Depresi Pasca-Stroke:
Diagnosis dan Tatalaksana
Ayu Susilawati, Ratep N*, Kusuma Putera**
PPDS 1 Neurologi, *SMF Psikiatri, **SMF Neurologi,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali, Indonesia
ABSTRAK
Depresi pasca-stroke (PSD) merupakan salah satu komplikasi stroke dengan prevalensi 9-60%. Patofisiologi PSD yaitu: hipotesis lokasi lesi, ukuran
infark, depresi vaskuler, faktor biokimia neuronal seperti hipotesis neurotransmiter, disfungsi imun, aktivasi aksis hipotalamik-pituitari-adrenal
dan hipotesis neurogenesis. Diagnosis depresi berdasarkan DSM IV TR. Alat skrining diagnosis depresi yang digunakan adalah: Patient Health
Questionnaire (PHQ) 2, PHQ 9, geriatric depression scale, hospital anxiety and depression scale, stroke aphasia depression quetionnnaire-10, aphasia
depression rating scale, visual analog mood scale (VAMS). Penatalaksanaan PSD meliputi cara nonfarmakologi dan farmakologi.
Kata kunci: depresi pasca-stroke, mood
ABSTRACT
Post stroke depression (PSD) is one of stroke complications with prevalence of 9-60%. Theories of pathophysiology involved: the hypothesis
of infarct location, infarct size, vascular depression, biochemical neuronal factor such as hypothesis of neurotransmitter, immune dysfunction,
hypothalamic-pituitary-adrenal axis activation and neurogenesis hypothesis. Diagnosis is based on DSM IV TR using diagnostic screening tools.
Screening diagnose of depression that is used: Patient Health Questionnaire (PHQ) 2, PHQ 9, geriatric depression scale, hospital anxiety and
depression scale, stroke aphasia depression quetionnnaire-10, aphasia depression rating scale, visual analog mood scale (VAMS). Treatment
consist of pharmacological and non-pharmacological methods. Ayu Susilawati, Ratep N, Kusuma Putera. Post Stroke Depression:
diagnosis and management.
Keywords: post stroke depression, mood
PENDAHULUAN
Depresi pasca-stroke (PSD) merupakan salah
satu komplikasi stroke yang ditandai oleh
abnormalitas mood, menyalahkan diri sendiri,
kesedihan, dan depresi. PSD merupakan faktor
utama yang dapat menghambat penyembuhan fungsi neurologi dan aktivitas harian
pada pasien stroke, dan berhubungan dengan
peningkatan mortalitas.
DEFINISI
Stroke adalah tanda klinis gangguan fungsi
serebral fokal atau global yang timbul
mendadak, yang berlangsung lebih dari
24 jam atau menimbulkan kematian yang
semata-mata disebabkan gangguan vaskuler
(WHO).5
Depresi adalah kelainan mental umum yang
Alamat korespondensi
email: susilawatiayu46@yahoo.com
901
TINJAUAN PUSTAKA
prevalensi depresi pasca-stroke adalah 1025% pada wanita dan 5-12% pada laki-laki;
adanya riwayat kelainan psikiatri dan kelainan
kognitif sebelum stroke menyebabkan
gejala depresi lebih berat; laki-laki memiliki
gangguan aktivitas harian serta fungsi sosial
lebih besar.7 Depresi mayor terjadi pada 25%
pasien stroke sedangkan depresi minor terjadi
sekitar 14-31%.4
PATOFISIOLOGI PSD
Hipotesis Lokasi Lesi
Robinson, dkk. melaporkan stroke hemisfer
kiri khususnya di regio frontal kiri dan basal
ganglia secara signifikan berhubungan
dengan depresi. Tetapi beberapa studi
lain menemukan hubungan lesi hemisfer
kanan dengan PSD dan penelitian lain tidak
menemukan hubungan antara lokasi lesi dan
risiko PSD.8,9 Lesi frontal kiri dan basal ganglia
kiri merupakan tipe lesi tersering pada pasien
depresi mayor.10
Hipotesis Ukuran Infark
Ukuran infark berhubungan dengan
timbulnya dan beratnya PSD. Infark luas
menyebabkan kerusakan berat pada area
yang memodulasi perilaku emosional dan
perubahan biokimia. Defisit neurologi
berat akibat infark luas dapat menjadi
faktor psikologis sosial yang berhubungan
dengan patogenesis PSD. Studi PSD di Cina
menunjukkan volume infark akut lebih
besar pada grup PSD dibandingkan kontrol
(p=0,029), dan Nys, dkk. melaporkan PSD
awal secara signifikan berhubungan dengan
ukuran lesi (p=0,008).8
Hipotesis Depresi Vaskuler
Berdasarkan hipotesis ini, lesi silent yang
mengganggu jalur kortiko-striato-pallidotalamo-kortikal menimbulkan gejala depresif.
