LAPORAN KASUS

ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 58 tahun

Pekerjaan

: Petani sayur

Alamat

: Jl. Cipto Mangunkusumo

Pendidikan Terakhir

: SD (tidak lulus)

Suku

: Kutai

Status

: Menikah

Agama

: Islam

KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh nyeri di bagian pinggang setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
pada bulan Januari 2016. Nyeri yang dirasakan pasien seperti rasa tertarik dan terasa
disepanjang tubuh bagian belakang menjalar ke bagian bahu dan terasa kebas di ekstremitas
superior dan inferior. Selain itu, nyeri juga dipengaruhi oleh posisi. Jika pasien terlalu lama
duduk atau terlalu lama berbaring, maka pasien merasa nyeri. Rasa nyeri tersebut tidak
pernah berkurang dan mengganggu aktivitas. Pasien juga mengalami kesulitan saat BAB dan
BAK sehinga harus menggunakan kateter urin dan memakai obat pencahar untuk BAB.
Dalam kegiatan sehari-hari seperti makan, minum, memakai baju ataupun celana, pasien
tidak dapat melakukan sendiri, sehingga harus dibantu orang lain. Pasien juga tidak dapat
duduk berubah posisi sendiri. Selain itu, pasien juga mengeluh tidak nafsu makan.
Pasien pernah menjalani pengobatan ke tukang urut sebanyak lebih dari 10 kali.
Selain itu, pasien juga berobat ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie dan RS IA Moeis
Samarinda.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat trauma (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan ataupun menderita penyakit yang
sama
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien bekerja sebagai petani setiap harinya. Biasanya pasien bertani sayur-sayuran dan
pisang.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Tidak memiliki masalah dengan keluarga, kerabat atau tetangga. Sehari-harinya
selama dirawat inap pasien selalu ditemani oleh anggota keluarga. Pasien tidak mengeluhkan
cemas karena operasi ditunda.
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN
Riwayat merokok (+)
Riwayat mengonsumsi minuman keras (-)
Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang (-)

Activity Daily Living

The Barthels Index
Bowels
:0
Bladder
:0
Grooming
:0
Toilet Use
:1
Feeding
:1
Transfer
:1
Mobility
:0
Dressing
:0
Stairs
:0
Bathing
:0
Total score : 3
11 Mei 2016 11.30

PEMERIKSAAN FISIK
1.

STATUS GENERALIS

Kesadaran
Composmentis (E4V5M6)
Vital Sign
Tekanan Darah

: 150/80 mmHg

Nadi

: 61 kali per menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Nafas

: 20 kali per menit, teratur

: 36,2OC

Suhu
Antropometri
Berat Badan

: Tidak dapat dievaluasi

Tinggi Badan

: Tidak dapat dievaluasi

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala
Mata

: Bentuk normal, tidak ada edema pada wajah

: Konjungtiva

: Anemis (+/+), injeksi (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Pupil

: Bulat, isokor

Refleks Cahaya

: (+/+)

Gerakan Bola Mata

: Normal (+/+)

Pembesaran KGB

: (-/-)

PEMERIKSAAN THORAKS
Pemeriksaan Thorax
Jantung : Dalam batas normal
Paru

: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, bentuk datar (flat), gerakan peristaltik tidak terlihat.
Palpasi
Perkusi

: Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di keempat kuadran abdomen

: Timpani di seluruh lapang pandang abdomen

 Auskultasi

: Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas Superior
Akral hangat (+), edema (-/-), sianosis ujung jari (-)
Ekstremitas Inferior
Akral hangat (+), edema (-/-), sianosis ujung jari (-)
Status Mentalis
Tingkat Kesadaran

: Composmentis, GCS E4V5M6

Atensi

: Terpusat

Orientasi

: Baik

Berbahasa

: Gangguan (-)

Memori

: Gangguan (-)

Respon Emosional
2.

