Panduan Kuesioner PMP - Versi App 1.2 PDF

REVISI 1
PANDUAN KUESIONER
PENGUMPULAN DATA MUTU
PENDIDIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2016
PANDUAN KUESIONER
PENGUMPULAN DATA MUTU
PENDIDIKAN
Juni 2016
Panduan Kuesioner
Pengumpulan Data Mutu Pendidikan
Edisi 1 Revisi 1
Pengarah:
Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Penanggung Jawab:
Sekretaris Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Pengembang:
Ketua
Dr. Agnes Tuti Rumiati, M.Sc.
Anggota Dr. Rusjdy Sjakyakirti Arifin, M.Sc.
Dr. Yadi Haryadi
Jefry F. Haloho, ST, MM.
Rifdatun Nimah, M.Si.
Meirani Harsasi, SE, M.Si.
Aulia Wijiasih.
M. Rifan, ST, MT.
Dr. Ridwan Abdullah Sani
Dr. Cepi Triatna
Setia Pramana, Ph.D
Pendukung:
Kepala Bagian Perencanaan dan Anggaran
Kepala Sub bagian Program dan Anggaran
Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung E Lantai 5
Komplek Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan
Jakarta Pusat
email: pmp.dikdasmen@kemdikbud.go.id
website: pmp.dikdasmen@kemdikbud.go.id
ii
Daftar Isi
Daftar Isi .......................................................................................................... iii
Panduan Umum ................................................................................................ 1
Tujuan.............................................................................................................. 1
Ruang Lingkup .................................................................................................. 1
Responden........................................................................................................ 3
Bagian Petunjuk ................................................................................................ 6
Bagian Identitas ................................................................................................ 7
Bagian A. Hasil Belajar ....................................................................................... 7
Bagian B. Isi Pendidikan ................................................................................... 9
Bagian C. Proses Pembelajaran ....................................................................... 10
Bagian D. Penilaian Pembelajaran ................................................................... 12
Bagian E. Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan ............. 12
Bagian F. Pengelolaan Pendidikan ................................................................... 13
Perhatian ........................................................................................................ 14
Kuesioner untuk Sekolah Dasar (SD)
Kuesioner untuk Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Kuesioner untuk Sekolah Menengah Atas (SMA)
Kuesioner untuk Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
iii
iv
Panduan Umum
Tujuan
Pengisian kuesioner dilakukan untuk mengumpulkan data mutu pendidikan sesuai
dengan Standar Nasional Pendidikan (SNP) di seluruh sekolah di Indonesia yang belum
tercakup dalam aplikasi Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Direktorat Jenderal
Pendidikan Dasar dan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Pengumpulan data dilakukan untuk mengetahui kondisi sekolah terkait dengan
pemenuhan Standar Nasional Pendidikan sehingga diharapkan hasilnya dapat menjadi
masukan untuk peningkatan mutu sekolah.
Ruang Lingkup
Kuesioner disusun dengan mengacu pada turunan Standar Nasional Pendidikan dalam
bentuk indikator-indikator sesuai dengan yang ditetapkan dalam peraturan dan
perundangan terkait SNP. Indikator yang telah tercakup dalam Dapodik tidak
dicantumkan kembali dalam kuesioner.
Tabel 1. Indikator Turunan Standar Nasional Pendidikan
Standar
Indikator
Standar
Memiliki perilaku yang mencerminkan sikap orang beriman, berakhlak
Kompetensi
mulia, berilmu, percaya diri, dan bertanggung jawab
Lulusan
Memiliki pengetahuan faktual hingga metakognitif tentang ilmu
pengetahuan, teknologi, seni, dan budaya dalam wawasan kemanusiaan,
kebangsaan, kenegaraan, dan peradaban sesuai jenjang usia
Memiliki kemampuan pikir dan tindak yang produktif dan kreatif dalam
ranah abstrak dan konkret sesuai dengan yang ditugaskan kepadanya.
Standar Isi
Muatan sesuai dengan rancangan Kurnas
Rancangan mata pelajaran dan beban belajar memberi waktu yang cukup
leluasa untuk mengembangkan berbagai sikap, pengetahuan, dan
keterampilan
KTSP sesuai dengan kurikulum nasional
Standar
Pembelajaran mendorong peserta didik mencari tahu
Proses
Pembelajaran berbasis aneka sumber belajar
Pembelajaran menuju proses sebagai penguatan penggunaan pendekatan
ilmiah
Pembelajaran berbasis kompetensi
Pembelajaran terpadu
Standar
Standar
Pendidik dan
Tenaga
Kependidikan
Standar
Pembiayaan
Indikator
Pembelajaran dengan jawaban yang kebenarannya multi dimensi;
Pembelajaran menuju keterampilan aplikatif
Peningkatan dan keseimbangan antara keterampilan fisikal (hardskills) dan
keterampilan mental (softskills)
pembelajaran yang mengutamakan pembudayaan dan pemberdayaan
peserta didik sebagai pembelajar sepanjang hayat
pembelajaran yang menerapkan nilai-nilai dengan memberi
keteladanan(ing ngarso sung tulodo), membangun kemauan (ing madyo
mangun karso), dan mengembangkan kreativitas peserta didik dalam
proses pembelajaran (tut wuri handayani);
Pembelajaran yang berlangsung di rumah, di sekolah, dan di masyarakat
pembelajaran yang menerapkan prinsip bahwa siapa saja adalah guru,
siapa saja adalah siswa, dan di mana saja adalah kelas.
Pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas pembelajaran; dan
Pengakuan atas perbedaan individual dan latar belakang budaya peserta
didik.
RPP disusun sesuai dengan KTSP
Jumlah & kualifikasi Guru sesuai SNP
Kualifikasi Kepala Sekolah sesuai SNP
Ketersediaan Kepala Tenaga Administrasi
Pelaksana Urusan Administrasi
Ketersediaan Kepala Perpustakaan Sekolah
Tenaga Perpustakaan Sekolah
Ketersediaan Kepala Laboratorium
Tenaga Teknisi Laboran
Tenaga Laboran
Kompetensi Guru sesuai SNP
Kompetensi Kepala Sekolah sesuai SNP
Kompetensi Kepala Tenaga Administrasi sesuai SNP
Kompetensi Pelaksana Urusan Administrasi sesuai SNP
Kompetensi Kepala Perpustakaan Sekolah sesuai SNP
Kompetensi Tenaga Perpustakaan Sekolah sesuai SNP
Kompetensi Kepala Laboratorium sesuai SNP
Kompetensi Teknisi Laboransesuai SNP
Kompetensi Laboran sesuai SNP
Sekolah tidak memungut biaya dari peserta didik yang tidak mampu
secara ekonomi
Biaya operasional non personil minimal sesuai standar (total anggaran
sekolah dikurangi biaya investasi dan gaji PTK dibagi total jumlah siswa)
Pengelolaan dana yang masuk ke sekolah dilakukan secara transparan dan
akuntabel (laporan, dapat diakses,dapat diaudit)
Sekolah tidak memungut biaya dari peserta didik yang tidak mampu
secara ekonomi
Standar
Standar
Penilaian
Pendidikan
Standar
Sarana dan
Prasarana
Pendidikan
Standar
Pengelolaan
Pendidikan
Indikator
Proses penilaian sahih, objektif, terbuka, otentik, Sistematis, Akuntabel,
dan Edukatif.
Sekolah menerapkan penilaian otentik
Bentuk dokumen penilaian sesuai dengan aturan yang berlaku
Kapasitas dan Daya tampung sekolah sesuai dengan SNP
Jumlah dan Kondisi Sarana dan Prasarana Pendidikan Sesuai SNP
Perencanaan program dilaksanakan sesuai dengan standar dan melibatkan

