LAPORAN KASUS

......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................
.............................................................................................

OLEH :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
2015

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................
.............................................................................................
Telah Diterima dan Disahkan Oleh Clinical Instruktur (CI) di Ruang
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Buleleng dan Clinical Teacher (CT) STIKES
Buleleng Sebagai Syarat Untuk Memperoleh Penilaian Aplikasi Klinik VIII
.

Singaraja, ......................................2015
Mahasiswa,

.............................................................
NIM.............................................

Menyetujui,
Clinical Instruktur (CI)
Ruang............RSUD Kabupaten Buleleng

Clinical Teacher (CT)

STIKES Buleleng

................................................................... ...................................................................
NIP..................................................
NIK..................................................

ASUHAN KEPERAWATAN
...........................................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................

1. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Di Ruang Rawat Inap

IDENTITAS

Tgl/ Jam
Ruangan

:
:
Nama/Inisial
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/ Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Keluhan utama saat MRS

No. RM
:
Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Sumber Informasi
Hubungan

:
:
:
:

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini

Riwayat Allergi

Riwayat Pengobatan

Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga:

BREATHING
BLOOD

Jalan Nafas : Paten

Tidak Paten
Obstruksi : Lidah
Cairan
Benda Asing
Tidak Ada
Muntahan Darah
Oedema
Suara Nafas: Snoring
Gurgling Stridor
Tidak ada
Nafas
: Spontan
Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: Simetris
Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis
: Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke
Lain
Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
Sesak Nafas : Ada
Tidak Ada
Cuping hidung Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan : Pernafasan Dada
Pernafasan Perut
Batuk
: Ya Tidak ada
Sputum: Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... Bau:
Ya
Tidak
RR : ... ... x/mnt
Alat bantu nafas: OTT ETT Trakeostomi
Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt Nasal kanul Simpel mask
Non RBT mask RBT Mask
Tidak ada
Lain:
Masalah Keperawatan:

Nadi
: Teraba Tidak teraba N: x/mnt
Tekanan Darah : mmHg
Pucat
: Ya
Tidak
Sianosis : Ya
Tidak
CRT
: < 2 detik > 2 detik
Akral
: Hangat Dingin
S: ... ...C
Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Tidak
Turgor
: Elastis Lambat
Diaphoresis: Ya
Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar
IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan:
Lain: ... ...

BRAIN

Masalah Keperawatan:

Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis

Koma
GCS
: Eye ... Verbal ...
Motorik ...
Pupil
: Isokor Unisokor
Pinpoint
Medriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain
Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ...

BOWEL

BLADDER

Refleks pada bayi: Refleks Rooting (+/-) Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU) Refleks Sucking (+/-)
Bicara : Lancar Cepat Lambat
Tidur malam : jam Tidur siang : jam
Ansietas : Ada Tidak ada
Lain :
Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang: Ada

Tidak
BAK : Lancar Inkontinensia Anuri
Nyeri BAK : Ada Tidak ada
Frekuensi BAK : Warna: ... ... Darah : Ada
Kateter : Ada Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Tidak ada

TB : ... ...cm BB : ... ...kg

Nafsu makan : Baik Menurun
Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
Perut kembung : Ya
Tidak
BAB : Teratur Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah
(+/-)/lendir(+/-)
Lain : ... ...

(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Masalah Keperawatan:

Nyeri : Ada
Tidak
Problem
: ... ...
Regio
: ... ...
Timing
: ... ...
Kekuatan otot : ... ...

Deformitas
Contusio
Abrasi
Penetrasi

:
:
:
:

Ya
Ya
Ya
Ya

Qualitas/ Quantitas
Skala

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

: ... ...
: ... ...

Lokasi ... ...

Lokasi ... ...
Lokasi ... ...
Lokasi ... ...

Laserasi : Ya
Tidak
Edema
: Ya
Tidak
Luka Bakar : Ya
Tidak
Grade : ... ... %

Lokasi ... ...

Lokasi ... ...
Lokasi ... ...

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Aktivitas dan latihan : 0 1 2 3 4
Makan/minum
:0 1 2 3 4
Mandi
:0 1 2 3 4
Toileting
:0 1 2 3 4
Berpakaian
:0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur
:0 1 2 3 4
Berpindah
:0 1 2 3 4
Ambulasi
:0 1 2 3 4

Lain-lain : ... ..

Masalah :

Keterangan:
0:Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain &
alat
4:Tergantung total

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal
:
Jenis Pemeriksaan :
No
Hasil

Normal

Satuan

Tanggal
:
Jenis Pemeriksaan :
No
Hasil

Normal

Satuan

Tanggal
:
Jenis Pemeriksaan :
No
Hasil

Normal

Satuan

2. ANALISA DATA
Nama
Umur
Ruang rawat
Tgl /
jam

:...................................
:...................................
:...................................

No. RM
Diagnosa medis
Alamat

Data Fokus
Data Subyektif dan Obyektif

:...................................
:...................................
:...................................

Problem

Etiologi

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2) .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3) .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama
Umur
Ruang rawat
No
Dx

:...................................
:...................................
:...................................

Tujuan dan Kriteria

Hasil

No. RM
Diagnosa medis
Alamat
Intervensi

:...................................
:...................................
:...................................
Rasional

Paraf

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama
Umur
Ruang rawat
No

:...................................
:...................................
:...................................
Tgl/ jam

No. RM
Diagnosa medis
Alamat
Implementasi

:...................................
:...................................
:...................................
Respon

Paraf

6. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama
Umur
Ruang rawat
No

Tgl /
jam

:...................................
:...................................
:...................................
Diganosa
Keperawatan

No. RM
Diagnosa medis
Alamat

:...................................
:...................................
:...................................

Catatan Perkembangan

Paraf