: Baik

STATUS NEUROLOGI

Status Lokalis
Look
-

Bracii dextra dan sinistra simetris

Femur dextra dan sinistra simetris

Tidak ada edema, eritema pada ekstremitas superior dan inferior

Tidak terdapat vulnus maupun scar pada ekstremitas superior dan inferior

Terdapat deformitas valgus di pedis dextra dan sinistra

Atrofi otot (+)

Atetosis (+) ekstremitas inferior

Nyeri tekan (-)

Feel
Move
-

Terdapat nyeri saat fleksi cubiti

Terdapat nyeri saat fleksi hip

ROM untuk fleksi hip hanya mencapai 15O

Atetosis (+) ekstremitas inferior

Muscle Grade Classification (menggunakan International Standard for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury)
Ekstremitas Superior
Level
C5
C6
C7
C8
T1

Key Muscles
(Upper Limbs)
Elbow flexors
Wrist extensors
Elbow extensors
Finger flexors
Finger abductors

Skor Total

Kanan

Kiri

3
3
3
2
3

3
2
3
0
0

14

Ekstremitas Inferior
Level
L2
L3
L4
L5
S1
Skor Total

Key Muscles
(Lower Limbs)
Hip flexors
Knee extensors
Ankle dorsiflexors
Long toe extensors
Ankle plantar flexors
:

Kanan

Kiri

2
2
2
2
2

0
0
2
2
2

10

Pemeriksaan Sensoris (menggunakan International Standard for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury)
Level
Vertebra
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2

Light Touch
Kanan
Kiri
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Pin Prick
Kanan
1
1
1
1
1
1
1

Kiri
1
1
1
1
1
1
1

L3
L4
L5
S1
Total

1
1
1
1
11

1
1
1
1
11
22

1
1
1
1
11

1
1
1
1
11
22

12 Mei 2016 13.00

PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
Kesadaran
Composmentis (E4V5M6)
Vital Sign
Tekanan Darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 60 kali per menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Nafas

: 20 kali per menit, teratur

: 36OC

Suhu
Antropometri
Berat Badan

: Tidak dapat dievaluasi

Tinggi Badan

: Tidak dapat dievaluasi

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala
Mata

: Bentuk normal, tidak ada edema pada wajah

: Konjungtiva

: Anemis (+/+), injeksi (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Pupil

: Bulat, isokor

Refleks Cahaya

: (+/+)

Gerakan Bola Mata

: Normal (+/+)

Pembesaran KGB

: (-/-)

PEMERIKSAAN THORAKS
Pemeriksaan Thorax
Jantung : Dalam batas normal

 Paru

: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, bentuk datar (flat), gerakan peristaltik tidak terlihat.
Palpasi
Perkusi

: Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di keempat kuadran abdomen

: Timpani di seluruh lapang pandang abdomen

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas Superior
Akral hangat (+), edema (-/-), sianosis ujung jari (-)
Ekstremitas Inferior
Akral hangat (+), edema (-/-), sianosis ujung jari (-)
Status Mentalis
Tingkat Kesadaran

: Composmentis, GCS E4V5M6

Atensi

: Terpusat

Orientasi

: Baik

Berbahasa

: Gangguan (-)

Memori

: Gangguan (-)

Respon Emosional

: Labil

2. STATUS NEUROLOGI
Status Lokalis
Look
-

Bracii dextra dan sinistra simetris

Femur dextra dan sinistra simetris

Tidak ada edema, eritema pada ekstremitas superior dan inferior

Tidak terdapat vulnus maupun scar pada ekstremitas superior dan inferior

Terdapat deformitas valgus di pedis dextra dan sinistra

Atrofi otot (+)

Atetosis (+) ekstremitas inferior

 Feel
-

Nyeri tekan (-)

Move
-

Terdapat nyeri saat fleksi cubiti

Terdapat nyeri saat fleksi hip

ROM untuk fleksi hip hanya mencapai 15O

Atetosis (+) ekstremitas inferior

Muscle Grade Classification (menggunakan International Standard for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury)
Ekstremitas Superior
Level
C5
C6
C7
C8
T1