pamangku kepentingan
Indikator yang tersaji dalam Tabel 1 digunakan sebagai dasar penyusunan daftar
variabel pertanyaan yang disajikan dalam kuesioner. Daftar variabel tersebut
dikelompokkan ke dalam 6 (enam) bagian, antara lain:
Bagian A. Hasil Belajar
Bagian B. Isi Pendidikan
Bagian C. Proses Pembelajaran
Bagian D. Penialian Pembelajaran
Bagian E. Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Bagian F. Pengelolaan Pendidikan
Responden
Responden mewakili pemangku kepentingan sekolah antara lain:
1. Kepala Sekolah
Kepala Sekolah mengisi kuesioner untuk Kepala Sekolah dengan kode kuesioner
KS. Hanya ada 1 (satu) responden Kepala Sekolah pada setiap sekolah.
2. Guru
Guru mengisi kuesioner untuk Guru dengan kode kuesioner GS. Responden guru
pada jenjang Sekolah Dasar (SD) merupakan guru kelas, tiap tingkat kelas minimal
diwakili oleh 1 (satu) responden guru. Responden guru pada jenjang Sekolah
Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK) merupakan guru mata pelajaran, tiap tingkat kelas minimal diwakili
oleh 1 (satu) responden guru per mata pelajaran.
3. Siswa
Siswa mengisi kuesioner untuk Siswa dengan kode kuesioner SS. Responden siswa
pada jenjang Sekolah Dasar (SD) merupakan siswa kelas 4, 5 dan 6, tiap tingkat
kelas minimal diwakili oleh 10 (sepuluh) responden siswa. Responden siswa pada
jenjang Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA) dan
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) merupakan siswa seluruh tingkat kelas, tiap
tingkat kelas minimal diwakili oleh 10 (sepuluh) responden siswa.
4. Komite Sekolah
Komite Sekolah mengisi kuesioner untuk Komite Sekolah dengan kode kuesioner
MT. Responden komite sekolah merupakan perwakilan orangtua siswa, tiap tingkat
kelas minimal diwakili oleh 1 (satu) responden perwakilan orangtua siswa kelas
tersebut.
5. Pengawas Pembina
Pengawas Pembina mengisi kuesioner untuk Pengawas Sekolah dengan kode
kuesioner PS. Responden pengawas merupakan pengawas sekolah yang membina
sekolah tersebut. Hanya ada 1 (satu) responden Pengawas Sekolah pada setiap
sekolah.
Seluruh responden mengisi kuesioner dipandu dan didampingi oleh petugas
pengumpul data yang merupakan pengawas pembina sekolah tersebut.
Kepala
Guru
Pengawas
Siswa
Komite
Tabel 2. Pemetaan Responden terhadap Variabel dalam Kuesioner
Identitas
.1
NPSN
.2
Responden
.3
Nama
.4
Tanggal lahir
.5
Kelas
.6
Mata Pelajaran
A.
Hasil Belajar
A.1
Permasalahan sikap siswa yang terjadi di sekolah anda
A.2
Tindak kekerasan yang terjadi di sekolah anda
A.3
Prestasi siswa di bidang akademis
A.4
Capaian Ketrampilan siswa yang terjadi di sekolah anda
A.5
Siswa mahir dalam menggunakan berbagai sumber informasi dalam

belajar
Kode Variabel
Y
Y
Guru
Pengawas
Siswa mahir dalam menggunakan teknologi dalam belajar
A.7
B.
Siswa secara mandiri bekerjasama dalam aktifitas

belajar/kesiswaan
Penghargaan yang didapat siswa/kelompok atas karya (mesin,
lukisan, prakarya, dan lainnya) yang dihasilkan
Penghargaan yang didapat siswa/kelompok atas ketrampilan
(debat, menyanyi, olahraga)) yang ditunjukan
Isi Pendidikan
B.1
Perangkat kurikulum dimiliki dan/atau dibuat sekolah
B.2
Sosialisasi perangkat kurikulum
B.3
A.8
Dasar penyusunan arah dan kebijakan sekolah
B.4
Keterlibatan pemangku kepentingan dalam penyusunan KTSP
B.5
Hal-hal yang disempurnakan dalam silabus sekolah adalah
B.6
Ketersediaan muatan nasional dalam KTSP
B.7
Ketersediaan muatan lokal dalam KTSP
B.8
Pengembangan Materi sesuai prinsip
C.
Proses Pembelajaran
C.1
Pembuatan RPP oleh Guru dilakukan
C.2
C.4
Waktu pemeriksaan perencanaan pembelajaran (RPP) oleh Kepala

