Presentasi Kasus Kecil

LAKI-LAKI USIA 71 TAHUN DENGAN PANSITOPENIA DAN CHRONIC

MYELOID LEUKIMIA (CML) FASE KRONIK
DALAM PENGOBATAN HYDROXYUREA

Oleh:
Dita Mayasari

G99161035

Gefaritza Rabbani

G99161040

Made Gizha Wagiswari

G99161045

Residen

Pembimbing

dr. Adil

dr. Sri Marwanta, SpPD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AKAR TA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
LAKI-LAKI USIA 71 TAHUN DENGAN PANSITOPENIA DAN CHRONIC
MYELOID LEUKIMIA (CML) FASE KRONIK
DALAM PENGOBATAN HYDROXYUREA

Oleh:
Dita Mayasari

G99161035

Gefaritza Rabbani

G99161005

Made Gizha Wagiswari

G99161045

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Oktober 2016

dr. Sri Marwanta, SpPD, M.Kes

STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Masuk RS
Pemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. S
71 tahun
Laki-laki
Islam
Jawa
Petani
Boyolali, Jawa Tengah
01350xxx
4 Oktober 2016
5 Oktober2016
2

B. Data dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di BangsalPenyakitDalam Melati 1kamar 5B RSDr.
Moewardi.
Keluhan utama:
Gusi berdarah sejak 2 hari SMRS.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan gusi kanan bawah berdarah sejak
2 hari yang lalu, gusi berdarah terutama apabila pasien sehabis makan.
Gusi berdarah didahului dengan bengkak dan nyeri pada bagian pipi
kanan. Gusi bengkak dirasakan terus-menerus dan semakin lama
semakin membesar. Pasien mengaku kesulitan makan karena nyeri
pada bagian pipi, namun pasien masih bisa makan bubur dan minum
dalam porsi yang sedikit. Pasien juga mengeluhkan sering mimisan
sejak 2 hari SMRS, dalam satu hari pasien mengaku mimisan hingga
3-5x, mimisan dapat dihentikan apabila pasien menyumbat hidungnya
dengan tissue.
Pasien mengeluh lemas sudah sejak 1 bulan SMRS yang
memberat 2 hari sebelum masuk RS. Lemas dirasakan di seluruh
tubuh, terus-menerus, terutama saat beraktivitas, dan tidak berkurang
dengan pemberian makan atau istirahat. Lemas disertai pusing
nggliyer dan mata berkunang-kunang terutama saat perubahan posisi
dari posisi duduk ke posisi berdiri. Kelemahan anggota gerak tidak
ada.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri kepala hanya dirasakan di bagian kepala
sebelah kanan. Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dirasakan
terus-menerus, dan tidak berkurang dengan pemberian obat. Nyeri
kepala kadang disertai demam sumer-sumer. Keringat malam tidak

ada, batuk atau pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada, nyeri dada tidak
ada. Riwayat trauma kepala tidak ada.
Pasien pernah mondok Agustus 2016 di RS Dr. Moewardi
dengan keluhan yang sama dan dikatakan oleh dokter yang merawat
bahwa pasien menderita CML. Pasien mendapat obat hydrea tab 1x3,
omeprazole, dan vitamin B complex. Pasien buang air besar 1-2 kali
dalam sehari, dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning
kecoklatan, BAB hitam, lendir, dan darah tidak ada. Buang air kecil 910 kali dalam sehari, sebanyak - 1 gelas belimbing, warna kuning,
nyeri, darah, batu, urine berpasir tidak ada. Pasien mengaku tidak
mempunyai riwayat sakit kencing manis ataupun darah tinggi.
Riwayat penyakit dahulu :
Tanggal

Penyakit
Riwayat sakit kuning
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit ginjal
Riwayat keganasan
Riwayat trauma
Riwayat operasi

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tanggal

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit gula
Riwayat keganasan
Riwayat alergi

Pohon keluarga

Gambar 1. Pohon Keluarga

Keterangan :
: Pasien
: Laki-laki

: Perempuan
: Meninggal

Riwayat kebiasaan
Makan

Pasien mengaku tidak memiliki pantangan

dalam menu makan. Makan tidak teratur 1-2
x sehari, sekitar 2-5 sendok, karena pasien

Merokok
Alkohol
Minum jamu

merasakan nyeri saat membuka mulut.

