Lampiran 2 :

Format Kuesioner Survei Kepuasan Layanan

KUESIONER SURVEI KEPUASAN LAYANAN

FASILITAS TINGKAT PERTAMA*)
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Usia
4. Pendidikan
5. Banyaknya berobat ke Dokter dalam 6 bulan terakhir

:
: Laki-laki/Perempuan
:
tahun
: SD/SMP/SMU/DIII/S1/S2/S3
:

II. PERNYATAAN
Pilihlah salah satu jawaban pada kolom Kepuasan dan Harapan dengan memberi tanda "X".
Kolom Kepuasan diisi untuk skala kepuasan responden terhadap masing-masing atribut
Kolom Harapan diisi untuk skala harapan responden terhadap tingkat kepentingan masing-masing atribut
Kepuasan
NO

PERYATAAN

Sangat
Puas

Puas

Biasa
Saja

Harapan
Tidak
Puas

Sangat
Tidak
Puas

Sangat
Penting

Penting

Agak
Penting

Tidak
Penting

Sangat
Tidak
Penting

PETUGAS & PROSEDUR PENDAFTARAN

1

Petugas pendaftaran selalu ada ditempat selama jam pelayanan

Petugas pendaftaran melayani Pasien dengan cekatan

Petugas pendaftaran tidak membeda-bedakan pasien

Petugas pendaftaran memberikan informasi yang mudah dimengerti

Petugas pendaftaran ramah

Prosedur penerimaan pasien mudah

DOKTER
7

Dokter meluangkan waktu mendengarkan keluhan penyakit pasien

Dokter tidak membeda-bedakan pasien

Dokter ramah dalam memberikan layanan

10

Dokter memberikan informasi yang mudah dimengerti

11

Dokter meresepkan obat Formularium Nasional

12

Dokter memberikan penjelasan atas obat yang diberikan kepada pasien

13

Sarana tempat praktek lengkap (meja periksa, ruang tunggu, kursi

tunggu dll)

14

Tersedia tempat duduk yang memadai

15

Kebersihan tempat praktek terjaga

16

Tersedia sarana informasi mengenai BPJS Kesehatan berupa poster,

brosur, dll

17

Lokasi tempat praktek mudah dijangkau

SARANA TEMPAT PRAKTEK DOKTER

PELAYANAN DOKTER
18

Jam buka praktik sesuai jadwal

19

Keluhan pasien ditanggapi dengan baik

20

Keluhan pasien ditanggapi dengan cepat

21

Dokter selalu ada pada jam pelayanan

22

Pemanggilan berdasarkan urutan kedatangan

III. SARAN

*) Tuliskan Jenis Faskes

puasan Layanan

Petunjuk Entri Data Kuesioner Kepuasan Layanan

1

Template ini digunakan untuk melakukan proses entri dan pengolahan data dari kuesioner kepuasan layanan.

Sheet "Dokter Keluarga" diperuntukkan untuk mengentri data dan jawaban responden.

Kolom A diperuntukkan untuk jumlah responden yang menjadi sampel dalam kegiatan survei.

Kolom B sampai F diisi dengan identitas responden yang berpartisipasi dalam survei ini.

Kolom G sampai AB diisi dengan pilihan jawaban responden untuk bagian KEPUASAN. P1 sampai P22 menunjukkan nomor pernyataan dalam kuesioner.

Kolom AC sampai AX diisi dengan pilihan jawaban responden untuk bagian HARAPAN. H1 sampai H22 menunjukkan nomor pernyataan dalam kuesioner.

Apabila pada lembar kuesioner tidak diberi jawaban maka pada template entri data ini tidak perlu diisi cukup dikosongkan saja.

Kolom AY diisi dengan SARAN TERBUKA dari responden.

Jawaban SARAN TERBUKA dapat saja dikelompokkan kedalam beberapa kelompok jawaban yang sering muncul dari responden, untuk melihat
secara umum hal-hal apa saja yang disarankan oleh responden.

10

Setelah selesai melakukan entri data, hasil olahan data berupa indeks kepuasa dapat dilihat pada sheet : INDEKS.

