CONTOH

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Instansi

:
:
:
:
:

Joko Pramono, A.Ma.Pd.

19670405 200501 1 006
Penata Muda, III/a
: Guru SD Negeri Margomulyo Seyegan
SD Negeri Margomulyo Seyegan
Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nanti setelah selesai belajar di :

Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan / Program Studi
Jenjang

:
:
:
:

Universitas Negeri Yogyakarta

Ilmu Pendidikan
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
S1 ( Strata Satu )

saya Tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Sleman, 2 Januari 2012
Yang menyatakan

Joko Pramono, A.Ma.Pd.

NIP. 19670405 200501 1 006