Surat Pernyataan PX

SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ...........................................................................................
a. Nama : ...........................................................................................
b. Penanggung Jawab Pasien a/n :......................................................
c. Ruang Perawatan :.........................................................................

d. Dokter yang Merawat :...................................................................

Menyatakan bahwa atas keinginan saya sendiri untuk membeli obat diluar FORNAS
Menyatakan bahwa atas keinginan saya sendiri untuk membeli obat diluar FORNAS
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Mengetahui,
Mengetahui,
Kandangan, ..20.
Petugas Apotik
Yang Membuat Penyataan
....
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
Kandangan, ..20.
Petugas Apotik
....
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
a. Nama : ...........................................................................................

a. Nama : ...........................................................................................
..
Mengetahui,
Petugas Apotik
..
Kandangan, ..20.
....
Mengetahui,
Kandangan, ..20.
Petugas Apotik
....

Surat Pernyataan PX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan PX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

b. Penanggung Jawab Pasien a/n :......................................................

d. Dokter yang Merawat :...................................................................

Yang Membuat Penyataan

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

Yang Membuat Penyataan

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

Yang Membuat Penyataan

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

(Tanda Tangan & Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai