PENDAHULUAN
Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan
yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga
diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.
Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur
terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debridemen
yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang
dini serta pemberian antibiotik yang adekuat. Sepertiga dari pasien fraktur terbuka
biasanya mengalami cidera multipel. 1
Fraktur terbuka terjadi dalam banyak cara, dan lokasi serta tingkat keparahan
cideranya berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang mengenai
tubuh. Fraktur terbuka dapat disebabkan oleh luka tembak, trauma kecelakaan lalu
lintas, ataupun kecelakaan kerja yang berhubungan dengan himpitan pada jaringan
lunak dan devitalisasi.2
Fraktur terbuka sering membutuhkan pembedahan segera untuk membersihkan
area mengalami cidera. Karena diskontinuitas pada kulit, debris dan infeksi dapat
masuk ke lokasi fraktur dan mengakibatkan infeksi pada tulang. Infeksi pada
tulang dapat menjadi masalah yang sulit ditangani. Gustilo dan Anderson
melaporkan bahwa 50,7 % dari pasien mereka memiliki hasil kultur yang positif
pada luka mereka pada evaluasi awal. Sementara 31% pasien yang memiliki hasil
kultur negatif pada awalnya, menjadi positif pada saat penutupan definitf. Oleh
karena itu, setiap upaya dilakukan untuk mencegah masalah potensial tersebut
dengan penanganan dini.
2,3,4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
misalnya pada badan vertebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak
Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan
Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk
menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari: (1) cedera; (2)
stress berulang; (3) fraktur patologis.7
A. Fraktur yang disebabkan oleh cedera7
Sebagian besar fraktur disebabkan oeh tenaga berlebihan yang tiba-tiba, dapat
secara langsung ataupun tidak langsung.
Dengan tenaga langsung tulang patah pada titik kejadian; jaringan lunak juga
rusak. Pukulan langsung biasanya mematahkan tulang secara transversal atau
membengkokkan tulang melebihi titik tupunya sehingga terjadi patahan dengan
fragmen butterfly. Kerusakan pada kulit diluarnya sering terjadi; jika crush
injury terjadi, pola faktur dapat kominutif dengan kerusakan jaringan lunak
ekstensif.
Dengan tenaga tidak langsung, tulang patah jauh dari dimana tenaga dierikan;
kerusakan jaringan lunak pada tempat fraktur jarang terjadi. Walaupun sebagian
besar fraktur disebabkan oleh kombinasi tenaga (perputaran, pembengkokkan,
kompresi, atau tekanan), pola x-ray menunjukkan mekanisme yang dominan:
Fraktur ini terjadi pada tulang normal yang menjadi subjek tumpuan berat
berulang, seperti pada atlet, penari, atau anggota militer yang menjalani program
berat. Beban ini menciptakan perubahan bentuk yang memicu proses normal
remodelingkombinasi dari esorpsi tulang dan pembentukan tulang baru menurut
hukum Wolff. Ketika pajanan terjadap stress dan perubahan bentuk terjadi
berulang dan dalam jangka panjang, resorpsi terjadi lebih cepat dari pergantian
tulang, mengakibatkan daerah tersebut rentan terjadi fraktur. Masalah yang sama
terjadi pada individu dengan pengobatan yang mengganggu keseimbangan normal
resorpsi dan pergantian tulang; stress fracture meningkat pada penyakit inflamasi
kronik dan pasien dengan pengobatan steroid atau methotrexate.
C. Fraktur patologis7
Fraktur dapat terjadi pada tekanan normal jika tulang telah lemah karena
perubahan strukturnya (seperti pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta, atau
Pagets disease) atau melalui lesi litik (contoh: kista tulang, atau metastasis).
