Nyeri itu subjektif, tidak menyenangkan, sensorik, dan emosional yang sebenarnya terkait

dengan kerusakan jaringan atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan pada masa
dari kerusakan tersebut. Ini dapat diklasifikasikan sebagai akut, kronis, atau nyeri kanker.

PATOFISIOLOGI
NOSISEPTIF NYERI
Nosiseptif merupakan salah satu nyeri somatik (yang timbul dari kulit, tulang, sendi, otot, atau
jaringan ikat) atau visceral (yang timbul dari organ-organ internal, misalnya, usus besar).
Stimulasi ujung saraf bebas (nosiseptor) mengarah ke sensasi nyeri. Reseptor ini, ditemukan di
kedua struktur somatik dan visceral, diaktifkan oleh impuls mekanik, termal, dan kimia.
Pelepasan bradikinin, prostaglandin, histamin, interleukin, tumor necrosis factor (TNF-),
serotonin, dan substansi P dapat menyadarkan dan/atau mengaktifkan nosiseptor. aktivasi
reseptor mengarah ke potensial aksi yang terus dari lokasi rangsangan berbahaya untuk tanduk
dorsal sumsum tulang belakang dan kemudian naik ke pusat yang lebih tinggi. Talamus dapat
bertindak sebagai stasiun relay dan lulus impuls ke struktur pusat di mana nyeri diproses lebih
lanjut.
Sistem opiat endogen terdiri dari neurotransmitter (misalnya, enkephalins, dynorphins, dan endorfin) dan reseptor (misalnya, , , dan ) yang ditemukan di seluruh sistem saraf pusat dan
perifer (CNS dan PNS). Opioid endogen mengikat reseptor opioid dan memodulasi transmisi
impuls nyeri.
Sebuah sistem CNS juga turun mengontrol transmisi nyeri. Sistem ini berada di otak dan dapat
menghambat transmisi nyeri sinaptik di tanduk dorsal. Neurotransmitter penting di sini termasuk
opioid endogen, serotonin, norepinefrin, dan asam -aminobutyric.
PATOFISIOLOGIS NYERI
Patofisiologis nyeri (misalnya, postherpetic neuralgia, neuropati diabetes, fibromyalgia,
sindrom iritasi usus, sakit kepala kronis, dan beberapa nyeri dada non kardiak) sering
digambarkan dalam hal sakit kronis. Hasil in berasal dari kerusakan atau fungsi abnormal saraf
dalam SSP atau PNS. Perjalanan sakit kadang-kadang rewire sendiri anatomi dan biokimia.
PRESENTASI KLINIS
UMUM
Pasien mungkin dalam kesulitan akut atau tidak memperlihatkan ada penderitaan yang nyata.

GEJALA
Nyeri akut akan menjadi menusuk atau berkurang, membakar, sering mengejutkan, kesemutan,
nyeri yang menyentak, menyebar, intensitas yang berubah-ubah, lokasi nyeri yg bervariasi, dan
terjadi sementara yang saling berhubungan dengan stimulus yang jelas berbahaya. Nyeri kronis
dapat sering timbul dan sering terjadi tanpa saling berhubungan dengan stimulus berbahaya.
Seiring waktu, kemunculan nyeri kronis dapat berubah (misalnya, tajam ke tumpul, yang jelas
untuk kabur).
TANDA-TANDA
Nyeri akut dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, diaforesis, midriasis, dan pucat. Tandatanda ini jarang muncul dalam nyeri kronis.
Pada nyeri akut, hasil pengobatan umumnya dapat diprediksi. Pada nyeri kronis, kondisi
komorbiditas sering muncul, dan hasil pengobatan seringkali tak terduga.
Nyeri neuropatik sering kronis, yang tidak dapat dijelaskan, dan tidak mudah diobati dengan
analgesik konvensional. Mungkin dibesar-besarkan respon menyakitkan untuk normal
rangsangan berbahaya (hiperalgesia) atau tanggapan menyakitkan untuk rangsangan biasanya
nonnoxious (Allodynia).
DIAGNOSA
Nyeri selalu subjektif; sehingga nyeri terbaik didiagnosis berdasarkan deskripsi pasien, sejarah,
dan pemeriksaan fisik. Penjelasan dasar nyeri dapat diperoleh dengan menilai karakteristik
metode PQRST (faktor paliatif dan provokatif, kualitas, radiasi, keparahan, dan faktor temporal).
faktor mental yang dapat menurunkan ambang nyeri (misalnya, kecemasan, depresi, kelelahan,
marah, dan takut). Perilaku, kognitif, sosial, dan budaya faktor juga dapat mempengaruhi
pengalaman rasa sakit.
PENGOBATAN
Tujuan dari pengobatan: Tujuan adalah untuk meminimalkan rasa sakit, memaksimalkan
fungsi, dan memberikan kenyamanan yang wajar dan kualitas hidup pada dosis analgesik yang
efektif terendah. Dengan sakit kronis, tujuan mungkin termasuk rehabilitasi dan resolusi masalah
psikososial.
Orang tua dan muda berada pada risiko tinggi untuk rendahnya pengobatan nyeri karena
keterbatasan komunikasi. Gambar 55-1 dan 55-2 algoritma untuk manajemen nyeri akut dan
nyeri pada pasien onkologi, masing-masing.

