Anda di halaman 1dari 37

Rumah Sakit

Aisyiyah Siti Fatimah


Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/062/SPO/LAB/I/IX/2015

00

1/2

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
21 September 2016
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Upaya pelayanan kesehatan yang meliputi perencanaan, pengerahan dan pelestarian


pendonor darah, penyediaan darah, pendistribusian darah, dan tindakan medis
pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Pelayanan transfusi darah yang bisa dilakukan di Rumah sakit Aisyiyah Siti
Fatimah adalah tindakan medis pemberian darah kepada pasien
A. Persiapan Pengambilan Sampel Darah Transfusi
Langkah-langkah:
1. Identifikasi pasien dan sampel ( nama pasien, nomor rekam medis, jenis
kelamin, umur/ tanggal lahir)
2. Ambil darah vena 5 ml tanpa antikoagulan, tempelkan label identitas.
3. Sampel darah dan formulir permintaan yang telah ditandatangani dokter
dikirim ke UTD/ PMI.
B. Rantai Dingin Darah dari UTD/ PMI
1. Dari UTD/ PMI ke unit ruangan di rumah sakit harus menggunakan
transport box yang terjaga suhunya sesuai dengan suhu simpan masingmasing komponen (2 C - 10 C untuk waktu transit maksimal 24 jam WB
dan PRC, suhu 20 C - 24 C untuk TC, dan 2 C - 6 C untuk FFP.
2. Perhatikan cara menyusun darah, dengan meletakkan ice pack terlebih
dahulu kemudian kantong darah.
3. Cegah lisis, hitung jumlah kantong darah dibanding ice pack.
4. Dalam 15 menit setelah kantong darah tiba, transfusi harus dilaksanakan.
Bila tidak memungkinkan, simpan di kulkas penyimpanan darah unit
laboratorium.

PROSEDUR

C. Penyimpanan Darah
1. Simpan WB, PRC dan WE pada suhu 2 C -10 C
2. Simpan TC pada suhu 20 C - 24 C
3. Simpan FFP dan cryoprecipitate pada suhu dibawah -25 C
D. Pelaksanaan Transfusi Darah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cocokkan identitas pasien dan golongan darah donor (label darah).


Darah tidak perlu dihangatkan, kecuali untuk transfuse masif (Gunakan
Blood Warmer)
Jangan mengerjakan transfusi pada malam hari, kecuali darurat.
Pasang Infus Normal Saline dengan transfusi set berjarum 18 G atau 16 G
Ukur tensi, suhu, nadi, nafas dan dicatat dalam rekam medik transfusi
setiap 30 menit sekali sampai dengan 1-2 jam setelah transfusi.
Dalam 15 menit pertama kecepatan 10 tetes/ menit, perawat wajib
menunggu dan mengamati disamping pasien.
Tanyakan : apakah ada rasa gatal, sesak nafas, demam, mual atau nyeri
pinggang.
Bila keadaaan aman, tidak ada hipovolemia dan jantung baik, naikkan
kecepatan tetesan 1-2 ml/kgbb/jam (20-40 tetes/ menit). Maksimal 1000
ml/ 24 jam.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/062/SPO/LAB/I/IX/2015

00

2/2

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
21 September 2016
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
9.

1 unit harus selesai dalam 2-3 jam, maksimal dalam 4 jam. Untuk
trombosit selama 20 menit.
10. Dilarang memasukkan obat kedalam transfuse set/ labu darah.
11. Gunakan platelet administration set untuk transfusi TC (trombosit
Consentrat).
12. Pasien rawat jalan boleh pulang 3 jam pasca transfusi.
13. Atasi demam terlebih dahulu baru transfuse. Demam bukan kontra
indikasi transfusi bila memang transfusimendesak bagi pasien (sepsis +
anemia)
14. Tunda transfusi sampai pasien sadar dari anestesi bila memungkinkan,
agar tanda dini reaksi transfuse dapat dikaenali dari keluhan pasien.
15. Darah dapat dikembalikan ke UTD/ PMI atau digunakan pasien lain
apabila :
- darah tidak pernah dihangatkan
- ouitlet kantong darah belum ditusuk

PROSEDUR

- unit darah keluar dari UTD/ PMI kurang dari 20 menit.

UNIT TERKAIT

Laboratorium
OK
HCU
Rawat inap
Ruang bayi
VK
IGD

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE RE USE

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/025/SPO/PPI/IX/2016

00

1/2

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
20 September 2016
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

Alat Single Use adalah alat medis disposable yang dinyatakan oleh pabrik untuk
penggunaan sekali pakai.
Alat Re Usable adalah alat medis yang oleh rekomendasi pabrik dapat digunakan
kembali.
Alat single use re use adalah alat medis single use yang akan digunakan kembali
oleh karena pertimbangan pengadaan sulit di dapat dan harga yang mahal yang
diatur dalam kebijakan.
Mengatur penggunaan alat single use yang akan digunakan kembali dengan tetap
memperhatikan keamanan pasien.
Alat single use-re use harus memperhatikan syarat-syarat yang direkomendasikan
yaitu kondisi alat masih baik, tidak rusak, tidak cacat, mudah digunakan kembali.
1.

Daftar alat medis single use-re use:


No
1

Suction
tube

2
3

PROSEDUR
2.

Nama Alat
connection

Ruang

Penggunaan

OK

Re use setiap selesai


dipakai

ETT

OK

Re use setiap selesai


dipakai

LMA

OK

Re use setiap selesai


dipakai

Masker Ambubac

IGD, Rawat
Inap, VK
Bersalin,
Ruang Bayi

Re use setiap selesai


dipakai

Prosedur sterilisasi alat single use re use:


a. Alat single use yang akan digunakan kembali harus dinilai oleh user
(operator), apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk,
tidak berubah warna, tidak cacat dan mudah digunakan kembali.
b. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai
SPO yang berlaku.
c. Dalam kemasan harus dicantumkan catatan penggunaan alat yang
berisi: kode, nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi, penggunaan,
nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi.
d. Alat single use reuseable harus disimpan dalam tempat tersendiri.
e. Dilakukan pencatatan untuk evaluasi.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE RE USE

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/025/SPO/PPI/III/2015

00

2/2

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
20 September 2016
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

UNIT TERKAIT

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Kamar Operasi
VK Bersalin
High Care Unit
Komite PPIRS
Rawat Inap

PELAYANAN TRANSFUSI DARAH 2

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/062/SPO/LAB/I/IX/2015

00

1/2

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
21 September 2016
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Upaya pelayanan kesehatan yang meliputi perencanaan, pengerahan dan pelestarian


pendonor darah, penyediaan darah, pendistribusian darah, dan tindakan medis
pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Pelayanan transfusi darah yang bisa dilakukan di Rumah sakit Aisyiyah Siti
Fatimah adalah tindakan medis pemberian darah kepada pasien, penyimpanan, dan
pemusnahan limbah darah
A. Persiapan Pengambilan Sampel Darah Transfusi
Langkah-langkah:
1. Identifikasi pasien dan sampel ( nama pasien, nomor rekam medis, jenis
kelamin, umur/ tanggal lahir)
2. Ambil darah vena 5 ml dengan antikoagulan, tempelkan label identitas.
3. Sampel darah dan formulir permintaan yang telah ditandatangani dokter
dikirim ke UTD/ PMI.
B. Rantai Dingin Darah dari UTD/ PMI
1. Dari UTD/ PMI ke unit ruangan di rumah sakit harus menggunakan
transport box yang terjaga suhunya sesuai dengan suhu simpan masingmasing komponen (2 C - 10 C untuk waktu transit maksimal 24 jam WB
dan PRC, suhu 20 C - 24 C untuk TC, dan 2 C - 6 C untuk FFP.
2. Perhatikan cara menyusun darah, dengan meletakkan ice pack terlebih
dahulu kemudian kantong darah.
3. Cegah lisis, hitung jumlah kantong darah dibanding ice pack.
4. Dalam 15 menit setelah kantong darah tiba, transfusi harus dilaksanakan.
Bila tidak memungkinkan, simpan di kulkas penyimpanan darah unit
laboratorium.

PROSEDUR

C. Penyimpanan Darah
1. Simpan WB, PRC dan WE pada suhu 2 C -10 C
2. Simpan TC pada suhu 20 C - 24 C
3. Simpan FFP dan cryoprecipitate pada suhu dibawah -25 C
4.

