Anda di halaman 1dari 3

PERSYARATAN PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI

PDGI CABANG SLEMAN


1. Mengisi lengkap form identitas
2. Mengisi form permohonan surat rekomendasi
3. Melampirkan Fotokopi ijasah dokter gigi dan fotokopi STR KKI bukan cap asli
(masing-masing 1 lembar)
4. Melampirkan Surat Keterangan Sehat
5. Melampirkan SKP minimal 5 SKP dalam 5 tahun terakhir
6. Mengumpulkan foto : 4x6 berwarna 2 lembar
2x3 berwarna 1 lembar
7. Bagi yang praktek di klinik menyertakan fotocopy surat ijin pendirian klinik
8. Bagi Residen yang akan membuka tempat praktek sendiri wajib menyertakan Surat
Rekomendasi dari KPS terkait.
9. Setiap anggota PDGI Sleman wajib mendaftar akun baru di www.pdgi.or.id
untuk keperluan NPA, STR, sertifikat kompetensi yang akan datang.
10. Membayar biaya administrasi
a. Untuk anggota baru:
i. Permohonan anggota baru
: Rp. 500.000
ii. Iuran anggota
: Rp. 20.000/bln
iii.
Rekomendasi I/II/III
:
1. Sleman:
a. drg. Umum
: Rp. 100.000
b. drg. Spesialis
: Rp. 200.000
2. Luar Sleman:
a. drg. Umum
: Rp. 500.000
b. drg. Spesialis
: Rp. 1000.000
3. Luar DIY:
a. drg. Umum
: Rp. 1.200.000
b. drg. Spesialis
: Rp. 1.800.000
iv. Surat Penitipan
: Rp. 100.000
v. Surat Keterangan - drg. Umum
: Rp. 100.000
- drg. Spesialis
: Rp. 200.000
b. Untuk anggota lama:
i. Iuran untuk 3 tahun
: Rp. 720.000
ii. Rekomendasi I/II/III
1. drg. Umum
: Rp. 100.000
2. drg. Spesialis
: Rp. 200.000
11. Semua berkas dijadikan dalam SATU MAP DAN DIBERI NAMA SERTA NO HP
kemudian diserahkan ke mbak Lina R. Alamanda Lt 4 FKG UGM
12. Penerimaan surat yang sudah jadi dilaksanakan setiap hari Kamis minggu I & III
(akan dihubungi melalui sms/WA, untuk itu dimohon meninggalkan nomor HP)
13. CP PDGI Sleman 082138690899

DATA ANGGOTA
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG KABUPATEN SLEMAN
Sekretariat: Bagian Periodonsia Lantai III Fakultas Kedokteran Gigi UGM
Jl. Denta Sekip Utara,Yogyakarta 55281
No.HP/WA 082138690899
Nama Lengkap
Tempat/tgl lahir
Agama
Alamat rumah

:....................................................................
:....................................................................
:....................................................................
Berwarna
:....................................................................
4x6
....................................kode pos...................
No Hp
:....................................................................
E-mail
:....................................................................
Golongan darah :....................................................................
Alumni/ tahun
:....................................................................
Alamat Kantor
:..................................................................................................
.......................................No Telp:.....................Fax:.................
Pekerjaan/jabatan
:...................................................................................................
Nama/Alamat Praktek:1.................................................................................................
2.................................................................................................
3.................................................................................................
Hari/Jam Praktek
:1.................................................................................................
2.................................................................................................
3.................................................................................................
Nomor SIP
:1.................................................................................................
2.................................................................................................
3.................................................................................................
NPA PDGI
:...................................................................................................
Jabatan organisasi
:...................................................................................................
Pengalaman dalam organisasi PDGI:
1..................................................................................................................................
2..................................................................................................................................

Formulir Pengajuan Surat Rekomendasi/Surat


Penitipan/Surat Keterangan*
Kepada Yth:
Ketua PDGI Cabang Sleman
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi
Nama lengkap
:..............................................................................................
Tempat, tgl lahir
:..............................................................................................
NPA PDGI
:..............................................................................................
Pekerjaan/Jabatan
:..............................................................................................
Alamat Rumah
:..............................................................................................
.............................................................................................
Nama/Alamat Praktek: 1. (RS/Klinik Utama/pratama/Pribadi *)
.........................................................................................
..........................................................................................
2. (RS/Klinik Utama/pratama/Pribadi *)
...........................................................................................
............................................................................................
3. (RS/Klinik Utama/pratama/Pribadi *)
...........................................................................................
..........................................................................................
Hari/Jam Praktek
: 1. .........................................................................................
2. ..........................................................................................
3. ..........................................................................................
Keperluan
:
1. Permohonan SIP ke: 1. I / II / III
2. I / II / III
3. I / II / III
2. Lain-lain
:.............................................................................................
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Sleman, ...........................................
Pemohon

(.....................................................)
(*Coret yang tidak perlu)