Sekolah
Waktu pemeriksaan perencanaan pembelajaran (RPP) oleh
Pengawas Sekolah
Isi Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
C.5
Kualitas dokumen perencanaan proses pembelajaran
C.6
Di tahap mana dalam proses penyusunan RPP yang menurut

terkendala
Penyusunan RPP dilakukan oleh
Hal-hal yang disampaikan oleh guru pada awal semester kepada

peserta didik adalah
Aktifitas dilakukan siswa sebelum/setelah proses pembelajaran
Hal-hal yang dilakukan oleh guru pada saat membuka kegiatan

pembelajaran
Kegiatan pembelajaran yang dilakukan oleh guru di sekolah
Kegiatan belajar yang dilakukan siswa di sekolah pada umumnya

mencakup hal-hal sebagai berikut
Media pembelajaran yang digunakan dalam proses pembelajaran di
sekolah
Fasilitas yang pernah digunakan siswa dalam belajar di sekolah
Aktifitas yang dilakukan oleh guru untuk memperbaiki proses

pembelajaran untuk meningkatkan kompetensi peserta didik adalah
Kesulitan guru dalam menerapkan pembelajaran siswa aktif dan
kreatif
Kesulitan siswa dalam menerapkan pembelajaran aktif dan kreatif
di sekolah
Kesulitan siswa dalam menerapkan pembelajaran aktif dan kreatif
di luar sekolah
Hal-hal yang dilakukan oleh guru pada saat menutup kegiatan
pembelajaran
Penilaian Pembelajaran
A.9
C.3
C.7
C.8
C.9
C.10
C.11
C.12
C.13
C.14
C.15
C.16
C.17
C.18
C.19
D.
Komite
Kepala
A.6
Siswa
Kode Variabel
Guru
Pengawas
D.5
Cakupan teknik penilaian yang ada dalam pedoman penilaian

pendidikan yang disusun sekolah
Teknik penilaian yang digunakan dalam mengukur pencapaian sikap
siswa
Teknik penilaian yang digunakan dalam mengukur pencapaian
pengetahuan siswa
Teknik penilaian yang digunakan dalam mengukur pencapaian
ketrampilan siswa
Tindak lanjut hasil penilaian yang dilakukan oleh guru
D.6
Bentuk laporan Penilaian
E.
Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga

Kependidikan
Pelatihan dan pengembangan yang sering diikuti oleh Pendidik dan
tenaga kependidikan
Pengelolaan Pendidikan
F.2
Pihak-pihak yang dilibatkan dalam penyusunan perencanaan

sekolah
Sosialiasi rencana sekolah
F.3
Periode evaluasi terhadap dokumen perencanaan
F.4
F.5
Ketentuan yang dimuat dalam Rencana kerja tahunan

sekolah/madrasah anda:
Ketersediaan dan sosialisasi Pedoman Sekolah
F.6
Evaluasi Pedoman Sekolah
F.7
F.8
Di dokumen mana aturan mengenai hal-hal berikut dapat

ditemukan di sekolah anda
Proses penerimaan siswa baru
F.9
Orientasi peserta didik baru
F.10
Layanan kesiswaan yang dilaksanakan sekolah
F.11
Aktifitas yang dilaksanakan di sekolah anda
F.12
Proses pengawasan dilakukan oleh
F.13
Sekolah memiliki dokumentasi hasil pengawasan
F.14
Periode pengawasan yang dilakukan di sekolah
F.15
F.18
Penyampaian laporan hasil evaluasi mata pelajaran serta hasil

penilaian setiap peserta didik kepada kepala sekolah oleh guru
Penyampaian laporan hasil ujian oleh kepala sekolah kepada orang
tua
Penyampaian rekapitulasi laporan hasil ujian oleh kepala sekolah
kepada Pemerintah daerah
Sekolah mendapatkan pembinaan dan kunjungan pengawas
F.19
Sekolah memiliki system informasi manajemen
G.
Kriteria Ketuntasan Minimal
D.2
D.3
D.4
E.1
F.
F.1
F.16
F.17
Komite
Kepala
D.1
Siswa
Kode Variabel
Y
Y
Y
Y
Bagian Petunjuk
Petugas pengumpul data diharapkan untuk menyampaikan kepada responden agar
dapat menyediakan waktu untuk mengisi kuesioner pemetaan mutu sekolah terdahulu.
Petugas mengimbau agar kueisoner diisi secara lengkap dan sesuai dengan
kondisi yang dirasakan oleh responden. Petugas dapat menjelaskan bahwa jawaban
responden akan dilaporkan dalam bentuk olahan seluruh responden, sehingga
responden tidak perlu khawatir akan jawaban yang diberikan.
Petunjuk umum pengisian kuesioner adalah sebagai berikut:
1. Pemberian jawaban untuk pilihan angka dilakukan dengan melingkari ()
salah satu angka.
2. Pemberian jawaban untuk pilihan bertanda dilakukan dengan menyilang
(X) salah satu tanda.
3. Pemberian jawaban untuk pilihan bertanda dilakukan dengan menyilang
(X) satu atau lebih tanda.
Bagian Identitas
1. NPSN
Seluruh responden wajib mengisi NPSN sebagai identitas sekolah.
2. Responden
Diisi oleh petugas dimana 2 digit awal merupakan kode kuesioner sesuai jenis
responden seperti yang dijelaskan di awal, digit selanjutnya mengikuti urutan
responden pada jenis yang sama.
3. Nama
Seluruh responden wajib mengisi nama lengkap. Identitas ini diperlukan untuk
proses validasi dan verifikasi data pada sistem Dapodik.
4. Tanggal lahir
Seluruh responden wajib mengisi tanggal lahir. Identitas ini diperlukan untuk
proses validasi dan verifikasi data pada sistem Dapodik.
5. Kelas
Diisi oleh responden siswa, guru dan komite sekolah. Responden memilih salah
satu jawaban yang sesuai.
6. Mata Pelajaran
Diisi oleh responden guru. Responden memilih salah satu jawaban yang sesuai.
Bagian A. Hasil Belajar
A.1. Permasalahan sikap siswa yang terjadi di sekolah
7
Berisikan 30 jenis permasalahan yang umum terjadi di sekolah. Responden