Pelaksanaan Transfusi Darah


16. Cocokkan identitas pasien dan golongan darah donor (label darah).
17. Darah tidak perlu dihangatkan, kecuali untuk transfuse masif (Gunakan
Blood Warmer)
18. Jangan mengerjakan transfusi pada malam hari, kecuali darurat.
19. Pasang Infus Normal Saline dengan transfusi set berjarum 18 G atau 16 G
20. Ukur tensi, suhu, nadi, nafas dan dicatat dalam rekam medik transfusi
setiap 30 menit sekali sampai dengan 1-2 jam setelah transfusi.
21. Dalam 15 menit pertama kecepatan 10 tetes/ menit, perawat wajib
menunggu dan mengamati disamping pasien.
22. Tanyakan : apakah ada rasa gatal, sesak nafas, demam, mual atau nyeri
pinggang.
23. Bila keadaaan aman, tidak ada hipovolemia dan jantung baik, naikkan
kecepatan tetesan 1-2 ml/kgbb/jam (20-40 tetes/ menit). Maksimal 1000
ml/ 24 jam.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PELAYANAN TRANSFUSI DARAH 2

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/062/SPO/LAB/I/IX/2015

00

2/2

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
21 September 2016
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
24. 1 unit harus selesai dalam 2-3 jam, maksimal dalam 4 jam. Untuk
trombosit selama 20 menit.
25. Dilarang memasukkan obat kedalam transfuse set/ labu darah.
26. Gunakan platelet administration set untuk transfusi TC (trombosit
Consentrat).
27. Pasien rawat jalan boleh pulang 3 jam pasca transfusi.
28. Atasi demam terlebih dahulu baru transfuse. Demam bukan kontra
indikasi transfusi bila memang transfusimendesak bagi pasien (sepsis +
anemia)
29. Tunda transfusi sampai pasien sadar dari anestesi bila memungkinkan,
agar tanda dini reaksi transfuse dapat dikaenali dari keluhan pasien.
30. Darah dapat dikembalikan ke UTD/ PMI atau digunakan pasien lain
apabila :
- darah tidak pernah dihangatkan
- ouitlet kantong darah belum ditusuk

PROSEDUR

- unit darah keluar dari UTD/ PMI kurang dari 20 menit.

UNIT TERKAIT

Laboratorium
OK
HCU
Rawat inap
Ruang bayi
VK
IGD

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PEMUSNAHAN LIMBAH TRANSFUSI DARAH

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/003/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN

Limbah cair Perencanaan pengadaan kebutuhan bahan dan alat kesehatan yang
melibatkan TIM PPIRS adalah kegiatan menyusun rencana anggaran biaya dan
persyaratan teknis pengadaan kebutuhan barang (cairan cuci tangan, APD, tisu,
tempat sampah, hup cutter, cairan antiseptik pencucian alat, dan fasilitas penunjang
lain) untuk operasional kegiatan di seluruh unit pelayanan.

TUJUAN

Terpenuhinya kebutuhan operasional di Unit Pelayanan sesuai dengan standar yang


berlaku dalam upaya mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit.

KEBIJAKAN

Setiap pengajuan dan pendistribusian bahan dan alat kesehatan yang berkaitan
dengan PPI dikelola dan dilaksanakan oleh Tim PPIRS.
1.
2.
3.

4.

PROSEDUR

5.
6.
7.
8.
9.

UNIT TERKAIT

Setiap instalasi/ ruangan bersama Tim PPIRS merencanakan kebutuhan


rutin sarana dan alat kesehatan selama 1 tahun anggaran.
Pihak rekanan yang ditunjuk oleh Bagian Pengadaan melakukan uji
kelayakan/ uji klinis dengan Tim PPIRS untuk mendapatkan rekomendasi.
Tim PPIRS memberikan rekomendasi hasil Uji Kelayakan yang telah
dilakukan/ uji coba kepada Bagian Pengadaan apakah layak atau tidak
layak untuk digunakan di instalasi pelayanan. Rencana kebutuhan dari
institusi pelayanan diajukan ke bagian Pengadaan untuk diteruskan ke
pimpinan.
Rencana kebutuhan dari institusi pelayanan diajukan ke bagian Pengadaan
untuk diteruskan ke pimpinan.
Setelah disetujui oleh pimpinan, bagian pengadaan melakukan
pembelanjaan kebutuhan. Alat kesehatan yang sudah ada dilakukan
penyimpanan di gudang material.
Tim PPIRS kemudian melakukan pengecekan di gudang sambil menunggu
perintah pengeluaran material (PPM).
Setelah PPM dikeluarkan, maka bagian gudang akan mendistribusikan ke
instalasi atau tuangan yang mebutuhkan.
Dalam kurun waktu 6 s.d 1 tahun Tim PPIRS melakukan evaluasi ulang
untuk melihat apakah kualitas bahan dan barang tersebut masih baik.
Apabila masih memenuhi persyaratan, pengadaan akan dilanjutkan
penggunaaannya.

Unit Rawat Inap, Unit Perinatologi, Unit Laundry dan Linen, Unit OK, Unit HCU,
Unit VK Bersalin, Unit IGD, Unit Rawat Jalan, Unit Logistik, Unit Farmasi, Unit
Laboratorium.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/004/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Praktek menyuntik yang aman adalah suatu tindakan insersi yang dilakukan oleh
dokter atau perawat kepada pasien dengan menjaga keamanan pasien dan dokter
atau perawat yang melakukan insersi.
1.
2.
3.

Untuk mencegah kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.


Untuk melindungi dokter atau perawat dalam melakukan insersi agar tidak
terjadi kecelakaan kerja.
Untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit dengan
meningkatkan kewaspadaan standar.

Praktek menyuntik aman harus dilakukan oleh dokter dan perawat yang
mempunyai kompetensi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

PROSEDUR

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

UNIT TERKAIT

Lakukan kebersihan tangan.


Gunakan alat pelindung diri sesuai indikasi (sarung tangan sekali pakai yang
tidak steril).
Lakukan desinfeksi pada area insersi.
Pakai jarum yang steril, sekali pakai pada tiap suntikan untuk mencegah
kontaminasi pada peralatan dan terapi.
Bila memungkinkan sekali pakai vial walaupun multidose.
Tidak diperbolehkan menggunakan jarum atau spuit yang dipakai ulang
untuk mengambil obat dalam vial multidose karena dapat menimbulkan
kontaminasi mikroba yang dapat menyebar saat obat dipakai untuk pasien
lain.
Lakukan prinsip pemberian obat dengan 7 benar.
Lakukan insersi sesuai petunjuk pemberian (IM, IV, SC, IC).
Lakukan desinfeksi pada area setelah insersi.
Tidak melakukan recaping dengan kedua tangan.
Lakukan recaping dengan tehnik one hand (satu tangan).
Buang spuit injeksi ke dalam safety box oleh dokter atau perawat yang
melakukan insersi.
Lepas alat pelindung diri
Lakukan kebersihan tangan dengan 6 langkah cuci tangan
Lakukan pencatatan dokumentasi pada lembar daftar pemberian terapi

Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit IGD, Unit VK Bersalin, Unit OK, Unit
HCU, Unit Laboratorium

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PELAKSANAAN SURVEILANS INFEKSI


RUMAH SAKIT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/005/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN

TUJUAN

Surveilans Infeksi Rumah Sakit adalah suatu kegiatan pengamatan yang sistematis,
aktif, berkelanjutan, dan terus menerus terhadap suatu kejadian penyebaran
penyakit pada suatu populasi tertentu, serta hal-hal yang mempengaruhi terjadinya
infeksi tersebut.
Surveilans aktif adalah kegiatan yang secara khusus dilakukan untuk mencari kasus
infeksi rumah sakit oleh orang orang yang telah terlatih dan hampir selalu ada
dari Komite / Tim PPI tersebut mencari data dan berbagai sumber untuk
mengumpulkan informasi dan memutuskan apakah terjadi infeksi rumah sakit atau
tidak.
Surveilans pasif adalah orang yang tidak duduk dalam Komite / Tim PPI dipercaya
untuk mencatat dan melaporkan bila menemukan infeksi selama perawatan.
Surveilans Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah pengumpulan data kejadian infeksi
saluran kemih akibat penggunaan alat dower kateter atau tindakan aseptik lain
melalui saluran kemih secara sistematik, analisis dan interpretasi yang terus
menerus untuk digunakan dalam perencanaan, penerapan dan evaluasi suatu
tindakan yang berhubungan dengan kesehatan yang didesiminasikan secara berkala
kepada pihak-pihak yang memerlukan.
Surveilans Infeksi Luka Operasi (ILO) adalah pengumpulan data kejadian infeksi
akibat tindakan pembedahan yang dapat mengenai:
1. Superfisial (Superficial Incicional Site): ILO yang terjadi 30 hari setelah
pembedahan, dan hanya mengenai kulit dan jaringan sub kutan.
2. Superfisial (Superficial Incicional Site): ILO yang terjadi 30 hari setelah
pembedahan, dan hanya mengenai kulit dan jaringan sub kutan.
1. Superfisial (Superficial Incicional Site): ILO yang terjadi 30 hari setelah
pembedahan, dan hanya mengenai kulit dan jaringan sub kutan.
2. Profunda (Deep Incicional): ILO yang terjadi 30 hari setelah tindakan
pembedahan bila tidak ada implan atau infeksi terjadi dalam satu tahun bila ada
pemasangan implan, mengenai jaringan lunak dalam dari tempat insisi (fascia
dan otot).
3. Organ/ rongga: ILO yang terjadi 30 hari pasca bedah tanpa implan atau 1 tahun
pasca bedah apabila terdapat implan, mengenai semua organ yang dimanipulasi
selama operasi kecuali jaringan lunak superficial dari dalam.
Surveilans Phlebitis adalah pengumpulan data kejadian phlebitis akibat penggunaan
alat kateter intravena perifer, yang merupakan peradangan pada vena, ditandai
dengan adanya nyeri dan bengkak. Phlebitis yang dimaksud dalam surveilans ini
adalah phlebitis superficial dimana analisis dan interpretasi yang terus menerus
untuk digunakan dalam perencanaan penerapan da evaluasi suatu tindakan yang
berhubungan dengan kesehatan yang didesiminasikan secara berkala kepada pihakpihak yang memerlukan.
1. Mengetahui data dasar infeksi Rumah Sakit.
2. Pemantauan masalah dan pola infeksi
3. Kewaspadaan dini dalam mengidentifikasi kejadian luar biasa (outbreak) dan
cara penanggulangannya.
4. Mendapatkan informasi epidemiologi sebagai dasar tindakan pencegahan dan
pengendalian infeksi untuk menurunkan insiden dan risiko.
5. Mengetahui pola kuman di Rumah Sakit.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PELAKSANAAN SURVEILANS INFEKSI


RUMAH SAKIT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/005/SPO/PPI/III/2015

00

1/3

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
1.
2.

KEBIJAKAN

3.

Surveilans infeksi rumah sakit dilaksanakan oleh IPCN purna waktu dan
IPCLN disetiap ruangan perawatan atau ruangan lain yang berisiko terhadap
terjadinya infeksi rumah sakit.
Surveilans dilakukan pada pasien yang dirawat atau mendapat tindakan yang
berisiko terjadinya infeksi rumah sakit.
Perlu dibentuk koordinator surveilans sesuai jenis dan parameter infeksi (ISK,
ILO dan Plebitis).

Dalam pelaksanaan survailans ditentukan : what (jenis infeksi rumah sakit), when
(kapan terjadinya infeksi), where (tempat unit perawatan), dan who (umur, jenis
kelamin dan faktor resiko lain).

PROSEDUR

SURVEILANS ISK
Langkah-langkah:
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan digunakan untuk mendata
pasien yang akan di survei.
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei.
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas lain dari pasien
yang akan disurvei dalam formulir surveilans.
4. Beri tanda centang pada tindakan yang dilakukan sesuai tanggal.
5. Observasi tempat dan lokasi pemasangan kateter.
6. Observasi adanya tanda-tanda infeksi saluran kemih, yang meliputi
peningkatan suhu badan >380C, urgency (mendadak ingin buang air
kencing), frequency (sering buang air kencing), dysuria (nyeri saat
kencing), nyeri ketok costovertebral.
7. Catat dan laporkan pada IPCO atau IPCN untuk menetapkan apakah benar
terjadi infeksi saluran kemih.
8. Apabila ditemukan tanda-tanda infeksi tersebut segera lakukan pemeriksaan
urinalisis dan bila perlu lakukan kultur urine dari selang kateter.
9.

Apabila hasil urinalisis atau kultur positif dilaporkan ulang ke IPCO atau
IPCN untuk menentukan adanya ISK
10. Dokumentasikan kejadian ISK yang ditemukan ke formulir surveilans yang
diletakkan dalam status pasien, formulir harian, dan formulir bulanan
surveilans infeksi rumah sakit

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PELAKSANAAN SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/005/SPO/PPI/III/2015

00

1/4

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
SURVEILANS ILO
Langkah-langkah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan digunakan untuk mendata
pasien yang akan disurvei.
Tentukan ruangan yang akan disurvei.
Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas lain dari pasien
yang akan di survei dalam formulir surveilans.
Lengkapi data-data yang tertulis dalam formulir ILO baik pro, durante dan
post operasi.
Catat tanggal dilakukan tindakan serta lama tindakan.
Observasi adanya tanda-tanda infeksi yang meliputi:
a. Superfisial: adanya nyeri/ tenderness, bengkak lokal , kemerahan atau

panas, keluarnya cairan purulen dari area insisi.


b. Deep Insisional (insisi dalam): keluarnya cairan purulen dari
jaringan lunak dalam dan bukan dari organ, ditemukan abses,

PROSEDUR

adanya peningkatan suhu tubuh >380C, atau nyeri/ tenderness.


c. Organ/ rongga: adanya cairan purulen melalui stab wound pada organ/
rongga dan abses.
7. Apabila ditemukan tanda-tanda infeksi tersebut segera lakukan pemeriksaan
kultur luka operasi dengan teknik aseptik.
8. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCO atau IPCN untuk
menentukan adanya ILO.
9. Dokumentasikan kejadian ILO yang ditemukan ke formulir surveilans yang
diletakkan dalam status pasien, formulir harian, dan formulir bulanan infeksi
rumah sakit
SURVEILANS PHLEBITIS
Langkah-langkah:
1.
2.
3.
4.

5.

Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan digunakan untuk mendata
pasien yang akan disurvei.
Tentukan ruangan yang akan disurvei.
Catat nama pasien, nama petugas, tanggal pemasangan, lama pemasangan IV,
dan jenis cairan, yang akan di survei dalam formulir surveilans.
Observasi adanya tanda phlebitis yang meliputi:
a. Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan <2,5 cm, tidak ada bengkak,
tidak ada pengerasan, tidak ada pengeluaran.
b. Nyeri, kemerahan <2,5 cm, tidak ada bengkak, tidak ada pengerasan, tidak
ada pengeluaran.
c. Nyeri, kemerahan dan atau bengkak 2,5-4 cm, tidak ada pengerasan, tidak
ada pengeluaran.
d. Nyeri, kemerahan dan atau bengkak, pengerasan sepanjang vena > 7,5 cm,
ada pengeluaran cairan.
e. Nyeri, kemerahan dan atau bengkak, pengerasan sepanjang vena > 7,5 cm,
ada pengeluaran cairan purulen.
Apabila ditemukan tanda-tanda infeksi tersebut segera laporkan ke IPCO atau
IPCN untuk menentukan adanya phlebitis.
Dokumentasikan kejadian phlebitis yang ditemukan ke formulir surveilans
yang diletakkan dalam status pasien, formulir harian, dan formulir bulanan
surveilans infeksi rumah sakit.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PELAKSANAAN SURVEILANS INFEKSI


RUMAH SAKIT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/005/SPO/PPI/III/2015

00

1/6

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

UNIT TERKAIT

Unit Rawat Inap, Unit Perinatologi, Unit OK, Unit HCU, Unit VK Bersalin.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) PELAYANAN PPI DI RUMAH


SAKIT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/006/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Kejadian Luar Biasa adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau
kematian yang bermakna secara epidemiologis pada daerah dalam kurun waktu
tertentu dan merupakan keadaan yang dapat menjurus terjadinya wabah.
Outbreak adalah suatu kejadian dimana adanya peningkatan level yang didapatkan
dari suatu penyakit dan terdapat satu kasus penyakit dari sebelumnya tidak pernah
ada.
1.Identifikasi dini Kejadian Luar Biasa (KLB) Infeksi Rumah Sakit.
2.Meyakinkan para tenaga kesehatan tentang adanya masalah yang memerlukan
penanggulangan cepat.
3.Menerapkan standar yang ada di Rumah Sakit.
4.Mencegah kejadian outbreak berikutnya.
1.Pedoman pelayanan PPI di Rumah Sakit.
2.Setiap petugas yang bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur yang
berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien.
3.Kriteria dikatakan KLB :
a. Timbulnya suatu penyakit yang sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal.
b. Peningkatan kejadian kesakitan terus menerus selama 3 (tiga) kurun waktu
dalam jam, hari atau minggu berturut turut menurut jenis penyakitnya.
c. Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan dengan
periode sebelumnya dalam kurun waktu jam, hari atau minggu menurut jenis
penyakitnya.
d. Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan menunjukkan
kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan rata rata jumlah kejadian
kesakitan per bulan pada tahun sebelumnya.
e. Rata rata jumlah kejadian kesakitan per bulan selama 1 (satu) tahun
menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan rata rata
jumlah kejadian kesakitan per bulan pada tahun sebelumnya.
f. Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate) dalam 1 (satu)
kurun waktu tertentu menunjukkan kenaikkan 50% (lima puluh persen) atau
lebih dibandingkan dengan angka kematian kasus suatu penyakit periode
sebelumnya dalam kurun waktu yang sama.
g. Angka proporsi penyakit (proportional rate) penderita baru suatu penyakit
pada satu periode menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibanding satu
periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) PELAYANAN PPI DI RUMAH


SAKIT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/006/SPO/PPI/III/2015

00

1/2

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Identifikasi KLB pelayanan PPI yang ada di RSA Siti Fatimah Tulangan.
Menentukan KLB atau outbreak berhubungan dengan kontaminasi tangan,
kontaminasi lingkungan, alat invansif, prosedur invansif.
2. Pembentukan Tim KLB atau outbreak terdiri dari IPCO, IPCN, Komite
Medis, Kabid Yanmed, Kabid Jangmed, Dokter Umum senior, Koordinator
masing masing unit.
Tugas Tim KLB yaitu :
- Menentukan perawatan penderita serta sarana pra sarana yang
dibutuhkan.
- Koordinasi kebijakan yang dibutuhkan.
- Mengikuti perkembangan dan mengakhiri outbreak.
3. Melakukan Tindakan yaitu :
- Investigasi lanjut.
- Komunikasi KLB / outbreak.
- Menejemen, control KLB / outbreak
- Penghentian KLB / outbreak.
4. Pelaporan dan dokumentasian.
Komite PPI dan unit yang terkait

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

ETIKA BATUK

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/007/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Batuk adalah mekanisme pertahanan tubuh di saluran pernafasan dan merupakan
gejala suatu penyakit atau reaksi tubuh terhadap iritasi di tenggorokan karena
adanya lendir, makanan, debu, asap dan sebagainya.

PENGERTIAN

Etika adalah suatu norma atau aturan yang berlaku pada masyarakat.
Etika batuk adalah cara penting untuk mengendalikan penyebaran infeksi di
sumbernya.

TUJUAN

KEBIJAKAN

1.
2.

Agar tidak menularkan kepada orang sekitar.


Mencegah terjadinya penyabaran virus di udara dan lingkungan sekitarnya.

Seluruh petugas di RS Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan yaitu dokter, perawat,


petugas kebersihan (House Keeping), petugas gizi dan pengunjung/ masyarakat
sekitar harus mendapatkan sosialisasi dan melaksanakan prosedur cara batuk yang
aman (Etika batuk) sesuai Standar Prosedur Operasional.
Semua pasien, pengunjung, dan petugas kesehatan harus dianjurkan untuk selalu
mematuhi etika batuk dan kebersihan pernapasan untuk mencegah sekresi
pernapasan, yaitu dengan cara:
1.

PROSEDUR

2.
3.
4.
5.

UNIT TERKAIT

Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tisuue/ sapu tangan
atau lengan dalam baju
Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah
Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci
tangan berbasis alkohol sesuai prosedur
Gunakan selalu masker bedah bila anda sedang batuk
Tindakan penting ini harus selalu dilakukan untuk mengendalikan sumber
infeksi potensial

Semua Karyawan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

KEBERSIHAN TANGAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/008/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Kebersihan Tangan adalah proses pembersihan kotoran dan mikroorganisme pada
tangan yang di dapat melalui kontak dengan pasien, petugas kesehatan lain dan
permukaan lingkungan (flora transien) dengan menggunakan sabun / antiseptik di
bawah air mengalir atau menggunakan hand rub berbasis alkohol.
1.

2.

PENGERTIAN
3.

TUJUAN

1.
2.
3.

Pembersihan Tangan dengan Cairan Antiseptik (Handrub) adalah mencuci


tangan dengan menggunakan cairan antiseptik yang berbahan dasar alkohol gel
di seluruh permukaan tangan untuk meminimalkan pertumbuhan
mikroorganisme tanpa menggunakan air dan handuk (pada tangan yang bersih).
Pembersihan Tangan dengan Sabun Antiseptik / Cairan / Larutan dan Air
Mengalir (Handwash) adalah mencuci tangan dengan air mengalir dengan
menggunakan sabun/ cairan antiseptik yang bertujuan membersihkan tangan
dari transien mikroorganisme di tangan (pada tangan yang kotor).
Pembersihan Tangan Bedah (Surgical Handwash) pada tindakan operasi
adalah:
a. Proses menghilangkan atau menghancurkan mikroorganisme transien dan
mikroorganisme yang tinggal di lapisan kulit yang lebih dalam serta di
dalam folikel rambut yang tidak dapat dihilangkan seluruhnya (flora
residen).
b. Membersihkan tangan dengan menggunakan sikat dan sabun di bawah air
mengalir dengan prosedur tertentu agar tangan dan lengan bagian bawah
bebas dari mikroorganisme.
Meminimalkan atau menghilangkan mikroorganisme.
Mencegah transisi mikroorganisme dari petugas ke pasien, dari pasien ke
petugas, dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar pasien.
Tindakan utama untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.

1.

KEBIJAKAN

Prosedur pembersihan tangan dengan antiseptik harus dilakukan oleh semua


petugas kesehatan, keluarga, pengunjung yang berhubungan langsung dengan
pasien atau lingkungan pasien.
2. Prosedur pembersihan tangan dengan antiseptik dilakukan sebelum kontak
dengan pasien, sebelum melakukan tindakan antiseptik, sesudah terpajan
dengan cairan tubuh pasien yang berisiko, sesudah kontak dengan pasien dan
sesudah kontak dengan area sekitar pasien.
3. Setiap ruangan harus tersedia fasilitas:
a. Wastafel dengan air yang mengalir dengan kran bergagang panjang
b. Sabun a.tau cairan antiseptik mengandung chlorhexidin 2% dan 4% untuk
pembersihan tangan operasi.
c. Cairan handrub.
d. Pengering tangan (tissue/paper, towel/ handuk satu kali pakai).
Gambar prosedur pembersihan tangan terlihat di semua fasilitas

PROSEDUR

A. Pembersihan Tangan dengan sabun dan air (Handwash)


Langkah-langkah:
1. Buka perhiasan yang digunakan, basahi tangan dengan air mengalir.
2. Tuangkan sabun ke telapak tangan 3-5cc.
3. Ratakan dengan kedua telapak tangan.
4. Gosok punggung dan sela-sela jari-jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
5. Gosok kedua telapak tangan dengan sela-sela jari.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

KEBERSIHAN TANGAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/008/SPO/PPI/III/2015

00

1/2

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
6.
7.

Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci dan saling digosokkan.
Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya.
8. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari-jari kanan dan
sebaliknya.
9. Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
10. Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai.
11. Gunakan bekas tissue tersebut untuk menutup kran air.
12. Sekarang tangan sudah aman (Prosedur dilakukan 40-60 detik).

PROSEDUR

B. Pembersihan Tangan dengan Cairan Antiseptik (Handrub)


Langkah-langkah:
1. Tuangkan larutan antiseptik berbasis alkohol ke telapak tangan sebanyak
3-5 cc.
2. Gosok kedua telapak tangan hingga merata.
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
4. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari .
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci dan saling
digosokkan.
6. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya.
7. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari jari kanan dan
sebaliknya.
8. Sekarang tangan sudah aman (Prosedur dilakukan 20-30 detik).
C. Cara Pembersiha Tangan Bedah (Surgical Handwash)
Langkah-langkah:
1. Buka semua perhiasan yang digunakan, termasuk cincin, gelang dan jam
tangan.
2. Basahi tangan dengan air mengalir.
3. Gunakan cairan antiseptik.
4. Cuci tangan dan lengan bawah secara menyeluruh dan bilas dengan air
mengalir.
5. Gunakan sekali lagi cairan antiseptik, sebarkan ke seluruh permukaan
tangan dan lengan bawah.
6. Mulai dengan tangan, gunakan pembersih kuku untuk membersihkan
daerah bawah kuku kedua tangan.
7. Bersihkan kuku secara menyeluruh, kemudian jari-jari, sela-sela jari,
telapak tangan dan punggung tangan.
8. Cuci tiap jari seakan-akan mempunyai empat sisi.
9. Berikutnya scrub daerah pergelangan tangan pada tiap tangan.
10. Setelah seluruh pergelangan tangan telah discrub, bagian lengan bawah
juga di scrub, pastikan gerakan dari bawah lengan menuju siku.
11. Ulangi pada lengan satunya, dari lengan bawah menuju siku.
12. Bilas tangan dan lengan bawah secara menyeluruh, pastikan tangan di
tahan lebih tinggi dari siku.
13. Biarkan sisa air menetes melalui siku.
14. Keringkan dengan handuk steril.
15. Sekarang tangan sudah aman (Prosedur dilakukan 2-5 menit).

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

KEBERSIHAN TANGAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/008/SPO/PPI/III/2015

00

1/3

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

5 MOMEN MELAKUKAN PRAKTIK KEBERSIHAN TANGAN:

PROSEDUR

1.
2.
3.
4.
5.

Sebelum kontak dengan pasien


Sebelum tindakan aseptik
Setelah terkena cairan tubuh pasien beresiko
Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

KEBERSIHAN TANGAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/008/SPO/PPI/III/2015

00

1/4

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Menggunakan Handrub

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Semua baik petugas, pasien maupun pengunjung yang ada


dilingkungan Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PENCATATAN DAN PELAPORAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/009/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN

Pencatatan dan pelaporan adalah proses pendataan dan pelaporan kegiatan


pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi.

TUJUAN

1.
2.
3.

Mendapatkan data atau laporan kegiatan pelayanan PPI.


Sebagai bahan evaluasi dan analisa kegiatan pelayanan PPI.
Evaluasi program dan perencanaan program selanjutnya.

KEBIJAKAN

1.
2.

Semua kegiatan pelayanan PPI harus dicatat, dilaporkan dan diarsip.


Pelayanan unit dilaksanakan 24 jam.

Prosedur Pencatatan :
1.
2.

PROSEDUR

Prosedur Pelaporan :
1.
2.
3.
4.
5.

UNIT TERKAIT

Pencatatan dan monitoring pelayanan PPI dilakukan oleh anggota KPPI, IPCN
dan IPCLN dengan menggunakan format surveilans atau format monitoring
pelayanan PPI.
Hasil pemeriksaan mikrobiologi pencatatan dilakukan dengan menggunakan
program komputerisasi.
Laporan dibuat sistematik, singkat, tepat waktu dan informative.
Laporan dibuat dalam bentuk grafik atau table.
Laporan dibuat bulanan, triwulan, semesteran, tahunan maupun insidentil atau
KLB,
Laporan disertai analisis masalah dan rekomendasi penyelesaian.
Laporan dipresentasikan dalam bentuk rapat koordinasi anggota KPPI, unit lain
serta direksi.

Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit Laboratorium, K3 Rumah Sakit, Unit OK,
Unit HCU, Unit VK Bersalin, Unit Perinatologi

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PELAPORAN PEMAKAIAN ANTIBIOTIK DAN POLA KUMAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/010/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN

Pelaporan data sensitifitas kuman yang dikultur terhadap antibiotic di Rumah Sakit
1.

TUJUAN

KEBIJAKAN

2.

Mendapatkan antibiotik yang dipakai tiap bulan di Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah
Mendapatkan dan melaporkan data pola kuman di Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah
1. Setiap ruangan mengumpulkan Data penggunaan antibiotic tiap bulan
kepada Tim PPIRS/IPCN untuk ditabulasi.
2. Hasil penggunaan antibiotic dan pola kuman di RSA Siti Fatimah tiap 6
bulan dilaporkan kepada Direktur Utama melalui Ketua Panitia
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit.
1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Infection Prevention and Control Link Nurse (IPCLN) / Tenaga


Pelaksana Harian masing-masing ruangan mengumpulkan data
pemakaian antibiotic kepada Tim PPIRS/ IPCN
2. Laboratorium memberikan laporan hasil kultur tiap bulan ke Tim
PPIRS/IPCN.
3. Tim PPIRS/IPCN mengolah data pemakaian antibiotic dan laporan
hasil kultur dari laboratorium tiap bulan yang dilaporkan dari IPCLN.
4. Data pemakaian antibiotic tiap bulan dan laporan hasil kultur dari
laboratorium yang sudah diolah oleh Tim PPIRS/IPCN kemudian
tersebut ditabulasi tiap 6 bulan oleh Tim PPIRS/IPCN dan kemudian
dilaporkan ke Ketua Panitia PPIRS
untuk dianalisa.
5. Setelah Data dianalisa oleh Ka Panitia PPIRS kemudian Data tersebut
dilaporkan ke Direktur Utama untuk ditindaklanjuti.
Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit Laboratorium, Unit OK, Unit HCU,
Unit VK Bersalin, Unit Farmasi, Unit Perinatologi.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PEMBERSIHAN DEBU

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/011/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Usaha untuk menghilangkan debu dari permukaan benda tertentu
1.
2.

Petugas kebersihan melakukan pembersihan debu setiap hari sesuai dengan tata
cara yang ada dalam standar prosedur operasional ini
1.
2.
3.
4.

PROSEDUR

5.
6.
7.
8.
9.

UNIT TERKAIT

Membersihkan permukaan benda dari debu dan kotoran


Menciptakan lingkungan yang nyaman, bersih dan aman

Lakukan kebersihan tangan


Gunakan APD: sarung tangan rumah tangga, masker
Basahi kain lap dengan larutan pembersih dalam ember. Sistem dua ember akan
mengurangi kontaminasi larutan pembersih (campuran sabun/detergen dan air
dengan atau tanpa desinfektan kimiawi)
Pembersihan debu harus dilakukan sistematis agar seluruh permukaan dapat
dicapai yaitu dari arah atas ke bawah
Saat pembersihan debu di tempat-tempat tinggi (dinding/plafon) lapisi sapu
lawa-lawa dengan lap basah, jka ada bagian yang bocor segera hubungi IPS RS
untuk dilakukan perbaikan
Gunakan vacuum cleaner untuk membersihkan karpet
Tidak boleh menggunakan penebah, sapu ijuk atau kemucing karena dapat
menyebarkan/ menerbangkan debu
Selesai tindakan lepaskan APD, perlakukan sebagai benda non kritikal
terkontaminasi kecuali masker perlakukan sebagai sampah infeksius
Petugas cuci tangan

Unit IPS, Unit Cleaning Service

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PEMISAHAN JENIS SAMPAH INFEKSIUS

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/012/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Barang sisa kegiatan yang telah tercemar dengan cairan tubuh kecuali keringat
1.
2.

Kewaspadaan terhadap benda tercemar


Memudahkan dalam pengelolaan sampah infeksius

Sampah infeksius harus mendapat perlakuan khusus sebelum dilakukan peleburan


di incenerator
Sampah Padat Infeksius
1.

2.
3.
4.

