Standar/EP

PMKP

PR SURVEYOR
Kekurangan
Perbaikan
SK KomiteMutudanKeselamatanpasiensudahada,
tetapibelummemuat PIC mutudantidakada SK lain
tentangpenetapan PIC mutu.
Program PMKP belummemuatsemuakegiatanmutu di RS,
sepertiPPK,Clinical Pathway, Insidenkeselamatanpasien,
FMEA
Belumadakebijakandanbuktiimplementasipublikasi data mutu
BelumadabuktidiklatPMKPbagi para pemimpin di RS, PIC
pengumpul data, danstafKomite PMKP.
Data mutu yang dikumpulkanbelumdianalisisdan RTL.
Laporaninsidenkeselamatanpasienbelumdianalaisbaik
KTD,KNC, atau sentinel.
BelumadabuktidiklatPMKPbagi para pemimpin di RS, PIC
pengumpul data, danstafKomite PMKP.
Data mutu yang dikumpulkanbelumdianalisisdan RTL.
Laporaninsidenkeselamatanpasienbelumdianalaisbaik
KTD,KNC, atau sentinel.

PR SURVEYOR

Penanggung Jawab

Urgensi

Standar/EP

Kekurangan
Perijinan (Ijin Lift, genset, Incenerator, IPAL,
masihdalampengurusan(Buktipengurusanbelumdiperlihatkan
)

MFK

Perbaikan
Penanggung Jawab
1. Surat permohonan izin telah diberikan,
akan tetapi pihak ybs belum bisa
mengeluarkan surat izin yg diinginkan
2. Hal tsb, dikarenakan persyaratan untuk
permohonan izin tidak terpenuhi
3. Persyaratan
tsb
tidak
terpenuhi
dikarenakan kondisi yang ada dilapangan
tidak sesuai dengan persyaratan yang
berlaku
4. Khusus IPAL dan INCENERATOR akan
diadakan
peralatan
IPAL
dan
INCENERATOR baru pada tahun 2017, yg
diharapkan sudah disertai dengan surat izin
beroperasi

Program resikosudahadatapibelumada data monitoring dan

RTL.
Regulasitentangbahandanlimbahberbahayasertapengunaan
APD.
Belumadadaftar area
beresikotinggibilaterjadigangguanlistrikdan air minum.
Dokumen monitoring kegiatan K3RS
Dokumen implementasi kegiatan
Belum ada inventarisasi bahan B3

Belum ada inventarisasi limbah B3

Belum ada label B3
Belum lengkap nya MSDS bahan kimia berbahaya

Membuat form/checklist monitoring

Dokumentasi kegiatan, implementasi kegiatan
dari program yang telah disusun
Menginventaris bahan B3 di setiap ruangan
yang menggunakan bahan B3 dan menyimpan
bahan B3

Tim K3RS
Tim K3RS

1.
2.
3.
4.
Menginventaris limbah B3 yang dihasilkan oleh 1.
RS
2.
Memberikan label b3 setelah dilakukan 1.
klasifikasi bahan b3 dan limbah b3 sesuai 2.
karakteristik
Melengkapi MSDS bahan kimia berbahaya
1.

Belum tersedianya ruang penyimpanan khusus bahan Menyediakan ruang

berbahaya
bahan berbahaya

penyimpanan

Gudang Obat
IGD
Ranap
Dll
Sanitasi
K3RS
Sanitasi
K3RS

Pengadaan obat
dan bahan kimia
2. K3RS
khusus Manajemen RS

Urgensi

Belum tersedianya lemari khusus penyimpanan B3 disetiap Menyediakan lemari khusus penyimpanan B3
unit yang menggunakan bahan B3
di setiap unit
Kondisi IPAL dan INCENERATOR yang tidak memadai
Tahun 2017, IPAL dan INCENERATOR BARU
datang

Manajemen RS
Manajemen RS

Standar/EP
MPO

PR SURVEYOR
Perbaikan
Akan segera dilaksanakan petatihan penulisan
resep, Pedoman Panduan Penulisan Resep,
Belumadapelatihanpenulisanresep.
Kebijakan, SOP
Belumadadokumenimplementasipengelolaanobatemergenci
.
Blm, blanko monitoring satu bulan sekali
Kebijakanpenulisanresepkhusus (narkotika, psikotropika).
Sdh ada, sosialisasi
Pedoman/prosedurpenyaluranobatdanproduksteril.
Mengajukan aanggaran untuk pelatihan 1
apoteker dan 1 asisten apoteker
Pelatihanteknikaseptikuntukpetugasterkait
Tidak dilakukan
Monitoring efekpengobatantermasukefekobat yang
tidakdiharapkan.
MESO
Belumdilakukan RCA terhadap medication error dan KNC
sampai proses perbaikan.
Masih terdapatruangperawatan yang menyimpanstokobat
Membuat depo apotek di beberapa titik ( tu IGD
dan Rawat Inap) yang dikeloala langsung oleh
bagian farmasi. Oleh karenanya dibutuhkan
tambahan beberapa tenaga kefarmasian baik
apoteker maupun asisten apoteker.
Kekurangan

Penanggung Jawab
Yadi/niha
yadi

yadi
Niha

Dengan di sediakannya depo apotek

dibeberapa titik , unit instalasi memastikan
bahwa tidak akan ada lagi stok obat di ruangan
dan farmasi klinis di rawat inap dapat berjalan.
Tidak berjalannya kefarmasian klinis di rawat inap

Belum ada pelatihan klinis untuk apoteker

TRIAGE (??)
Andaipun jika ada wacana untuk membuat satu
depo dulu di IGD (mengingat kemampuan
terbatas), maka instalasi farmasi meminta
untuk dibuat depo standar seperti apotek 24
jam yang ada sekarang mengingat obat-obatan
yang akan digunakan juga harus memenuhi
kriteria yang baik dalam hal penyimpanannya.
Sebagai masukan kepada pihak manajemen
dalam perekrutan apoteker (untuk mnambah
jumlah ketenagaan di instalasi farmasi), dapat
merekrut yang sudah memiliki
kualifikasi/pendidikan farmasi klinis sehingga

Niha/direkur

Yadi
Niha

Urgensi

Ruang perawatan mempunyai Lemari/troli emergency

sesuai standar dengan kunci disposable
Isi lemari/troli emergency sesuaikebutuhanruangan
Belum ada laporan IKP dan program mutu unit
Pemisahan Bahan B3 dan obat-obatan di Gudang obat

dapat langsungdiberdayakan
Mengajukan ke pihak manajemen bagian
pengadaan
Sudah mulai dilaksanakan dan sedang berjalan
Koordinasi dengan tim Mutu RSSMA
Segera dilaksanakan di gudang yang baru

Standar/EP
KPS

Telusur Dokumen
Kekurangan
Perbaikan
Belumadakebijakanatauaturanterkaitevaluasibagistafklinisbar
u, implementasibelumada.
Belumadabuktievaluasistafklinis yang
bekerjasesuaiuraiantugas.
RS belummenggunakanberbagaisumber data
daninformasiuntukmengidentifikasikebutuhanpelatihanstaf.
Program pelayanankesehatanstafdanada program
pelayananvaksinasidanimunisasi, implementasibelumada.
Belumadabuktiperpanjangan SPK
danRinciankewenanganKlinis.
Bukti proses kredentialkeperawatanbelumada.

Penanggung Jawab

--

PR SURVEYOR

Urgensi

Standar/EP
TKP

Kekurangan
Belumadabuktipartisipasipimpinaklinisdalamseleksikontrakklinisdanbertanggungj
awabataskontrakklinis.
Belumadaevalusiterhadapkontrakdan RTL

PR SURVEYOR

Perbaikan

Penanggung
Jawab

Urgens
i

Standar/EP
AP

Kekurangan
Asesmen awal medis ga-dar tdk lengkap
Disarankan membuat SPO Asesmen Gizi Awal. Dgn SPO ini,
maka perawat memeriksa kondisi gizi awal. Jika diketahui
skor sekian, dikonsulkan ke ahli gizi. Catatan: SPO ini sdh
dibuat oleh Fitri.
Spo ttg cppt (-)... Cpt jadikan cppt.
Tetapkan asesmen awal dan ulang ttg nyeri
Asesmen ulang untuk tentukan respons pengobatan (-)
Hubungan lab & rad dg dokter rsud (-)
Lap pelaksanaan program kerja yang sesuai dg program lab
& rad...(-)...program mutu ?
Penetapan dr. Spesialis (K)..lab & rad??
Program pemeliharan & kalibrasi ??
Pedoman yan farmasi...bekal lab & rad (-)
Penilaian mutu lab & rad luar....(-)
MOU RSUD dgnradiologi RS. mitraMedika HARUS
diperbaikilagikarenapelayananradiologitdkhanya CT Scan.
Ada pelayananradiologi lain ygjugaharusdicantumkan.
Diingatkan agar segala hal terkait Rekam Medis harus
dilakukan sesuai Pedoman Rekam Medis. Catatan: Pedoman
ini dimiliki oleh bagian Rekam Medis. Pokja AP tinggal copy
saja.
Diingatkanmengenaiapakahpasienbolehbawamakanandarilua
r? Jikaboleh, makanansptapa? Lalu, buat SPO
mengenaihalini. Catatan: SPO inisdhdibuatolehFitrisetelah
survey.
Lab danradiologiharusmemiliki program kerjatahunan.
Disarankanutkmembuat program kerjautkthn 2017,
misalnyasosialisasi, edukasi, ataupelatihanbagi teman2 di RS
Dr. Joni disarankanmemintastandar/quality control dariProdia.
Disarankanmembuat SPO permintaanpengadaanbarangdari
Lab/radiologikeapotek.
Misalnyapermintaanreagensiadankebutuhanradiologikeapotek
.
Disarankanmembuat SPO ttgapaygakandiajarkanpadaorang
ygbarubekerja di Lab/Radiologi.
Misalnyamemberipelatihanataupengenalanalat, dsb.

Perbaikan

Penanggung Jawab

Urgensi

DisarankanRadiologipunya SPO ttgpembuanganipal.