memilih salah satu angka pada setiap jenis permasalahan dimana arti angka
menunjukkan frekuensi permasalahan sikap tersebut terjadi di sekolah yaitu 1.
tidak pernah; 2. jarang; 3. sering; 4. selalu
A.2. Tindak kekerasan yang terjadi di sekolah anda
Berisikan 14 jenis kekerasan yang umum terjadi di sekolah. Responden memilih
salah satu angka pada setiap jenis kekerasan dimana arti angka menunjukkan
frekuensi kekerasan tersebut terjadi di sekolah yaitu 1. tidak pernah; 2. jarang;
3. sering; 4. selalu
A.3. Prestasi siswa di bidang akademis
Berisikan 4 tingkat cakupan wilayah prestasi. Responden memilih salah satu angka
pada setiap tingkat cakupan wilayah prestasi dimana arti angka menunjukkan
jumlah prestasi pada tingkat cakupan wilayah tersebut terjadi yaitu 1. tidak ada;
2. antara 1-5 penghargan per tahun; 3. antara 6-10 penghargan per tahun; 4.
>10 penghargaan per tahun
A.4. Capaian Ketrampilan siswa yang terjadi di sekolah anda
Berisikan 15 jenis keterampilan yang harus dicapai. Responden memilih salah satu
angka pada setiap jenis permasalahan dimana arti angka menunjukkan tingkat
kemampuan siswa dalam mencapai keterampilan tersebut terjadi yaitu 1. tidak
mampu; 2. kurang mampu; 3. mampu; 4. sangat mampu
A.5. Siswa mahir dalam menggunakan berbagai sumber informasi dalam belajar
Berisikan 5 jenis sumber informasi dalam belajar. Jika responden memiliki sumber
informasi lain di luar yang tersaji dalam kuesioner, responden dapat mengisi pada
isian lainnya. Responden memilih salah satu angka pada setiap jenis sumber
informasi dimana arti angka menunjukkan tingkat kemampuan siswa dalam
menggunakan sumber tersebut yaitu 1. tidak mampu; 2. kurang mampu; 3.
mampu; 4. sangat mampu
A.6. Siswa mahir dalam menggunakan teknologi dalam belajar
Berisikan 4 jenis teknologi dalam belajar. Jika responden memiliki teknologi lain di
luar yang tersaji dalam kuesioner, responden dapat mengisi pada isian lainnya.
Responden memilih salah satu angka pada setiap jenis teknologi dimana arti angka
menunjukkan tingkat kemampuan siswa dalam menggunakan teknologi tersebut

yaitu 1. tidak mampu; 2. kurang mampu; 3. mampu; 4. sangat mampu
A.7. Siswa secara mandiri bekerjasama dalam aktifitas belajar/kesiswaan
Berisikan 5 aktivitas yang mendorong kerjasama. Responden memilih salah satu
angka pada setiap jenis sumber informasi dimana arti angka menunjukkan tingkat
kemampuan siswa dalam bekerjasama secara mandiri pada aktivitas tersebut yaitu
1. tidak mampu; 2. kurang mampu; 3. mampu; 4. sangat mampu
A.8. Penghargaan yang didapat siswa/kelompok atas karya (mesin, lukisan, prakarya,
dan lainnya) yang dihasilkan
A.9. Penghargaan yang didapat siswa/kelompok atas ketrampilan (debat, menyanyi,
olahraga) yang ditunjukan
Bagian B. Isi Pendidikan
B.1. Perangkat kurikulum dimiliki dan/atau dibuat sekolah
Berisikan 12 macam perangkat kurikulum yang mendukung penyelenggaraan isi
pendidikan. Responden memilih salah satu pilihan jawaban pada setiap macam
perangkat. Pilihan jawaban menunjukkan bahwa perangkat tersebut dimiliki
dan/atau dibuat sekolah.
B.2. Sosialisasi perangkat kurikulum
Berisikan 12 macam perangkat kurikulum yang mendukung penyelenggaraan isi
pendidikan. Responden dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban pada setiap
macam perangkat. Pilihan jawaban menunjukkan bahwa perangkat tersebut

disosialisasikan sekolah kepada pemangku tersebut.
B.3. Dasar penyusunan arah dan kebijakan sekolah
Sudah jelas
B.4. Keterlibatan pemangku kepentingan dalam penyusunan KTS
Sudah jelas
B.5. Hal-hal yang disempurnakan dalam silabus sekolah adalah
Sudah jelas
B.6. Ketersediaan muatan nasional dalam KTSP
Berisikan nama mata pelajaran sesuai jenjang pendidikan, pada KS dan PS
berisikan seluruh mata pelajaran yang ada di sekolah, pada kuesioner GS berisikan
mata pelajaran yang diampu. Responden memilih salah satu angka dimana arti
angka menunjukkan tingkat ketersediaan muatan nasional pada mata pelajaran
tersebut
dalam
hal
kompetensi
dasar,
materi
pembelajaran,
kegiatan
pembelajaran, penilaian, alokasi waktu, sumber belajar yaitu 1. tidak ada; 2.