Fraktur dapat disebabkan oleh trauma minor berulang dibawah ambang batas
cedera yang menyebabkan fraktur, mengakibatkan fraktur stress (fatigue
5
fracture).10 Fraktur juga dapat disebabkan oleh trauma langsung bertenaga tinggi
seperti pada kecelakaan sepeda motor. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma tidak
langsung dimana gaya ditransmisikan melalui tulang dengan terpuntir atau
tertekuk.9 Cedera bertenaga rendah mengakibatkan cedera jaringan lunak yang
terbatas dan pola fraktur sederhana. Tenaga yang besar mengakibatkan absorpsi
energi yang lebih besar sehingga menyebabkan trauma jaringan lunak yang lebih
berat dan kominutif yang berat. Kombinasi kedua mekanisme ini dapat terjadi. 8
Prognosisnya ditentukan oleh derajat keparahan cedera jaringan lunak, jenis
fraktur, yang keduanya bergantung pada jumlah tenaga yang ditangkap ekstrimitas
saat cedera.7
Klasifikasi etiologis
o Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-tiba
o Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya
akibat kelainan patologis di dalam tulang
o Fraktur stres : terjadi karena adanya trauma yang terus menerus
pada suatu tempat tertentu
Klasifikasi klinis
o Fraktur tertutup (simple fracture) : suatu fraktur yang tidak
mempunyai hubungan dengan dunia luar
o Fraktur terbuka (compound fracture) : fraktur yang mempunyai
hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan
lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without
(dari luar).7
Propionibacterium
acne
Micrococus
dan
dapat
juga
Corynebacterium. Selain dari flora normal kulit, hasil juga menunjukan gambaran
bakteri yang bersifat pathogen, tergantung dari paparan (kontaminasi) lingkungan
pada saat terjadinya fraktur. 5
Karena energi yang dibutuhkan untuk menyebabkan jenis patah tulang, pasien
sering memiliki luka tambahan, beberapa berpotensi mengancam nyawa, yang
memerlukan pengobatan. Terdapat 40-70% dari trauma berada di tempat lain
dalam tubuh bila ada fraktur terbuka. Fraktur terbuka mewakili spektrum cedera:
Pertama, masalah mendasar dasar patah tulang; kedua, pemaparan dari patah
tulang terhadap lingkungan; dan kontaminasi dari situs fraktur. 4
2.6.1. Klasifikasi
Grade II
Grade III
jaringan
lunak;
sering
berhubungan
dengan
nyeri dan bengkak harus diperhatikan. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat
karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur
terjadi pada daerah lain. Perlu diperhatikan apakah ada trauma atau keluhan di
daerah lainnya. Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya10,11:
1.
2.
3.
organlain
o Perhatikan kondisi mental penderita
o Keadaan vaskularisasi
Palpasi (Feel) Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita
biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
o Temperatur setempat yang meningkat.
o Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan
oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
o Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara
hati-hati.
o Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri
radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan
anggota gerak yang terkena.
o Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal
daerah trauma , temperatur kulit.
10
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris
serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau
neurotmesis.10
Pemeriksaan Radiologis
Macam-macam pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk menetapkan
kelainan tulang dan sendi10:
o Foto Polos
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur.
Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan
keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta
kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaiknya kita mempergunakan
bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologis.
Tujuan pemeriksaan radiologis :
Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi
Untuk konfirmasi adanya fraktur
Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmenserta
pergerakannya
Untuk menentukan teknik pengobatan
Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak
Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler
Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang
11
12
servikalis.
B: Breathing (pernapasan), perlu diperhatikan dan dilihat secara keseluruhan
daerah toraks untuk menilai ventilasi. Jalan napas yang bebas bukan berarti
ventilasi cukup. Bila ada gangguan atau instabilitas kardiovaskuler, respirasi,
atau gangguan neurologis, kita harus melakukan ventilasi dengan bantuan alat
pernapasan berupa kantong yang disambung dengan masker atau pipa
endotrakeal. Kelainan yang dapat memberikan gangguan pernapasan,
misalnya: pneumotoraks, hemotoraks massif, kontusi pulmoner dengan flail
chest.
C: Circulation (sirkulasi), sirkulasi adalah kontrol perdarahan meliputi 2 hal:
Volume darah dan output jantung; perdarahan baik perdarahan luar maupun
perdarahan dalam, perdarahan luar harus diatasi dengan balut tekan.Ada tiga
tanda klinis yang dengan cepat menunjukkan tanda-tanda hipovolemik yaitu:
penurunan kesadaran, warna kulit yang pucat, perabaan nadi. Jangan
melakukan pengikatan dengan bahan seperti karet, verban dan sebagainya
13
4.
5.
6.
pengobatan.
Reduction (reduksi fraktu apabila perlu). Restorasi fragmen fraktur dilakukan
untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Posisi yang baik adalah
alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Angulasi < 5 o pada
tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas dan angulasi sampai 10o
pada humerus dapat diterima. Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50%, dan
over riding < 0,5 inchi pada fraktur femur. Adanya rotasi tidak dapat diterima
dimanapun lokasinya.
Retention, imobilisasi fraktur.
Rehabilitation, mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.
14
menyebabkan kematian
Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah
operasi
Segera dilakukan debrideman dan irigasi yang baik
Ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya
Stabilisasi fraktur
Biarkan luka tebuka antara 5-7 hari
Lakukan bone graft autogenous secepatnya
Rehabilitasi anggota gerak yang terkena
fraktur
merupakan
hal
yang
penting
dalam
mengurangi
15
16
toksoid
yaitu
0.5ml,
tidak
tergantung
usia.Dosis
imunoglobulin pada anak <5 tahun yaitu 75 unit, 125 unit untuk 5-10 tahun,
dan 250 unit untuk anak >10 tahun. Diberikan secara intramuskular.
Pembedahan pada Fraktur Terbuka
Debridemen
Prinsip debridemen adalah untuk membersihkan kontaminasi yang terdapat di
sekitar fraktur dengan melakukan pengangkatan terhadap jaringan yang non
viabel dan material asing, seperti pasir yang melekat pada jaringan lunak.
Dilakukan penilaian pada sekitar jaringan sekitar tulang, cedera pembuluh
darah, tendon, otot, saraf. Debridement jaringan otot dipertimbangkan jika otot
terkontaminasi berat dan kehilangan kontraktilitas. Debridement pada tendon
mempertimbangkan kontraktilitas tendon, sedangkan debridement pada kulit
dilakukan hingga timbul perdarahan. Pada fraktur terbuka grade IIIb dan IIIc
dilakukan serial debridement yang diulang dalarn selang waktu 24-72 jam
untuk tercapainya debridement definitif.
Sebelum dilakukan debridemen, diberikan antibiotik profilaksis yang dilakukan
di ruangan gawat darurat. Yang terbaik adalah golongan sefalosforin. Biasanya
dipakai sefalosforin golongan pertama. Peralatan proteksi diri yang dibutuhkan
saat operasi adalah google, boot dan sarung tangan tambahan. Sebelum
dilakukan operasi, dilakukan pencucian dengan povine iodine, lalu drapping
area operasi. Debridemen dilakukan pertama kali pada daerah kulit. Kemudian
rawat perdarahan di vena dengan melakuan koagulasi. Buka fascia untuk
menilai otot dan tendon. Viabilitas otot dinilai dengan 4C, Color,
Contractility,
Circulation
and
Consistency.
Lakukan
pengangkatan
17
Hal ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk
mencegah kerusakan jaringan yang lebih lunak. Tulang patah dalam fraktur
terbuka biasanya digunakan metode fiksasi eksternal atau internal. Metode ini
memerlukan operasi.
a. Fiksasi Internal
Selama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi (dikurangi) ke
posisi normal kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan
melampirkan pelat logam ke permukaan luar tulang. Karena fraktur terbuka
dapat disertai kerusakan jaringan dan cedera tambahan, mungkin diperlukan
waktu sebelum operasi fiksasi internal dapat dilakukan dengan aman.13
b. Fiksasi Eksternal
Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini digunakan
untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. Dalam fiksasi eksternal, pin
atau sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah
tempat fraktur. Kemudian fragmen tulang direposisi. Pin atau sekrup
dihubungkan ke sebuah lempengan logam di luar kulit. Perangkat ini
merupakan suatu kerangka stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi
yang tepat.4,13
Amputasi
Pada beberapa kasus, amputasi menjadi pilihan terapi. Pada kasus yang berat
digunakan Mangled Extremity Score. Untuk skor <7 biasanya dapat
diselamatkan. Sedangkan skor 7 atau lebih biasanya konsisten dengan kejadian
amputasi. Immediate amputation biasanya diindikasikan pada keadaan berikut9:
o Fraktur terbuka derajat IIIC dimana lesi tidak dapat diperbaiki dan iskemia
sudah terjadi >8 jam
o Anggota gerak yang mengalami crush berat dan jaringan viable yang
tersisa untuk revaskularisasi sangat minimal
o Kerusakan neurologis dan soft tissue yang berat, dimana hasil akhir
perbaikan tidak lebih baik dari penggunaan prostesis
o Cedera multipel dimana amputasi dapat mengontrol perdarahan dan
mengurangi efek sistemik/life saving
19
Score
1
2
3
4
1*
2
3*
0
1
2
0
1
2
20
merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses
penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta
tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek,
sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.
Proses Penyembuhan Fraktur
Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu:
1.
1. Fase hematoma
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil
yang melewati kanalikuli dalam sistem harvesian mengalami robekan pada
daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur.
Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong
dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi
sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah
fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu
daerah cincin avaskuler tulang yang matipada sisi sisi fraktur segera
setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi
sampai 2 3 minggu.
21
22
5. Fase remodelling
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian
yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis
medularis. Pada fase remodelling ini, perlahan-lahan akan terjadi resorbsi
secara osteoklasik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan
kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat
berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem harvesian dan
kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang
sumsum. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 12 dan
berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur.
atau akibat
dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu
akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme.
Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam
(DVT), tetanus atau gas gangren.
b. Komplikasi Lokal7
Komplikasi dini
Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma,
sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut
komplikasi lanjut.
Pada Tulang
1.Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.
2.Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi
pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau
bahkan non union
Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi
pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga
terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi.
Pada Jaringan lunak
1.Lepuh, Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial
karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan
melakukan pemasangan elastik.
2.Dekubitus. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh
karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang
menonjol.
Pada Otot
Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut
terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada
serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma
24
dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau
thrombus.
Pada pembuluh darah
Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus.
Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami
retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan
mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu
melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh
darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah
tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti
pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang
putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi.
Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada
tungkai
atas
maupun
tungkai
bawah
sehingga
terjadi
penekanan
Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada
pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujungujung fraktur.
Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Bila
lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)
Non union
Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.
Tipe I (hypertrophic non union)
Tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur
tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan
melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.
Tipe II (atrophic non union)
Disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai
kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak
akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.
Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum
yang
luas, hilangnya
vaskularisasi
imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai,
distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)
Mal union
Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas.
Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi.
Osteomielitis
Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi
pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non
union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami
osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan
atropi otot.
Kekakuan sendi
Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi
lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler,
perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek
26
waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi.
Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada
penderita dengan kekakuan sendi menetap.
BAB III
KESIMPULAN
Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat. Penyebabnya bias berupa
trauma langsung dan tidak langsung. Diagnosis fraktur terbuka didapatkan dari
hasil anamnesa, pemeriksaan fisik serta penunjang berupa pemeriksaan rafiologis.
Tujuan dari tata laksana fraktur terbuka adalah untuk mengurangi resiko infeksi,
terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.. Beberapa hal
yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi
yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debridemen yang berulang-ulang,
stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian
antibiotik yang adekuat.
27
28