DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. RAMELAN

DRM: 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: tgl Lahir/Umur :Th. L/P

Pangkat/Gol : NRP. :Kesatuan : .

Alamat

: .

(Bila diwakilkan : Pasien adalah Suami / Istri / Anak / Orangtua / Keluarga ...............................)
Menyatakan dengan ini setuju untuk dirawat inap dan mengijinkan dokter maupun yang
ditunjuk melakukan berbagai cara diagnostic dan pengobatan yang dianggap perlu dan
penting, baik untuk keadaan biasa apalagi keadaan darurat dan usaha lain untuk
penyelamatan *) atas pasien Rumkital Dr. ramelan. Setelah mendapat keterangan yang
lengkap dan jelas tentang faedah dan kemungkinan terjadinya resiko atas tindakan yang
secara medis tidak menyalahi standar pelayanan kesehatan. Dan sanggup mematuhi semua
peraturan yang berlaku di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.
Nama

: .

Tgl.Lahir/ Umur :..Th.; L / P

Pangkat/Gol

: .NRP/NIP :

Kesatuan

:.

Alamat

No. RM

: ....

Ruangan/Kelas : .

Surabaya, .
Tanda Tangan Pasien / Wali

Dokter Yang Memeriksa

...
*). Tindakan tersebut antara lain :

....

.....
Perawat / bidan

Injeksi, Infus/Transfusi, ECG, rontgen, suction, nebulizer, pemberian oksigen, bilas lambung, skin test,
pengambilan sampling darah, pemasangan monitor, RJP, perawatan luka, tanda-tanda vital.