Anda di halaman 1dari 16

Tinjauan Pustaka

MANAJEMEN ANESTESI PADA EFUSI PLEURA

Disusun oleh :
Bara Adithya
PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif

Pembimbing :
Dr. RTH Soepraptomo Sp.An

BAGIAN SMF ILMU ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF


FK UNS/ RSUD DR.MOEWARDI
SURAKARTA
2014

LEMBAR PENGESAHAN

Tinjauan Pustaka dengan Judul :

MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN EFUSI PLEURA


Telah dipresentasikan oleh Bara Adithya pada :
Hari

: Sabtu

Tanggal

:10 Mei 2014

Waktu

:09.00 - selesai

Tempat: Ruang Ilmiah SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif


RSUD DR.Moewardi Surakarta

Surakarta, 10 Mei 2014

Dr. RTH Soepraptomo Sp.An

BAB I. PENDAHULUAN

Kelainan pada paru-paru pada umumnya merupakan kelainan yang diakibatkan karena
penyakit paru obstruktif dan penyakit paru restriktif selain dari akibat infeksi. Penyakit paru
obstruktif meliputi asma, emphysema, bronkhitis kronis, fibro kistik, bronkhiektasis dan
bronkhiolitis. Penyakit paru restriktif meliputi beberapa penyakit kelainan instrinsik paru akut
dan kronik dan kelainan ekstrinsik paru yaitu pada pleura, dinding dada, diafragma, dan fungsi
neuromuskuler (Morgan, 2013)
Penyakit paru restriktif ditandai dengan penurunan komplian paru-paru sehingga terjadi
penurunan dari kapasitas total paru-paru. (Morgan, 2013) (Gambar 1). Penyebab penyakit paru
restriktif dapat dibedakan oleh karena, penyakit paru restriktif instrinsik akut (edema pulmo),
penyakit paru restriktif instrinsik kronik, penyakit paru restriktif ekstrinsik kronis dan kelainan
pada pleura dan mediastinum (Stoelting, 2012) (Gambar 2).

Gambar 1. Perbandingan Fungsi paru normal dengan pernyakit paru Restriktif (Stoelting,
2012)

Gambar 2. Penyebab Penyakit Paru Restriktif (Stoelting, 2012)


Efusi pleura merupakan salah satu kelainan paru restriktif yang disebabkan oleh kelainan
pada pleura dan mediastinum. Efusi pleura adalah akumulasi abnormal cairan pada kavum pleura
(Hanley, 2008, Wilke, 2009) Macam cairan pada efusi pleura dapat berupa darah (hemothoraks),
nanah/pus (empyema), lemak (chylothoraks) dan cairan serosa (hydrothoraks) (Stoelting, 2012)
Kejadian Efusi pleura cukup banyak dijumpai. Di RSUD dr Soetomo Surabaya
menduduki tempat ketiga pada tahun 1984, dari 10 penyakit terbanyak yang dirawat. Di Amerika
kurang lebih 1,4 juta orang menderita efusi pleura setiap tahunnya. Di Indonesia penyebab utama
adalah karena tuberkulosis disusul oleh keganasan. Distribusi seks untuk efusi pleura umumnya
wanita lebih banyak daripada pria, sebaliknya yang disebabkan olah TB paru, pria lebih banyak
daripada wanita. Umur terbanyak untuk efusi pleura karena TB adalah 21 30 tahun (Alsagaff,
1989).