Brodaty dan Santos menyatakan PSD
berhubungan dengan akumulasi patologi
vaskuler otak atau lesi pada area kritis ini.8
Hipertensi rentan menimbulkan kelainan
neurodegeneratif melalui mekanisme stres
oksidatif dan menimbulkan gejala depresi
melalui perubahan struktur limbik yang
diketahui mengatur emosi dan perilaku.4 Pada
pasien hipertensi terjadi perubahan dinding
pembuluh darah dan gangguan vasodilatasi
yang dimediasi oleh endotelium akibat
terbentuknya kolagen sehingga menyebabkan berkurangnya distensi pembuluh darah,
902
TINJAUAN PUSTAKA
Hipotesis Aktivasi Aksis Hipotalamikpituitari-Adrenal (HPA)
Fungsi aksis HPA secara normal adalah untuk
merespons stres lingkungan. Aktivasi aksis
HPA setelah stroke berupa peningkatan kadar
glukokortikoid seperti hiperkortisolisme.
Beberapa studi menunjukkan sitokin dapat
menginduksi resistensi hiperkortisolisme
dan glukokortikoid melalui inhibisi reseptor
glukokortikoid. Glukokortikoid dapat meningkatkan sitokin IL-1, IL-6 dan TNF yang
terbukti berhubungan dengan PSD dan
pengaturan fungsinya.8
Hipotesis Neurogenesis
Hipotesis ini menerangkan peranan kritis
neuron hipokampus dalam kontrol mood.
Studi pada pasien dan hewan depresi
menunjukkan penurunan neurogenesis
dan volume hipokampus. Hipokampus
sangat rentan terhadap sitokin, yang dapat
mengurangi neurogenesis hipokampus,
sedangkan plastisitas dan pengaturan
neurogenesis penting untuk kontrol
mood. Kadar Brain-Derived Neurotrophic
Factor (BDNF) yang rendah menyebabkan
penurunan neurogenesis pada hipokampus
sehingga menimbulkan PSD.8 Antidepresan
dapat meningkatkan neurogenesis pada
hipokampus.
GEJALA PSD
Gejala klinis PSD berupa perubahan mood
depresi, apatis, penurunan berat badan,
perubahan tidur, kelelahan, berkurangnya
rasa berguna dan anhedonia.8 Ada juga yang
membagi gejala PSD menjadi dua, yaitu gejala
somatik dan gejala psikologi. Gejala somatik
seperti berkurangnya nafsu makan, kelelahan,
melambatnya psikomotor, sedangkan gejala
psikologi berupa mood yang depresi.9
DIAGNOSIS PSD
Diagnosis menggunakan kriteria Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorder, Text
Revision (DSM IV TR). Berdasarkan kriteria
depresi menurut DSM IV TR, disebut depresi
mayor jika terdapat lebih atau sama dengan
lima gejala dan depresi minor jika terdapat
dua gejala berikut yang menetap selama
lebih dari 2 minggu, dan menimbulkan
distres yang signifikan atau gangguan sosial,
pekerjaan, dan area fungsional lainnya serta
tidak disebabkan oleh efek fisiologi langsung,
seperti substansi (penyalahgunaan obat) atau
kondisi medis umum (seperti hipotiroid).11,12
3. Psikoterapi (individual/grup)
Adanya gangguan kognitif, perjalanan
penyakit yang kronis dan perawatan berulang di rumah sakit dapat menimbulkan
gangguan emosional sehingga pasien memerlukan dukungan, perbaikan mekanisme
dan kemampuan mentolerir ketidakmampuan dan ketergantungannya. Terapis
dapat memberikan terapi suportif seperti
mengangkat kembali harga diri pasien yang
menurun dan meningkatkan fungsi keluarga
pasien pasca-stroke. Tujuan terapi keluarga
adalah untuk mengurangi disfungsi tingkah
laku anggota keluarga dalam berhubungan
dengan pasien.16
903
TINJAUAN PUSTAKA
6-8 sesi selama 10-12 minggu, menghasilkan
perbaikan mood dan/atau berkurangnya
gejala depresi setelah 2 bulan. Psikoterapi
harus dikombinasi dengan obat antidepresan
untuk mengurangi gejala residual dan
risiko relaps pada pasien depresi berat serta
dilakukan pada pasien depresi sedang atau
berat yang menolak terapi antidepresan.13
Tricyclic antidepressants
Nortriptyline
The first choice among TCAs
5. Motivational interviewing
Merupakan collaborative person-centered form
of guiding untuk menimbulkan dan memperkuat motivasi pasien untuk berubah.