Standar/EP
APK

Kekurangan
Prosedur skrining penetapan kebutuhan yan preventif,

Telusur Dokumen
Perbaikan

Penanggung Jawab

Urgensi

paliatif, kuratif & rehabilitatif(-)

Transfer pasien intra dan antar rs...revisi, lengkapi tabel
kondisi psn, kompetensi prwt , jenis ambulans dll
Prosedur pemulangan/cuti & discharge
planning....perhatikan maksud dantujuan apk.3
Resume psn pulang..pengganti resume medis
Mou rujukan ke rs....prioritas!!
Regulasi transportasi (-)

Standar/EP
PAB

PR SURVEYOR
Kekurangan
Perbaikan
Asesmen praanetesi dan asesmen prainduksi..dibedakan.
Jenis tindakan yang memerlukan informed consent...tiap

Penanggung Jawab

Urgensi

jenis spesialis..tetapkan dir.

Penandaan lokasi operasi...perbaiki.
Spo pemantauan status fisiologis pada anestesi lokal.....(-)
berlaku disemua tempat.

Standar/EP
MKI

PR SURVEYOR
Perbaikan

Kekurangan
UNIT PKRS...personalia (?) program kerja 2016 (dibuat
Juni 2016), laporan program kerjanya(?). SAATNYA BUAT
PROGRAM KERJA 2017 .

Penanggung Jawab

Urgensi

KETENTUAN TENTANG RAPAT (-)----- Std 4.

SK PENETAPAN UNIT KERJA (-)---Std 5.
UPDATING RM? Sekarang saatnya.....
BLM DITEMUKAN REGULASI PADA MKI 9 S/D 11.
MKI 13.. STD KODE DIAGNOSA DLL...SOISALISASIKAN
MKI 14. SUSUN TABEL PELAPORAN
MKI 15...KEP DIR (-)...acuan Maksud dan Tujuan
MKI 18..REKAM MEDIS GADAR...ASESMEN AWAL
MEDIS DAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN .(di RS ini
disebut PENGKAJIAN KEPERAWATAN..blm lengkap.
MKI 20, MKI 2O.1, MKI 20.2 DAN MKI 21...BLM
DITEMUKAN DOKUMEN YANG BEKAITA.
Perbaikan Program Kerja PKRS

Sebaiknya dibuat akhir tahun (SK program

kerja disahkan pada bulan Juni 2016)

Laporan Evaluasi Program Kerja PKRS belum ada

Laporan program Kerja Unit PKRS segera

dibuat

MKI 2

Belum ditemukan Program Kerja 2017

Program Kerja tahun 2017 harus segera dibuat

MKI 4

Belum ditemukan ketentuan tentang rapat

Pembuatan kebijakan untuk setiap rapat bagi

seluruh unit kerja dan komite

MKI 5

Belum ditemukan SK penetapan unit kerja

Seluruh Instalasi dibuat kebijakan penetapan

unit kerjanya

MKI 7

Sebagian besar Formulir dalam Rekam Medis perlu

diformat ulang dengan format yang standar

Perbaikan untuk formulir-formulir rekam medis,

pencantuman revisi di setiap formulir dan
memakai standar formulir yang sudah sesuai.
Pembuatan petunjuk teknis untuk pengisian
seluruh formulir yang digunakan

MKI 9

Belum ada kebijakan tentang perencanaan dan

perancangan proses manajemen informasi internal maupun
eksternal

Pembuatan Kebijakan, Panduan dan SPO tata

cara mendapatkan informasi global pasien
melalui sistem informasi

Belum ada bukti dokumentasi sosialisasi standar kode dan

singkatan serta visi misi

Pembuatan tabel serah terima daftar singkatan,

serta SPO yang mengatur tentang sosialisasi

MKI 1

MKI 13

*****

visi misi rumah sakit

MKI 15

Belum ada kebijakan tentang personalia yang ditunjuk

sebagai staf manajerial dan klinins yang pantas
berpartisipasi dalam menggunakan teknologi informasi

Pembuatan kebijakan yang memutuskan staf

manajerial yang berpartisipasi dalam
pengelolaan sim rs

MKI 17

Belum ada program pelatihan untuk educator klinis

Pelaksanaan In House Training pelatihan

edukator dasar

MKI 19.4

MKI 20.1
MKI 21

Standar/EP
PPI

Belum ditemukan dokumen review rekam medik

Pembentukan komite RM untuk mengevaluasi

mutu pengisian klengkapan rekam medik.
Pelaksanaan program indikator OMRR (Open
medical Record review) dan CMRR (close
Medical record Review)

Belum ada dokumentasi tentang pengumpulan data untuk

internal dan eksternal RS

Pengiriman laporan RL 1-5 ke manajemen,

dinkes dan Kemenkes

Belum ada kebijakan,panduan dan SPO tentang

perpustakaan

Rumah Sakit belum memiliki pengelolaan

perpustakaan

Kekurangan
Uraian tugas sekretaris Komite PPI vs Tim PPI
Pelatihan IPCN belum ada... Hanya IPCO
IPCN WAJIB Purnawaktu

PR SURVEYOR
Perbaikan

Tunjuk 1 orang perawat sebagai IPCN, Kirim

wajib

Pembentukan TIM RM

Weni

Pa Dedi/Pa
Uray/Niha/Weni

Penanggung Jawab
Dr Jo

Urgensi

Direktur-

SANGAT

PELATIHAN IN HOUSE TRAINING UNTUK ANGGOTA TIM

PPI
Program Kerja Surveilans harus sampai dengan analisa
Baru sampai pengumpulan data saja Analisa data tiap 3
bulan
Program Surveilans Endemik? DBD?
Rapat Pembentukan Program, harus ada dokumen2 nya
Pola Ketenagaan ubah Tabelnya, bagaimana standarnya
dan bagaimana saat ini
RKA :
Rapat menyusun Program, harus hadir semua, termasuk
dokter , perawat, dll menyetujui program; bukti kehadiran!!!
Program di analisa berkelanjutan
MCU karyawan