Key Muscles
(Upper Limbs)
Elbow flexors
Wrist extensors
Elbow extensors
Finger flexors
Finger abductors

Skor Total

Kanan

Kiri

3
3
3
2
3

3
2
3
0
0

14

Ekstremitas Inferior
Level
L2
L3
L4
L5
S1
Skor Total

Key Muscles
(Lower Limbs)
Hip flexors
Knee extensors
Ankle dorsiflexors
Long toe extensors
Ankle plantar flexors
:

Kanan

Kiri

2
2
2
2
2

0
0
2
2
2

10

Pemeriksaan Sensoris (menggunakan International Standard for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury)
Level

Light Touch

Pin Prick

Vertebra
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
L3
L4
L5
S1
Total

Kanan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11

Kiri
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11

Kanan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11

22

Kiri
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
22

13 Mei 2016 7.00

PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
Kesadaran
Composmentis (E4V5M6)
Vital Sign
Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 62 kali per menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Nafas

: 20 kali per menit, teratur

: 36OC

Suhu
Antropometri
Berat Badan

: Tidak dapat dievaluasi

Tinggi Badan

: Tidak dapat dievaluasi

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala
Mata

: Bentuk normal, tidak ada edema pada wajah

: Konjungtiva

: Anemis (+/+), injeksi (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Pupil

: Bulat, isokor

Refleks Cahaya

: (+/+)

Gerakan Bola Mata

: Normal (+/+)

 Pembesaran KGB

: (-/-)

PEMERIKSAAN THORAKS
Pemeriksaan Thorax
Jantung : Dalam batas normal
Paru

: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, bentuk datar (flat), gerakan peristaltik tidak terlihat.
Palpasi
Perkusi

: Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di keempat kuadran abdomen

: Timpani di seluruh lapang pandang abdomen

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas Superior
Akral hangat (+), edema (-/-), sianosis ujung jari (-)
Ekstremitas Inferior
Akral hangat (+), edema (-/-), sianosis ujung jari (-)
Status Mentalis
Tingkat Kesadaran

: Composmentis, GCS E4V5M6

Atensi

: Terpusat

Orientasi

: Baik

Berbahasa

: Gangguan (-)

Memori

: Gangguan (-)

Respon Emosional

: Labil

2. STATUS NEUROLOGI
Status Lokalis
Look
-

Bracii dextra dan sinistra simetris

Femur dextra dan sinistra simetris

Tidak ada edema, eritema pada ekstremitas superior dan inferior

Tidak terdapat vulnus maupun scar pada ekstremitas superior dan inferior

Terdapat claw hand dextra dan sinistra

Terdapat deformitas valgus di pedis dextra dan sinistra

Atrofi otot (+)

Atetosis (+) ekstremitas inferior

Nyeri tekan (-)

Feel
Move
-

Terdapat nyeri saat fleksi cubiti

Terdapat nyeri saat fleksi hip

ROM untuk fleksi hip hanya mencapai 15O

Atetosis (+) ekstremitas inferior

Muscle Grade Classification (menggunakan International Standard for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury)
Ekstremitas Superior
Level
C5
C6
C7
C8
T1

Key Muscles
(Upper Limbs)
Elbow flexors
Wrist extensors
Elbow extensors
Finger flexors
Finger abductors

Skor Total

Kanan

Kiri

3
3
3
0
0

2
2
2
0
0

Ekstremitas Inferior
Level
L2
L3
L4
L5

Key Muscles
(Lower Limbs)
Hip flexors
Knee extensors
Ankle dorsiflexors
Long toe extensors

Kanan

Kiri

2
2
2
2

0
0
2
2

S1

Ankle plantar flexors

Skor Total

10

Pemeriksaan Sensoris (menggunakan International Standard for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury)
Level
Vertebra
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
L3
L4
L5
S1
Total

Light Touch
Kanan
Kiri
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
11
22