Motivational interviewing merupakan bentuk
evidence-based style of partnering pada pasien
dengan keunggulan memberikan nasehat.17
6. Community based groups/support groups
Tujuan terapi kelompok adalah untuk
mengurangi isolasi dan mendorong hubungan interpersonal. Terapi ini dapat memperbaiki harga diri, orientasi, tingkah laku,
pemecahan masalah, mengurangi depresi
dan ansietas. Terapi kelompok yang efektif
ditandai dengan terbentuknya lingkungan
terapeutik yang kohesif dan berkembangnya
hubungan saling mendukung sehingga dapat
memberi kesempatan perbaikan adaptasi
terhadap disabilitas yang menimbulkan
gangguan emosi.16
7. Terapi musik
Beberapa studi menemukan penurunan
gejala depresi pada pasien yang menerima
terapi musik dibandingkan dengan yang
tidak. Intervensi terapi berupa mendengarkan
musik dalam kelompok, pergerakan tubuh
dan melukis dengan musik serta improvisasi
menyanyi.18
8. Ecosystem focused therapy
Ecosystem focused therapy (EFT) merupakan
suatu intervensi sistematik yang bertujuan
untuk meningkatkan kemampuan pasien
PSD dan ekosistemnya untuk melakukan
psychosocial storm sehingga terapi dapat
bermanfaat secara efektif dan efisien.19
9. Akupunktur
Studi intervensi akupuntur menunjukkan
hasil lebih baik dibandingkan terapi
konvensional, meningkatkan perbaikan
respons klinis dan gejala depresi. Terapi
akupuntur juga menguntungkan dalam
meningkatkan rehabilitasi stroke dan pengobatan kelainan neurologi pasca-stroke,
904
TINJAUAN PUSTAKA
depresi pasca-stroke berhubungan dengan
ketidakpatuhan pasien dalam pengobatan
strokenya, tidak melakukan upaya promosi
kesehatan untuk mencegah berulangnya
stroke dan penyakit penyerta lain seperti
diabetes melitus.16
SIMPULAN
Faktor risiko depresi pasca-stroke antara lain
riwayat depresi sebelumnya pada pasien dan
keluarga, gangguan fungsional, menurunnya
mobilitas, disfungsi bicara dan bahasa,
apraksia, gangguan kognitif, ketergantungan
ADL besar, dukungan sosial buruk, lokasi lesi
DAFTAR PUSTAKA
1.
Yan H, Fang M, Liu XY. Role of microRNAs in stroke and pascastroke depression. The Scientific World J. [Internet] 2013. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2013/459692.
2.
Craft TKS, DeVries AC. Role of IL-1 in pascastroke depressive-like behavior in mice. Biol. Psychiatr. [Internet] 2006;60:812-8. Available from: http://champagnelab.psych.columbia.edu/docs/
3.
Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, Bard P S, Freret T, Filipkowski RK, et al. Pasca-stroke depression: mechanisms, translation and therapy. [Internet] 2012. Available from: http://
4.
Wong A. Neuropathology of pasca-stroke depression: Possible role of inflammatory molecules and indolamine 2,3 dioxygenase. [Internet] 2010. Available from: https://tspace.library.
5.
Qamar ZK. Depression among stroke patients and relation with demographic and stroke characteristics. [Internet] 2011. Available from: http://www.phmed.umu.se/digitalAssets/91/91835_
6.
