Anda di halaman 1dari 44

PROFIL DESA SANDARSI JAYA

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa / Kelurahan

Sandarsi Jaya

Kecamatan

Angata

Kabupaten

Konawe Selatan

Provinsi

Sulawesi Tenggara

Bulan

Tahun

DEPARTEMEN DALAM NEGERI


DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
TAHUN 2016

PROFIL DESA SANDARSI JAYA


TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa / Kelurahan

Sandarsi Jaya

Kecamatan

Angata

Kabupaten

Konawe Selatan

Provinsi

Sulawesi Tenggara

Bulan

Tahun

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA / KELURAHAN
1.

DATA MASING-MASING KADUS

2.

TOKOH AGAMA

3.

TOKOH MASYARAKAT

4.

KADER POSYANDU

Kepala Desa Sandarsi Jaya

S U N AN D AR

DATA POTENSI DESA SANDARSI JAYA


I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
1.a. Batas Wilayah
Batas
Desa / Kelurahan
Sebelah Utara
Teteasa
Sebelah Selatan
Aisalo
Sebelah Timur
Lamoeri
Sebelah Barat
Puuroe
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah
Penetapan Batas
Dasar Hukum
Sudah Ada / Belum Ada

Perdes Nomor .........


Perda Nomor .........

2. Luas Wilayah Menurut Penggunaan


Luas pemukiman
Luas persawahan
Luas perkebunan
Luas kuburan
Luas pekarangan
Luas tanaman
Perkantoran
Luas prasarana umum lainnya
Total Luas

Kecamatan
Angata
Buke
Angata
Angata
Peta Wilayah
Ada / Tidak

......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2

TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis
Sawah irigasi teknis
Sawah tadah hujan
Sawah pasang surut
...............................
Total Luas

......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2

TANAH KERING
Tegal ladang
Pemukiman
Pekarangan
...............................
Total Luas

......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa
Pasang surut
Lahan gambut
Situ / Waduk / Danau
...............................
Total Luas

......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat
Tanah perkebunan negara
Tanah perkebunan perorangan
...............................
Total Luas

......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2

TANAH FASILITAS UMUM


Kas Desa / Kelurahan
A. Tanah bengkok
B. Tanah titi sara
C. Kebun desa
D. Sawah desa
Lapangan olah raga
Perkantoran pemerintah
Ruang publik / taman kota
Tempat pemakaman desa / umum
Tempat pembuangan sampah
Bangunan sekolah / perguruan tinggi
Pertokoan
Fasilitas pasar
Terminal
Jalan
Daerah tangkapan air
Usaha perikanan
Sutet / Aliran Listrik tegangan Tinggi
...............................
Total Luas

......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan Lindung
Hutan Produksi
a. Hutan produksi tetap
b. Hutan terbatas
Hutan konservasi
Hutan adat
Hutan asli
Hutan sekunder
Hutan buatan
Hutan mangrove
Hutan suaka
a. Suaka alam
b. Suaka marga satwa
...............................
Total Luas

......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2

3. Iklim
Curah hujan
Jumlah bulan jumlah
Kelembapan
Suhu rata-rata harian
Tinggi tempat dari permukaan laut
...............................
4. Jenis dan Kesuburan Tanah
Warna tanah (sebagian besar)
Tekstur tanah
Tingkat kemiringan tanah
Lahan kritis
..............................
Tingkat Erosi Tanah
Luas tanah erosi ringan
Luas tanah erosi sedang

......................................... mm
......................................... bulan
.........................................
......................................... oC
......................................... Mdi

Merah / Kuning / Hitam / Abu-abu


......................................... Derajat
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2
......................................... ha/m2

Luas tanah erosi berat


Luas tanah yang tidak ada erosi

......................................... ha/m2
......................................... ha/m2

5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa / Kelurahan dataran rendah
Desa / Kelurahan berbukit-bukit
Desa / Kelurahan dataran tinggi pegunungan
Desa / Kelurahan lereng gunung
Desa / Kelurahan tepi pantai pesisir
Desa / Kelurahan kawasan rawa
Desa / Kelurahan kawasan gambut
Desa / Kelurahan aliran sungai
Desa / Kelurahan bantaran sungai
...........................
L e t a k
Desa / Kelurahan Kawasan Perkantoran
Desa / Kelurahan Kawasan Pertokoan / Bisnis
Desa / Kelurahan Kawasan Industri
Desa / Kelurahan Pantai Pesisir
Desa / Kelurahan Kawasan Hutan
Desa / Kelurahan Taman Suaka
Desa / Kelurahan Kawasan Wisata
Desa / Kelurahan Perbatasan dengan Negara Lain
Desa / Kelurahan Perbatasan dengan Provinsi Lain
Desa / Kelurahan Perbatasan dengan Kecamatan Lain
Desa / Kelurahan DAS / Bantaran Sungai
Desa / Kelurahan Rawan Banjir
Desa / Kelurahan Bebas Banjir
Desa / Kelurahan Potensi Tsunami
Desa / Kelurahan Rawan Jalur Gempa
Orbitasi
Jarak ke ibu kota Kecamatan
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan
kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota Kecamatan

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2
............... ha/m2

......................................... km
......................................... jam
......................................... jam
.......... Unit

Ada / Tidak

Jarak ke ibu kota Kabupaten Kota


Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan
kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota Kabupaten / kota

......................................... km
......................................... jam

Jarak ke ibu kota provinsi


Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan
bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan
kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

......................................... km
......................................... jam

......................................... jam
.......... Unit

Ada / Tidak

......................................... jam
.......... Unit

Ada / Tidak

B. PERTANIAN
B.I. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga yang memiliki lahan pertanian
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 1 Ha
Memiliki 1,0 5,0 Ha
Memiliki 5,0 10 Ha
Memiliki lebih dari 10 Ha
Jumlah Total Keluarga Petani
2. Luas Tanaman menurut Komoditas Tahun ini
Jagung
Kacang Kedelai
Kacang Tanah
Kacang Panjang
Kacang Mete
Kacang Merah
Padi Sawah
Padi Ladang
Ubi Kayu
Ubi Jalar
Cabe
Bawang Merah
Bawang Putih
Tomat
Sawi
Kentang
Kubis
Mentimun
Buncis
Brocoli
Terong
Bayam
Kangkung
Kacang turis
Umbi-umbian lain
Selada
Talas
Wortel
Tumpang sari
............................
............................
............................
............................
3. Jenis Komoditas Buah-Buahan yang di Budidayakan
A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-Buahan
Jumlah keluarga yang memiliki lahan perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 10 Ha
Memiliki 10 50 Ha
Memiliki 50 100 Ha
Memiliki 100 500 Ha
Memiliki 500 1000 Ha

........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha

............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha

........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga

Memiliki lebih dari 1000 Ha


Jumlah Total Keluarga Perkebunan
B. Hasil Tanaman dan Luas Tanaman Buah-Buahan
Jeruk
Alpokat
Mangga
Rambutan
Manggis
Salak
Apel
Pepaya
Belimbing
Durian
Sawo
Duku
Kokosan
Pisang
Markisa
Lengkeng
Semangka
Limau
Jeruk nipis
Melon
Jambu air
Nangka
Sirsak
Kedondong
Anggur
Melinjo
Nenas
Jambu klutuk
Murbei
............................
............................
............................
............................
............................

........................... Keluarga
........................... Keluarga
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan dan Tanaman Buah-Buahan


Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lumbung desa / kelurahan
Tidak dijual
B.2. TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Jahe
Kunyit
Lengkuas
Mengkudu
Daun dewa
Kumis kucing
Buah merah

..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha

............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha

Sambiloto
Temulawak
Temu hitam
Temu putih
Temu putri
Temu kunci
Daun sirih
Kayu manis
Daun sereh
Mahkota dewa
Akar wangi
Kencur
Jamur
Dewi dewi
............................
............................
............................
C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian
Jumlah keluarga yang memiliki lahan perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 5 Ha
Memiliki kurang dari 10 50 Ha
Memiliki 10 50 Ha
Memiliki 50 100 Ha
Memiliki 100 500 Ha
Memiliki 500 1000 Ha
Memiliki lebih dari 1000 Ha
Jumlah Total Keluarga Perkebunan
Kepemilikan Usaha Perkebunan yang dimiliki negara
Total Luas Perkebunan
Luas dan Hasil Perkebunan menurut Jenis Komoditas
Swasta / Negara
Jenis
Luas (Ha)
Hasil (Kw / Ha)
Kelapa
....................
....................
Kelapa sawit
....................
....................
Kopi
....................
....................
Cengkeh
....................
....................
Coklat
....................
....................
Pinang
....................
....................
Lada
....................
....................
Karet
....................
....................
Jambu mete
....................
....................
Tembakau
....................
....................
Pala
....................
....................
Vanili
....................
....................
Jarak Pagar
....................
....................
Jarak Kepyar
....................
....................
Tebu
....................
....................
Kapuk
....................
....................
Kemiri
....................
....................
Teh
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha
..................Ha

............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha
............... Ton/Ha

........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga
........................... Keluarga

2.

Rakyat
Luas (Ha)
Hasil (Kw / Ha)
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

3. Pemasaran Hasil Perkebunan


Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lumbung desa / kelurahan
Tidak dijual

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara
Milik adat / Ulayat
Perhutani / Instansi Sektoral
Milik masyarakat perorangan
Total

........................... Ha
........................... Ha
........................... Ha
........................... Ha
........................... Ha

2. Hasil Hutan
Kayu
Madu Lebah
Rotan
Damar
Bambu
Jati
Nilam
Lontar
Sagu
Enau
Mahoni
Cemara
Kayu cendana
Kayu gaharu
Sarang burung
Meranti
Kayu besi
Kayu ulin
Kemenyan
Gambir
Minyak kayu putih
Gula enau
Gula lontar
Arang
..............................
..............................
Kondisi Hutan
Kondisi Hutan
Hutan / Bakau / Mangrove
Hutan produksi
Hutan lindung
Hutan suaka margasatwa
Hutan suaka alam
................................
................................
................................

........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th
........................... M3 / Th

3.

Baik
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha

Rusak
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha

Total
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha
...................... Ha

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan


Pencemaran udara
Pencemaran air
Longsor / erosi
Bising
Kerusakan biota / plasma nuftah hutan
Kemusnahan flora, fauna dan satwa langka
Hilangnya sumber mata air
Kebakaran hutan
Terjadinya kebakaran hutan
Terjadinya lahan kristis
Hilangnya daerah tanglapan air (cacthment areal)
Musnahnya habitat binatang hutan
.....................................
.....................................
Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan
Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lumbung desa / kelurahan
Tidak dijual
E. PETERNAKAN
1. Jenis Populasi Ternak
Jenis Ternak
Sapi
Kerbau
Babi
Ayam kampung
Jenis ayam broiler
Bebek
Kuda
Kambing
Domba
Angsa
Burung puyuh
Kelinci
Burung walet
Angsa
Kucing
Ular cobra
Burung onta
Ular phiton
Burung cendrawasih
Burung kakatua
Burung beo
Burung merak
Burung langka lainnya
Buaya
Anjing
.....................................
.....................................
.....................................

Jumlah Pemilik
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang
..............................Orang

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Perkiraan Jumlah Populasi


..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor
..................................ekor

.....................................

..............................Orang

2. Produksi Peternakan
Susu
Kulit
Telur
Daging
Madu
Bulu
Air liur burung walet
Minyak
Hiasan / lukisan
Cendramata
.......................................
.......................................

..................................ekor

...............................................Kg / Th
...............................................M / Th
...............................................Kg / Th
...............................................Kg / Th
...............................................L / Th
...............................................Kg / Th
...............................................Kg / Th
...............................................Lt / Th
...............................................Unit / Th
...............................................Unit / Th

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak


Luas tanaman pakan ternak (Rumput gajah dll)
Produksi hijauan makanan ternak
Luas lahan gembalaan
Dipasok dari luar Desa / Kelurahan
Disubsidi Dinas
4. Pemilikan Usaha Pengolahan Hasil Ternak
Dendeng
Abon
Penyamakan Kulit
Madu Lebah
Boitas
Telur asin
Kerupuk kulit
Kerajinan Tangan (Handy Craft)
..................................
..................................
5. Pemasaran Hasil Ternak
Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lumbung desa / kelurahan
Tidak dijual
6. Ketersediaan Lahan Pemeliharaan Ternak / Padang
Milik masyarakat umum
Milik perusahaan peternakan (Ranch)
Milik perorangan
Sewa Pakai
Milik Pemerintah
Milik Masyarakat Adat
..................................................
..................................................

..................................... Ha
.............................Ton / Th
..................................... Ha
................................... Ton
................................... Ton
..................................... Orang
..................................... Orang
..................................... Orang
..................................... Orang
..................................... Orang
..................................... Orang
..................................... Orang
..................................... Orang
..................................... Orang
..................................... Orang
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
..................................... Ha
..................................... Ha
..................................... Ha
..................................... Ha
..................................... Ha
..................................... Ha
..................................... Ha
..................................... Ha

F. PERIKANAN
1. Jenis dan Alat Produksi Budidaya Ikan Air Laut dan Payau
Karamba
..............................Unit
..................................Ton / Th

Tambak
Jermal
Pancing
Pukat
Jala
..................................
..................................

