Anda di halaman 1dari 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/jam : 18 April 2014/09.15

TRIASE

Keluhan Utama: Serangan asma


Transport Diantar
Airway(A
asi:
oleh:
)-B-C
berjalan
keluarga A:
inflamasi/
penyempi
tan
kursi
teman
B:
roda
dyspnoe
ambulan
polisi
C:
ce
lainnya
orang

lain
Lamanya

10 menit
Riwayat lainnya: -

Tanda-tanda Vital Triase


S
N RR TD
36 11 28 90/
.5
5
60

Nyeri:
masih

Sat
O2
70%

ber(+)
buruk
berkuran
g
hilang

C-Collar
Balut/bidai

Kondisi/
penyerta
tenang
stress
demam
trauma
lainnya
.

Obat .
Keadaan
umum
sadar/baik

tidak ada

tampak
sakit
bingung

Rales

bradikardi

Rhonchi

irregular

Neurologi
orientasi
baik
orientasi (-)
tdk
dicek

55

V
5

__________________
Lainnya
__________________
Pengobatan:
Tidak
Lampiran

dpt

respon
normal
irama sinus
buruk
apatis

Riwayat lainnya : Hamil 3 bulan


DIAGNOSA KEPERAWATAN: ketidakefektifan jalan napas
RENCANA KEPERAWATAN:
NOC : Status Pernapasan :Kepatenan Jalan Napas
Indikator :
RR normal
Irama nafas reguler
Dypsnoe teratasi
INTERVENSI & IMPLEMENTASI
NIC : Manajemen Asma
Lakukan pengukuran spirometri (FEV1, FVC, FEV1/FVC

Urge
nt

Non
urge
nt

Riwayat Penyakit yang Lalu


Sistemik: DM / Cancer /
HIV/Thyroid/Anemia/
Hiperlipidemia
Neuro: Cedera Kepala / kejang
Jantung: Miokard infark / Angina/
CHF
Paru: PPOM / Asthma
GI: gastritis / hepatitis
GU: batu ginjal,urt / ARF
MS: Arthtritis
Psych: Depresi / Anxiety /
Schizophrenia
Dirawat di RS: ya / tidak
Alasan dirawat:

Tanda & gjl yg


timbul
demam
lemah
ggn
penglihatan
apatis
dyspnoe

Kardiovask
uler
takikardi

Kg

Tingkat Triase
Emerge
nt

.
Pernafas
an
Wheezes

GCS
M
4

E
3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Riwayat keperawatan :
Review Pengkajian Triase
Sumber: Pasien / Keluarga / Rujukan / Perujuk Polisi
Prehospita
l
RJP
Intubasi
O2

Nye
ri
8

b.d

Lihat

(Dari Prehospital / asal rujukan)


Instruksi/Intervensi
Hasil
asma O2: ___________________________
IV: ____________________________
Monitoring: ___________________
EKG: _________________________
Ro thoraks:___________________
Labs:_________________________
Tes kehamilan:________________

ratio) sebelum dan sesudah menggunakan bronkodilator aksi pendek


Monitor peak expiratory flow rate (PERF) secara tepat
Ajarkan pasien dan keluarga cara menngunakan bronkodilator dan
obat anti inflamasi secara tepat
Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha pernafasan
Ajarkan teknik bernapas/relaksasi

INTERVENSI LAIN
TRAUMA / BEDAH

Collar servikal ______________


Perawatan ortopedi ________
Ice Elevation _______________
Ace Sling Splint Brace ______
Immobilisasi bahu __________
Immobilizer kaki ____________
Latihan dng Crutch _________
Tanda Vital
Perawatan luka _____________
Ja
S N RR T
Sat
Nye
Topical anesthesia __________
m
D O2
ri
Persiapan/jahit luka ________
Balutan ____________________
Suturing Staple ____________
Perawatan luka bakar ______
Arthrocentesis _____________
Selang dada/WSD __________
Lainnya ____________________
INSTRUKSI PENGOBATAN DAN IV
Jumla
Kec Peraw
CARDIOPULMONAL
Jam Caira
Tempa
Pu
h
Rut
Ukur
eat
O2:l/m
binasal /
/
n/
t
mp/
/
e
an
pat (inisial NRM/RM _____________________
mnt
obat
masuk
drip
dosis
an
)
Pulse oximetri(SpO2):_____%
Monitor EKG ________________
Irama jantung______________
EKG 12 lead ________________
Intubasi ____________________
RJP-ACLS ___________________
Cardioversion ______________
Kode tempat masuk: 1.Deltoid
2. Gluteus 3.Paha anterior 4.Paha lateral
Pacemaker eksternal _______
5.Fossa antecubital 6.Lengan 7.Tangan 8.Kaki 9.Leher 10.Intraosseus
Pemasangan CVP ___________
Terapi pernapasan __________
Jam/m
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER/PIE)
Perawat
nt
Lab:Sputum ________________
Lainnya ____________________
ABDOMEN / PELVIS
NGI: ukuran _______________
Bilas lambung: oral ________
DC cateter: ukuran ________
Penatalaksanaan muntah __
Penatalaksanaan
inkontinensia ________________
Disimpaction ______________
Enema - tipe _______________
Perawat #1
Perawat #3
Perawat #2
Perawat #4
Rectal/genital tusei ________
MATA / THT
DISPOSISI
Topical anesthesia _________
Pulang / Pindah ke: rumah
Persyaratan pindah lengkap
Irigasi mata ____ cc dari ___
Transportasi pindah: jalan / kursi roda / brankar / ambulance / lainnya __________
Irigasi telinga ______________
Ambil benda asing di
telinga ______________________

Kondisi saat dipindah / pulang: baik / membaik / memburuk / tetap / stabil /


tidak stabil / kritis
Memahami instruksi pulang / kontrol ulang (pasien/keluarga)
Jam/tgl/bln/th 10.00/18/4/2014 Perawat (ttd): Tulus Prasetyo

LAIN - LAIN
Cek Lab : _____________
Rontgen / CT Scan : ___