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Anatomi dan Patofisiologi Pleura.
Pleura merupakan suatu membran serosa yang menyelubungi parenkhim paru-paru,
mediastinum, diafragma dan rongga dinding dada. Pleura terdiri dari pleura visceralis dan pleura
parietalis. Pleura visceralis menyelubungi parenkhim paru-paru dan pleura parietalis
menyelubungi rongga dinding dada. Diantara selaput pleura tersebut berisi cairan pleura yang
berfungsi sebagai pelumas dari gesekan antara paru-paru dengan dinding dada selama bernapas.
Selaput pleura dibentuk oleh sel-sel meshotelial dan didalamnya terdapat pembuluh-pembuluh
darah dan pembuluh-pembuluh limfa. Pembuluh-pembuluh tersebut berperan sebagai produksi
dan absorbsi cairan pleura (Hanley, 2008. Light, 2007). Pada orang normal, cairan di rongga
pleura sebanyak 1 20 ml, atau berkisar antara 0,2- 0,3 mL/kg BB. 3,6,7 Laju produksi cairan
pleura berkisar 0,01mL/kg/jam (Hanley, 2008).
Keseimbangan cairan pleura bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatis pleura
parietalis sebesar 9 cm H2O dan tekanan koloid pleura visceralis 10 cm H2O.6 (Gambar 2).
Ketebalan rongga pleura berkisar antara 1 2 mm. Cairan pleura normal terdiri dari protein yang
rendah berkisar antara 1 g/dL dan kurang lebih mengandung 2000 sel/mm 3 darah putih dan 700
sel/mm3 darah merah, dengan makrofag sekitar 75 % dan limfosit sekitar 10-25 % (Hanley, 2008.
Light, 2007).
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila :
1. Tekanan osmotik koloid menurun, misalnya pada hipoalbuminemia.
2. Bertambahnya permeabilitas kapiler (peradangan, neoplasma), tekanan hidrostatik (gagal
jantung) dan tekanan negatif intra pleura (atelektasis).

Gambar 3. Diagram terjadinya cairan pleura (Alsagaff, 1989)

2.2 Etiologi.
Penyebab efusi pleura dapat digolongkan berdasarkan cairan efusinya yaitu cairan
transudat dan eksudat. Efusi transudatif biasanya disebabkan oleh ketidak seimbangan gaya
Starling pada membran pleura normal, memiliki cairan yang kurang protein, bersifat bilateral,
dan tidak disertai demam, nyeri pleuritik atau nyeri tekan jika dipalpasi. Penyebab efusi
transudatif yang paling sering adalah gagal jantung kongestif. Penyebab lain meliputi sirosis
dengan ascites, sindrom nefrotik, penyakit perikardial atau dialisis peritoneal. ( Hanley, 2008.
Wilke, 2009. Fishman et al, 2008)
Efusi eksudatif menunjukan secara tidak langsung penyakit pleura atau paru yang
berdekatan, yang ditandai dengan peningkatan protein, laktat dehidrogenase (LDH), kolesterol,
atau jumlah sel darah putih. Diagnosis banding efusi eksudatif sangat luas, termasuk infeksi,
keganasan, penyakit autoimun, perforasi esofagus dan pankreatitis (Hartanto, 2008)

Gambar 4. Penyebab Efusi Pleura (Fishman et al, 2008)

2.3 Tanda dan gejala.


Efusi pleura disebabkan oleh pembentukan cairan berlebihan atau bersihan cairan yang
tidak adekuat. Gejala-gejala akan timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanik paru
terganggu. Oleh karena itu gejala efusi pleura yang paling sering adalah nyeri dada pleuritik
terutama pada akhir inspirasi bertambah pada pergerakan napas sehingga penderita menahan
napas, nyeri tumpul, rasa penuh dalam dada atau dispneu, kadang juga disertai batuk non
produktif (Hanley, 2008. Hartanto 2008)
Tanda yang dapat kita temukan pada pemeriksaan fisik efusi pleura yaitu adanya
penurunan bunyi napas paru-paru, pekak pada perkusi, penurunan vokal fremitus atau taktil, dan
jika terjadi inflamasi dapat ditemukan adanya friction rub. Adanya atelektasis kompresif
menyebabkan terdengar bunyi napas bronkus (Hanley, 2008. Hartanto 2008. Wilke, 2009)

2.4 Diagnosis.
Diagnosis pasti dapat ditegakan dengan pemeriksaan penunjang rontgen thoraks dan
pemeriksaan penunjang yang lainnya. Efusi pleura dapat dideteksi dengan foto thoraks bila ada
cairan lebih dari 300 mL (Hartanto, 2008). Referensi lain menyebutkan dengan 5 mL cairan efusi
pleura masih dapat terdeteksi dengan foto thoraks dengan posisi lateral dekubitus. Posisi lateral
sekitar 50 75 mL cairan dapat terlihat, sedangkan 175 200 mL terlihat pada posisi
posteroanterior (PA) (Hanley, 2008. Stoelting, 2012.)
Pemeriksaan radologis lainnya dapat dilakukan dengan pemeriksaan Ultrasonografi, CT
scan dan MRI. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menganalisa cairan pleura (transudat
atau eksudat), yang diambil dengan cara melakukan thoracentesis. (Gambar 5)

Gambar 3

Gambar 5. Prosedur Thoracentesis (Fishman et al, 2009)


Evaluasi diagnostik efusi pleura harus meliputi pengukuran jumlah sel aspirat pleura
dengan hitung diferensial, pH, protein LDH, kolesterol dan glukosa. Pemeriksaan tersebut
biasanya membedakan transudat dan eksudat dan akan sering menunjukan suatu diagnosis yang
spesifik, misalnya glukosa yang sangat rendah bersifat khas untuk empyema, keganasan,
tuberkulosa, artritis rematoid, lupus eritromatosus sistemik (SLE) dan perforasi esofagus. Jika
secara klinis diindikasikan, suatu diagnosis spesifik dapat diperoleh dari pewarnaan
mikrobiologis dan kultur, sitopatologi, amilase, trigliserida, dan pengukuran titer antibodi
antinuklear (ANA). Pasien dengan SLE memiliki ANA positif dalam cairan efusi pleura namun
ANA juga terdapat pada proporsi signifikan (15%) untuk efusi yang lain, hal tersebut terkait
dengan keganasan (Hartanto, 2008)
8

2.5 Managemen Anestesi Perioperatif pada Efusi Pleura.


Managemen anestesi pada pasien penderita efusi pleura yang akan dilakukan pembedahan
elektif, termasuk persiapan preoperatif untuk mengoptimalkan fungsi paru. Managemen selama
intraoperatif untuk mengurangi depresi dari obat dan zat anestesi terhadap pernafasan, dan
interfensi pasca operatif untuk mengurangi nyeri pasca operatif yang memberikan kontribusi
untuk terjadinya gangguan oksigenasi dan ventilasi.
Selama evaluasi target yang akan dicapai adalah :
Pengetahuan dasar tentang patofisiologi dari penyakit paru-paru.
Pemahaman terhadap pasien-pasien dengan faktor resiko tinggi terjadinya komplikasi
paru-paru pasca operasi, termasuk sampai dengan tindakan infasif pada paru-paru
tersebut.
Kemungkinan-kemungkinan resiko komplikasi paru-paru pasca operasi dan perbaikan
status pasien sebelum operasi (penghentian mereokok, terapi jalan napas dan pemberian
obat-obatan untuk mencegah bronkhospasme sebelum operasi).
Pemulihan pasca bedah dengan teknik pengelolaan nyeri yang baik.
2.5.1. Persiapan Pre operatif
Evaluasi preanestesi merupakan hal penting bagi seorang ahli anestesi untuk mengetahui
kondisi pasien sebelum dilakukan pembiusan. Evaluasi meliputi :
1. Identifikasi penyakit, dengan menanyakan riwayat penyakit dalam anamnesa langsung
kepada pasien, dokter pribadi maupun keluarga pasien, dilanjutkan dengan pemeriksaan
fisik pasien dan hasil-hasil pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Menyimpulkan derajat penyakit tersebut dengan dapat melakukan jika diperlukan
pemeriksaan lanjutan yang lebih spesifik misalnya pemeriksaan spirometri pada penyakit
paru.
3. Memberikan terapi atau berusaha mengoptimalkan pasien dari penyakit yang diderita
dapat dengan memberikan terapi yang lebih agresif sebelum operasi, misal dengan
memberikan obat-obatan beta bloker, steroid, antibiotik, anti hipertensi, dan monitoring
hemodinamik, atau menunda pelaksanaan operasi untuk pengobatan terlebih dahulu.
4. Menyimpulkan kemungkinan-kemungkinan resiko yang akan dihadapi dengan adanya
penyakit yang diderita selama anestesi didasarkan dari evalusi preanestesi dan terhadap
tindakan bedah yang akan dilakukan.
9