..............................Unit
..............................Unit
..............................Unit
..............................Unit
..............................Unit
..............................Unit
..............................Unit

2. Jenis dan Sarana Produksi Budidaya Ikan Air Tawar


Karamba
..............................Unit
Empang / Kolam
..............................Ha / M2
Danau
..............................Ha / M2
Rawa
..............................Ha / M2
Sungai
..............................Ha / M2
Sawah
..............................Ha / M2
Jala
..............................Unit
Pancingan
..............................Unit
..................................
3. Jenis Ikan dan Produksi
Tuna
Salmon
Tongkol / Cakalang
Hiu
Kakap
Tenggiri
Jambal
Pari
Kuwe
Balanak
Cumi
Gurita
Sarden
Bawal
Baronang
Kembung
Ikan ekor kuning
Karapu / Sunu
Taripang
Barabara
Cucut
Layur
Ayam-ayam
Udang / lobster
Tembang
Bandeng
Nener
Kerang
Kepiting
Mas
Rajungan
Mujair
Lele
Gabus
Patin
Nila
Sepat

..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th

..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th

Gurame
Belut
Penyu
Rumput laut
Kodok
Katak
........................................
........................................
6. Pemasaran Hasil
Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lumbung desa / kelurahan
Tidak dijual
G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan Deposit Bahan
Batu Kali
Batu gunung
Batu kapur
Pasir
Emas
Nikel
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung
Pasir kwarsa
Batu bara
Batu granit
Batu gamping
Mangan
Batu trass
Batu putih
Pasir batu
Pasir besi
Batu gips
Minyak bumi
Gas alam
Kulit kerang
Timah
Tanah garam
Biji besi
Uranium
Bouxit
Tanah liat
..........................................
..........................................
2. Produksi Bahan Galian
Batu Kapur
Pasir
Emas

..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
..................................Ton / Th
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil

Kuningan
Aluminium
Perunggu
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung
Pasir kwarsa
Batu bara
Batu granit
Batu gamping
Mangaan
Batu trass
Batu putih
Pasir batu
Pasir besi
Gips
Minyak bumi
Gas alam
Perak
Timah
Garam
Tembaga
Biji besi
Uranium
Bouxit
Nikel
..........................................
..........................................

Besar / Sedang / Kecil


Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian


Batu kali
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Batu kapur
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Pasir
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Emas
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Kuningan
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Aluminium
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Perunggu
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Belerang
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Batu marmer
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Batu cadas
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Batu apung
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Pasir kwarsa
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Batu bara
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Batu granit
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Gamping
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Mangaan
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Batu trass
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Batu putih
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Pasir batu
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Pasir besi
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Gips
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Minyak bumi
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Gas alam
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Perak
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Timah
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Tembaga
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll

Biji besi
Uranium
Bouxit
Garam

Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll


Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / Dll

4. Pemasaran Hasil Galian


Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lumbung desa / kelurahan
Tidak dijual

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

H. SUMBER DAYA AIR


1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
Sungai
Danau
Mata air
Bendungan / waduk / situ
Embung embung
Jebakan Air
...............................
2.

Debit : Kecil / Sedang / Besar


Volume : Kecil / Sedang / Besar
Debit : Kecil / Sedang / Besar
Volume : Kecil / Sedang / Besar
Volume : Kecil / Sedang / Besar
Volume : Kecil / Sedang / Besar
Volume : Kecil / Sedang / Besar

Sumber Air Bersih


Jenis

Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Embung
Bak Penampungan Air Hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
Sumber lain
3. Kualitas Air Minum
Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Embung
Bak Penampungan Air Hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
Sumber lain
4. Sungai
Jumlah Sungai

Jumlah
(Unit)
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

Pemanfaatan
(KK)
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

Kondisi Baik /
Rusak
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

Berbau / Berwarna / Berasa / Baik


Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
Berbau / Berwarna / Berasa / Baik
........................... Buah

KONDISI
Tercemar
Pedangkalan/Pengendapan lumpur tinggi
Keruh
Jernih dan tidak tercemar / memenuhi baku mutu air
Berkurangnya Biota sungai
Kering

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

5. Rawa
Luas Rawa
PEMANFAATAN
Perikanan darat maupun laut
Air baku untuk pengolahan air minum
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang Air Besar
Perikanan
Sayuran
Pembudidayaan Hutan Mangrove

........................Ha
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

6. Pemanfaatan dan Kondisi Danau / Waduk / Situ


Luas
Pemanfaatan
Perikanan
Air minum / air baku
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang Air Besar
Pembangkit Listrik
Prasarana Transportasi
Lainnya
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan
Keruh
Berlumpur
7.

........................Ha
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Air Panas
Sumber

Jumlah
Lokasi

Pemanfaatan
(Wisata,
Pengobatan,
Energi Dll)

Kepemilikan / Pengelolaan
Pemda

Swasta

Adat /
Perorangan

Gunung Berapi
Geiser
.........................
KUALITAS UDARA
Sumber

Pabrik (Kapur, Marmer,


Dll)
Kendaraan Bermotor
Pembakaran Hutan /

Jumlah
Lokasi
Sumber
Pencemaran

Polutan
Pencemaran

Efek terhadap
Kepemilikan / Pengelolaan
kesehatan
Adat /
(Gangguan
Pemda Swasta
Perorangan
Penglihatan /
Kabut ISPA Dll

Lahan Gambut
.........................
I. KEBISINGAN
Tingkat Kebisingan

Akses Dampak
Kebisingan

Kebisingan Tinggi
Kebisingan Sedang
Kebisingan Ringan
Tidak Bising

Sumber Kebisingan
(Kendaraan bermotor,
Kereta Api, Pelabuhan,
Airport, Pabrik, Dll

Efek terhadap
Penduduk

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

J. RUANG PUBLIK / TAMAN


Ruang Publik / Taman
Taman Kota
Taman bermain
Hutan Kota
Taman Desa / Kel
Tanah Kas Desa
Tanah Adat
..................................