kurang dari 50%; 3. antara 51-85%; 4. > 85%
B.7. Ketersediaan muatan lokal dalam KTSP
Berisikan nama mata pelajaran sesuai jenjang pendidikan yang wajib mengandung
muatan lokal, pada kuesioner GS hanya guru yang bersangkutan yang mengisi
bagian ini. Responden memilih salah satu angka dimana arti angka menunjukkan
tingkat ketersediaan muatan lokal pada mata pelajaran tersebut dalam hal
kompetensi dasar, materi pembelajaran, kegiatan pembelajaran dan sumber
belajar yaitu 1. tidak ada; 2. kurang dari 50%; 3. antara 51-85%; 4. > 85%
B.8. Pengembangan Materi sesuai prinsip
Berisikan nama mata pelajaran sesuai jenjang pendidikan, pada KS dan PS
berisikan seluruh mata pelajaran yang ada di sekolah, pada kuesioner GS berisikan
mata pelajaran yang diampu. Responden memilih salah satu angka dimana arti
angka menunjukkan tingkat pengembangan materi pada mata pelajaran tersebut
sesuai prinsip pembelajaran yaitu 1. tidak ada; 2. kurang dari 50%; 3. antara
51-85%; 4. > 85%
Bagian C. Proses Pembelajaran
10
C.1. Pembuatan RPP oleh Guru dilakukan

Sudah jelas
C.2. Waktu pemeriksaan perencanaan pembelajaran (RPP) oleh Kepala Sekolah
Sudah jelas
C.3. Waktu pemeriksaan perencanaan pembelajaran (RPP) oleh Pengawas Sekolah
Sudah jelas
C.4. Isi Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
Sudah jelas
C.5. Kualitas dokumen perencanaan proses pembelajaran
Sudah jelas
C.6. Di tahap mana dalam proses penyusunan RPP yang menurut terkendala
Sudah jelas
C.7. Penyusunan RPP dilakukan oleh
Sudah jelas
C.8. Hal-hal yang disampaikan oleh guru pada awal semester kepada peserta didik
Sudah jelas
C.9. Aktifitas dilakukan siswa sebelum/setelah proses pembelajaran
Sudah jelas
C.10. Hal-hal yang dilakukan oleh guru pada saat membuka kegiatan pembelajaran
Sudah jelas
C.11. Kegiatan pembelajaran yang dilakukan oleh guru di sekolah
Sudah jelas
C.12. Kegiatan belajar yang dilakukan siswa di sekolah
Sudah jelas
C.13. Media pembelajaran yang digunakan dalam proses pembelajaran di sekolah
Sudah jelas
C.14. Fasilitas yang pernah digunakan siswa dalam belajar di sekolah
Sudah jelas
11
C.15. Aktifitas yang dilakukan oleh guru untuk memperbaiki proses pembelajaran
untuk meningkatkan kompetensi peserta didik
Sudah jelas
C.16. Kesulitan guru dalam menerapkan pembelajaran siswa aktif dan kreatif
Sudah jelas
C.17. Kesulitan siswa dalam menerapkan pembelajaran aktif dan kreatif di sekolah
Sudah jelas
C.18. Kesulitan siswa dalam menerapkan pembelajaran aktif dan kreatif di luar
sekolah
Sudah jelas
C.19. Hal-hal yang dilakukan oleh guru pada saat menutup kegiatan pembelajaran
Sudah jelas
Bagian D. Penilaian Pembelajaran
D.1. Cakupan teknik penilaian yang ada dalam pedoman penilaian pendidikan yang
disusun sekolah
Sudah jelas
D.2. Teknik penilaian yang digunakan dalam mengukur pencapaian sikap siswa
Sudah jelas
D.3. Teknik penilaian yang digunakan dalam mengukur pencapaian pengetahuan
siswa
Sudah jelas
D.4. Teknik penilaian yang digunakan dalam mengukur pencapaian Ketrampilan
siswa
Sudah jelas
D.5. Tindak lanjut hasil penilaian yang dilakukan oleh guru
Sudah jelas
D.6. Bentuk laporan Penilaian
Sudah jelas
Bagian E. Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
12
E.1. Pelatihan dan pengembangan yang sering diikuti oleh Pendidik dan tenaga
kependidikan
Sudah jelas
Bagian F. Pengelolaan Pendidikan
F.1. Pihak-pihak yang dilibatkan dalam penyusunan perencanaan sekolah
Berisikan 5 hal perencanaan sekolah. Responden memilih salah satu pilihan
jawaban ketersediaan terdahulu. Jika responden menjawab tidak tersedia maka
pertanyaan terkait pihak yang terlibat tidak boleh diisi.
F.2. Sosialiasi rencana sekolah
Berisikan 5 hal perencanaan sekolah. Responden memilih salah satu pilihan
pertanyaan terkait sosialisasi tidak boleh diisi.
F.3. Periode evaluasi terhadap dokumen perencanaan
Sudah jelas
F.4. Ketentuan yang dimuat dalam Rencana kerja tahunan sekolah/madrasah
Sudah jelas
F.5. Ketersediaan dan sosialisasi Pedoman Sekolah
Berisikan 10 macam dokumen sekolah. Responden memilih salah satu pilihan
pertanyaan terkait pihak yang terlibat tidak boleh diisi.
F.6. Evaluasi Pedoman Sekolah
Sudah jelas
F.7. Di dokumen mana aturan mengenai hal-hal berikut dapat ditemukan di sekolah
Berisikan 34 aktivitas di sekolah. Responden dapat memilih lebih dari salah satu
pilihan jawaban pada setiap jenis aktivitas. Pilihan jawaban menunjukkan bahwa
aturan terkait aktivitas tersebut dapat ditemukan pada dokumen yang dipilih.
F.8. Proses penerimaan siswa baru
Sudah jelas
F.9. Orientasi peserta didik baru
Sudah jelas
13
F.10. Layanan kesiswaan yang dilaksanakan sekolah