5. Mendiskusikan dengan pasien tentang prosedur anestesi yang akan dilakukan dan
mengenai penanganan nyeri pasca operasinya.
Pasien dengan kelainan paru restriktif dalam hal ini penyakit efusi pleura, pada pemeriksaan
anamnesis preoperatif perlu diketahui mengenai riwayat perjalanan penyakitnya. Keluhan adanya
sesak napas yang tidak jelas merupakan keluhan yang serius yang kemungkinannya dapat
disebabkan oleh penyakit di paru-paru atau diluar paru-paru. Tanda dan gejala mengenai adanya
efusi pleura perlu dikenali dan didukung dengan pemeriksaan lainnya, misalnya pemeriksaan
radiologis dan laboratorium. Pada pasien efusi pleura diperlukan peningkatan usaha
pengembangan napas akibat komplian paru yang berkurang. Efusi pleura paling banyak diketahui
berdasarkan pemeriksaan foto rontgen dengan adanya penumpulan ujung sudut costophrenicus
yang menandakan adanya penumpukan cairan di daerah tersebut.
Pemeriksaan spirometri diindikasikan terutama pada pasien dengan penyakit paru-paru
yang secara klinis nampak, untuk menguatkan diagnosis, terapi lebih lanjut dan pasien-pasien
yang direncanakan menjalani pembedahan abdomen bagian atas dan dada. Selain untuk
diagnostik spirometri juga untuk menilai derajat keparahan paru-parunya (Stoelting, 2012,
Morgan 2013)
Persiapan preoperatif pada pasien efusi pleura juga meliputi eradikasi infeksi paru akut,
pembersihan sputum, terapi fungsi jantung bila ada gangguan dan latihan untuk menilai kekuatan
otot-otot pernapasan.
Penanganan efusi pleura preoperatif dilakukan sesuai dengan penyebabnya, tujuan
utamanya adalah untuk memaksimalkan fungsi ventilasi dan respirasi, hal ini dapat diatasi
dengan drainase cairan pleura atau pemasangan water sealed drainage (WSD), namun kadang
masih terjadi rekurensi. Tindakan pleurodesis dapat dilakukan apabila prosedur operasi dapat
ditunda dalam waktu yang cukup lama, terutama pada efusi pleura yang berulang (Amin et al,
2007)
Terapi agresif dapat dilakukan untuk hasil yang lebih cepat dalam persiapan operasi terutama
untuk operasi emergency. Cara yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan thoracentesis.
Thoracentesis bisa diindikasikan pada pasien efusi pleura yang dalam keadaan istirahat sudah
merasakan sesak akibat pendesakan cairan pleura yang banyak. Thoracentesis bisa dilakukan
dengan mengeluarkan cairan 1 -1,5 L sekaligus atau dalam beberapa kali selama pasien tidak ada
keluhan semakin bertambah sesak, nyeri dada atau batuk-batuk yang berat saat pengeluaran
cairan. Kontra indikasi thoracentesis adalah kelainan pembekuan darah, yaitu trombosit < 50.000,
10

PT/PTT > 2 kali nilai normal atau kreatinin serum > 6 mg/dL yang menyebabkan penurunan
fungsi platelet akibat uremia (Hanley, 2008. Cole, 2004)
Persiapan preoperatif pasien penderita efusi pleura termasuk usaha menghentikan kebiasaan
merokok, mengobati proses paru yang reversibel seperti bronkospasme (dengan inhalasi) dan
menghilangkan infeksi bakteria. Test fungsi paru preoperatif berguna sebagai alat untuk menilai
fungsi paru dan respon terhadap terapi, tetapi test ini tidak cukup memberikan informasi untuk
terjadinya komplikasi paru pasca operasi.

Clinical history
- Smoking and dyspnea
- Uncharacterized lung disease
- Pulmonary resection
- Upper abdominal surgery
yes

No

Pulmonary function tests


Chest radiograph
Arterial blood gas analysis
Specialized testing
Abnormal

Proceed to surgery

Normal

Nonresective thoracic or
upper abdominal surgery
Patien at increased risk:
Consider perioperative
interventions

Pulmonary
resection
FEV1 < 2L
No

yes
Quantitative V/Q scan

Proceed to
surgery

Predikted postoperative
FEV1 > 600-800 ml
yes
Proceed to
surgery

No
Consider risks
And alternatives

Gambar 6. Pemeriksaan Preoperatif Fungsi Paru (Smetana, 1999)