PPI 7
Pelaksanaan ICRA minimal setahun sekali baru
sampai menyebar formulir; belum analisa dan
melaporkan
PPI 7.1 PPI 7.4
Eyewash bila terpapar cairan di mata
Bukti MoU Gizi dan Bukti Pengawasan Gizi
Pengukuran Kualitas Udara Belum ada
PPI 7.2
Monitoring pelaksanaan Dekontaminasi (Sterilisasi
Tanggung Jawab CSSD) baru sampai buat formulir
Monitoring Laundry baru sampai buat Formulir
PPI 8
Bukti edukasi perawat yang berhubungan dengan
pasien infeksius
Kebijakan ruang Isolasi sementara di IGD dan ICU

ikut pelatihan Dasar, Pelatihan lanjut dan

pelatihan IPCN.
IPCN WAJIB
PURNAWAKTU

Kabid Keperawatan

URGENT

SEGERA REALISASIKAN

Kasie Penunjang
Medis

URGENT

Bulan Nov, des, januari... Analisa

Bukti penerimaan lap dinas

Tiwi

Kebijakan sudah ada tapi harus segera

dilaksanakan dan dijadikan program rutin

Direktur-Bidang
Keperawatan-Bagian
Keuangan-Ketua
Komite PPI

SANGAT
URGENT

ICRA wajib dilakukan MINIMAL satu kali dalam

satu tahun!!! Harus libatkan Multi disiplin

Ketua KOmite PPIIPCN

SANGAT
URGENT

SPO sdh ada, sosialisasi

Resistensi ab
Pola kuman
Kwalitas undara

CSSD harus ada

PPI 10
Integrasi dengan PMKP Minta dari PMKP bahwa PPI
masuk program PMKP
Data surveilans RS Lain dianalisa
PPI 11
Bukti edukasi Hand Hygiene ke pasien dan pengunjung

Surveilans belum berjalan

Surveilans harus dilaksanakan oleh ipcn

dibantu oleh ipcln; laporan harus dibuat tiap
bulan, dianalisa tiap 3 bulan; dilaporkan ke
manajemen, medis dan paramedis. Hasil
surveilans harus ditindaklanjuti

Direktur-bidang
keperawatan-ketua
komite ppi-ipcn

Sangat
urgent

Izin incenerator dan IPAL belum ada

Izin Incenerator dan IPAL bersifat WAJIB,

karena mengelola limbah demi keamanan
lingkungan

Seksi Penunjang
Medik

SANGAT
URGENT

Proses sterilisasi belum seragam, tidak ada indikator

Disarankan untuk membuat cssd sementara di

ok, untuk lebih menjamin sterilitas, gunakan
pouches!!!!

Direktur-bidang
penunjang medikketua komite-ipcn

Sangat
urgent

Komite ppi tidak punya ruang sekretariat

Komite dan tim ppi harus memiliki ruang

tersendiri, lengkap dengan komputer dan atk.
Karena ipcn rutin membuat laporan (surveilans,
audit, monev, dll)

Direktur-bidang ?

Urgent

Program kerja belum persetujuan komite

Adakan rapat komite medik membahas

program kerja komite dan tim ppi; sahkan
dalam rapat; absensi dan notulensi di
arsipkan !!!

Ketua komite ppi

Urgent

Program belum berjalan, belum ada analisa program

Segera rapatkan program dan jalankan, butuh

ipcn (yg memenuhi nstandard : Nurul)

Ketua komite ppi

Urgent

Belum ada monitoring alat single use,reuse

Harus ada monitoring yang KETAT; kultur juga

diperlukan

IPCN

URGENT

Bukti pengawasan penyiapan makanan oleh pihak ketiga

(Sesuai Permenkes Pedoman Gizi RS)

Hanya ada kontrak kerja, tidak ada bukti

pengawasan peniapan makanan

Bagian Gizi-komite
PPI-Direktur

URGENT

Monitoring loundry belum terlaksana, baru sebatas form

Ipcn harus kontrol proses loundry secara rutin

Komite ppi-ipcn

Urgent

Belum ada bukti edukasi karyawan ruang isolasi

Karyawan igd, icu, lab, vk, ok, dll harus di

edukasi tentang penularan penyakit infeksius

Komite ppi-ipcn

Urgent

Ruang isolasi sedang dalam proses

Pastikan ruang isolasi sesuai standar;

perhatikan sarana-prasarana dan sdm

Direktur-iprs-komite
ppi-ipcn

Urgent

Surveilans baru sampai bagikan form.

INTEGRASI DENGAN PMKP. Hasil Surveilans

harus lapor k PMKP. Harus lakukan Analisa
(RCA) dengan metode Fish bone, sehingga
ditemukan Solusi untuk masalah yang
ditemukan saat surveilans.Hasil ini juga
dijadikan bahan evaluasi untuk program di
tahun mendatang.