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Obat yang dibeli

Disangkal

sendiri tanpa resep

dokter
Riwayat gizi
Pasien mengaku tidak memiliki pantangan dalam menu makan.
Makan tidak teratur 1-2 x sehari, sekitar 2-5 sendok dengan lauk dan
sayur, karena pasien merasakan nyeri saat membuka mulut.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien sekarang bekerja sebagai petani. Pasien tinggal serumah
dengan anak pertamanya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
Anamnesis sistem
1. Keluhan utama

Nyeri kepala

sejak 2 hari SMRS

2. Kulit
:
Kering (-),pucat pada
wajah (+), menebal (-), gatal (-),
bercak merah di bagian dada (+),
kuning (-)
3. Kepala
:

Pusing (+), nggliyer

(+), kepala terasa berat (-), perasaan

berputar-putar (-), nyeri kepala (+),
rambut mudah rontok (-)
4. Mata
:
Mata

berkunang-

kunang (+/+), pandangan kabur (-/-),

gatal (-/-), mata kuning (-/-),mata
merah (-/-)
5. Hidung :

Tersumbat (-), keluar

darah (+), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga :
Telinga
(-/-),

pendengaran

berkurang

keluar cairan atau darah (-/-)

6

berdenging
(-/-),

7. Mulut

Bibir kering (-), gusi

bengkak (+), sariawan (-), gigi mudah

goyah (-)
8. Tenggorokan

Rasa

kering

dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-),

sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
9. Sistem respirasi :
Sesak
nafas
(-), batuk (-), dahak jernih encer (-),
darah (-), nyeri dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler :
Nyeri
dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas (-), denyut jantung meningkat
(-), bangun malam karena sesak nafas
(-)
11. Sistem gastrointestinal :

Diare

(-), perut mrongkol (-), perut membesar

(-), mual (-), muntah darah (-), nafsu
makan berkurang (+), nyeri ulu hati
(-),BAB hitam seperti petis (-), BAB
bercampur air (-), BAB bercampur
darah (-), BAB bercampur lendir (-),
rasa penuh di perut (-), cepat kenyang
(-), sulit BAB (-), perut nyeri setelah
makan (-), berat badan menurun
progresif (+)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas

di

seluruh tubuh (+),leher kaku (-),

seluruh badan terasa keju-kemeng (-),
kaku sendi (-), nyeri di seluruh
persendian (-), bengkak sendi (-), nyeri
otot (-), kaku otot (-), kejang (-)
7

13. Sistem genitouterinal

Nyeri

saat BAK (-), panas saat BAK

(-),

sering buang air kecil (-), air kencing

warna seperti teh (-), BAK darah (-),
nanah (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di
pinggang (-), rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas

a. Atas

Bengkak (-/-), lemah

(-/-),luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor

(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri
di sendi jari (-/-), lebam-lebam kulit
(-/-)
b. Bawah

Bengkak (-/-), lemah

(-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor

(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),nyeri
di pergelangan kaki(-/-), lebam-lebam
kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Oktober 2016 dengan hasil
sebagai berikut:
1. Keadaan umum
sedang,

compos

Tampak sakit
mentis,

E4/V5/M6
2. Tanda vital

Tensi
: 130/70 mmHg
Nadi
:
80 kali /menit
Frekuensi nafas : 22 kali /menit
Suhu
: 36,50C
VAS
: 5 di kepala

3. Status gizi
8

GCS

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan
4. Kulit :

: 61 kg
: 162 cm
: 23,24 kg/m2
: Normoweight
Warna coklat, turgor

menurun

(-),

hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),

petechie di regio thorax (+), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/
+),skleraikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-),
nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (+)
9. Mulut :
Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah
atrofi(-), hipertrofi ginggiva (+), trismus (-), luka pada
sudut bibir (-), oral thrush (-)
10. Leher
:JVP R +3cm, trakea ditengah,simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah beningleher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena
leher (-)
11. Thorax

Bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-),

pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar(-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi
Palpasi :

:
Ictus

Ictus kordis tidak tampak

kordis tidak kuat angkat,

setinggi SIC V linea medioclavicularis sinistra 2

cm ke medial
Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah:SIC V linea medioclavicularis
sinistra 2 cm ke medial
Jantung kesan tidak melebar ke lateral
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan dada
simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

:Simetris
: Pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

Sonor,

redup

pada

batas relatif paru-hepar pada SIC VI

linea medioclavicularis dextra, pekak
pada batas absolut paru hepar
- Kiri
:
Sonor, sesuai batas
paru

jantung

pada

SIC

V linea

medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
:

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

10

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),

krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis

Normochest, simetris,

sela iga tidak melebar, iga

mendatar
- Dinamis :

Pengembangan

tidak
dada

simetris kanan=kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan kanan =

kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi
- Kanan
: Sonor.
- Kiri
: Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen
Inspeksi

Dinding perut sejajar dinding

thorax, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae

(-), caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi
:
Bising usus

(+)

10

kali/menit, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)

Perkusi :
timpani (+), a. traube tympani (+),
pekak alih (-), undulasi (-)

11

 Palpasi :

_
_

_
_

Supel (+), nyeri tekan epigastrium

(-),hepardan lien tidak teraba

14. Ekstremitas
Akraldingin
Oedem

Superior Ka/Ki

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat

(-/-), akral dingin

(-/-), ikterik

(-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-),

spoon nail (-/-), clubing finger (-/-),
flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
Inferior Ka/Ki

gerak (-/-), deformitas (-/-)

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail
(-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)

III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 4 Oktober 2016
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
5.3
g/dl
15
%
1.6
ribu/ul
12
ribu/ul
1.78
juta/ul
INDEX ERITROSIT
83.7
/um
29.8
Pg
35.6
g/dl
14.2
%
7.0
Fl
18
%
HITUNG JENIS
1.00
%
0.10
%
51.40
%
37.10
%

12

Rujukan
12,1 17,6
33 45
4.5 11.0
150 450
4.50 5.90
80.0 96.0
28.0 33.0
33.0 36.0
11.6 14.6
7.2 11.1
25 - 65
0.00 4.00
0.00 2.00
55.00 80.00
22.00 44.00

Monosit
Golongan Darah
PT
APTT
INR
Gula Darah
Sewaktu
SGOT
SGPT
Albumin
Creatinine
Ureum
Natrium darah
Kalium darah

10.40
%
A
HEMOSTASIS
16.3
detik
34.6
detik
1.390
KIMIA KLINIK
106

mg/dl

21
u/l
9
u/l
3.2
g/dl
1.3
mg/dl
42
mg/dl
ELEKTROLIT
132
mmol/L
4.0
mmol/L

B. EKG
Tanggal: 4 Oktober 2016

13

0.00 7.00

10.0 15.0
20.0 40.0
60 140
<35
< 45
3,2 - 4,6
0,8 1,3
< 50
132 145
3.7 5.4

Kesimpulan: Sinus rhythm, heart rate 80 kali/menit, left ventricle

hypertrophy, iskemia anteroseptal.