2.5.2 . Pemilihan Teknik Anestesi


Pemilihan obat-obatan anestesi pada penderita efusi pleura tidak terlalu berpengaruh.
Pemilihan obat-obat yang dapat menyebabkan depresi pernapasan perlu dipertimbangkan,
terutama akibat yang muncul saat setelah operasi. Regional anestesi lebih cocok terhadap operasi
abdomen yang tidak menginfasi peritoneum dan pada ekstremitas. Sedangkan untuk abdomen
11

bagian bawah dapat dilakukan baik regional anestesi maupun anestesi umum. Anestesi regional
dapat dipertimbangkan untuk pilihan utama anestesi pada penderita efusi pleura, namun bila
ketinggian blok pada anestesi spinal (sub arachnoid block) diatas T 10, perlu diperhatikan adanya
kelemahan otot-otot pernapasan. Ventilasi terkontrol selama pembiusan lebih memberikan
oksigenasi dan ventilasi yang lebih optimal, karena bisa meningkatkan komplian paru Anestesi
umum menjadi pilihan utama untuk operasi abdomen atas dan operasi thorak. Lamanya operasi
juga sangat menentukan, operasi yang lebih dari 3 jam meningkatkan resiko komplikasi paru.
(Stoelting, 2012)
Saat menilai resiko paru-paru sebelum operasi, lokasi pembedahan juga penting untuk
diketahui dan berpengaruh terhadap faktor resiko tersebut. Penurunan terhadap fungsi kapasitas
residu dan kapasitas vital paru-paru pada opersi daerah perut bagian atas akan berlangsung
kurang lebih selama 5 7 hari. Operasi pada perut bagian atas dan dada akan meningkatkan
resiko komplikasi terhadap paru-paru pasca bedah berkisar 10 40 % (Cole, 2004)
2.5.2.1 Regional Anestesi
Resiko terjadi komplikasi paru pascaoperasi menjadi sangat kecil setelah pembedahan
dengan anestesi regional baik itu spinal maupun epidural bila dibandingkan dengan anestesi
umum. Meskipun demikian regional anestesi harus selektif diberikan pada pasien yang tidak
terlalu memerlukan dosis sedatif yang besar. Sebagai contoh harus diperhatikan adalah beberapa
pasien sangat sensitif terhadap depresi pernafasan yang ditimbulkan oleh sedatif. Jika pasien
gelisah sebaiknya diberikan dosis kecil benzodiazepin seperti midazolam, berikan hanya 1
sampai 2 mg IV. Pemberian tersebut dapat mencegah efek yang tidak diharapkan yaitu depresi
pernafasan. (Stoelting, 2012)
2.5.2.2 Anestesi Umum
Anestesi umum pada pasien penderita efusi pleura sering diberikan dengan anestesi inhalasi
dengan ventilasi mekanik. Zat anestesi inhalasi desfluran dan sevofluran sangat berguna karena
mempunyai kemampuan untuk eliminasi melalui paru-paru dengan cepat, oleh karena itu maka
dapat meminimalisasi efek depresi pernafasan pada periode pascaoperatif. Keuntungan lain dari
zat inhalasi anestesi ini mempunyai efek sekunder terjadinya bronkodilatasi. (Stoelting, 2012)
N2O biasanya digunakan untuk kombinasi dengan zat anestesi. Pengunaan gas N2O perlu
diperhatikan pada keadaan effusi pleura yang disertai dengan adanya pneumothoraks. Gas N 2O
lebih mudah memasuki rongga pleura secara difusi dibandingkan dengan melalui sirkulasi
12