Komite PPI-IPCN

URGENT

Pembandingan data rs belum ada

Bandingkan data surveilans dengan indikator

nasional. Bandingkan juga dengan rumah sakit
lain yang setipe

Komite PPI-IPCN

URGENT

SIMRS untuk Program PPI

Buat Program yang bisa mengakomodir datadata PPI

Bidang
Pengembangan?

Kurang
URGENT

Surveilans endemik

Sudah terlaksana namun belum

terdokumentasi dengan baik

Seksi yanmed (mbak

tiwi)

Kurang
urgent

PELATIHAN MANAJEMEN RESIKO UNTUK IPCO dan

IPCN

Untuk meningkatkan kemampuan IPCO dan

IPCN dalam melakukan risk Assessment dan
menganalisa hasil ICRA

Direktur-Bidang ?

Kurang
URGENT

Pengujian kualitas udara belum ada

Seharusnya wajib dilakukan, terutama karena

ada proyek pembangunan

Direktur-bidang?-ketua
komite-ipcn

Kurang
urgent

Mesin cuci loundry masih satu pintu

Lebih baik beli yang dua pintu untuk ke

depannya

Pengadaan

Kurang
urgent

Edukasi pengunjung dan pasien dalam bidang PPI belum

rutin

IPCN Harus mengkoordinasi edukasi PPI ke

pasien dan keluarga

Komite PPI-IPCN

Kurang
URGENT

Standar/EP
MDGS

Kekurangan
Uraian Tugas Tim Ponek
Bukti MOU Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie dengan RS rujukan (terlampir)
Pelatihan ponek TB DOTSdan HIV

PR SURVEYOR
Perbaikan

tinggal menunggu feed back dari RS sudarso,

bukti pengiriman MOU sudah dikirim hanya
berupa stempel pada surat pengantar MOU

Penanggung Jawab

Urgensi

Bukti Implementasi untuk TB DOTS dan HIV/AIDS

Bukti implementasi untuk ponek ( IMD, METODE
KANGGURU, RAWAT GABUNG )
sudah dilampirkan, beserta dokumentasi
MOU tersebut ditujukan untuk pelayanan PONEK,
HIV/AIDS dan TB DOTS
Perbaikan SK kebijakan pelayanan HIV/AIDS di RSUD Kota
Pontianak
Perbaikan SK kebijakan pelayanan TB DOTS
Spo rujukan, alur rujukan ponek dan surat rujukan ponek

Telusur Dokumen
Stand
ar/EP

Kekurangan

Perbaikan

Penanggu
ng Jawab

Urge
nsi

SKP

Belum ada SPO teknik SBAR antar petugas pada saat serah dibuat SPO tentang teknik SBAR antar petugas pada saat serah
terima/operan
terima/operan sosialisasikan
Verifikasi SBAR dan TBAK oleh DPJP
Belum ada daftar hasil laboratorium kritis

IGD, IMP,
IBS
InstalasiR
awatInap

Pembuatan cap verifikasi

dikoordinasikankelaboratorium
ada daftar hasil laboratorium kritis, tinggaldiperbanyakdandidistribusikan

IGD, IMP,
IBS
InstalasiR
awatInap
Daftarobat-obat high alert dibuatterpisah: daftarobat-obat Daftarobat-obat
high
alert
dibuatterpisahantaradaftarobat-obat InstalasiFa
rmasi
LASA/NORUM &daftarelektrolitkonsentrat
LASA/NORUM &daftarelektrolitkonsentrat
Belumadakebijakan/pedomantentanglokasipeletakanobat-obat
high
alert
di
ruanganpelayanan,
termasukbagaimanapengelolannyadansiapasaja
yang
bolehmenggunakan

dibuatkebijakan/pedomantentanglokasipeletakanobat-obat high alert di InstalasiFa

ruanganpelayanan,
yang
rmasi
jugaberisitentangbagaimanapengelolannyadansiapasaja
yang
bolehmenggunakan

Belumadakebijakan:
bilamenggunakantrolleyemergensi, buatkebijakan:
bilamenggunakantrolleyemergensi, InstalasiFa
kapanmontoringexpired date obat2 high alert dilakukan
rmasi
kapanmontoringexpired date obat2 high alert dilakukan
Penandaanlokasioperasitidaksesuaiantara:
panduan, & SPO

kebijakan, dibuatkebijakan, panduan, & SPO tentangpenandaanlokasioperasi

SPO tentangsurgery checklist tidaksesuaidengan surgery

checklist yang digunakan di lapangan

IBS

disesuaikanantara SPO surgery checklist dengan surgery checklist

yang digunakan di lapangan

Pdlembarverifikasiantarapetugasruangandgnpetugaskamarbe ditambahkankondisihemodinamikpasien&obatygdibawadrruanganuntuk
dahperluditambahkankondisihemodinamikpasien&obatygdiba
persiapanoperasipadalembarverifikasiantarapetugasruangandgnpetuga
wadrruangan
SPO & form ygdigunakan di
skamarbedah
pelayanantidaksesuai
SPO & form ygdigunakan di pelayanandisesuaikan
Belumadabuktievaluasirisikojatuh

dibuat
form
pelaporanrisikojatuh,
jumlahpasienygdirawat&jumlahpasienrisikojatuhsetiaphari
dibuatkebijakan& SPO tentangpelaporanrisikojatuh

tdd:

Belumada
SPO
tentangoperanantar: dibuat
SPO
tentangoperanantar:
petugasruangankepetugaskamarbedah,
petugasruangankepetugaskamarbedah,
petugaskamarbedahkepetugasruangan
(SPO petugaskamarbedahkepetugasruangan (SPO serahterimapasien pre dan
post operasi)
serahterimapasien pre dan post operasi)

IBS

IGD, IMP,
IBS
InstalasiR
awatInap
IBS

Standar/EP
PPK

Kekurangan
Perlu disiapkan
Acuan Undang Undang No.36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan

PR SURVEYOR
Perbaikan

Penanggung Jawab

Urgensi

 Acuan Undang Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang

Praktek Kedokteran
Acuan Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
RKA Seksi Penyuluh dan Pemasaran di Bidang
Pengendalian (Program PKRS)
Evaluasi Program PKRS
PPK 3

Perbaikan MoU Rumah Sakit dengan Kelompok

Komunitas
PPK 6

Dilakukan In House Trainning Untuk Edukator Klinis

dan komunikasi efektif
Pelaksanaan program PKRS
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke
sumber-sumber yang tersedia di komunitas

Standar/EP
HPK

Kekurangan
Kewajiban pasien sesuai regulasi PMK No.69 th 2014
tentang Hak dan Kewajibab pasien BAB III KEWAJIBAN

Advokasi untuk memasukan rencana anggaran

unit PKRS ke RKA rumah sakit
Diperlukan pegawai yang full time (tidak hanya
1 orang saja yang full time) kembalikan sesuai
fungsinya semula (tidak double job)

Segera dilaksanakan in house training

pelatihan edukator klinis dasar
Form edukasi terintegrasi segera untuk dicetak
dan dilaksanakan di rawat jalan.
Cetak segera form rujukan komunitas.

PR SURVEYOR
Perbaikan

Penanggung Jawab

Urgensi

PASIEN Pasal 28
Bukti Absen, undangan dan dokumentasi kegiatan HPK
Assesment awal tentang kerohanian dan bukti
implementasi
Kebijakan, SPO dan implementasi terhadap pengawasan di
tempat pelayanan yang terisolasi atau terpencil.
Kebijakan, SPO dan implementasi terhadap individu yg
tidak mempunyai identitas pengunjung , Bagaimana saat
berlangsung jam besuk dan setelah jam besuk (SPO
pengunjung )
Bagaimana pengawasan di tempat pelayanan yg terisolasi
( bukti adanya CCTV, Fungsi , lokasi CCTV
Kebijakan tentang kelompok beresiko, siapa saja yang di
lindungi, apa saja yg dilindungi, siapa saja yang
melindungi.
Kebijakan , SPO membuka informasi pasien, Siapa saja
yang menjalankan sosialisasi tentang informasi pasien ,
Dibunyikan dalam SPO
Bukti adanya sosialiasi / implementasi
Bukti pelatihan edukasi dan komunikasi yang efektif
( sertifikasi )
Bukti edukasi
Implementasi edukasi dalam memberikan persetujuan ,
Siapa yang menginformasikan hasil kondisi medis dan
diagnosis pasti, mengetahui kapan akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya, mengetahui
bagaimana proses untuk mendapatkan persetujuan,
mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
Kebijakan informent consent anastesi
Kebijakan informent consent transfusi darah
Kebijakan informent consent tentang pengobatan yang
beresiko tinggi (Bukti implementasi)
Bukti proses pembuatan informent consent (Di lengkapi
adanya rapat notulen dan dokumentasi ) SPO informen
consent
Bukti pelatihan Informent consent
Edukasi untuk informent consent lampirkan buktinya (Bukti

pelatihan, absen, materi, dan dokumen telah memberikan

edukasi sebelum pemberian informent consent.)
Asesmen nyeri
Assesment tentang norma, agama, budaya
Form Assesment nyeri
Penangan komplain
Implementasinya, assesment nya lengkap
Bukti adanya penangan komplain seperti rekapan
komplain, Petugas yang menindaklanjuti komplain, SK
yang menangani (Humas)
Semua bukti dikumpulkan dan di telaah

Standar/EP
PP

Kekurangan
Pelayanan medis...spm...ppk....cp..?

PR SURVEYOR
Perbaikan

Penanggung Jawab

Urgensi

Pelayanan keperawatan... ?
Permintaan lab & rad..kepatuhan dokter??
Spo pemberian informasi psn & klg 9-(-)
Ruang isolasi (-)
Restraint...pelibatan klg....spo (?) Panduan (?)
Pelayanan akhir kehidupan/ terminal....belum sepenuhnya
sesuai dg uraian pada instrumen akreditasi : pelayanan pd
thp terminal

PR SURVEYOR
Ruang/Unit
Kerja
IGD

Temuan
Trolyemergensitersedia, tetapiadabuktipengelolaannya.

