......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................
.............................................................................................
OLEH :
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................
.............................................................................................
Telah Diterima dan Disahkan Oleh Clinical Instruktur (CI) di Ruang
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Buleleng dan Clinical Teacher (CT) STIKES
Buleleng Sebagai Syarat Untuk Memperoleh Penilaian Aplikasi Klinik VIII
.
Singaraja, ......................................2015
Mahasiswa,
.............................................................
NIM.............................................
Menyetujui,
Clinical Instruktur (CI)
Ruang............RSUD Kabupaten Buleleng
................................................................... ...................................................................
NIP..................................................
NIK..................................................
ASUHAN KEPERAWATAN
...........................................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................
IDENTITAS
Tgl/ Jam
Ruangan
:
:
Nama/Inisial
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/ Bangsa
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
No. RM
:
Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Sumber Informasi
Hubungan
:
:
:
:
Riwayat Allergi
Riwayat Pengobatan
BREATHING
BLOOD
Nadi
: Teraba Tidak teraba N: x/mnt
Tekanan Darah : mmHg
Pucat
: Ya
Tidak
Sianosis : Ya
Tidak
CRT
: < 2 detik > 2 detik
Akral
: Hangat Dingin
S: ... ...C
Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Tidak
Turgor
: Elastis Lambat
Diaphoresis: Ya
Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar
IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan:
Lain: ... ...
BRAIN
Masalah Keperawatan:
BOWEL
BLADDER
Tidak ada
Masalah Keperawatan:
Nyeri : Ada
Tidak
Problem
: ... ...
Regio
: ... ...
Timing
: ... ...
Kekuatan otot : ... ...
Deformitas
Contusio
Abrasi
Penetrasi
:
:
:
:
Ya
Ya
Ya
Ya
Qualitas/ Quantitas
Skala
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
: ... ...
: ... ...
Laserasi : Ya
Tidak
Edema
: Ya
Tidak
Luka Bakar : Ya
Tidak
Grade : ... ... %
Lain-lain : ... ..
Masalah :
Keterangan:
0:Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain &
alat
4:Tergantung total
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal
:
Jenis Pemeriksaan :
No
Hasil
Normal
Satuan
Tanggal
:
Jenis Pemeriksaan :
No
Hasil
Normal
Satuan
Tanggal
:
Jenis Pemeriksaan :
No
Hasil
Normal
Satuan
2. ANALISA DATA
Nama
Umur
Ruang rawat
Tgl /
jam
:...................................
:...................................
:...................................
No. RM
Diagnosa medis
Alamat
Data Fokus
Data Subyektif dan Obyektif
:...................................
:...................................
:...................................
Problem
Etiologi
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama
Umur
Ruang rawat
No
Dx
:...................................
:...................................
:...................................
No. RM
Diagnosa medis
Alamat
Intervensi
:...................................
:...................................
:...................................
Rasional
Paraf
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama
Umur
Ruang rawat
No
:...................................
:...................................
:...................................
Tgl/ jam
No. RM
Diagnosa medis
Alamat
Implementasi
:...................................
:...................................
:...................................
Respon
Paraf
6. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama
Umur
Ruang rawat
No
Tgl /
jam
:...................................
:...................................
:...................................
Diganosa
Keperawatan
No. RM
Diagnosa medis
Alamat
:...................................
:...................................
:...................................
Catatan Perkembangan
Paraf