Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • A4 FPK BPJS Anc

    Diunggah oleh

    Saiful
    2 tayangan2 halaman
    dgfhhjjjjjhrh

    Judul Asli

    A4 FPK BPJS ANC

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    dgfhhjjjjjhrh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan2 halaman

    A4 FPK BPJS Anc

    Diunggah oleh

    Saiful
    dgfhhjjjjjhrh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    PAMEKASAN

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


    Nomor FPK

    P1602000013319

    Provider

    SARONGGI

    Bulan Pelayanan

    February, 2016

    Pelayanan

    RJTP

    Total Data

    10

    Total Tagihan

    2,000,000

    NO TRANSAKSI

    NAMA PESERTA

    TANGGAL

    TINDAKAN

    133608010216Y001642

    INDANG NYITTA SARI

    01/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    Biaya
    50,000

    01/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    01/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    01/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    01/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    01/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    01/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    01/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    05/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    05/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    05/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    05/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    05/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    05/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    05/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    05/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    07/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    07/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    07/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    07/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    11/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    11/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    11/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    11/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    11/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    11/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    11/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    11/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    12/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    12/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    12/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    12/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    13/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    133608010216Y001643

    133608010216Y001644

    133608010216Y001645

    133608010216Y001646

    133608010216Y001647

    133608010216Y001648

    133608010216Y001649

    133608010216Y001650

    Tanggal terima
    Verifikator,

    06/03/2016 09.59.47

    LAILATUL FITRI F

    SITI AIFA

    NUR JANNAH

    MARWIATUN

    SANORMI

    SILFIA DWI AGUSTINA

    TITIK NURNASANAH

    MAIMUNAH

    Tanggal, 06 March 2016


    Pengaju Klaim,

    BPJS Kesehatan Cab. PAMEKASAN

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


    Nomor FPK

    P1602000013319

    Provider

    SARONGGI

    Bulan Pelayanan

    February, 2016

    Pelayanan

    RJTP

    Total Data

    10

    Total Tagihan

    2,000,000

    NO TRANSAKSI

    133608010216Y001651

    Tanggal terima
    Verifikator,

    06/03/2016 09.59.47

    NAMA PESERTA

    PUSIYAH

    TANGGAL

    TINDAKAN

    13/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    Biaya
    50,000

    13/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    13/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    14/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    14/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    14/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    14/02/201

    Pelayanan ANC (FFS)

    50,000

    Tanggal, 06 March 2016


    Pengaju Klaim,

    Anda mungkin juga menyukai