Rasa Nyeri

No

Memantau

Yes
Mengidentifikasi sumber nyeri jika mungkin;
Menilai keparahan nyeri dan kualitas
menggunakan metode yang konsisten seperti
Peringkat skala numerik (NRS); 0-10 dari 10)

Ringan (skala 1-4/10)

No

Sedang (skala 5-7/10)

Yes

No

Yes

Acetaminophen dan / atau NSAID

ketika resiko tidak lebih besar
daripada manfaatnya
Pertimbangkan fungsi ginjal saat,
trombosit menghitung, atau saat
risiko perdarahan GI (NSAID)
atau transaminase atau
penggunaan EtOH
(Acetaminophen)

Berat (skala 8-10/10)

Yes

Kombinasi opioid DAN

Acetaminophen atau NSAID

Analgetik opioid

Pertimbangkan fungsi ginjal

saat ini, jumlah trombosit, atau
saat risiko perdarahan GI
(NSAID) atau transaminase atau
Penggunaan EtOH
(acetaminophen)

Penggunaan rute administrasi

harus disesuaikan dengan tingkat
keparahan nyeri dan pasien
Memantau dan menghindari efek
samping (Pernafasan depresi,
sedasi, mual, pruritus, sembelit,
retensi urin)

Selalu mempertimbangkan
analgesik adjuvan yang tepat

Pertimbangkan peningkatan risiko

untuk pernafasan depresi (sleep
apnea atau central apnea,
digunakan bersamaan
benzodiazepine)

NO

Selalu mempertimbangkan
analgesik adjuvan saat yang tepat
NO

Rasa Nyeri

Rasa Nyeri

Rasa Nyeri

1. Pantau pasien dan menilai nyeri dengan frekuensi sepadan dengan status klinis
2. Antisipasi dan mengobati efek samping dari semua analgesik, analgesik adjuvan, dan co-analgesik
3. Benar titrasi atau menyapih dosis berdasarkan variabel penilaian dan pasien-spesifik yang sering dengan
uji coba yang memadai
4. Selalu gunakan rute oral bila mungkin
5. Perhatikan sekitar-the-clock dosis analgesik dan adjuvant / co-analgesik saat yang tepat
6. Pertimbangkan rejimen sebagai dibutuhkan untuk nyeri terobosan, presentasi nyeri sangat bervariasi, atau
sebagai persepsi rasa sakit reda
GAMBAR 55-1. Algoritma untuk manajemen nyeri akut.