Termasuk dalam kategori ini adalah jaringan tubuh sisa pembedahan, bahan
habis pakai yang terkontaminasi dengan darah atau cairan tubuh yang lain
(kassa/ kapas/ kertas/ tissue/ plester), slang infus atau transfusi set (tanpa
dropchambers), labu transfusi, catheter IV, NGT, ETT, selang binasal atau
masker O2, guedel/ mayo, breathing circuit, canula suction, selang dan
container drainage, masker pernafasan
Ditampung dalam wadah kedap air warna merah
Tempat sampah infeksius/ harus selalu dalam keadaan tertutup
Tidak boleh ada sampah infeksius yang tercecer di luar tempat sampah

Sampah Cair Infeksius


1.

PROSEDUR

2.
3.
4.
5.

Termasuk dalam kategori ini adalah: darah, sputum, pus, faeces, urine,
muntahan, cairan cerebrospinalis, cairan sinovial, cairan vagina, sperma, cairan
pleura, cairan drainage dan cairan tubuh lainnya baik sekresi maupun ekskresi
Tempatkan pada wadah tahan air
Jangan sampai tumpah, jika ada tumpahan lihat SPO dekontaminasi
Sampah cair terkontaminasi segera dibuang ke spoolhock atau sistem
pembuangan air tertutup yang menuju saluran IPAL Rumah Sakit
Wadah penampung didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5% selama 10
menit dan bersihkan sebelum disimpan

Sampah Benda Tajam


1.
2.
3.
4.
5.

UNIT TERKAIT

Termasuk dalam kategori ini adalah: jarum suntik, jarum heacting, silet, pisau
skalpel, bekas ampul, vial, dropchambers infus atau transfusi set dan bendabenda tajam lainnya yang dapat menimbulkan luka
Ditampung dalam wadah tahan tusukan yang ditempatkan di dekat lokasi
tindakan atau digantung di trolly tindakan
Tempatkan sampah benda tajam pada kontainer tahan tusukan
Buang setelah kontainer terisi penuh, ganti kontainer dengan yang baru
Tidak boleh ada sampah tajam tercecer keluar

Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit OK, Unit HCU, Unit Laboratorium, Unit
Farmasi, Unit VK Bersalin, Unit IGD, Unit Perinatologi.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PEMISAHAN JENIS SAMPAH NON INFEKSIUS

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/013/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Benda sisa kegiatan yang tidak tercemar oleh bahan infeksius
Memudahkan pengelolaan sampah non infeksius
Perlu dibedakan antara sampah infeksius dengan non infeksius
Sampah Cair Non Infeksius
1.
2.
3.

PROSEDUR

Sampah Padat Non Infeksius


1.
2.
3.

UNIT TERKAIT

Termasuk dalam kategori ini adalah: sampah cair dari gizi, dan sampah cair
tempat lain yang tak terkontaminasi dengan bahan kontaminan
Pada dasarnya tidak memerlukan pengelolaan khusus terhadap sampah cair ini
Bisa langsung masuk saluran air drainage kota
Termasuk dalam kategori ini adalah: sampah alat tulis kantor, bungkus alat
kesehatan yang tidak terkontaminasi, pembungkus makanan, bahan organik sisa
tumbuhan
Ditampung dalam wadah kedap air warna hitam
Wadah harus senantiasa dalam keadaan bersih dan tertutup

Unit Kabag, Unit Kasir, Unit Rekam Medik, Unit Pendaftaran, Unit Rawat Inap,
Unit Perinatologi, Unit Rawat Jalan, Unit Farmasi, Unit Radiologi, Unit Gizi, Unit
Laundry, Unit Laboratorium, Unit OK, Unit HCU, Unit Radiologi, Unit VK
Bersalin, Unit IGD

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PEMISAHAN JENIS SAMPAH RADIOGRAFI

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/013/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Sampah sisa kegiatan, sisa obat pengolahan film radiografi
Memudahkan pengelolaan dan pengawasan sampah radiografi
Sampah radiografi harus mendapatkan perlakuan khusus
Sampah Radiografi
1.

PROSEDUR
2.

UNIT TERKAIT

Larutan Fixer:
Simpan cairan fixer yang lama dalam wadah tertutup untuk menunggu
pengambilan oleh petugas perusahaan rekanan atau perorangan untuk proses
daur ulang
Larutan Developer:
Buang cairan developer yang lama ke saluran tertutup pengelolaan limbah
rumah sakit

Unit Laundry, Unit IPS

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PENANGANAN PECAHAN ATAU TUMPAHAN SAMPAH BENDA


TAJAM

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/014/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Cara menangani (membersihkan dan mengamankan) pecahan atau tumpahan dari
benda-benda tajam
Melindungi petugas kesehatan dari cidera karena benda tajam
Setiap sampah benda tajam harus diperlakukan secara khusus agar terhindar dari
tusukan
1.
2.
3.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

4.
5.
6.
7.

Lakukan Kebersihan Tangan


Gunakan Alat Pelindung Diri (sepatu, sarung tangan rumah tangga)
Kumpulkan pecahan benda tajam dengan menggunakan kertas koran yang telah
dilipat acak memanjang
Masukkan dalam wadah tahan tusukan beserta kertas tersebut
Pastikan tidak ada pecahan/ sisa benda tajam yang masih tertinggal
Lepas Alat Pelindung Diri
Lakukan Kebersihan Tangan

Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit Perinatologi, Unit Laboratorium, Unit
Gizi, Unit OK, Unit HCU, Unit VK Bersalin, Unit IGD, Unit Farmasi.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PENCUCIAN ALAT-ALAT KEBERSIHAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/015/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Usaha untuk membersihkan peralatan pembersihan setelah kegiatan pembersihan
selesai
1.
2.
3.

Menjaga masa pakai peralatan lebih panjang


Peralatan kebersihan siap pakai
Menciptakan lingkungan yang bersih, aman dan nyaman

Perlu dilakukan pencucian alat-alat kebersihan untuk menghindari infeksi


1.
2.
3.
a.

Lakukan Kebersihan Tangan


Gunakan Alat Pelindung Diri
Peralatan kebersihan:
Semua peralatan kebersihan yang telah digunakan harus didekontaminasi
dan dicuci setiap hari setelah kegiatan pembersihan selesai
b.
Keringkan dengan cara dijemur pada sinar matahari langsung
c.
Kalau perlu ada double persediaan peralatan kebersihan sehingga dapat
mempergunakan peralatan lain saat dilakukan pencucian alat
I.Lobyduster
1. Kain untuk pembersih debu dilepas dari handle
2. Kain dicuci, disikat dengan menggunakan deterjen
3. Kain dibilas sampai bersih
4. Keringkan dengan cara dijemur pada sinar matahari langsung
II.
Dustpan/ Cikrak/ Penampung Sampah
1. Cuci/ sikat dengan menggunakan deterjen
2. Keringkan dengan cara dijemur pada sinar matahari langsung
III.

PROSEDUR
IV.

V.

VI.

Kain Pel
1. Rendam dengan larutan klorin 0,5%selama 10 menit
2. Cuci dan sikat dengan menggunakan detergen
3. Bilas sampai bersih
4. Keringkan dengan cara dijemur pada sinar matahari langsung
5. Ember tempat untuk merendam kain pel dicuci dengan detergen
Presmop/ Pemeras Kain
1. Dicuci, disikat dengan detergen
2. Bilas dengan air bersih
3. Keringkan dengan cara dijemur pada sinar matahari langsung
Stok Pel
1. Dibersihkan setiap hari selesai pemakaian
2. Cuci, sikat dengan detergen
3. Bilas sampai bersih
4. Keringkan dengan cara dijemur pada sinar matahari langsung
Window Washer
1. Dibersihkan, apabila tampak kotor ( 2 hari sekali)
2. Kain pada gagang window washer dilepas, direndam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
3. Angkat dari rendaman, disikat menggunakan deterjen
4. Bilas sampai bersih, dijemur/ dikeringkan
5. Gagang window washer dibilas dengan air sampai bersih, dilap kering
6. Setelah kering kain dan gagang window washer disimpan dan siap
dipakai

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PENCUCIAN ALAT-ALAT KEBERSIHAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/015/SPO/PPI/III/2015

00

1/2

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
VII.

Sekuici
1. Dibersihkan, apabila tampak kotor ( 2 hari sekali)
2. Cuci karet dan gagang sekuici dengan air sampai bersih
3.

