1.

Penatalaksanaan resiko jatuh pasien dewasa (MORSE FALL SCALE)

a. Assesmen resiko jatuh morse
FAKTOR

1. Riwayat

Tanggal
Waktu/ Jam
SKOR
Kurang dari

jatuh
2. Kondisi

3 bulan
Lebih dari

5
1

kesehata

satu

diagnose

RESIKO

NILAI
RESIKO
JATUH

3. Bantuan

penyakit
Di tempat

ambulasi tidur/ butuh

bantuan
perawat/
memakai
kursi roda

Kruk,

tongkat,

walker
Furniture:

dinding,

meja, kursi
almari

4. Iv/

Terapi

terapi

intravena

Anti

terus

Koagula

menerus/

terapi

5. Gaya

heparin
Normal/ di

berjalan

tempat

tidur/

berpinda

imobilisasi
Lemah

Kerusakan

0
2

Orientasi

0
0

6. Status
mental

dengan
kemampuan
sendiri
Lupa

keterbatasan 5
TOTAL SKOR
TR: Tidak Berisiko, RR: Risiko Rendah

TR/RR/R

TR/RR/R

TR/RR/R

(25-50)

RT: Risiko Tinggi >51 (Lingkari yang

sesuai)
Nama dan paraf perawat yang

melakukan pengkajian

b. Intervensi pencegahan risiko jatuh Morse

Intervensi pencegahan risiko jatuh

Risiko
Rendah
(RR)

Tanggal
Waktu/

jam
1. Orientasikan lingkungan
2. Roda tempat tidur berada
pada posisi terkunci
3. Posisikan tempat tidur pada
posisi terendah
4. Naikkan pagar pengaman
tempat tidur
5. Pastikan lampu tidur hidup

Risiko
Tinggi

saat malam hari

6. Berikan edukasi pasien
1. Lakukan semua pedoman
pencegahan jatuh rendah
2. Berikan tanda

(RT)

resiko/berwarna kuning
pada gelang identitas pasien
3. Beri tanda segitiga warna
kuning pada pintu/ tempat
tidur pasien
4. Tempatkan tanda resiko
jatuh pada brankart/ kursi
roda/ tempat tidur saat
pasien mobil
5. Kunjungi dan monitor
pasien tiap 1 jam (pasien
operasi lakukan pengkajian
tiap 2, 4, dan 8 jam)
6. Tempatkan pasien di kamar
yang paling dekat dengan
nurse station (bila mungkin)
7. Pastikan pasien
menggunakan alat bantu
jalan
8. Libatkan keluarga untuk

mengawasi pasien
Nama dan paraf perawat yang melakukan
intervensi pencegahan risiko jatuh

2. Penatalaksanaan Resiko Jatuh Pasien Anak (Humpty Dumpty)

a. Assessment Resiko Jatuh Humpty Dumpty
PARAMETE
R
Umur

Jenis

KRITERIA

Tanggal
Waktu

Di bawah 3 tahun
3-7 tahun
8-13 tahun
>13 tahun
Laki-laki

4
3
2
1
2

Kelamin
Diagnosis

Perempuan
Kelainan neurologi
Perubahan dalam

1
4
3

oksigenasi (masalah
saluran nafas, dehidrasi,
anemia, anoreksia,

Gangguan
kognitif

Faktor
lingkungan

Respon
terhadap
operasi/
obat
penenang/

sinkop/ sakit kepala, dll)

Kelainan psikis/ perilaku
Diagnosis lain
Tidak sadar terhadap

2
1
3

keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui kemampuan

2
1

diri
Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur saat bayi-anak
Pasien menggunakan alat

bantu/box/ mebel
Pasien berada di tempat

tidur
Di luar ruang rawat
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam riwayat

1
3
2

jatuh
>48 jam

efek
anestesi
Penggunaan

Bermacam-macam obat

obat

yang digunakan: obat

sedative (kecuali pasien

ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis).
Hipnotik, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan,
laksansia/ diuretika,
narkotik
Salah satu dari

pengobatan di atas
Pengobatan lain
1
TOTAL SKOR
RR: Resiko Rendah (7-11), RT: Resiko Tinggi (>12) RR/
(lingkaran)
Nama dan paraf yang melakukan pengkajian

RT

RR/RT

b. Penatalaksanaan Resiko Jatuh Humpty Dumpty

Intervensi

pencegahan

jatuh
Resiko
Rendah (RR)

resiko Tanggal
Waktu

1. Pengecekan

mudah

dijangkau
2. Roda
tempat
berada

tidur

pada

posisi

terkunci
3. Posisikan tempat tidur
pada posisi terendah
4. Naikkan
pagar

Risiko Tinggi
(RT)

pengaman tempat tidur

5. Berikan edukasi pasien
1. Pasang
tanda
resiko
jatuh

segitiga

warna

pada

tempat

kuning

tidur pasien atau pada

pintu
2. Lakukan

intervensi

jatuh standar
3. Berikan edukasi pasien
4. Strategimencegah jatuh
dengan penilaian jatuh
yang

lebih

analisis
sehingga

detil

cara

serta

berjalan
dapat

ditentukan

intervensi

spesifik

seperti

menggunakan

terapi

fisik

bantu

atau

jalan

alat

jenis

untuk

terbaru
membantu

mobilisasi
5. Pasien

ditempatkan

dekat nurse station

6. Handrail
mudah
dijangkau passien dan
kokoh
7. Libatkan
pasien
Nama

dan

keluarga
untuk

selalu

menunggu pasien
paraf
yang
melakukan

intervensi resiko jatuh

3. Penatalaksanaan resiko jatuh pasien rawat jalan dan Instalasi Gawat Darurat (UP AND GO TEST)
a. Assesment resiko jatuh pasien rawat jalan dan Instalasi Gawat Darurat (UP AND GO TEST)
No
a.

Penilaian/ Pengkajian
Ya
Cara berjalan pasien (salah satu atau

Tidak

lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan
alat bantu (kruk, tripot, kursi
b.

roda, orang lain)

Menopang saat akan duduk: tampak
memegang

pinggiran

kursi/

meja

atau benda lain sebagai penopang

saat akan duduk
No.
1.
2.

Hasil
Tidak beresiko
Resiko Rendah

Penilaian/ pengkajian
KET
Tidak ditemukan a & b
Ditemukan salah satuu dari
a/b

3.

Resiko Tinggi

Ditemukan a & b

b. Penatalaksanaan pasien jatuh (UP AND GO TEST)

1. Lakukan penilaian pasien Rawat Jalan resiko jatuh dengan melakukan menggunakan assesmen cepat untuk pasien rawat jalan
dan Instalasi Gawat Darurat (UP AND GO TEST)
2. Setelah dilakukan screening pengkajian menggunakan UP AND GO TEST, lakukan penatalaksanaan:
a. Resiko rendah: tidak ada tindakan
b. Resiko sedang: edukasi pasien dan keluarga
c. Resiko tinggi: pasang gelang resiko jatuh
3.

Dokumentasi