AGEN NONOPIOID
Lakukan pengobatan dengan analgesik yang paling efektif dengan efek samping paling sedikit.
Lihat Tabel 55-1 untuk dosis dewasa Food and Drug Administration (FDA) analgesik nonopioid
yang disetujui.
Nonopioids lebih sering disukai daripada opioid untuk nyeri ringan sampai sedang. Dimana
salisilat dan obat anti-inflammatory drugs (NSAIDs) mengurangi prostaglandin, sehingga
mengurangi jumlah impuls nyeri yang diterima oleh SSP.
NSAID mungkin sangat berguna untuk nyeri tulang terkait kanker dan sakit punggung kronis
rendah.
Garam salisilat menyebabkan lebih sedikit efek gastrointestinal (GI) dari aspirin dan tidak
menghambat agregasi platelet.
Jangan memberikan senyawa aspirin-seperti untuk anak-anak atau remaja dengan penyakit
virus (misalnya, influenza atau cacar), dapat menyebabkan sindrom Reye bisa terjadi.
Acetaminophen memiliki analgesik dan aktivitas antipiretik tetapi sedikit bertindakan sebagai
anti-inflamasi. Hal ini sangat hepatotoksik pada dosis berlebih.
AGEN OPIOID
Onset aksi opioid oral adalah sekitar 45 menit, dan efek puncak biasanya terlihat di sekitar 1
sampai 2 jam.
Kecanduan ditandai dengan terganggunya pengawasan terhadap penggunaan narkoba,
penggunaan kompulsif, penggunaan yang berkelanjutan meskipun berbahaya, dan sangan
membutuhkan. Untuk definisi ketergantungan fisik, penyalahgunaan zat, ketergantungan zat,
toleransi, dan penarikan, lihat Bab. 71.
dosis equianalgesic, karakteristik pelepas histamin, dan pedoman dosis yang ditunjukkan pada
Tabel 55-2 dan 55-3. dosis equianalgesic hanya panduan, dan dosis harus individual. pemantauan
obat analgesik diringkas dalam Tabel 55-4.
agonis parsial dan antagonis (misalnya, pentazocine) bersaing dengan agonis pada reseptor
opioid dan menunjukkan aktivitas campuran dari agonis-antagonis. Mereka mungkin memiliki
selektivitas untuk tempat reseptor analgesik dan menyebabkan efek samping yang lebih sedikit
dibandingkan opioid.

 Pemberikan analgesik sekitar waktu awal untuk nyeri akut. Sebagai pereda rasa sakit, sebagai
jadwal kebutuhan yang dapat digunakan. Waktu sekitar pemberian juga berguna untuk mengatasi
nyeri kronis.
Pasien dengan nyeri yang parah mungkin menerima dosis tinggi opioid tanpa efek samping
yang tidak diinginkan, tapi rasa sakit reda, pasien bahkan mungkin tidak mentolerir dosis rendah.
Kebanyakan alergi terkait opioid atau ruam disebabkan pelepasan histamin dan degranulasi sel
mast, dan bukan merupakan respon alergi sebenarnya.
Ketika alergi opioid terjadi, sebuah opioid dari kelas struktural yang berbeda mungkin harus
hati-hati mencoba. Untuk tujuan ini, campuran agonis-antagonis akan bersifat seperti morfinseperti agonis.
Dengan pasien yang dikontrol analgesia, pasien diri mengelola jumlah yang telah ditetapkan
opioid IV melalui pompa jarum suntik secara elektronik dihubungkan dengan perangkat waktu;
sehingga pasien dapat menyeimbangkan kontrol nyeri dengan obat penenang.
Pemberian opioid langsung ke SSP (Tabel 55-5; epidural dan intratekal / -rute subarachnoid)
umum digunakan untuk nyeri akut, nyeri noncancer kronis, dan kanker rasa sakit. Metode ini
membutuhkan pemantauan ketat karena laporan ditandai sedasi, depresi pernafasan, pruritus,
mual, muntah, retensi urin, dan hipotensi. Nalokson digunakan untuk membalikkan depresi
pernafasan, tapi infus mungkin diperlukan. Monitor fungsi pernafasan selama 24 jam setelah
dosis tunggal intratekal atau epidural morfin.
intratekal dan opioid epidural sering diberikan dalam infus atau Pasien yang dikendalikan
analgesia. Mereka aman dan efektif jika diberikan secara bersamaan dengan anestesi lokal
intratekal atau epidural seperti bupivacaine. Semua agen diberikan langsung ke SSP harus bebas
pengawet
Morfin dan congener (Phenanthrenes)
Banyak dokter menganggap Morfin menjadi agen lini pertama untuk nyeri sedang sampai nyeri
parah. Morfin sering dianggap sebagai opioid pilihan untuk mengobati rasa sakit yang terkait
dengan infark miokard, seperti menurunkan kebutuhan oksigen miokard.
Depresi pernapasan sering bermanifestasi sebagai penurunan tingkat pernapasan. Batuk Refleks
juga tertekan. Pasien dengan disfungsi paru yang mendasari beresiko untuk meningkatkan
gangguan pernapasan. depresi pernafasan dapat dikembalikan dengan nalokson.