VIII.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Dilap kering, simpan dan siap pakai

Bak Sampah
1. Lakukan dekontaminasi dengan klorin 0,5% dan cuci dengan deterjen
setiap hari dan atau sewaktu-waktu jika tampak kotor
2. Keringkan dengan lap dan jemur di bawah sinar matahari
3. Pada bagian dalam dilapisi dengan pembungkus sampah sesuai dengan
klasifikasi sampah
4. Tempatkan bak sampah pada tempat yang telah ditentukansesuai dengan
jenis sampah
5. Lepas Alat Pelindung Diri
6. Lakukan Kebersihan Tangan

Unit IPS, Unit Cleaning Service

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR ATAU


SUSPEK

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/016/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015

dr. Dedy Tri Soetjahjono


NBM. 1169991

PENGERTIAN

Penempatan pasien dengan penyakit menular atau suspek adalah menempatkan


pasien dalam suatu ruangan tersendiri (jika tidak tersedia) kelompokkan kasus yang
sudah dikonfirmasi secara terpisah di dalam ruangan atau bangsal dengan beberapa
tempat tidur dari kasus yang belum dikonfirmasi atau sedang didiagnosis
(kohorting). Bila ditempatkan dalam satu ruangan, jarak antara tempat tidur harus
lebih dari 2 meter dan diantara tempat tidur harus ditempatkan penghalang fisik
seperti tirai atau sekat

TUJUAN

Menghindari penularan penyakit melalui kontak, droplet, udara(airborne), common


vehicle dan vektor.

KEBIJAKAN

Setiap pasien dengan penyakit menular atau suspek harus dilakukan penempatan
secara terpisah atau kohorting
1.
2.
3.

PROSEDUR

4.
5.
6.
7.

UNIT TERKAIT

Tempatkan pasien di ruang terpisah bila terdapat kontaminasi luas terhadap


lingkungan (misalnya luka lebar dengan cairan keluar, diare, perdarahan masif)
Kamar terpisah dengan pintu tertutup diwaspadai transmisi melalui udara ke
kontak/ sumber luka (misalnya luka dengan infeksi kuman gram positif)
Kamar terpisah atau kohorting, ventilasi dibuang keluar dengan exhoust ke area
yang tidak dilalui orang (misalnya kasus TBC)
Kamar terpisah dengan udara terkunci bila diwaspadai transmisi airborne luas
(misalnya kasus varicella)
Kamar terpisah bila pasien kurang mampu menjaga kebersihan (anak,
gangguan mental)
Bila kamar terpisah tidak memungkinkan untuk difasilitasi, gunakan sistem
kohorting
Kasus dilaporkan ke ruangan dengan telpon sebelumnya

Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit VK Bersalin, Unit IGD

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

DEKONTAMINASI TUMPAHAN CAIRAN TUBUH

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/017/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Penanganan benda tercemar dengan tumpahan cairan tubuh yang berpotensial
untuk menyebarkan mikroorganisme patogen
Mencegah penyebaran infeksi pada petugas, pasien dan lingkungan
Setiap ada tumpahan darah dan cairan tubuh kecuali keringat wajib dilakukan
penanganan secara khusus dengan dekontaminasi cairan tubuh
1.
2.
3.
4.

PROSEDUR

5.
6.
7.
8.

UNIT TERKAIT

Lakukan Kebersihan Tangan


Gunakan APD seperti masker, sarung tangan, baju pelindung, sepatu pelindung
Bila cairan yang tumpah cukup banyak, serap cairan tubuh dengan kertas/
koran/ tisu
Setelah cairan terserap semua perlakukan kertas/ koran/ tisu sebagai sampah
infeksius
Siram daerah bekas tumpahan dengan larutan klorin 0,5% tunggu 10 menit
bilas dengan air bersih, bersihkan dan keringkan
Lepas Alat Pelindung Diri
Cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun
Bila hanya tetesan kecil, bersihkan tetesan darah dengan kain yang dibasahi
dengan larutan klorin 0,5% kemudian bersihkan

Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit Perinatologi, Unit IGD, Unit VK Bersalin,
Unit Ok, Unit HCU, Unit Laundry, Unit Laboratorium.

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

KEBERSIHAN LINGKUNGAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/018/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Usaha untuk menjaga kebersihan di seluruh tempat baik di dalam lingkungan
rumah sakit maupun di sekitarnya
1.

TUJUAN

KEBIJAKAN

2.

Berdasarkan surat keputusan direktur tentang penerapan kewaspadaan isolasi,


dimana kebersihan lingkungan termasuk di dalamnya
1.
2.
3.

4.

PROSEDUR

5.

6.

UNIT TERKAIT

Dasar pelaksanaan kebersihan dan kesehatan lingkungan di RS Aisyiyah Siti


Fatimah Tulangan
Terciptanya lingkungan rumah sakit yang bersih, nyaman dan sehat sehingga
pasien, karyawan maupun pengunjung terhindar dari penyakit yang disebabkan
dari infeksi rumah sakit

Pelaksanaan program kebersihan:


a. Kebersihan ruangan/ dalam gedung
b. Kebersihan halaman dan taman/ luar gedung
Pelaksanaan program kebersihan secara umum:
a. Kegiatan harian
b. Kegiatan periodik
Pelaksanaan kebersihan area RS.Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan (dalam dan
luar) terbagi menjadi 2 sektor:
a. Sektor 1 meliputi lantai bawah / lantai 1
b. Sektor 2 meliputi lantai atas / lantai 2
Peralatan petugas kebersihan:
a. APD meliputi sarung tangan, sepatu boot, masker dan apron
b. Sapu lidi
c. Stok pel, kain pel dan pressmop
d. Lobyduster, dustpan
e. Lap pembersih kaca (kanebo)
f. Sikat kamar mandi
g. Cangkul
h. Sabit
i. Gunting
j. Mesin pemotong rumput
k. Selang air
Obat/ bahan yang diperlukan:
a. Kreolin atau desinfektan lain
b. Glass cleaner
c. Vixal
d. Deterjen
Pengontrolan/ penilaian ruangan:
a. Dilakukan setiap hari:
1) Pagi pukul 10.00 s/d 11.30 dilakukan penanggung jawab kesling
shift pagi
2) Siang pukul 15.30 s/d 17.00 dilakukan penanggung jawab kesling
shift sore
b. Dilakukan 1 minggu sekali:
Penilaian dilakukan oleh kepala ruangan/ perawat

Semua unit yang ada dirumah sakit

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE RE USE

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/019/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Alat Single Use adalah alat medis dysposible yang dinyatakan oleh pabrik untuk
penggunaan sekali pakai.
Alat Re Usable adalah alat medis yang oleh rekomendasi pabrik dapat digunakan
kembali.
Alat single use - re use adalah alat medis single use yang akan digunakan kembali oleh
karena pertimbangan pengadaan sulit di dapat dan harga yang mahal yangdiatur dalam
kebijakan

TUJUAN

Mengatur penggunaan alat single use yang akan digunakan kembali dengan tetap
memperhatikan keamanan pasien

KEBIJAKAN

Alat single use re use harus memperhatikan syarat syarat yang direkomendasikan yaitu
kondisi alat masih baik, tidak rusak, tidak cacat, mudah digunakan kembali.
Prosedur Sterilisasi Alat Single Use Re Use :
a.

PROSEDUR

b.
c.
d.
e.

UNIT TERKAIT

Alat single use yang akan digunakan kembali harus di nilai oleh user
(operator), apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak
berubah warna, tidak cacat dan mudah di gunakan kembali.
Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai SPO yang
berlaku.
Dalam kemasan harus dicantumkan catatan penggunaan alat yang berisi :
kode, nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi, penggunaan, nama dan
tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi.
Alat single use reuseable harus disimpan dalam tempat tersendiri.
Dilakukan pencatatan untuk evaluasi.

Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit OK, unit HCU, Unit VK Bersalin, Unit IGD, Unit
Perinatologi

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) UNTUK


KONSTRUKSI BANGUNAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/020/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Infection Control Risk Assesment (ICRA) untuk proses menetapkan risiko,
pengendalian dan evaluasi dari segala macam kegiatan konstruksi bangunan agar
terkontrol.
Untuk pencegahan dan penurunan risiko dan insiden infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
Kebijakan ini berlaku bagi pekerja yang berada di lingkungan Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
Kepala Bagian Pemeliharaan Sarana
a. Mengajukan memo kepada direksi tentang rencana pembongkaran / pembangunan
konstruksi disemua area / ruang.
b.Memberikan informasi tentang rencana pembongkaran / renovasi yang akan
dilakukan minimal satu minggu sebelum di mulai kepada bagian K3.
c. Menyetujui form Infection Control Risk Assesment (ICRA).
d.Melaksanakan prosedur Infection Control Risk Assesment (ICRA) yang telah di
setujui.