Keberadaan

Luas

Ada / Tidak Ada


Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada

......................M2
......................M2
......................M2
......................M2
......................M2
......................M2
......................M2

Jumlah Total

Tingkat Pemanfaatan
(Aktif / Pasif)
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif

......................M2

K. POTENSI WISATA
Lokasi / Tempat / Area Wisata
Luas (Wisata Pulau, Taman Lau,
Situs Sejarah Bahari, Pantai Dll)
Danau (Wisata Air, Hutan Wisata,
Situs Purbakala, Dll)
Gunung (Wisata Hutan, Taman
Nasional, Bumi Perkemahan, Dll)
Agrowisata
Hutan Khusus
Goa
Cagar Budaya
Arung Jeram
Situs Sejarah, dan Museum
Air Terjun
Padang Savana (Wisata Padang
Savana)
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA
A. JUMLAH
Jumlah Laki-Laki
Jumlah Perempuan

Keberadaan

Luas

Ada / Tidak Ada

......................Ha

Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif / Pasif)
Aktif / Pasif

Ada / Tidak Ada

......................Ha

Aktif / Pasif

Ada / Tidak Ada

......................Ha

Aktif / Pasif

Ada / Tidak Ada


Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada

......................Ha
......................Ha
......................Ha
......................Ha
......................Ha
......................Ha
......................Ha
......................Ha

Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif

Ada / Tidak Ada


Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada

......................Ha
......................Ha
......................Ha
......................Ha
......................Ha

Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif

......................................... Orang
......................................... Orang

Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga
Kepadatan Penduduk
B. USIA
Usia
0-12 Bulan
1 Tahun
2 Tahun
3 Tahun
4 Tahun
5 Tahun
6 Tahun
7 Tahun
8 Tahun
9 Tahun
10 Tahun
11 Tahun
12 Tahun
13 Tahun
14 Tahun
15 Tahun
16 Tahun
17 Tahun
18 Tahun
19 Tahun
20 Tahun
21 Tahun
22 Tahun
23 Tahun
24 Tahun
25 Tahun
26 Tahun
27 Tahun
28 Tahun
29 Tahun
30 Tahun
31 Tahun
32 Tahun
33 Tahun
34 Tahun
35 Tahun
36 Tahun
37 Tahun
38 Tahun

Laki-Laki
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

......................................... Orang
......................................... KK
......................................... Per Km

Perempuan
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

C. PENDIDIKAN
Usia 3-6 Tahun yang belum masuk TK
Usia 3-6 Tahun yang sedang TK / Play Grup
Usia 7-18 Tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 7-18 Tahun yang sedang sekolah
Usia 18-56 Tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 18-56 Tahun pernah SD tetap tidak tamat
Tamat SD sederajat
Jumlah usia 12-56 tahun tidak tamat SLTP
Jumlah usia 12-56 tahun tidak tamat SLTA

Usia
39 Tahun
40 Tahun
41 Tahun
42 Tahun
43 Tahun
44 Tahun
45 Tahun
46 Tahun
47 Tahun
48 Tahun
49 Tahun
50 Tahun
51 Tahun
52 Tahun
53 Tahun
54 Tahun
55 Tahun
56 Tahun
57 Tahun
58 Tahun
59 Tahun
60 Tahun
61 Tahun
62 Tahun
63 Tahun
64 Tahun
65 Tahun
66 Tahun
67 Tahun
68 Tahun
69 Tahun
70 Tahun
71 Tahun
72 Tahun
73 Tahun
74 Tahun
75 Tahun
Lebih dari 75

Total

Laki-laki
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

Perempuan
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

Tamat SMP / sederajat


Tamat SMA / sederajat
Tamat D-1 / sederajat
Tamat D-2 / sederajat
Tamat D-3 / sederajat
Tamat S-1 / sederajat
Tamat S-2 / sederajat
Tamat S-3 / sederajat
Tamat SLB A
Tamat SLB B
Tamat SLB C
Jumlah
Jumlah Total
D. MATA PENCAHARIAN POKOK
JENIS PEKERJAAN
Petani
Buruh Tani
Buruh migran perempuan
Buruh migran laki-laki
Pegawai Negeri Sipil
Pengrajin Industri rumah tangga
Pedagang keliling
Peternak
Nelayan
Montir
Dokter swasta
Perawat swasta
Pembantu rumah tangga
TNI
POLRI
Pensiunan PNS / TNI / POLRI
Pengusaha Kecil dan Menengah
Pengacara
Notaris
Dukun kampung terlatih
Jasa pengobatan alternatif
Dosen swasta
Pengusaha besar
Arsitektur
Seniman artis
Karyawan perusahaan swasta
Karyawan perusahaan pemerintah
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
....................Orang
LAKI-LAKI
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

PEREMPUAN
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

LAKI-LAKI
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

PEREMPUAN
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

E. AGAMA
AGAMA
Islam
Kristen
Katholik
Hindu

Budha
Konghucu
Kepercayaan Terhadap Tuhan YME
Aliran kepercayaan lain
Jumlah
F. KEWARGANEGARAAN
KEWARGANEGARAAN
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Dwi Kewarga Negaraan
Jumlah

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

LAKI-LAKI
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

PEREMPUAN
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

LAKI-LAKI
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

PEREMPUAN
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

G. ETNIS
JENIS PEKERJAAN
Aceh
Batak
Nias
Mentawai
Melayu
Minang
Kubu
Anak dalam
Badui
Betawi
Sunda
Jawa
Madura
Bali
Banjar
Dayak
Bugis
Makassar
Mandar
Sasak
Ambon
Minahasa
Flores
Papua
Timor
Sabu
Rote
Sumba
Ternate
Tolaki
Buton
Muna
Mekongga
Wanci
Alor
Benoa
Tunjung
Bajo
Samawa
Asia
Afrika
Australia
China

Amerika
Eropa
..............................
..............................
Total
H. ETNIS
CACAT FISIK
Tuna rungu
Tuna wicara
Tuna netra
Lumpuh
Sumbing
Cacat kulit
Cacat fisik / tuna
Daksa lainnya
...................................
...................................
...................................
Jumlah

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

LAKI-LAKI
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

PEREMPUAN
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

CACAT MENTAL
Idiot
Gila
Stress
Autis
...................................
...................................
Jumlah
I. TENAGA KERJA
TENAGA KERJA
Penduduk Usia 18-46 tahun
Penduduk Usia 18-56 tahun yang bekerja
Penduduk Usia 18-56 tahun yang belum bekerja
Penduduk Usia 18-56 tahun yang belum atau tidak bekerja
Penduduk Usia 0-6 tahun
Penduduk masih sekolah 7-18 tahun
Penduduk Usia 56 tahun ke atas
Angkatan kerja
Jumlah
Jumlah Total
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA
ANGKATAN KERJA
Penduduk Usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf
angka lain
Penduduk Usia 18-56 tahun yang tidak tamat SD
Penduduk Usia 18-56 tahun yang tamat SD
Penduduk Usia 18-56 tahun yang tamat SLTP
Penduduk Usia 18-56 tahun yang tamat SLTA
Penduduk Usia 18-56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi
.........................................
.........................................
III. POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN

LAKI-LAKI
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

PEREMPUAN
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

LAKI-LAKI
...........Orang

PEREMPUAN
...........Orang

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang
...........Orang

PEMERINTAH KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan pemerintah desa /
kelurahan
Dasar hukum pembentukan BPD
Jumlah aparat pemerintah desa / kelurahan
Jumlah perangkat desa / kelurahan
Kepala Desa / Kelurahan
Sekretaris Desa / Kelurahan
Kepala Urusan Pemerintahan
Kepala Urusan Pembangunan
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat
Kepala Urusan Umum
Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan Administrasi
Kepala Urusan ...............
Jumlah Staf
Jumlah dusun di desa / lingkungan di kelurahan
atau sebutan lain
Kepala Dusun / Lingkungan ..............
Kepala Dusun / Lingkungan ..............
Kepala Dusun / Lingkungan ..............
Kepala Dusun / Lingkungan ..............
Kepala Dusun / Lingkungan ..............
Kepala Dusun / Lingkungan ..............
Tingkat Pendidikan Aparat Desa / Kelurahan

Kepala Desa / Lurah


Sekretaris Desa / Kelurahan
Kepala Urusan Pemerintahan
Kepala Urusan Pembangunan
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat
Kepala Urusan Umum
Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan ....................
Kepala Urusan ....................
.............................................

Perda / Keputusan Bupati /


Ada / Tidak
Camat / Belum ada dasar
hukum
Perda / Keputusan Bupati /
Ada / Tidak
Camat / Belum ada dasar
hukum
......................................... Orang
......................................... Unit Kerja
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak Aktif / Tidak
Ada / Tidak Aktif / Tidak
Ada / Tidak Aktif / Tidak
Ada / Tidak Aktif / Tidak
Ada / Tidak Aktif / Tidak
Ada / Tidak Aktif / Tidak
Ada / Tidak Aktif / Tidak
Ada / Tidak Aktif / Tidak
Ada / Tidak Aktif / Tidak
...................................... Dusun / Lingkungan
Aktif / Tidak
Aktif / Tidak
Aktif / Tidak
Aktif / Tidak
Aktif / Tidak
Aktif / Tidak
SD / SMP / SMA / Diploma / S-1 Pasca Sarjana

............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa / Kelurahan (LKD/LKK)
Keberadaan LKD / LKK

Ada / Tidak. Aktif / Tidak

Dasar Hukum Pembentukan

Bila belum ada organisasi LKD / LKK


Bila pembentukan LKD / LKK berdasarkan
Perdes dan Perda Kab. / Kota
Berdasarkan Keputusan Bupati / Walikota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak / Belum ada dasar hukum

Jumlah Pengurus
Alamat Kantor

...................................... Orang
.............................................................

Ruang Lingkup Kegiatan


LKMD / LKMK
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor

Ruang Lingkup Kegiatan


LPMD / LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor

Ruang Lingkup Kegiatan


PKK
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor

Ruang Lingkup Kegiatan


RUKUN WARGA
JUMLAH RW
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor

Ruang Lingkup Kegiatan


RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor

Ruang Lingkup Kegiatan


KARANG TARUNA
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor

Ruang Lingkup Kegiatan


KELOMPOK TANI NELAYAN
Dasar Hukum Pembentukan

.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................

.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................

.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................

Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
LEMBAGA ADAT
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
BADAN USAHA MILIK DESA
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI KEAGAMAAN
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI PEREMPUAN LAINNYA
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI BAPAK
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
KELOMPOK GOTONG ROYONG

...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................

Dasar Hukum Pembentukan


Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
PWI
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
IDI
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
PAR FI
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
PENCINTA ALAM
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
WREDATAMA
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
KELOMPOK PEMIRSA
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan

.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................

KELOMPOK PEMIRSA
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
PANTI .....................
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
YAYASAN ...................
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
LEMBAGA .................
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
LEMBAGA .................
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
C. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah pengurus
Jumlah partai politik lokal
Jumlah partai politik nasional
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PDIP
Jumlah pengurus
Jumlah anggota

.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................
.........................................................
...................................... Orang
.............................................................
.............................................................
.............................................................
....................... Jenis, Yakni .....................

................................................ Orang
................................................
................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang

Jumlah pemilih pada pemilu terakhir


Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PPP
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PAN
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PKS
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PBB
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow

................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................

.............................................................
PKB
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PBR
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PDS
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PUI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PARTAI GERINDRA
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PARTAI BURU
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor

................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................

Dasar hukum pembentukan


Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PNBK
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PARTAI HANURA
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PARTAI PELOPOR
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PARTAI PATRIOT
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PARTAI ......................
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PARTAI .......................

................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................

Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow
PARTAI ........................
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
Organisasi Uderbow

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI


Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Jumlah pengurus
Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI
Jumlah pengurus

................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
................................ Unit Organisasi
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
................................ Unit Organisasi
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
................................ Unit Organisasi
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
................................ Unit Organisasi
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
................................ Unit Organisasi
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
................................ Unit Organisasi
................................................ Orang

Jumlah anggota
Jumlah pemilih pada pemilu terakhir
Alamat sekretariat / kantor
Dasar hukum pembentukan
Ruang lingkup kegiatan
D. LEMBAGA EKONOMI
1. Lembaga Ekonomi, dan Unit
Usaha Desa / Kelurahan
Koperasi Unit Desa
Koperasi Simpan Pinjam
Kelompok Simpan Pinjam
Bumdes
.................................
.................................
.................................
Jumlah
2. Jasa Lembaga Keuangan
Jasa Asuransi
Lembaga Keuangan non Bank
Bank Perkreditan Rakyat
Pegadaian Bank Pemerintah
3. Industri Kecil dan Menengah
Industri makanan
Industri alat rumah tangga
Industri matrial bahan bangunan
Industri alat pertanian
Industri kerajinan
Rumah makan dan restoran
............................................
............................................
............................................
Jumlah
4. Usaha Jasa Pengangkutan
Jumlah pemilik angkutan desa /
perkotaan
Angkutan antar kota / provinsi
Angkutan Sungai
Jumlah pemilik perahu motor / klotok
atau sejenisnya
Jumlah pemilik Jet Boat
Jumlah angkutan Jet Boat
Jumlah pemilik angkutan penumpang
sungai dengan kapasitas lebih dari 10
orang
Jumlah pemilik angkutan penumpang
sungai dengan kapasitas kurang dari
10 kursi
Jumlah pemilik angkutan penumpang
sungai dengan kapasitas antara 10
100
Jumlah pemilik angkutan penumpang

................................................ Orang
................................................ Orang
................................................
................................................
....................... Jenis, Yakni ...................
Jumlah Pengurus
dan Anggota
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

Jumlah / Unit

Jumlah Kegiatan

....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

Jumlah / Unit
....................
....................
....................
....................

Jumlah Kegiatan

....................
....................
....................
....................

