Lampiran 11 : Kuesioner Perilaku Cuci tangan

KUESIONER PERILAKU CUCI TANGAN KELUARGA PASIEN

DI RUANG ICCU RSUD KABUPATEN BULELENG

Data Responden
1) Kode Responden

: ...............................................

2) Umur

: ................................................

3) Jenis kelamin

: ...............................................

4) Pendidikan terakhir : ...............................................

5) Pekerjaan

: ...............................................

6) Tanggal pengisian : ...............................................

Petunjuk : Di bawah ini terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan
keadaan diri anda. Berikan tanda () pada kotak yang disediakan
SL = Selalu, SR = Sering, KD = Kadang-kadang, TP = Tidak Pernah
No
1.
2.
3.

Daftar Pernyataan
Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
Mencuci tangan dengan handrub antiseptik
Mencuci tangan dengan air dan sabun selama 40-

4.

60 detik
Mencuci tangan dengan handrub antiseptik selama

5.

20-30 detik
Mengeringkan tangan setelah cuci tangan dengan

6.

tisu atau handuk sekali pakai

Mencuci tangan jika disuruh oleh perawat atau

7.

petugas kesehatan
Mencuci tangan jika fasilitas cuci tangan yang

8.
9.

disediakan lengkap
Mencuci tangan sebelum makan dan minum
Mencuci tangan setelah dari kamar mandi

SL

SR

KD

TP

10.

Mencuci tangan setelah memegang sampah

11.

Mencuci tangan setelah bersentuhan dengan orang

12.

sakit
Mencuci tangan setelah memegang hidung, mata,

13.

telinga, luka dll

Mencuci tangan sebelum masuk ke ruang

14.

perawatan
Mencuci tangan setelah keluar dari ruang

15.

perawatan
Mencuci tangan dengan menggosok telapak

16.

tangan secara memutar

Mencuci tangan dengan menggosok punggung

17.

dan sela-sela jari tangan

Mencuci tangan dengan menggosok kedua telapak

18.

dan sela-sela jari

Mencuci tangan dengan jari-jari sisi dalam saling

19.

menggosok dan tangan saling mengunci

Mencuci tangan dengan menggosok ibu jari kiri
berputar dalam genggaman tangan kanan dan

20.

lakukan sebaliknya
Mencuci tangan dengan

menggosok

secara

memutar ujung jari-jari ditelapak tangan kiri dan

sebaliknya