 Menggabungkan analgesik opioid dengan alkohol atau depresan SSP lainnya menguatkan
depresi pada SSP dan berpotensi mematikan.
Morfin dapat menyebabkan hipotensi ortostatik, dan risiko hipovolemik pada pasien dengan
kondisi tertentu.
Nyeri ringan
Agent : Analgesik Nonopioid
Nonsteroidal
Antiinflamasi (AINS)

Dosis maksimum perhari:

Acetaminophen 4.0 g
Ibuprofen
3.2 g
Naproxen
1.0 g

Prinsip terapi
1. Kaji frekuensi/durasi /terjadinya /etiologi nyeri secara
rutin.
2. Jika nyeri tulang hadir, pertimbangan NSAID harus
rutin.
3. Selalu dosis obat secara maksimal sebelum kembali
ke langkah berikutnya, kecuali rasa sakit benar-benar di
luar kendali.
4. Jika rasa sakit konstan atau berulang, selalu dosis
sekitar-the-clock (ATC).
5. Beberapa penulis menyarankan dosis maksimum yang
lebih rendah dari acetaminophen.

Respon
Baik
Berkelanjutan

Rendah

Tidak Toleran

GI: digunakan dengan makanan/susu/antacid

Diganti acetaminophen (untuk nyeri tulang bawah)
Oral: Rektal acetaminophen
Nyeri Ringan/Sedang
Dosis maksimum perhari:
Prinsip terapi
1. Kaji frekuensi/durasi/
Agen: asetaminofen atau kombinasi Acetaminophen (See above)
Opioids
Titrate
terjadinya/etiologi nyeri secara rutin.
AINS dengan opioid
Amitriptyline
1050 mg
2. Setiap kali nyeri tulang hadir,
Tambahan: Trisiklik
Imipramine
1050 mg
pertimbangan NSAID dengan opioid
Antidepresan
NSAIDs
(See above)
harus rutin.
Antikonvulsan
Gabapentin
(Neurontin)
3. Manajemen nyeri perlu diutamakan
Radiofarmaseutikal (sakit tulang)
3.6 g
daripada lainnya terapi.
Duloxetine
60 mg
4. situs fulminan nyeri, terutama di
Pregabalin
300 mg
tulang, perlu dievaluasi cepat untuk
terapi alternatif seperti radiasi/
radiofarmasi.
5. penilaian yang akurat dan sejarah
dilaporkan alergi candu penting. Sebuah
perbedaan antara alergi, sensitivitas,
dan efek samping perlu dibuat.
6. Selalu dosis ke maksimum setiap
agen bila memungkinkan.
7. Jika rasa sakit konstan atau berulang,
selalu dosis ATC.
8. Pertimbangkan terapi tambahan jika
diperlukan.
9. Bila menggunakan opioid, mencegah
sembelit dengan GI stimulan.

Respon
Baik

Rendah

Berkelanjutan
Nyeri Sedang/Berat
Agen: Opioid
Analgesik
AINS
Tambahan: Trisiklik
Antidepresan
Antikonvulsan

Tidak Toleran
GI: digunakan dengan makanan/susu/antacid
Hapus AINS
Oral: lihat bawah
Dosis maksimum perhari:
Prinsip terapi
Oxycodone
Titrate
1. Kaji frekuensi/durasi/terjadinya /etiologi nyeri
Morphine
Titrate
secara rutin.
Hydromorphone Titrate
2. Morfin sering menjadi pilihan dalam kategori ini: (1)
Methadone
Titrate
beberapa produk yang tersedia; (2) beberapa rute
NSAIDs
(See above) pilihan administrasi, seperti mulut, dubur, IM, SC, IV,
Anticonvulsants
(See above) epidural, dan intratekal; dan (3) a equipotency dikenal
Anticonvulsant
(See above) antara rute-rute yang memungkinkan transisi lebih
mudah.
3. Tidak ada batas dosis praktis nyata dengan opioid
disebutkan; dapat dititrasi dengan respon pasien. Jika
menyentak mioklonik terjadi, mempertimbangkan
untuk beralih ke opioid alternatif.
4. Manajemen harus ATC dosis, dengan berkelanjutanrelease produk dan segera-release produk seperti untuk
nyeri terobosan.
5. Memanfaatkan semua analgesik adjuvan mungkin
untuk meminimalkan kenaikan dosis.
6. Kontrol awal mungkin memerlukan dosis yang lebih
tinggi daripada yang dibutuhkan dalam pemeliharaan.
7. Sebuah patch fentanyl ditempatkan setiap 72 jam
dapat memberikan lebih rejimen dosis nyaman ketika
pasien berada di mulut stabil Program dosis.
8. situasi khusus dari nyeri tiba-tiba, terutama di
sepanjang jalur saraf, atau neuralgia, mungkin
memerlukan antikonvulsan dan/atau antidepresan.
9. Setiap kali Pilihan nonfarmakologis
radiasi,kemoterapi, debulking bedah, atau neurologis
intervensi yang digunakan, total evaluasi ulang dari
semua terapi obat perlu dibuat.
10. Bila menggunakan opioid, mencegah sembelit
dengan stimulan GI.
11. Setiap laporan baru dari rasa sakit membutuhkan
reevaluasi.
12. Jika pasien tidak mentolerir opioid,
mempertimbangkan untuk beralih ke opioid lain.