pembuluh darah10. Kerugian lain dari penggunaan N2O pada pasien efusi pleura yaitu terbatasnya
konsentrasi O2 yang diberikan, pada keadaan ini penting untuk diingat akan terjadinya hipoksia.
Opioid meskipun dapat digunakan tetapi lebih kecil manfaatnya dari anestesi inhalasi bila
digunakan sebagai rumatan pada pasien penderita efusi pleura. Opioid dihubungkan dengan
memanjangnya efek depresi pernafasan. Bahkan efek depresi inipun akan memanjang terhadap
beberapa macam obat seperti thiopental, midazolam dan pelumpuh otot.
Ventilasi kendali sangat berguna untuk oksigenasi arterial pada pasien efusi pleura yang
akan dilakukan operasi dengan anestesi umum. Pemberian volume tidal besar (10-15 cc/kgBB)
dikombinasikan dengan kecepatan aliran inspirasi yang perlahan, meminimalisasi kemungkinan
turbulensi pada jalan nafas dan akan mengoptimalkan ventilasi-perfusi di paru.
Jika ventilasi spontan dipilih pada pasien efusi pleura maka harus diperhatikan bahwa efek
depresi pernafasan yang akan ditimbulkan oleh zat anestesi inhalasi akan lebih besar dari pada
orang normal. Tetapi apapun teknik ventilasi yang dipilih yang paling penting adalah monitoring
terhadap: (1) pengukuran analisa gas darah, (2) monitoring terhadap SpO 2 dengan Pulse
Oximetry, (3) monitor terhadap konsentrasi CO2 ekspirasi dengan Capnography.
3. Perawatan Pascaoperatif
Perawatan pascaoperasi pada pasien penderita efusi pleura ditujukan untuk meminimalisasi
terjadinya komplikasi paru pasca operasi. Teknik ekspansi paru dengan volume dan pemberian
analgetik yang adekuat adalah hal yang terpenting untuk mencegah kejadian ini. Tidak ada
analgetik spesifik postoperatif yang diberikan pada pasien dengan efusi pleura. Pertimbangan
pemilihan dapat didasarkan pada lokasi pembedahan yang dilakukan.
Komplikasi paru-paru pasca operasi dapat menyebabkan masa rawat menjadi lebih lama,
diantaranya dapat terjadi pneumonia, gagal napas dengan pemakaian ventilator yang cukup lama,
bronkhospasme, atelektasis dan eksasaerbasi penyakit paru.

13

Gambar 7. Faktor-faktor resiko pasca operasi yang berhubungan dengan penyakit


paru-paru

14

BAB III. KESIMPULAN


Penyakit paru pada umumnya diakibatkan oleh kelainan akibat obtruksif dan kelainan
akibat restriktif. Efusi pleura adalah penyakit paru restriktif yang ditandai adanya cairan pada
cavum pleura yang berakibat menurunkan komplian paru. Penilaian preanestesi diperlukan
terhadap penderita efusi pleura untuk mengenali komplikasi-komplikasi selama anestesi dan
pasca operasi, tindakan mengurangi efusi untuk memaksimalkan fungsi paru-paru dapat
dilakukan dengan thoracentesis. Pilihan utama anestesi dapat dilakukan regional anestesi, pada
anestesi umum yang perlu diperhatikan adalah ventilasi yang terkontrol untuk mengembangkan
paru-paru, akibat komplian yang terganggu pada efusi pleura.

Gambar 8. Strategi untuk menurunkan insidensi komplikasi paru post operatif (Stoelting,
2012)

15

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff H. Amin M, Saleh WT, Pengantar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press,
Surabaya, 1989.
Amin Zulkifli, Masna Ina Ariani Kirana, Indikasi dan Prosedur Pleurodesis, Majalah Kedokteran
Indonesia, Volume 57, No. 4, April, 2007
Cole DJ, Schlunt M, Adult Perioperative Anesthesia The Requisites in Anesthesiology,1 st ed.,
Elsevier Mosby, United State, 2004.
Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Robert M, Pack AI, Fishman`s Pulmonary
Diseases an Disorders, 4th ed., Volume 2, Mc Graw Hill Medical, United State, 2008.
Hanley ME, Wesh CH, Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine, Lange Medical
Books, United State, 2008.
Hartanto H, At a Glance Sistem Respirasi, Edisi Kedua, Penerbit Erlangga, 2008.
Kaur S, Cortiella J, Vacanti CA, Diffusion of Nitrous Oxide into The Pleural Cavity, Britsh
Journal of Anesthesia 87 (6), 894-6, 2001.
Light RW, Pleural Disease, 5th ed., Lippincort Williams & Wilkins, Philadelpia, United State,
2007.
Morgan GE, Michail MS, Murray MJ, Clinical Anesthesiology, 5 th ed., Mc Graw Hill, United
State, 2013.
Stoelting RK, Dierdof SF, Anesthesia and Co-Existing Disease, 6 th ed., Churchill Livingstone,
Unites State, 2012.
Smetana GW, Preoperative Pulmonary Evaluation, N Engl J Med, Vol 340, No 12, 1999.
Wilke Jeanne, Egans`s Fundamental of Respiratory Care, Mosby Elsevier, Missouri, United State,
2009

.
16

Anda mungkin juga menyukai