11

Rekapitulasi jawaban responden juga akan tersaji secara otomatis dalam grafik scattered kepuasan, dimana jawaban-jawaban yang mengelompok
pada kuadran keempat merupakan ruang perbaikan (area for improvement) yang dapat dilakukan dalam program Dokter Keluarga pada Kantor Cabang setempat.

TEMPLATE DATA ENTRI SURVEI KEPUASAN LAYANAN

Kepuasan
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

S1. Nama

Sibthi
Dewi Rosmawati
Hi Iskandar
Qoimah
A Turiyanti
Tariah
Hani Oktarina Nursyarifah
Bunariah
Zubaidah
Suratin

S2. Jenis Kelamin

1
2
1
2
2
1
2
2
2
2

S3. Usia

S4. Pendidikan

55
28
53
48
55
46
19
67
54
39

2
3
3
2
2
3
5
2
3
3

S6. Frekuensi
Berobat

6
3
10
10
3
5
5
9
2
2

Petugas & Prosedur Pendaftaran

Dokter

Sarana

P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

P10

P11

P12

P13

P14

Hasil olahan data berupa indeks kepuasan dapat dilihat pada sheet : INDEKS !

Skor 4
Skor 5
Jumlah data
Top 2 Box

P1
7
3
10
100%

P2
5
4
10
90%

P3
5
5
10
100%

P4
6
4
10
100%

CSI
Skor 4
Skor 5
Jumlah data
CSI

124
92
220
98.18%

124
92
220
98.18%

Skor 4
Skor 5
Jumlah data
CSI

Petugas & Prosedur Pendaftaran

30
29
60
98.33%

P5
3
7
10
100%

Dokter
30
30
60
###

P6
4
6
10
100%

Sarana
35
12
50
94.00%

P7
5
5
10
100%

P8
5
5
10
100%

P9
5
5
10
100%

P10
5
5
10
100%

Pelayanan Dokter
29
21
50
100.00%

Y
X
Pernyat
Pengalaman
Harapan
P1
100% 100%

P11
5
5
10
100%

P12
5
5
10
100%

P13
6
3
10
90%

P14
4
5
10
90%

P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
P10
P11
P12
P13
P14
P15
P16
P17
P18
P19
P20
P21
P22

90%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
90%
90%
100%
90%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

Harapan
Sarana

Pelayanan Dokter

Petugas & Prosedur Pendaftaran

Dokter

Sarana

Pelayanan Dokter

P15

P16

P17

P18

P19

P20

P21

P22

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H9

H10

H11

H12

H13

H14

H15

H16

H17

H18

H19

H20

P15
9
1
10
100%

P16
7
2
10
90%

P17
9
1
10
100%

P18
5
5
10
100%

P19
7
3
10
100%

P20
6
4
10
100%

P21
6
4
10
100%

P22
5
5
10
100%

H1
6
4
10
100%

H2
6
4
10
100%

H3
3
7
10
100%

H4
4
6
10
100%

H5
3
7
10
100%

H6
3
7
10
100%

H7
2
8
10
100%

H8
2
8
10
100%

H9
2
8
10
100%

H10
2
8
10
100%

H11
2
8
10
100%

H12
2
8
10
100%

H13
4
6
10
100%

H14
2
8
10
100%

H15
3
7
10
100%

H16
5
5
10
100%

H17
4
6
10
100%

H18
5
5
10
100%

H19
1
9
10
100%

H20
1
9
10
100%

Saran Terbuka

Pelayanan Dokter
H21

H22

H21
1
9
10
100%

H22
2
8
10
100%

Indeks Kepuasan Layanan Dokter Keluarga

Dimensi

Indeks Kepuasan

Petugas & Prosedur Pendaftaran

98.33%

Dokter

100.00%

Sarana

94.00%

Pelayanan Dokter

100.00%

Overall

98.18%

Kepuasan Tinggi, Harapan

Rendah

100%

Kepuasan Tinggi, Harapan

Tinggi

Kuadran II

Kuadran
I

10
9
8
7
6
5
4
3
12
11
15
22
21
20
19
18
17

Kepuasan

2
14
13
16

50%
50%

Kuadran
III Harapan
Kepuasan Rendah,
Rendah

Harapan

Kuadran
IV Harapan
Kepuasan Rendah,
Tinggi

100%