Jumlah Pengurus
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

............. Orang

............. Orang

............. Orang

.......................................... Unit
............. Orang

............. Orang

............. Orang

............. Orang
............. Orang
............. Orang

............. Orang
............. Orang
............. Orang

............. Orang
............. Orang
............. Orang

.......................................... Unit

.......................................... Unit

.......................................... Unit

sungai dengan kapasitas antara 100


500
......................................
......................................
Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet Boat
Jumlah pemilik perahu jenis Ferry /
Kapal Penumpang
Jet Foil
......................................

............. Orang
............. Orang

............. Orang
............. Orang

............. Orang
............. Orang

............. Orang

............. Orang

............. Orang

Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /
helikopter

............. Orang

............. Orang

............. Orang

Ekspedisi dan Pengiriman


Jumlah pemilik usaha jasa Ekspedisi /
Pengiriman barang

............. Orang

............. Orang

............. Orang

Jumlah

Jenis Produk yang


diperdagangkan
(Umum, Sayuran,
Barang & Jasa
Tambang, Dll)

Jumlah Tenaga Kerja


yang diserap

................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit

.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis

................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang

................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit

.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis

................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang

................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit

.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis

................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang

................ Unit
................ Unit
................ Unit

.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis

................... Orang
................... Orang
................... Orang

5. Usaha Jasa dan Perdagangan


Pasir hasil bumi / Tradisional / Harian
Pasar mingguan
Pasar bulanan
Pasar kaget / pasar khusus (Misalnya
pasar ternak, dll)
Jumlah usaha toko / kios
Swalayan
Warung serba ada
Toko kelontong
Usaha peternakan
Usaha perikanan
Usaha perkebunan
Usaha minuman (kemasan, dll)
Industri farmasi
Industri caroseri / cat mobil
Penitipan kendaraan bermotor
Industri perakitan elektronik
Pengolahan kayu
..........................
..........................
6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop
Film keliling
Sandiwara / drama
Grup lawak
Sirkus keliling / topeng monyet / ondel
ondel, dll
Wayang orang / wayang golek
Grup musik / band
Grup voakl / paduan suara

7. Usaha jasa gas, listrik, BBM dan


Air
Usaha penyewaan tenaga listrik SPBU
Pangakalan minyak tanah
Pengecer dan bahan bakar minyak
Usaha air minum kemasan / isi ulang

................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit

.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis

................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang

8. Usaha Jasa Keterampilan


Tukang kayu
Tukang batu
Tukan jahit / bordir
Tukang cukur
Tukang service elektronik
Tukang besi
Tukang gali sumur
Tukang pijat / urut / pengobatan
..............................
..............................
..............................
..............................

................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit

.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis

................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang

9. Usaha Jasa Hukum dan


Konsultasi
Notaris
Pengacara / advokat
Konsultan manajemen
Konsultan teknis
Pejabat pembuat akta tanah
..............................
..............................
..............................

................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit

.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis

................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang

10. Usaha jasa penginapan


Losmen
Wisma
Asrama
Persewaan kamar
Mess
Hotel
Home stay
Villa
Town House
..............................
..............................

................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit
................ Unit

.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis
.............. Jenis

................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang
................... Orang

D. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama

Paly Grup
TK
SD / Sederajat
SMP / Sederajat

Jumlah

.........
.
.........
.
.........
.
.........

Status
Kepemilikan
Pemerinta
Desa /
Terdaftar,
Swasta
h
Kelurahan
Terakreditasi

Jumlah
Tenaga
Pengajar

Jumlah
Siswa/
Mahasiswa

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

SMA / Sederajat
PTN
SLB
.........................
.........................

2.

.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

Pendidikan Formal Keagamaan


Nama

Sekolah Islam
Raudhatul Athfal
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi
Khatolik
Seminari menengah
Seminari tinggi
Biara
TK / SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus

Sekolah Budha
.............
.............
.............
.............

Status
Kepemilikan
Pemerinta
Jumlah Terdaftar,
Swasta
h
Terakreditasi

Dll

Jumlah
Jumlah
Tenaga
Siswa/
Pengajar Mahasiswa

.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.........
.
.........
.
.........
.
.........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.
Sekolah Protestan
TK / SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
.............
.............
Sekolah Hindu
.............
.............
.............
Sekolah Konghucu
.............
.............

3.

.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.
.........
.

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.........
.
.........
.
.........
.

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.........
.
.........
.

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

Pendidikan Non Formal / Khusus


Nama

Jumlah

Status
Terdaftar,
Terakreditasi

Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
........................
........................

..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat
Kepengurusan adat
2. Simbol Adat
Rumah adat
Barang pusaka

Kepemilikan
(Pemerintah,
Swasta,
Yayasan, Dll)

Jumlah Tenaga
Pengajar

Jumlah Siswa/
Mahasiswa

..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

Naskah-naskah
.....................................

Ada / Tidak
Ada / Tidak

3. Jenis Kegiatan Adat


Musyawarah adat
Sanksi adat
Upacara adat perkawinan
Upacara adat kematian
Upacara adat kelahiran
Upacara adat dalam bercocok tanam
Upacara adat bidang perikanan / laut
Upacara adat bidang kehutanan
Upacara adat dalam pengelolaan Sumber Daya Alam
Upacara adat dalam pembangunan rumah
Upacara adat dalam penyelesaian masalah / konflik

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas
Jumlah anggota Hansip
Jumlah Satgas Linmas
Pelaksanaan SISKAMLING
Jumlah Pos Kamling
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA
Jumlah anggota
Nama organisasi induk / pemilik
Keberadaan organisasi keamanan lainnya
3. Kerjasama Desa / Kelurahan dengan TNI /
POLRI dalam bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI
Jumlah Anggota
Jumlah Kegiatan
.............................
Babinkamtibmas / POLRI
Jumlah Anggota
Jumlah Kegiatan
.............................

Ada / Tidak
........................ Orang
........................ Orang
Ada / Tidak
........................ Buah
Ada / Tidak
........................ Orang
Ada / Tidak

Ada / Tidak
........................ Orang
........................ Jenis Kegiatan
Ada / Tidak
........................ Orang
........................ Jenis Kegiatan

IV. POTENSI SARANA DAN PRASARANA


A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi
Jenis Sarana dan Prasarana
1.1. Jalan Desa Kelurahan
Panjang Jalan Asapal
Panjang Jalan Makadam
Panjang Jalan Tanah
Panjang Jalan Sirtu
Panjang Jalan Konblok / Semen / Beton
1.2. Jalan Desa / Kelurahan / Kecamatan
Panjang Jalan Asapal
Panjang Jalan Makadam
Panjang Jalan Tanah

Baik (Km
atau/ Unit)

Rusak (KM /
atau Unit)

....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................

