BAB II

LAPORAN KASUS

A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. DAP

Umur

: 8 tahun 9 bulan / 20 Maret 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan

: Sekolah Dasar kelas III

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Kencono Wungu Dalam II No. 9 RT. IV RW. IV Karang

Ayu Semarang

B.

Nama Ayah

: Tn. SY

Umur

: 38 tahun

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: SMU

Nama Ibu

: Ny. YM

Umur

: 38 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMU

Bangsal

: C1L2

No. CM

: 5211077

Masuk RS

: 29 Desember 2005 WIB pukul 23.15 WIB

DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal anak dilakukan pada tanggal 29
Desember 2005 pukul 23.30 WIB di bangsal C1L2.
Keluhan Utama : Panas (Rujukan Klinik Bimo Medika dengan
Tonsilofaringitis akut dan observasi DHF grade I)

Riwayat Penyakit Sekarang :

4 hari demam tinggi mendadak, terus-menerus tanpa sebab, tidak
menggigil, tidak nyeri kepala, tidak kejang, tidak batuk, tidak pilek, tidak
nyeri telan, ada nyeri ulu hati, tidak mual, tidak muntah, buang air besar
seperti petis disangkal, berak warna kuning lembek, lendir tidak ada,
darah tidak ada, bau asam tidak ada, tidak ada nyeri sendi, tidak mimisan,
tidak ada perdarahan gusi, tidak timbul bintik-bintik merah seperti digigit
nyamuk, buang air kecil lancar, tidak sakit, jumlah cukup, warna kuning
jernih. Kemudian oleh orang tuanya, penderita dibawa ke dokter umum,
diberi obat penurun panas, panas turun bila obat diminum tapi tidak
sampai ketika tidak sakit, kemudian naik lagi bila tidak minum obat
1 hari masih demam tinggi, terus-menerus, tidak menggigil, tidak nyeri
kepala, tidak kejang, tidak batuk, tidak pilek, tidak nyeri telan, ada nyeri
ulu hati, tidak mual, nafsu makan menurun, ada mual, ada muntah 2x @
gelas belimbing seperti yang dimakan/diminum, tidak nyemprot, tidak
ada darah., buang air besar seperti petis disangkal, berak warna kuning
lembek, lendir tidak ada, darah tidak ada, bau asam tidak ada, tidak ada
nyeri sendi, tidak mimisan, tidak ada perdarahan gusi, timbul bintik-bintik
merah seperti digigit nyamuk pada kedua tangan, buang air kecil lancar,
tidak sakit, jumlah cukup, warna kuning jernih..
6 jam yang lalu mimisan 1x, 1 sdm, 1 jam kemudian berak petis 3 sdm,
ada nyeri ulu ati. Penderita kemudian dibawa berobat ke Klinik Bimo
Medika, di periksa darahnya dan kemudian penderita dirujuk untuk berobat
ke RSDK, disarankan untuk mondok.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.
Penyakit lain yang pernah diderita oleh anak yaitu : batuk, pilek ; mencret
pada saat usia 4 bulan, tetapi tidak sampai dirawat di rumah sakit/balai
pengobatan, bronkhitis pada saat usi 4 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit demam berdarah pada saat ini.
Tetangga ada 1 yang sakit demam berdarah 100 m dari rumah penderita.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak perempuan lahir dari ibu G2 P2 A0 hamil aterm, lahir secara spontan,
di bidan, ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat lahir
3.500 gram, panjang badan saat lahir 50 cm.
No

Kelahiran &

Umur /

Meningg

Penyebab

Persalinan
, aterm, spontan, bidan ,

Tgl. lahir
12 tahun

al
-

meninggal
-

BBL : 3.200 gr.