Andri, Susanto M. Tatalaksana depresi pasca-stroke. Majalah Kedokt. Indon. [Internet] 2009;58(3). Available from: . http://www.researchgate.net/publication/236585976_Treatment_of_
7.
Suwantara JR. Depresi pasca-stroke: Epidemiologi, rehabilitasi dan psikoterapi. J Kedokteran Trisakti. [Internet] 2004;23(4). Available from: http://www.univmed.org/2004/01/10/depresi-
8.
Feng C, Fang M, Liu XY. The Neurobiological pathogenesis of pasca-stroke depression. [Internet] 2014. Available from: http://www.hindawi.com/journals/tswj/2014/521349/
9.
Berg A. Depression and its assessment among stroke patient and their caregivers. [Internet] 2009. Available from: https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/19891/depressi.
tara1.pdf.
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1582-4934.2012.01555.x/pdf.
utoronto.ca/.../Wong_Amy_201011_MSc_thesis.
zafarullah-khan-qamar.
Pasca-Stroke_Depression__Review_Article.
pasca-stroke-epidemiologi-rehabilitasi-dan-psikoterapi/
pdf?sequence=2.
10. Irfan U, Khalid S. Relation between cognitive impairment and depressive symptoms. J Med. Sci. [Internet] 2011;4(3):122-7. Available from: http://benthamscience.com/open/jms/articles/
V004/S30114JMS/122JMS.pdf.
11. Casal S. Pasca-stroke depression. 2013. scasal@stanfordmed.org
12. Watt DF, Panksepp J. Depresssion: An evolutionarily conversed mechanism to terminate separation distress? a review aminergic, peptidergic, and neural network perspectives. [Internet]
2009. Available from: http://www.pep-web.org/document.php?id=np.011.0007a.
13. Lokk J, Delbari A. Management of depression in elderly stroke patients. [Internet] 2010. Available from: http://www.researchgate.net/...depression...stroke_patients/.../e0b4952.
14. Bryson E. ECT in treatment-resistant depression. Am J Psychiatr. [Internet] 2012; 169:123844. Available from: http://www.academia.edu/2245293/ECT_in_Treatment-Resistant_Depression.
15. Gross M, Nakamura L, Pascual-Leone A., Fregni F. Has repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) treatment for depression improved? a systematic review and meta-analysis
comparing the recent vs the earlier rTMS studies. Acta Psychiatr. Scand. [Internet] 2007;116:165-73. Available from: http://www.researchgate.net/...transcranial_magnetic_stimulation_
(rTMS).
16. Mardi S, Andri A. Treatment of post-stroke depression : Review article. [Internet] 2008. Available from: http://www.researchgate.net/publication/236585976_Treatment_of_Post-Stroke_
Depression__Review_Article.
17. Robinson WD. Treatment of depression in primary care: A motivational interviewing, Stepped-Care Approach. [Internet] 2013. Available from: http://www.consultant360.com/article/
treatment-depression-primary-care-motivational-interviewing-stepped-care-approach.
18. Maratos AS. Music therapy for depression (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. [Internet] 2008 January 23. Available from: http://www.sciencedaily.com/
releases/2008/01/080122203158.htm.
19. Alexopoulos GS, Wilkins FM, Marino P, Kanellopoulos D, Reding M, Sirey JA, et al. Ecosystem focused therapy in pascastroke depression: a preliminary study. Int J Geriatr Psychiatry.
[Internet] 2012 Oct;27(10):1053-60. doi: 10.1002/gps.2822. Epub 2012 Jan 16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22249997.
20. Zhang JZ, Yong Chen H, Yip KC, Ng R,Wong VT. The effectiveness and safety of acupuncture therapy in depressive disorders: Systematic review and metaanalysis. J Affect Disord.
[Internet] 2009. Available from: http://www.chifountain.com/.../the-effectiveness-and-safety-of-acupuncture.
21. Petrie WM. Depression after stroke. Vanderbilt University Medical Center. [Internet] 2009. Available from: http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/neuronursing/files/Dr%20%20
Petrie%20Presentation-%20Depression%20After%20Stroke.pdf.
22. Guideline Stroke. Jakarta: Pokdi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (Perdossi); 2011
905