....................
....................
....................

Panjang Jalan Sirtu


Panjang Jalan Konblok / Semen / Beton
1.3. Jalan Kabupaten yang Melewati Desa /
Kelurahan
Panjang Jalan Asapal
Panjang Jalan Makadam
Panjang Jalan Tanah
Panjang Jalan Sirtu
Panjang Jalan Konblok / Semen / Beton
1.4. Jalan Provinsi yang Melewati Desa / Kelurahan
Panjang Jalan Asapal
Panjang Jalan Makadam
Panjang Jalan Tanah
Panjang Jalan Sirtu
Panjang Jalan Konblok / Semen / Beton
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang Jalan Asapal
Panjang Jalan Makadam
Panjang Jalan Tanah
Panjang Jalan Sirtu
Panjang Jalan Konblok / Semen / Beton
1.6. Jembatan Desa / Kelurahan
Jumlah Jembatan Beton
Jumlah Jembatan Besi
Jumlah Jembatan Kayu
1.7. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah Pangkalan Ojek
Jumlah Stasiun KA
Terminal Bis / Angkutan Pedesaan / Perkotaan
Jumlah ................
Jumlah Total
2. Prasarana Transportasi
Bus Umum
Truck Umum
Angkutan Perdesaan / Kelurahan
Ojek
Delman / Bendi / Cidomo
Becak
Kereta Api
......................................
......................................
3. Prasarana Transportasi Laut / Sungai
Jumlah Tambatan Perahu
Jumlah Pelabuhan Kapal Penumpang
Jumlah Pelabuhan Kapal Barang
.....................................
4. Prasarana Transportasi Sungai / Laut
Perahu Motor
Kapal Antar Pulau
Perahu tanpa Motor
Jet Boat
Kapal Pesiar
......................................

....................
....................

....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................

....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................

....................
....................
....................
....................
....................

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit

................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit

5. Prasarana Transportasi Udara


Lapangan terbang Nasional / Internasional
Lapangan terbang perintis
Lapangan terbang domestik
Heliped
Lapangan Terbang Komersial
B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI
1. Telepon
Telepon Umum
Wartel
Warnet
Jumlah Pelanggan Telkom
Jumlah Pelanggan GSM
Jumlah Pelanggan CDMA
Sinyal Telepon Selular / Hand Phone

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit
................. Unit

Ada / Tidak
................. Unit
Ada / Tidak
................. Unit
Ada / Tidak
................. Unit
................. Orang
................. Orang
................. Orang
................. Orang

2. Kantor Pos
Kantor Pos
Kantor Pos Pembantu
Tukang Pos

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

3. Radio / TV
TV Umum
Jumlah Radio
Jumlah TV
Jumlah Parabola

Ada / Tidak
................. Unit
Ada / Tidak
................. Unit
................. Unit
................. Unit

4. Koran / Majalah / Buletin


Koran / Surat Kabar
Majalah
Papan Iklan / Reklame
Papan Pengumuman
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI
1. Prasarana Air Bersih
Jumlah Sumur Pompa
Jumlah Sumur Gali
Jumlah Hidran Umum
Jumlah PAH
Jumlah Tangki Air Bersih
Jumlah Embung
Jumlah Mata Air
Jumlah bangunan pengelolaan air bersih / Minum

................. Unit
................. Unit
................. Unit

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

....................... Unit
....................... Unit
....................... Unit
....................... Unit
....................... Unit
....................... Unit
....................... Unit
....................... Unit

2. Sanitasi
Saluran Drainase / Saluran Pembuangan Air Limbah
Ada / Tidak
Sumur resapan air rumah tangga
....................... Rumah
Jumlah MCK Umum
....................... Unit
Pemilik Jumlah Jamban Keluarga
....................... KK
Kondisi Saluran Drainase / Saluran Pembuangan Air Limbah Baik ......... Unit /Rusak ....... Unit/
Mampet ........... Unit / Kurang
Memadai ............ Unit
D. PRASARANA KONDISI IRIGASI
1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer
Panjang saluran sekunder

....................... M
....................... M

Panjang saluran tersier


Jumlah pintu sadap
Jumlah pintu pembagi air
2. Kondisi
Panjang saluran primer Rusak
Panjang saluran sekunder Rusak
Panjang saluran tersier Rusak
Jumlah pintu sadap Rusak
Jumlah pintu pembagi air Rusak
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
1. Prasarana dan sarana Pemerintah Desa / Kelurahan
Gedung Kantor
Kondisi
Jumlah Ruang Kerja
Balai Desa / Kelurahan / Sejenisnya
Listrik
Air Bersih
Telepon
Rumah Dinas Kepala Desa / Lurah
Rumah Dinas Perangkat Desa / Lurah
..........................
..........................
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah Mesin TIK
Jumlah Meja
Jumlah Kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
Kendaraan Dinas
..........................
..........................
Administrasi Pemerintah Desa / Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa
Buku Keputusan Kepala Desa / Lurah
Buku Administrasi Kependudukan
Buku data inventaris
Buku data aparat
Buku data tanah milik desa /tanah kas desa /milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat
Buku agenda ekspedisi
Buku profil desa / kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk
Buku data penduduk sementara
Buku anggaran penerimaan
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan
Buku kas umum
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan

....................... M
....................... Unit
....................... Unit
....................... M
....................... M
....................... M
....................... Unit
....................... Unit

Ada / Tidak
Baik / Rusak
.................... Ruang
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
........................ Buah
........................ Buah
........................ Buah
........................ Buah
.......................... Unit
.......................... Unit
.......................... Unit
.......................... Unit
.......................... Unit
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Ada / Tidak, Terisi / Tidak

.....................................................
.....................................................

Ada / Tidak, Terisi / Tidak


Ada / Tidak, Terisi / Tidak

2. Prasarana dan sarana Badan Permusyawaratan Desa (BPD)


Gedung Kantor
Ruang Kerja
Balai BPD
Kondisi
Listrik
Air Bersih
Telepon
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah Mesin TIK
Jumlah Meja
Jumlah Kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
..........................
..........................
Administrasi BPD
Buku Administrasi Keanggotaan BPD
Buku Administrasi Kegiatan BPD
Buku kegiatan BPD
Buku himpunan Peraturan yang ditetapkan BPD & Kepala Desa

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Baik / Rusak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
........................ Buah
........................ Buah
........................ Buah
........................ Buah
.......................... Unit
.......................... Unit
.......................... Unit
.......................... Unit
Ada / Tidak
.......................... Jenis
Ada / Tidak
Ada / Tidak

..............................
..............................
..............................
..............................
3. Prasarana dan Sarana Dusun / Lingkungan atau Sebutan Lain
Gedung Kantor atau Balai Pertemuan
Ada / Tidak
Alat Tulis Kantor
Ada / Tidak
Barang Inventaris
Ada / Tidak
......................... Jenis
Buku Administrasi
Terisi / Tidak
Jenis Kegiatan
......................... Jenis
Jumlah Pengurus
......................... Jenis

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA / KELURAHAN


Gedung / Kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan
Ada / Tidak
Kelurahan LKD / LK
Peralatan kantor, komputer, Fax
Ada / Tidak
Mesin TIK
Ada / Tidak
Kardek
Ada / Tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
.......................... Jenis
Jumlah meja kursi
.......................... Unit
..............................
LKMD / LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri
Ada / Tidak
Peralatan Kantor : Komputer, Fax
Ada / Tidak
Mesin TIK
Ada / Tidak
Kardek
Ada / Tidak
Buku Administrasi lembaga kemasyarakatan
.......................... Jenis
Jumlah Meja Kursi
.......................... Unit

Buku administrasi
Jumlah Kegiatan
....................................
PKK
Gedung Kantor
Peralatan Kantor / ATK / Inventaris
Kepengurusan
Buku administrasi PKK
Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Karang Taruna
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
RT
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
RW
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
Lembaga Adat
Memiliki Kantor / Gedung / Menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
BUMDK
Memiliki Kantor / Gedung / Menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
..................................
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
Memiliki Kantor / Gedung / Menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
..................................
Kantor / Gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan
..................................
..................................
..................................
Kantor / Gedung Organisasi Profesi yang ada
..................................
..................................
..................................
G. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah Masjid
Jumlah Langgar / Surau/ Mushola
Jumlah Gereja Kristen Protestan
Jumlah Gereja Katholik
Jumlah Wihara
Jumlah Pura

.......................... Jenis
.......................... Jenis
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
.......................... Jenis
.......................... Jenis
Ada / Tidak
Ada / Tidak
.......................... Jenis
Ada / Tidak
Ada / Tidak
.......................... Jenis
Ada / Tidak
Ada / Tidak
.......................... Jenis
Ada / Tidak
Ada / Tidak
.......................... Jenis
.......................... Jenis
Ada / Tidak
Ada / Tidak
.......................... Jenis
.......................... Jenis
Ada / Tidak
Ada / Tidak
.......................... Jenis
.......................... Jenis
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
................................ Buah
................................ Buah
................................ Buah
................................ Buah
................................ Buah
................................ Buah

Jumlah Klenteng

................................ Buah

H. PRASARANA OLAH RAGA


Lapangan Sepak Bola
Lapangan Bulu Tangkis
Meja Pingpong
Lapangan Tenis
Lapangan Voli
Lapangan Golf
Pacuan Kuda
Arung Jeram
Lapangan Basket
Pusat Kebugaran
Gelanggang Remaja
...............................
...............................
...............................
I. PRASARANA OLAH RAGA
1. Prasarana Kesehatan
Rumah Sakit Umum
Puskesmas
Puskesmas Pembantu
Poliklinik / Balai Pengobatan
Apotik
Posyandu
Toko Obat
Balai Pengobatan Masyarakat Yayasan / Swasta
Gedung Penyimpanan Obat
Jumlah rumah / kantor praktek dokter
Rumah bersalin
Balai kesehatan ibu dan anak
Rumah sakit mata
................................

................................ Buah
................................ Buah
................................ Buah
................................ Buah
................................ Buah
................................ Buah
................................ Buah
Ada / Tidak
................................ Buah
................................ Buah
Ada / Tidak

................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Uni Gigit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit

2. Sarana Kesehatan
Jumlah Dokter Umum
Jumlah Dokter Gigi
Jumlah Dokter Spesialis Lainnya
Jumlah Paramedis
Jumlah Dukun Bersalin Terlatih
Bidan
Perawat
Dukun Pengobatan Alternatif
Jumlah Dokter Praktek
Laboratorium Kesehatan
................................
................................
J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN
Gedung Kampus PTN
Sewa..............Buah
Gedung Kampus PTS
Sewa..............Buah
Gedung SMA / Sederajat
Sewa..............Buah
Gedung SMP / Sederajat
Sewa..............Buah
Gedung SD / Sederajat
Sewa..............Buah
Gedung TK
Sewa..............Buah
Gedung tempat bermain anak
Sewa..............Buah

................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
................................ Orang
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah

Jumlah lembaga pendidikan agama


Jumlah perpustakaan keliling
Perpustakaan desa / kelurahan
Jumlah perpustakaan keliling
Perpustakaan desa / kelurahan
Taman baca
................................
................................
................................

Sewa..............Buah
Sewa..............Buah
Sewa..............Buah
Sewa..............Buah
Sewa..............Buah
Sewa..............Buah
Sewa..............Buah
Sewa..............Buah
Sewa..............Buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN


Listrik PLN
Diesel Mesin
Genset Pribadi
Lampu Minyak Tanah / Jarak Kelapa
Kayu bakar
Batu bara
Tanpa Penerangan
...............................
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA
Jumlah tempat wisata
Hotel bintang 5
Hotel bintang 4
Hotel bintang 3
Hotel bintang 2
Hotel bintang 1
Hotel Melati
Diskotik
Bilyar
Karaoke
Museum
Restoran
Bioskop
...............................
M.PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN
Tempat Pembuangan Sampah (TPS)
Tempat Pembuangan Akhir (TPA)
Alat penghancur sampah (incinerator)
Jumlah gerobak sampah
Jumlah tong sampah
Jumlah truck pengangkut sampah
Jumlah satgas kebersihan
Jumlah anggota satgas kebersihan
Jumlah pemulung
Tempat pengelolaan sampah
Pengelolaan sampah lingkungan RT
Pengelolaan sampah lainnya
N. PRASARANA OLAH RAGA
1. Prasarana Kesehatan
Rumah Sakit Umum
Puskesmas
Puskesmas Pembantu

Milik Sendiri.............. Buah


Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
Milik Sendiri.............. Buah
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
......................... Keluarga
......................... Keluarga
......................... Keluarga
......................... Keluarga

..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Buah
..................................... Lokasi
..................................... Lokasi
Ada / Tidak
........................................ Unit
........................................ Unit
........................................ Unit
................................Kelompok
...................................... Orang
...................................... Orang
Ada / Tidak
Pemerintah / Swasta / Swadaya
Ada / Tidak

................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit

Poliklinik / Balai Pengobatan


Apotik
Posyandu
Toko Obat
Balai Pengobatan Masyarakat Yayasan / Swasta
Gedung Penyimpanan Obat
Jumlah rumah / kantor praktek dokter
Rumah bersalin
Balai kesehatan ibu dan anak

................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Uni Gigit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit
................................ Unit