, aterm, spontan, bidan,

8 tahun 9 bulan

BBL :3.500 gr.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan, > 4x. Selama hamil ibu telah
mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan. Obat obat yang diminum : vitamin dan tablet tambah darah.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan, anak dalam keadaan sehat.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3.500 gram, panjang badan lahir 50 cm, berat badan 1
bulan lalu 16,5 kg, tinggi badan 1 bulan lalu 114 cm, berat badan sekarang
17 kg, panjang badan sekarang 114 cm.
Perkembangan :
Senyum

: 2 bulan

Miring

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Gigi keluar

: 8 bulan

Merangkak

: 6 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Sekolah : Sekolah Dasar kelas III. Prestasi cukup, belum pernah tinggal
kelas.
Kesan pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI

: diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, kemudian

dilanjutkan Susu Lactogen @ 1/2 gelas belimbing, 2 sendok takar susu

dicampur air 1/2 gelas 2-3 sehari, diberikan hingga usia 5 tahun.

Buah

: diberikan sejak 5 bulan sampai sekarang, berupa

pisang, pepaya, jika tersedia.

Bubur saring : diberikan sejak usia 6-8 bulan @ 1 sendok teh 2x

sehari kadang habis kadang tidak

Makanan lembek : usia 8-12 bulan diberikan nasi tim + sayur (bayam,
atau wortel) + lauk ( tempe, telur, ikan), @ 2-3 sendok makan 2x sehari
habis.

Makanan padat. : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan

keluarga @ nasi 1 piring + sayur (sop, kangkung, bayam) + lauk (tahu,
tempe, telur, ikan) 3 x sehari, habis.

Kesan : kualitas cukup dan kuantitas kurang

Riwayat Imunisasi
BCG

: 1x (0 bulan), scar +

DPT

: 3x (2, 3, 4 bulan), ulangan 18 bulan dan 6 tahun

Polio

: 4x (0, 2, 3,.4 bulan), ulangan 18 bulan dan 6 tahun

Campak

: 1x (9 bulan), ulangan 6 tahun

Hepatitis B
Kesan

: 3x (0,1,6 bulan)

: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Imunisasi booster lengkap

Riwayat Keluaga Berencana

Ibu penderita ikut KB suntik setiap 3 bulan sejak 40 hari anak kedua lahir.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah penderita tidak bekerja ( bulan oktober 2005 di PHK). Ibu penderita
bekerja menjual nasi bungkus, penghasilan Rp. 400.00,-/bulan. Tinggal di
rumah orang tua, menanggung

2 anak yang belum mandiri. Biaya

pengobatan ditanggung ASKES GAKIN.

Kesan sosial ekonomi menurut Bistok Saing, termasuk tingkat sosial ekonomi
menengah dengan jumlah skor 16.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kriteria Bistok
Pendidikan kepala keluarga
Penghasilan / bulan
Status pemilikan rumah
Keadaan bangunan rumah
Sumber air minum
Penerangan malam hari
Barang mewah
Jumlah anak
Tempat tinggal

Skor
2
1
1
2
1
3
2
2
2

Total

16

Kesan : sosial ekonomi menengah.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 29 Desember 2005 pukul 23.50 WIB
Anak perempuan usia 8 tahun 9 bulan, berat badan 17 kg, panjang badan 114
cm.
Kesan umum : Sadar, kurang aktif, tanda syok (-), perdarahan spontan (-),
sesak (-).

Tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi

: 110 x / menit, isi dan tegangan cukup

Laju nafas

: 30 x / menit

Suhu

: 37,3C (rektal)

Status Internus
Kepala

: mesosefal, lingkar kepala 49 cm

Kulit

: petekhi (+)

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-), cekung (-)

Hidung

: epistaksis (-), napas cuping (-)

Telinga

: discharge (-)

Mulut

: gusi berdarah (-), sianosis (-)

Leher

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (+).

Dada :
Paru

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru
Aus : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan :

ronkhi -/wheezing -/hantaran -/-

Jantung

: ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak

melebar, tidak kuat angkat
Pe : Batas kiri : SIC V, 2 cm medial LMCS
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus : BJI-II normal, gallop (-), bising (-)
Abdomen

: datar, lemas

Aus : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, turgor kembali cepat, hepar 1/4 1/4 BH, lien So
nyeri tekan (+)
Alat Kelamin

: Perempuan, dalam batas normal

Ekstremitas

Superior

Inferior

Rumpel Leed test

+/+

Petekhi

+/+

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

-/-

-/-

< 2

< 2

Sianosis
Capillary refill

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah : Tanggal 29 Desember 2005 (Lab. Klinik Husada)

Hb

: 12,2 gr %

Ht

: 36 %

Eritrosit

: 4.2400.000 / mm3

Lekosit

: 3.000 / mm3

Trombosit

: 122.000 / mm3

Hitung jenis : E3 B0 St4 Sg53 L34 M6

LED

: jam: 14
1 jam: 25
2 jam: 54

Kesan

: Trombositopenia

Darah Tanggal 29 Desember 2005 pukul 21.50 WIB

Hb

: 12,50gr %

Ht

: 38,40 %

Eritrosit

: 4.700.000 / mm3

Lekosit

: 4.000 / mm3

Trombosit

: 91.000 / mm3

MCV

: 81,60 fl

MCH

: 26,60 pg

MCHC

: 32,60 gr/dl

Kesan

: Trombositopenia

X-Foto Thorax : Tanggal 29 Desember 2005

Cor

: bentuk, letak dan ukuran normal

Pulmo

: corakan vaskuler meningkat

tampak bercak kesuraman pada basal paru kanan
tampak perselubungan homogen di lateral hemithoraks kanan

Diafragma kanan setinggi costa IX posterior.

Sinus costophrenicus kanan tak terlihat, kiri lancip.
Index efusi pleura = 0,8/9 x 100%= 8,8 %
Kesan : Cor
Pulmo

: tak membesar
: efusi pleura dextra

4. Pemeriksaan Khusus
Seorang anak perempuan, usia 8 tahun 9 bulan, berat badan 17 kg, panjang badan
114 cm.
Pemeriksaan status gizi (Z score)
WAZ =
HAZ =
WHZ =

17-27,5
4,1

114-130,8
6,00

17-19,5
1,6

Kesan : gizi baik

= -2,56SD
= - 2,63SD
= -1,56SD

Kebutuhan Kalori dan Protein Selama 24 jam

BBideal= 19,5 kg

t = 37,3C
Cairan (cc)

Kalori (kkal)

Protein (gram)

1475

1475

58,5

Infus RL

2856

3 x lunak (@ 100 cc)

600

1218

45,45

3 x 200 cc susu sapi

500

366

18,60

3756
254,6

1574
106,7

64,05
109,5

Kebutuhan 24 jam

jumlah
AKG %
D. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Berdarah Dengue Derajat II

Diferensial diagnosa :
-

Demam Chikungunya

Demam Dengue

Demam Berdarah Dengue Derajat II

2. Gizi baik
E. DIAGNOSIS SEMENTARA
1

Demam Berdarah Dengue Derajat II

Gizi Baik

F. DAFTAR MASALAH
No.
1.

Masalah Aktif

Tanggal

Demam Berdarah Dengue

Derajat II

29-12-2005

No.

2.

G. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem:Demam Berdarah Dengue derajat II

Masalah Pasif

Tanggal

Sosial Ekonomi
Kurang

29-12-2005

Rencana awal
Dx : S
O

:: Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit serial 6 jam

Rx : Infus RL 7 cc/kgBB/jam
Paracetamol tablet bila panas
Vit B comp 3 1 tablet
Diet : 3 lunak
3 200 cc susu
Mx :

Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit serial 6 jam

Keadaan umum, tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, laju
pernapasan) dan tanda syok

Ex :

Menjelaskan kepada keluarga tentang keadaan penderita sekarang

dan mewaspadai tanda-tanda syok.
Menjelaskan pengobatan yang diberikan.

H. USUL-USUL/PROGRAM
1. Pemeriksaan Hb. Ht, trombosit tiap 6 jam
2. Balance cairan tiap 6 jam
3. Pengawasan keadaan umum, tanda vital (tekanan darah, HR, Nadi, RR, suhu)
dan tanda-tanda perdarahan spontan, tanda-tanda syok.
4. Dengue blot