GAMBAR 55-2. Algoritma untuk manajemen nyeri pada pasien onkologi.

TABEL 55-1
Kelas Dan
Nama Generik

Dosis Dewasa FDA-Disetujui nonopioid Analgesik

Nama Dagang Dosis Awal (Mg)
Biasa Rentang
Dosis Mg Dan
(Maksimal Dosis
Mg / Hari)

Salisilat
Asam
Berbagai
asetilsalisilataspirin
Kolin
dan Berbagai
magnesium
trisalisilat
Difunisal
Berbagai
Asetaminofen

Asam
antranilat
Meklofenamat
Asam
mefenamat
Asam
indolasetat
Etodolat (IR)
Asam
fenilasetat
Diklofenat
potasium

Oral-Tylenol,
berbagai
ParenteralOfirmev

Berbagai

325-1,000

325-1,000 setiap
4-6 jam (4.000)

500-1,500

500-1,500 setiap 750 setiap 8

8-12 jam (4.500)
jam (lansia)

500-1,000

250-500 setiap 812 jam (1.500)

325-1,000 setiap
4-6 jam (4,000b)
1.000 setiap 6 jam
(4,000b)

325-1,000
1.000

50-100

Ponstel

500

Berbagai

200-400

Cataflam,
berbagai

25-50 dalam
beberapa
pasien, dosis
awal 100

Diklofenak
epolamin
(patch)

Flector
(Patch)

Natrium
diklofenak
(gel, larutan)

Voltaren,
Pennsaid

Asam
propionat
Ibuprofen a

Motrin, Advil,
berbagai

Populasi
Khusus

Satu patch

Jika <50 kg,

15 mg / kg
setiap 6 jam,
750 mg
maksimum
Dosis tunggal

50-100 setiap 4-6

jam (400)
250 setiap 6 jam
(1.000 C)
200-400 setiap 68 jam (1.000)

Maksimum 7 hari

Kapsul-25 empat
kali sehari; tablet
50
tiga kali sehari
(150D)
patch untuk
diterapkan dua
kali sehari untuk
daerah yang
menyakitkan

hanya kulit utuh

Gel dan solusi

dosis spesifik
bersama untuk
osteoarthritis
dan actinic
keratosis
200-400

Lain-Lain

200-400 setiap 46 jam (1,200e)

(2,400f)

Fenoprofen
Ketoprofen
Naproxen
Naproxen
sodiuma
Asam
Pyrrolacetic
Ketorolacparenteral
Ketorolac-oral

Caldolor
(parenteral)

400-800

Nalfon,Berba
gai
Berbagai

200

Naprosyn,
berbagai
Aleve,
Anaprox,
berbagai
Berbagai
(parenteral)

250-500

Berbagai

25

275-550
30 h-60 (dosis
tunggal IM)
15h-30 (hanya
IV dosis tunggal)
10 h-20

(3,200f) injeksi,
400-800 setiap 6
jam (3,200f)
200 setiap 4-6 jam
(3.200)
25-50 setiap 6-8
jam (300)
250-500 setiap 12
jam (1.000)
550 setiap 12 jam
atau 275 setiap 68 jam (1,100g)
15h-30 IV setiap
6 jam (60h-120)
10 setiap 4-6 jam
(40)

Diinfuskan
selama 30 menit

Untuk
osteoarthritis
Untuk nyeri
akut
Maksimum 5 hari

Maksimum 5
hari, termasuk
dosis parenteral.
diindikasikan
untuk kelanjutan
dengan parenteral