Pemeriksaan Nervus Cranialis

Pemeriksaan
Kanan
N. Olfaktorius
Subjektif
N Optikus
Tajam Penglihatan
Lapangan Pandang
Melihat Warna
N. Occulomotorius
Refleks cahaya
N. Trochlearis
Pergerakan mata (kebawahkeluar)
N. Trigeminus
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Sensibilitas muka
N. Abducens
Pergerakan mata kelateral
N. Fasialis
Mengerut dahi
Menutup mata

Pin Prick
Kanan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11

Kiri
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
22

Kiri

+
+N
+N

+
+N
+N

+N

+N

+N

+N

+N
+N
+N
+N

+N
+N
+N
+N

+N

+N

+N
+N

+N
+N

Memperlihatkan gigi
Perasaan lidah
Perasaan muka
Dahi
Pipi
Dagu
N. Vestibulokoklearis
Suara berbicara
N. Glosopharingeus
Perasaan lidah bagian
belakang
N. Vagus
Bicara
Menelan
Nadi
N. Accesorius
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N. Hipoglossus
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

+N
+N

+N
+N

+N
+N
+N

+N
+N
+N

+N

+N

+N

+N

+N
+N
+N

+N
+N
+N

+N
+N

+N
+N

+N
+N
+N

+N
+N
+N

17 Mei 2016 7.00

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas Superior
Akral hangat (+), edema (-/-), sianosis ujung jari (-)
Ekstremitas Inferior
Akral hangat (+), edema (-/-), sianosis ujung jari (-)
Status Mentalis
Tingkat Kesadaran

: Composmentis, GCS E4V5M6

Atensi

: Terpusat

Orientasi

: Baik

Berbahasa

: Gangguan (-)

Memori

: Gangguan (-)

Respon Emosional

: Labil

1. STATUS NEUROLOGI
Status Lokalis
Look
-

Bracii dextra dan sinistra simetris

Femur dextra dan sinistra simetris

Terdapat edema pada digiti palmar dexra dan sinistra

Tidak terdapat vulnus maupun scar pada ekstremitas superior dan inferior

Terdapat claw hand dextra dan sinistra

Terdapat deformitas valgus di pedis dextra dan sinistra

Atrofi otot (+)

Atetosis (+) ekstremitas inferior

Nyeri tekan (-)

Feel
Move
-

Terdapat nyeri saat fleksi cubiti

Terdapat nyeri saat fleksi hip

Tidak bisa dilakukan ROM fleksi hip

Atetosis (+) ekstremitas inferior

Muscle Grade Classification (menggunakan International Standard for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury)
Ekstremitas Superior
Level
C5
C6
C7
C8
T1

Key Muscles
(Upper Limbs)
Elbow flexors
Wrist extensors
Elbow extensors
Finger flexors
Finger abductors

Skor Total

Kanan

Kiri

2
0
3
0
0

2
0
2
0
0

Ekstremitas Inferior
Level

Key Muscles

Kanan

Kiri

L2
L3
L4
L5
S1

(Lower Limbs)
Hip flexors
Knee extensors
Ankle dorsiflexors
Long toe extensors
Ankle plantar flexors

Skor Total

0
0
2
2
2
6

0
0
2
2
2
+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Interpretasi oleh Spesialis Radiologi
DIAGNOSA KERJA SEMENTARA
Spinal Cord Injury setinggi C5-C6
PROBLEM LIST

Nyeri pada pinggang sampai ekstremitas superior dan inferior

Kesulitan duduk, berdiri, dan berjalan
Kesulitan dalam melaksanakan aktvitas sehari-hari

GOAL

Mengurangi rasa nyeri pasien

Mengembalikan kemampuan bekerja seoptimal mungkin
Mengoptimalkan ambulasi
Mengoptimalkan pemakaian kursi roda

PENATALAKSANAAN

Analgetik
Fisioterapi listrik dan infra merah
Pasien dan keluarga diberikan edukasi dan penjelasan tentang penyakit yang diderita,
kemungkinan morbiditas yang dapat timbul, dan pilihan tindakan terapi yang akan
dilakukan

PROGNOSIS
Vitam

: Dubia ad bonam

Functionam

: Dubia ad bonam