Solusi

Unit Terkait

Urgensi

Belumadaapotik IGD
IGD belummemiliki program mutu unit
Belumadalaporan IKP

PR SURVEYOR
Ruang/Unit
Kerja
Apotik

Temuan
RS barumemilikisatuapotikuntukmelayaniselutuhresep
Penyimpananobatsudahsesuaiprosedur

Solusi

Unit Terkait

Urgensi

Ada grafikpemantausuhulemaripendingindanruangan.
Belumada program mutu unit.
Belumadalaporan IKP

PR SURVEYOR
Ruang/Unit
Kerja
IRJA

Temuan
Satu nomor rekam medis untuk dua judul pengkajian:
a. Pengkajian keperawatan
b. Pengkajian keperawatan gawat darurat

Solusi

Unit Terkait

Urgensi

Screening gizi awal dilakukan oleh perawat (timbangan

di ruangan tidak ada sedangkan data BB dari IGD tidak
ada
Tanggal dan jam pendokumentasian tidak ditulis
dengan lengkap dan harus ditandatangani
General consent diisi oleh admin dan ditandatangani.
Informasi general consent boleh dilepas kepada siapa?
Anaknya? Pasangannya?
Penulisan tanggal dan jam di RM 06 harus ditulis tiap
shif
Tanda tangan petugas disetiap pencatatan RM
Pengkajian keperawatan IGD tidak ada (khusus
GADAR)
Di lembar RM BB dan TB tidak ada
Awal penulisan dokter di catatan terintegrasi belum
sesuai
Peran farmasi klinik tidak ada, farmasi klinik harus ikut
visit
Obat hig alert disimpan di tempat tersendiri
Tambahkan daftar ED pada nama obatdi trolly
emergency
Pemisahan RM untuk pasien ulangan
Buat blangko khusus untuk nyeri dan harus diisi mulai
dari IGD
Belum ada rekonsidasi obat
Hasil edukasi pasien yang akan dioperasi harus diisi
dan dimasukan di lembar edukasi
Harus ada lembar pengkajian untuk pasien terminal
atau total care dan formulir DNR
Sistem asuhan keperawatan harus berjalan
Blangko second opinion
Inventaris laken harus jelas
Lembar CPPTharus di validasi/verifikasi oleh DPJP
Konsul DPJP metode S-BAR, langsung cap TBAK
Unsur budaya.... hpi ditulis di form IGD + Observasi
pasien (RM)
Perlu lampiran kecil untuk paraf DPJP pemeriksaan
penunjang

Penyusunan literatur RM sesuai dengan no RM

PR SURVEYOR
Ruang/Unit
Kerja
Temuan
Perinatolog Pemulanganbayi yang dijemputselain orang
i
tuanyadenganmenggunakansuratkuasa
belumada SPO

Solusi

Unit Terkait

Buat
SPO
tentangpenjemputanbayidengansuratkuasa, Instalasi Maternal
bolehdisatukandengan SPO serahterimabayi
Perinatal (IMP),
RekamMedis
ada thermometer di kulkas
Buatdaftarkontrolsuhusetiaphari

Semuakulkasharusada thermometer
dandilakukankontrolsuhu
Tidakbolehadastokobat di ruangan, selainobatobatemergensi
Kembalikanstokobatkefarmasi ???
Harusadapencatatanjumlahobatygtersediadantan Buatlembarkontroljumlahobatdantanggal
ED
ggal ED padalemariemergensi
padalemariemergensi
Lakukankontrolsecaraberkala
Belumadatempattissue towel, keran air
Sediakantempattissue towel,
masihdibuka-tutupdenganmemutar
menggantikeranygsesuaistandar
Tidakbolehmenggunakankorentang
Menariksemuakorentangygmasihdigunakan
Semuaalat yang
Sediakankertaspochesuntukmenyeterilkanalat
disterilkanharusmenggunakankertas pouches
Sterilkanalat d CSSD???
Settinganruanganperinatologiharusamandariresik Penyediaan CCTV di depanpintuperinatologi
openculikanbayi
Pintuselaludikunci
Penyediaankaca yang bisadibukapadasaat jam
besuksehinggapengunjungtidakperlulangsungmasuk
keruanganperinatologi

Ruang/unit
kerja

Temuan

Urgensi

Solusi

InstalasiFarmasi

InstalasiFarmasi
PPI
PPI
PPI

Unit terkait

Urgensi

Komite medik

Proses kredensial belum sesuai standar. (seharusnya

klarifikasi ijazah, str dan riwayat kerja sebelumnya)
Proses kredensial belum disosialisasikan ke seluruh
anggota
Proses rekredensial perlu dilakukan tiap 3 tahun
Spo kredensialing belum ada, kebijakan nya ada tapi belum
implementasi
Rincian kewenangan klinis tia dokter ada, tapi spo
pengajuan rkk belum ada
Kewenangan klinis yang "abu-abu" harus diatur agar tidak
terjadi overlapping kompetensi
Komite medik tidak punya file data tiap anggota

Pelaporan seminar/pelatihan ke komdik belum ada

Belum ada evaluasi kinerja profesional tenaga medis,
berbeda dengan penilaian sebagai pns
Standar pelayanan medis belum ada

Ruang/Unit
Kerja
ICU

Temuan

Proses kredensial harus segera

dijadwalkan!!!
Baca standar akreditasi kps 9

Subkomite kredensial
Subkomite kredensial

Sangat
urgent
Urgent

Segera buat spo

Ketua komite

Segera dibicarakan

Rapat komite

Sangat
urgent
Sangat
urgent
Sangat
urgent
Urgent

Seharusnya, komite medik punya

ruang sekretariat, tempat
penyimpanan file data tiap anggota!!!
Sehingga str/sip yang expired dapat
terkontrol
Seharusnya bila anggota mengikuti
pelatihan, fc sertifikatnya berikan ke
komdil
Harus segera dibuat format penilaian
kinerja profesional tiap tenaga
medis!!!
Harus segera disusun, standar
pelayanan medis

Direktur-ketua komite

Urgent

Ketua komite

Urgent

Direktur-ketua komite

Sangat
urgent

Ketua komite

Sangat
urgent

Unit Terkait

Urgensi

Ketua komite

PR SURVEYOR
Solusi

Perlunya pemasangan CCTV (supaya perawat bisa

memonitor pasien)
Trolygemery dikunci disposibable bernomor dan sekali

Subkomite kredensial

pakai, jumlah obat disesuaikan.