PROSEDUR

Kepala Bagian K3
a. Membuat form Infection Control Risk Assesment (ICRA).
b.Melakukan monitoring dan evaluasi di area pekerjaan.
Kepala Ruangan / Koordinator
a. Memberikan penjelasan dan pemahaman kepada pasien dan keluarga tentang
kegiatan konstruksi / renovasi.
b. Ikut proaktif untuk mengawasi kegiatan yang dilakukan.

UNIT TERKAIT

Unit IPS, Komite PPI, Unit K3

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

TRANSPORTASI PASIEN TB

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/021/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Suatu bentuk kegiatan petugas rumah sakit dalam melakukan pemindahan pasien
TB dari satu ruangan ke ruangan lain atau dari rumah sakit ke rumah sakit lain.
Meminimalisir terjadinya resiko penularan TB
1.
2.
3.

KEBIJAKAN

4.

5.

1.
2.
3.

PROSEDUR
4.
5.

UNIT TERKAIT

Semua pasien dengan diagnose TB Paru wajib memakai masker.


Kebijakan pada point 1 tidak berlaku untuk pasien dengan gangguan AB
sedang sampai dengan berat.
Apabila pasien akan ditransportasikan keluar dari ruang satu ke ruang lain
atau rumah sakit ke rumah sakit lain, maka pasien harus dipakaikan masker
bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.
Petugas pengantar wajib memakai respirator partikulat. Respirator partikulat
merupakan masker khusus dengan efisiensi tinggi untuk melindungi
seseorang dari partikel berukuran < 5 mikron yang dibawa melalui udara
(misalkan : masker N95/FFP2).
Alat transportasi pasien disediakan tempat khusus untuk menaruh dahak jika
pasien berdahak selama proses transportasi.
Semua pasien dengan diagnosa TB baik dari rawat jalan maupun rawat inap
wajib diedukasi bagaimana cara penularannya.
Petugas rawat jalan maupun rawat inap mengajarkan pasien dengan diagnosa
TB Paru mengenai cara memakai masker bedah agar pasien terbiasa
menggunakannya.
Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa rumah sakit menetapkan prosedur
bahwa petugas maupun pasien wajib memakai masker untuk menghindari
resiko penularan agar pasien dan keluarga tidak merasa tersinggung.
Jika pasien pindah dari satu ruang keruangan yang lain baik untuk
mendapatkan pemeriksaan penunjang ataupun pindah ruang perawatan, atau
pindah rumah sakit, petugas dan pasien wajib menggunakan masker.
Apabila selama proses transportasi pasien melakukan batuk dan keluar dahak
maka dahak dibuang pada tempat khusus yang telah disediakan pada alat
transportasi.

Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit IGD, Unit VK Bersalin

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

LAUNDRY PEMBAGIAN ZONA UNIT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/022/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Usaha untuk membedakan dan memisahkan aktifitas kegiatan rutin laundry dalam
bentuk pembagian area sekaligus kegiatan di dalamnya untuk menghindari
terjadinya kontaminasi ulang terhadap linen yang telah bersih
1.
2.

Memberikan batas tegas antara area bersih dan kotor


Memberikan dasar terhadap kegiatan yang boleh dikerjakan untuk masingmasing area

Petugas harus mampu melaksanakan tugas pembersihan linen sesuai pada


tempatnya (zona) yang sesuai
Unit kerja laundry dibagi dalam 2 area:
Area Kotor
Kegiatan di dalamnya:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PROSEDUR

Serah terima linen kotor


Pemilahan dan pemisahan linen kotor
Pembersihan linen kotor dari bahan kontaminan (linen infeksius)
Dekontaminasi linen kotor (linen infeksius)
Cuci bilas
Pemeriksaan kebersihan linen setelah proses cuci bilas
Wajib menggunakan APD laundry lengkap

Area bersih
Kegiatan di dalamnya:
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

UNIT TERKAIT

Pengeringan dengan mesin


Pengeringan dengan penjemuran
Sortir linen bersih kering
a. Kebersihan linen: lakukan pencucian ulang jika masih terdapat
noda atau kotoran
b. Kondisi linen: lakukan perbaikan atau penggantian baru jika
perbaikan tidak dapat dilakukan
Setrika
Pelipatan: kode atau nama linen harus berada di posisi atas luar dari
lipatan
Penyimpanan dan pengelompokan: cara penyimpanan linen diatur
dalam SPO tersendiri
Serah terima linen bersih

Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit Penunjang Medis

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

PENCEGAHAN INFEKSI PADA PEMULASARAN JENAZAH

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/023/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Usaha untuk mencegah penyebaran infeksi melalui bahan kontaminan dari tubuh
jenazah baik pada pasien yang terdiagnosa penyakit menular maupun tidak menular
1.
2.

Setiap jenazah wajib dilakukan penanganan secara khusus untuk menghindari


kontaminan
1.
2.
3.

PROSEDUR

4.
5.
6.
7.
8.
9.

UNIT TERKAIT

Penerapan kewaspadaan standar pada pemulasaran jenazah


Penerapan kewaspadaan baku terhadap bahan kontaminan

Gunakan Alat Pelindung Diri (sepatu boot, sarung tangan, masker, kaca
mata, celemek)
Pastikan diagnosa akhir pasien (menular atau tidak)
Jika pasien menular beri perhatian ekstra pada haluaran tubuh: muntah,
darah, feses, urin, cairan sekreta, dan ekskreta, cairan luka, cairan sperma,
cairan vagina, pus/ nanah
Bersihkan dahulu tubuh jenazah dari najis
Rawat jenazah sesuai kaidah syari
Jangan menyentuh barang-barang bersih dengan sarung tangan yang
terkontaminan
Setelah selesai, buang masker, sarung tangan dan bahan habis pakai yang
telah terkontaminasi ke dalam wadah sampah infeksius
Lakukan dekontaminasi pada sepatu boot
Bersihkan ruang jenazah sesuai dengan prosedur yang ada

Tim perawatan jenazah, Petugas Kebersihan

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah
Jl. Raya Kenongo No.14.Tulangan
P: (031) 8856303, F: (031) 8851922

KESEHATAN KHUSUS KARYAWAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSASF/024/SPO/PPI/III/2015

00

1/1

Ditetapkan Di Tulangan
Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit
01 Maret 2015
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991

PENGERTIAN

Pemeriksaan kesehatan khusus bagi karyawan/ personel adalah pemeriksaan


kesehatan yang dilakukan oleh dokter secara khusus terhadap karyawan/ personel
tertentu karena ada indikasi khusus/ bekerja di tempat berisiko

TUJUAN

Untuk mengetahui/ menilai adanya pengaruh dari pekerjaan tertentu terhadap


karyawan/ personel atau golongan karyawan/ personel tertentu yang berisiko

KEBIJAKAN

1.
2.
3.
1.

2.

PROSEDUR
3.
4.
5.

UNIT TERKAIT

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja


Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pemeriksaan kesehatan khusus dilakukan terhadap:
a. Karyawan/ personel yang memerlukan perawatan yang lebih dari 2
(dua) minggu
b. Karyawan/ personel yang diduga mendapat gangguan kesehatan
maupun bekerja di lingkup pekerjaan yang berisiko
Pemeriksaan Kesehatan Khusus dilakukan di Unit Poli Umum RS.
Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan atas permintaan Bagian/ Unit yang
membutuhkan sesuai dengan rekomendasi hasil pemeriksaan berkala/ rutin
Pemeriksaan penunjang kesehatan khusus meliputi foto Thorax, HBsAg,
faeses dan LFT (Liver Fungsi Test)
Instalasi/ bagian/ unit membuat program secara terencana pemeriksaan
khusus bagi karyawan/ personel setiap tahun
Pelaksanaan kesehatan khusus dikoordinasikan dengan Kepala Bagian
Pelayanan Medis bersama-sama dengan Kabag/ Kasie/ Karu terkait

Unit Rawat Inap , Unit Rawat Jalan, Unit Penunjang Medis