14

IV. RESUME

15

1. Keluhan utama
Gusi berdarah sejak 2 hari SMRS.
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan gusi kanan bawah berdarah
sejak 2 hari yang lalu, gusi berdarah terutama apabila pasien
sehabis makan. Gusi berdarah didahului dengan bengkak dan
nyeri pada bagian pipi kanan. Gusi bengkak dirasakan terusmenerus dan semakin lama semakin membesar. Pasien kesulitan
makan karena nyeri pada bagian pipi, namun masih bisa makan
bubur dan minum dalam porsi yang sedikit. Pasien juga
mengeluhkan sering mimisan sejak 2 hari SMRS, dalam satu hari
pasien mengaku mimisan hingga 3-5x, mimisan dapat dihentikan
apabila pasien menyumbat hidungnya dengan tissue.
Pasien mengeluh lemas sudah sejak 1 bulan SMRS yang
memberat 2 hari sebelum masuk RS. Lemas dirasakan di seluruh
tubuh, terus-menerus, terutama saat beraktivitas, lemas disertai
pusing nggliyer dan mata berkunang-kunang terutama saat
perubahan posisi dari posisi duduk ke posisi berdiri. Kelemahan
anggota gerak tidak ada.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala hanya dirasakan di
bagian kepala sebelah kanan. Nyeri kepala dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, dirasakan terus-menerus, nyeri kepala kadang
disertai demam sumer-sumer. Keringat malam tidak ada, batuk
atau pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada, nyeri dada tidak ada.
Riwayat trauma kepala tidak ada.
Pasien pernah mondok Agustus 2016 di RS Dr. Moewardi
dengan keluhan yang sama dan dikatakan oleh dokter yang merawat
bahwa pasien menderita CML. Pasien mendapat obat hydrea tab
1x3, omeprazole, dan vitamin B complex. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Riwatar DM dan hipertensi disangkal.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4/V5/M6. Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 80 kali /menit,
frekuensi nafas 22 kali /menit, suhu 36,5oC, VAS 5. Pemeriksaan
fisik didapatkan conjungtiva pucat (+/+),epistaksis, hipertrofi
ginggiva, dan petechie di regio thorax.
4. Pemeriksaan tambahan:

16

Laboratorium darah:
3

V. DIAGNOSISATAUPROBLEM
1. Pansitopenia e.c. hydroxyurea
2. Chronic Myeloid Leukimia (CML) fase kronik
VI. PROGNOSIS
1. Ad vitam

: Dubia ad malam

2. Ad sanam

: Dubia ad malam

3. Ad fungsionam

: Dubia ad malam

17

RENCANA AWAL

No
1.

Diagnosis

Pengkajian

Rencana Awal

(Assesment)

diagnosis

Pansitopenia e.c.

Anamnesis:

GDT

hydroxyurea

RPS:

SI

TIBC

Transfe

Lemas

Pusing nggliyer

Mata berkunangkunang

Pemeriksaan fisik:

Rencana Terapi

Monitoring

Tirah baring

Penjelasan kepada pasien

tidak total

tentang kondisi,

transfuse

O2 nasal canule 3

komplikasi, serta prosedur

diagnostik selanjutnya

DR2

lpm

rrin

Rencana

Rencana Edukasi

DR3 post

Transfusi PRC 4
kolf

Retikul

osit

Transfusi TC 4
kolf

Konjungtiva pucat (+/

+)

Stop hydrea,

Pemeriksaan penunjang:

observasi 3 hari,

Hb:5.3 g/dl

jika AL tidak

Hct: 15%

naik, berikan inj.

AE:1.78103 / L

Leucogen 1 amp

AL: 1.6 103 / L

SC

AT: 12 103 / L
2.

Chronic Myeloid

Anamnesis:

Leukimia (CML)
fase kronik

BCR-ABL kuantitatif

Tirah baring tidak

Penjelasan kepada pasien

tentang kondisi,

total
Diet lunak TKTP

Nyeri kepala

18

komplikasi, serta prosedur

Tanda
perdarahan

Gusi bengkak

Mimisan

Bintik merah di dada

Pemeriksaan fisik:

VAS 5 di kepala

Hipertrofi ginggiva

Epistaksis

Petechie regio thorax

2100 kkal
Inf. Clinimix 1 flabot/

24 jam
Inf. NaCl 0.9% 16

tpm/ 24 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/

8 jam (jika nyeri)

Inj. Vitamin K 10 mg/
8 jam

Pemeriksaan Penunjang:

GDT (Agustus, 2016):

Leukomoid reaction,
CML

BMP (Agustus 2016):

Sumsum tulang
menunjukkan CML
fase kronik

19

diagnostic selanjutnya

DR2