Anda di halaman 1dari 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/jam : 18 April 2014/08.23

TRIASE

Keluhan Utama: Nyeri dada hebat


Transport
Diantar
Airway(A
asi:
oleh:
)-B-C
berjalan
keluarga A:
tidak
ada
masalah
kursi roda

teman

ambulanc

polisi

B:
dyspnoe
C: tampak
pucat

Nyeri:
masih,
menjalar
ke
bahu
dan
tangan kanan
ber(+) buruk
berkurang

lainnya
orang
hilang
taksi
lain
Lamanya
tidak ada
30 menit
Riwayat lainnya: hipertensi sejak muda dan kolesterol sejak 5 tahun lalu
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Riwayat keperawatan :
Review Pengkajian Triase
Sumber: Pasien / Keluarga / Rujukan / Perujuk Polisi
Prehospita
l
RJP
Intubasi
O2

Kondisi/
penyerta
tenang
stress
demam

C-Collar
Balut/bidai

trauma
lainnya
kelelahan

Obat .
Keadaan
umum
sadar/baik

Tanda & gjl yg


timbul
demam
lemah
ggn
penglihatan
pucat
dyspnoe
.

Pernafas
an
Wheezes

Kardiovask
uler
takikardi

tampak
sakit
bingung

Rales

bradikardi

Rhonchi

irregular

respon
buruk

normal

irama sinus

Neurologi
orientasi
baik
orientasi (-)
tdk
dicek

dpt

Riwayat lainnya : hipertensi sejak muda dan kolesterol sejak 5 tahun lalu
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Nyeri akut
RENCANA KEPERAWATAN:
NOC : Tingkat Nyeri
Indikator :
Tekanan darah berada di kisaran normal untuk hipertensi (S=140-159mmHg,
D= 90-99mmHg)
Ekspresi wajah pasien tidak menunjukkan nyeri
Pernapasan kembali normal (12-20x/mnt)
Episode nyeri tidak berlangsung lama
INTERVENSI & IMPLEMENTASI

NIC : Manajemen Nyeri


Anjurkan pasien untuk beristirahat
Berikan obat analgesik dan sedasi berdasarkan resep dokter/kolaborasi
dengan dokter
INTERVENSI LAIN
- Monitor TTV
NIC : Pengaturan Posisi
TRAUMA / BEDAH
- Posisikan semi fowler
Collar
servikal ______________
apabila keadaan pasien tidak mengalami perubahan maka rujuk ke ICCU
Perawatan ortopedi ________
Ice Elevation _______________
Tanda Vital
Ace Sling Splint Brace ______
Ja
S N RR T
Sat
Nye
Immobilisasi bahu __________
m
D O2
ri
Immobilizer kaki ____________
Latihan dng Crutch _________
Perawatan luka _____________
Topical anesthesia __________
Persiapan/jahit luka ________
Balutan ____________________
Suturing Staple ____________
INSTRUKSI PENGOBATAN DAN IV
Jumla
Kec Peraw
Perawatan luka bakar ______
Jam Caira
Tempa
Pu
h
Rut
Ukur
eat
Arthrocentesis _____________
/
n/
t
mp/
/
e
an
pat (inisial
Selang dada/WSD __________
mnt
obat
masuk
drip
dosis
an
)
Lainnya ____________________
CARDIOPULMONAL
O2:l/m
binasal /
NRM/RM _____________________
Pulse oximetri(SpO2):_____%
Monitor EKG ________________
Irama jantung______________
Kode tempat masuk: 1.Deltoid
2. Gluteus 3.Paha anterior 4.Paha lateral
EKG 12 lead ________________
5.Fossa antecubital 6.Lengan 7.Tangan 8.Kaki 9.Leher 10.Intraosseus
Intubasi ____________________
Jam/m
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER/PIE)
Perawat
RJP-ACLS ___________________
nt
Cardioversion ______________
Pacemaker eksternal _______
Pemasangan CVP ___________
Terapi pernapasan __________
Lab:Sputum ________________
Lainnya ____________________
ABDOMEN / PELVIS
NGI: ukuran _______________
Bilas lambung: oral ________
DC cateter: ukuran ________
Penatalaksanaan muntah __
Perawat #1
Perawat #3
Perawat #2
Perawat #4
Penatalaksanaan
inkontinensia ________________
DISPOSISI
Disimpaction ______________
Pulang / Pindah ke: ICCU
Persyaratan pindah lengkap
Enema - tipe _______________
Transportasi pindah: jalan / kursi roda / brankar / ambulance / lainnya __________
Kondisi saat dipindah / pulang: baik / membaik / memburuk / tetap / stabil / Rectal/genital tusei ________
tidak stabil / kritis
MATA / THT
Memahami instruksi pulang / kontrol ulang (pasien/keluarga)
Topical anesthesia _________
Jam/tgl/bln/th: 09.45/18/4/2014 Perawat (ttd): Tulus Prasetyo
Irigasi mata ____ cc dari ___
Irigasi telinga ______________
Ambil benda asing di
telinga ______________________
-

LAIN - LAIN
Cek Lab : _____________
Rontgen / CT Scan : ___