Pada kartu stock dituliskan ED obat emergensi untuk
kontrol obat.
Alkes/Floorstok tidak perlu diruangan, bila pasien
membutuhkan minta ke farmasi sesuai kebutuhan pasien.
Untuk resiko jatuh, resiko tinggi dikontrol dengan contreng
pada intervensi catatan keperawatan.
Steril alat belum standar, sebaiknya ada CSSD (di SOP,
cara memeriksa hasil sterilisasi alat dengan menggunakan
indikator steril strip (autoclave tape), Pokja PPI
Ruang tunggu jaga, jika memberikan kartu jaga kita tahan
KTP atau SIM pemegang kartu jaga.
Yang memberikan general informed consent adalah admin
Teknik SBAR dan TBAK dijalankan
Ada petugas IPCN
Perjanjian kontrak kerja harus jelas dan diketik
Sertifikat/pelatihan yang terbaru harus segera dikumpulkan
ke SDM
Untuk gizi, tinggi badan dan berat badan harus dikaji
dengan benar
Pengkajian pasien terminal (form) belum ada

PR SURVEYOR
Ruang/Unit
Kerja
LAB

Temuan
Pemantapan mutu eksternal
Penyimpanan reagen belum standar
Kontrol suhu dan kelembaban ruangan belum ada

Solusi

Unit Terkait

Urgensi

Pemantapan mutu dari lab rujukan

Identifikasi disamakan baik di form, label di tabung dan lainlain dengan menggunakan nama dan tanggal lahir
Semua kegiatan harus ada SOPnya
Sebaiknya hasil di Bricing melalui SIM RS
Program mutu unit tidak ada tapi indikator mutu SPM ada
dan sudah diukur.

PR SURVEYOR
Ruang/Unit
Kerja
PP.1
Pelayanan
pasien yang
seragam

Temuan
Belum ada SOP pelayanan pasien dengan ketergantungan
alkohol dan napza

Solusi
Unit Terkait
Sudah dibuat SOP pelayanan pasien dengan Pokja PP
ketergantungan alkohol/napza tetapi masih
ada sedikit revisi, SOP nya harus terpisah

Urgensi
Urgent

PP 2.2
Permintaan
pemeriksaan
lab/radiologi
PP.3.7
Prosedur
mengarahkan
penggunaan
restraint
PP 3.8
Prosedur
mengarahkan
asuhan pasien
usia lanjut,
mereka yang
cacat, anakanak
PP.3.6
Kebijakan
mengarahkan
pasien
dialisis/yang
mendapat
kemoterapi
PP 7.
Pelayanan
pada tahap
terminal

Belum ada SOP bahwa permintaan lab/radiologi harus

disertai indikasi klinis, jika tidak ada indikasi klinis maka
form permintaan akan dikembalikan & dilengkapi oleh
dokter yang meminta pemeriksaan
Tidak mencantumkan diprosedur : Sebelum dilakukan
pengikatan, pasien/keluarga diberi penjelasan/edukasi
tentang tujuan, risiko dipasang/ tidak dipasang restraint,
kapan dilepas dan harus ada informed consent dari
keluarga/ wali.
Belum ada SOP pemberian asuhan untuk pasien lansia,
anak-anak, pasien cacat dengan ketergantungan bantuan

Sudah dibuat SOP permintaan lab/radiologi

Pokja PP

Urgent

SOP restraint sudah dilengkapi kekurangan

& sudah diperbaiki

Pokja PP

Urgent

Sudah dibuat SOP tentang pelayanan pasien Pokja PP

lansia dengan ketergantungan bantuan,
pelayanan pasien cacat fisik/mental,
pelayanan pasien bayi/anak dengan
ketergantungan bantuan

Urgent

Belum ada pemberitahuan lewat surat ke KARS bahwa

RSUD Sultan Syarif Moh.Alkadrie tidak melakukan
pelayanan dialisis dan kemoterapi

Sudah di emailkan ke KARS surat

pemberitahuan bahwa RSUD Sultan Syarif
Moh.Alkadrie tidak melakukan pelayanan
dialisis dan kemoterapi

Ketua tim akreditasi

Urgent

Belum ada pengelolaan nyeri pada SOP pelayanan pasien

tahap terminal

Sudah ditambahkan pengelolaann nyeri

pada SOP pelayanan pasien tahap terminal

Pokja PP, AP

Urgent

Sebaiknya hasil di Bricing melalui SIM RS

Program mutu unit tidak ada tapi indikator mutu SPM ada
dan sudah diukur.