Sudah jelas
F.11. Aktifitas yang dilaksanakan di sekolah
Sudah jelas
F.12. Proses pengawasan dilakukan
Sudah jelas
F.13. Sekolah memiliki dokumentasi hasil pengawasan
Sudah jelas
F.14. Periode pengawasan yang dilakukan di sekolah
Sudah jelas
F.15. Penyampaian laporan hasil evaluasi mata pelajaran serta hasil penilaian setiap
peserta didik kepada kepala sekolah oleh guru
Sudah jelas
F.16. Penyampaian laporan hasil ujian oleh kepala sekolah kepada orang tua
Sudah jelas
F.17. Penyampaian rekapitulasi laporan hasil ujian oleh kepala sekolah kepada
Pemerintah daerah
Sudah jelas
F.18. Sekolah mendapatkan pembinaan dan kunjungan pengawas
Sudah jelas
F.19. Sekolah memiliki sistem informasi manajemen
Sudah jelas
Bagian G. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Berisikan nilai KKM dalam skala 0-100 untuk seluruh daftar mata pelajaran yang
diajarkan kepada rombongan belajar siswa pada setiap tingkat kelas.
Perhatian
1. Identitas responden diperlukan untuk proses pemasukan data ke dalam sistem
pemetaan mutu yang tergabung dengan Dapodik sehingga perlu diisi.
2. Petugas bertugas menjelaskan hal-hal yang kurang dipahami oleh responden
terhadap kuesioner ini.

14
SD
Jenjang Sekolah Dasar
(SD)
Kuesioner untuk Sekolah Dasar (SD)

Untuk KEPALA SEKOLAH
Untuk GURU
Untuk SISWA
Untuk KOMITE SEKOLAH
Untuk PENGAWAS PEMBINA
Kepala Sekolah
KS

KUESIONER
PEMETAAN MUTU SEKOLAH
SEKOLAH DASAR
NPSN.
Salam,
Mohon menyediakan waktu untuk mengisi kueisoner pemetaan mutu sekolah. Maksud dan tujuan dari kueioner ini
adalah untuk mengetahui kondisi sekolah terkait dengan pemenuhan Standar Nasional Pendidikan sehingga
diharapkan hasilnya dapat menjadi masukan untuk peningkatan mutu sekolah.
Isilah kueisoner ini secara lengkap dan sesuai dengan kondisi yang anda rasakan. Jawaban anda akan diperlakukan
secara RAHASIA. Data akan dilaporkan dalam bentuk olahan seluruh responden, sehingga anda tidak perlu khawatir
akan jawaban yang anda berikan.
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
S
-
Petunjuk Pengisian:
1. Pemberian jawaban untuk pilihan angka dilakukan dengan melingkari () salah satu angka.
2. Pemberian jawaban untuk pilihan bertanda dilakukan dengan menyilang (X) salah satu tanda.
3. Pemberian jawaban untuk pilihan bertanda dilakukan dengan menyilang (X) satu atau lebih tanda.
KS.SD.V2.2.|hal.1
A. HASIL BELAJAR
1. Permasalahan sikap siswa yang terjadi di sekolah anda:
Petunjuk arti angka adalah 1. tidak pernah; 2. jarang; 3. sering; 4. selalu
No
Permasalahan Sikap
1)
Mencontek saat ujian
2)
Menyalin tugas dari pekerjaan temannya
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
Terlambat masuk sekolah
6)
Tidak mengerjakan tugas yang diberikan
7)
Tidak mematuhi tatatertib sekolah
8)
Terlibat perkelahian antar siswa dan atau antar sekolah dan atau antar kelompok
9)
Terlibat narkoba
10) Minum minuman keras
11) Merokok
12) Pornografi dan pornoaksi
13) Vandalisme (perusakan seperti memecahkan, menghancurkan, mencoret-coret barang
milik pribadi maupun umum tanpa seizin pemilik)
14) Tidak menghormati guru dan orang lain yang lebih tua
15) Menggunakan kata-kata kotor dalam berkomunikasi
16) Tidak memiliki kemauan dalam mencari bahan/sumber belajar
17) Minim kreatifitas dalam menghasilkan karya
18) Malas mengunjungi perpustakaan
19) Rendahnya minat membaca
20) Tidak berani mengemukakan pendapat
21) Tidak percaya diri tampil di depan umum
22) Kesulitan dalam berinteraksi/berkomunikasi dengan orang lain
23) Tidak sportif
24) Tidak taat menjalankan ibadah sesuai dengan agama masing-masing
25) Tidak berdoa sebelum dan setelah melakukan aktivitas
26) Rendah partisipasi dalam gotong royong
27) Tidak ada kepedulian terhadap orang lain
28) Membuang sampah sembarangan
29) Tidak mau terlibat membersihkan lingkungan sekolah
30) Tidak mau menjaga dan memelihara tanaman
2. Tindak kekerasan yang terjadi di sekolah anda:
Petunjuk arti angka adalah 1. tidak pernah; 2. jarang; 3.
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
Memukul dengan tangan
5)
Memukul dengan benda
6)
Menghukum hingga jatuh sakit, pingsan
7)
Melukai dengan benda berbahaya
8)
Kekerasan fisik lain
9)
Membandingkan dengan saudara/anak lain
10) Membentak dengan suara keras dan kasar
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SD.V2.2.|hal.2
No
11)
12)
13)
14)
Kekerasan
Menghina dihadapan teman/orang lain
Menyebut "bodoh","pemalas","nakal", dsb
Mencap dengan sebutan jelek/jahat
Kekerasan psikis lainnya
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3. Prestasi siswa di bidang akademis:

Petunjuk arti angka adalah 1. tidak ada; 2. antara 1-5 penghargan per tahun; 3. antara 6-10 penghargan per
tahun; 4. >10 penghargaan per tahun
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
Tingkat Internasional
1 2 3 4
4. Capaian ketrampilan siswa yang terjadi di sekolah anda:
Petunjuk arti angka adalah 1. tidak mampu; 2. kurang mampu; 3. mampu; 4. sangat mampu
No
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
Keterampilan
menyampaikan ide dan pendapat secara santun dan mudah dipahami
menyimak informasi secara tepat dan menyampaikan kembali dengan kalimat sendiri
mengajukan ide atau pertanyaan yang menunjukkan kreatifitas
membaca cepat dan membuat rangkuman dari informasi tertulis
melakukan telaah secara kritis terhadap teks atau buku
membuat karya tulis dengan deskripsi yang berkesinambungan dan mudah dipahami
melakukan pengamatan dengan bimbingan dan petunjuk yang jelas dari guru
bertanya dengan kritis
mengumpulkan data/informasi dari berbagai sumber
melakukan analisis
meniru karya orang lain
memodifikasi karya orang lain
membuat kreasi sendiri sesuai dengan fasilitas yang tersedia
menulis dalam bahasa dan gaya sendiri
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
5. Siswa mahir dalam menggunakan berbagai sumber informasi dalam belajar:

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
Buku referensi di perpustakaan
3)
Buku referensi lain di luar perpustakaan
4)
Media massa (majalah, koran)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
6. Siswa mahir dalam menggunakan teknologi dalam belajar:

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SD.V2.2.|hal.3
7. Siswa secara mandiri bekerjasama dalam aktifitas belajar/kesiswaan:

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
bergotong royong dalam aktifitas sekolah
3)
organisasi kesiswaan
4)
mengerjakan tugas belajar
5)
mengerjakan aktifitas belajar dalam kelas
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
8. Penghargaan yang didapat siswa/kelompok atas karya (mesin, lukisan, prakarya, dll) yang dihasilkan:
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
9. Penghargaan yang didapat siswa/kelompok atas ketrampilan (debat, menyanyi, olahraga)) yang ditunjukan:
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1. Perangkat kurikulum yang dimiliki dan/atau dibuat sekolah:
No Perangkat Kurikulum
1) Kurikulum 2013
2) Pedoman Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah.
3) Pedoman Muatan Lokal Kurikulum 2013.
4) Pedoman Kegiatan Ektrakurikuler pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
5) Pedoman Pembelajaran pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
6) Pedoman Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik pada Pendidikan Dasar dan
7) Pedoman Sistem Kredit Semester pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
8) Pedoman Bimbingan dan Konseling pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah
9) Pedoman Evaluasi Kurikulum 2013.
11) Pedoman Pendampingan Pelaksanaan Kurikulum 2013 pada Pendidikan Dasar dan
12) Pedoman Pendidikan Kepramukaan sebagai Kegiatan Ekstrakurikuler Wajib pada
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
Jawaban
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
tidak
KS.SD.V2.2.|hal.4
2. Sosialisasi perangkat kurikulum:

1)
2)
Kurikulum 2013
Pedoman Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan pada
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
4) Pedoman Kegiatan Ektrakurikuler pada Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah.
5) Pedoman Pembelajaran pada Pendidikan Dasar dan
6) Pedoman Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik pada
7) Pedoman Sistem Kredit Semester pada Pendidikan
8) Pedoman Bimbingan dan Konseling pada Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah
11) Pedoman Pendampingan Pelaksanaan Kurikulum 2013
pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
12) Pedoman Pendidikan Kepramukaan sebagai Kegiatan
Ekstrakurikuler Wajib pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah
Guru
Orang Tua
Komite
Sekolah
Tidak Pilih
Semua Jawaban
3. Dasar penyusunan arah dan kebijakan sekolah

Hasil evaluasi diri sekolah
Capaian Ujian Nasional/Sekolah
Masukan pemangku kepentingan sekolah
Tidak memilih semua jawaban
4. Keterlibatan pemangku kepentingan dalam penyusunan KTSP
Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Dunia Usaha Dunia Industri
Lainnya .........................
5. Hal-hal yang disempurnakan dalam silabus sekolah adalah
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Kegiatan Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
6. Ketersediaan muatan nasional dalam KTSP:
Petunjuk arti angka adalah 1. tidak ada; 2. kurang dari 50%; 3. antara 51-85%; 4. > 85%
KS.SD.V2.2.|hal.5
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan
Alam
Ilmu Pengetahuan
Sosial
Seni Budaya dan
Prakarya
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan
Kompetensi
Dasar
Materi
Pembelajaran
Kegiatan
Pembelajaran
Penilaian
Alokasi
Waktu
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
7. Ketersediaan muatan lokal dalam KTSP

Mata Pelajaran
Seni Budaya dan Prakarya
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
Kompetensi
Dasar
1 2 3 4
1 2 3 4
Materi
Pembelajaran
1 2 3 4
1 2 3 4
Kegiatan
Pembelajaran
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
8. Pengembangan Materi sesuai prinsip:

Mata Pelajaran
Pendidikan
Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu
Pengetahuan
Alam
Ilmu
Pengetahuan
Sosial
Seni Budaya dan
Prakarya
Peningkatan Peningkatan
iman,
kecerdasan
taqwa dan peserta didik
akhlak
mulia
Keragaman
potensi
daerah
Tuntutan
pembangunan
daerah dan
nasional,
dunia kerja,
Tuntutan
IPTEKS, agama,
dinamika
perkembangan
global
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SD.V2.2.|hal.6
Mata Pelajaran
Pendidikan
Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
iman,
kecerdasan
akhlak
mulia
1 2 3 4
1 2 3 4
Keragaman
potensi
daerah
Tuntutan
pembangunan
daerah dan
nasional,
dunia kerja,
Tuntutan
IPTEKS, agama,
dinamika
perkembangan
global
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
C. PROSES PEMBELAJARAN
1. Pembuatan RPP oleh Guru dilakukan:
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Terpadu antar KD dan lintas mata pelajaran
2. Waktu pemeriksaan perencanaan pembelajaran (RPP) oleh Kepala Sekolah
Tidak pernah
Tiap hari efektif sekolah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
3. Waktu pemeriksaan perencanaan pembelajaran (RPP) oleh Pengawas Sekolah
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
4. Isi Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
Indikatornya meliputi indikator sikap, pengetahuan, dan ketrampilan
Materi pembelajaran sudah kontekstual sesuai karakteristik lokal dan global
Materi pembelajaran terintegrasi dengan isu sosial, lingkungan, kesehatan baik di tingkat lokal, nasional,
global.
Kegiatan pembelajaran menerapkan berbagai metodologi dan pendekatan
Pembelajaran sudah melibatkan masyarakat (orang tua, petani, aparat pemerintah, dll)
Pembelajaran menggunakan berbagai sumber belajar (contoh: alam, museum, pabrik, pasar,dll)
Pembelajaran menggunakan berbagai media belajar(contoh: internet, buku bacaan, dll)
5. Kualitas dokumen perencanaan proses pembelajaran:
No Tahapan
a
pemetaan KI-KD dalam dan lintas mapel
b
kesesuaian antara KI-KD dengan indikator
c
kesesuaian antara indikator dengan materi
d
kesesuaian antara indikator, materi dengan langkah pembelajaran
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SD.V2.2.|hal.7
6. Di tahap mana dalam proses penyusunan RPP yang menurut anda terkendala
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
Perumusan indikator pencapaian KD pada KI-1, KI-2, KI-3, dan KI-4;
c
Pengembangan Materi Pembelajaran
d
Penjabaran Kegiatan Pembelajaran dalam bentuk yang lebih operasional
e
Penentuan alokasi waktu untuk setiap pertemuan
f
Menentukan strategi pembelajaran remedial bagi siswa yang belum tuntas dan
enrichment bagi siswa yang sudah lebih cepat tuntas
g
Menentukan Media, Alat, dan Bahan Belajar
i
Menentukan Narasumber dan Sumber Belajar
j
Pengembangan penilaian pembelajaran
7. Penyusunan RPP dilakukan oleh:
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Pengkajian silabus
Perumusan indikator pencapaian KD
pada KI-1, KI-2, KI-3, dan KI-4;
Penjabaran Kegiatan Pembelajaran
dalam bentuk yang lebih operasional
Penentuan alokasi waktu untuk setiap
pertemuan
Menentukan strategi pembelajaran
remedial bagi siswa yang belum tuntas
dan enrichment bagi siswa yang sudah
lebih cepat tuntas
Menentukan Media, Alat, dan Bahan
Belajar
Menentukan Narasumberdan Sumber
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
8. Hal-hal yang disampaikan oleh guru pada awal semester kepada peserta didik adalah:
Menjelaskan silabus mata pelajaran
Kompetensi yang akan dicapai
Cakupan materi ajar
Rancangan tugas selama satu semester
Tugas mandiri dan tugas kelompok yang harus dikerjakan
Penilaian yang akan dilakukan
9. Aktifitas dilakukan siswa sebelum/setelah proses pembelajaran:
No Aktifitas
1
Secara bersama peserta didik mengucapkan salam hormat kepada guru sebelum pembelajaran
dimulai, dipimpin oleh seorang peserta didik secara bergantian.
2
Membiasakan pertemuan di lingkungan sekolah dan/atau rumah untuk belajar kelompok yang
diketahui oleh guru dan/atau orangtua
3
Peserta didik melaksanakan piket kebersihan secara beregu dan bergantian regu.
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SD.V2.2.|hal.8
No
4
5
6
7
Aktifitas
Menggunakan 15 menit sebelum hari pembelajaran untuk membaca buku selain buku mata
pelajaran (setiap hari)
Seluruh warga sekolah memanfaatkan waktu sebelum memulai hari pembelajaran pada harihari tertentu untuk kegiatan olah fisik.
Peserta didik membiasakan diri untuk memiliki tabungan dalam berbagai bentuk (rekening
bank, celengan, dan lainnya).
Siswa melakukan kegiatan positif secara berkala sesuai dengan potensi dirinya
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
10. Hal-hal yang dilakukan oleh guru pada saat membuka kegiatan pembelajaran:
mengondisikan suasana belajar yang menyenangkan;
mendiskusikan kompetensi yang sudah dipelajari dan dikembangkan sebelumnya berkaitan dengan
kompetensi yang akan dipelajari dan dikembangkan;
menyampaikan kompetensi yang akan dicapai dan manfaatnya dalam kehidupan sehari-hari;
menyampaikan garis besar cakupan materi dan kegiatan yang akan dilakukan; dan
menyampaikan lingkup dan teknik penilaian yang akan digunakan.
11. Kegiatan pembelajaran yang dilakukan oleh guru di sekolah:
a) Mengajak siswa untuk mengamati
b) Mengajukan masalah yang akan dipecahkan
c) Mengajukan proyek yang akan dikerjakan siswa
d) Membantu siswa mendefinisikan dan mengorganisasikan tugas yang akan dilakukan
e) Mendemonstrasikan ketrampilan atau menyajikan informasi tahap demi tahap
f) Mendorong peserta didik untuk bertanya dan mengemukakan pendapat
g) Memberikan latihan terbimbing
h) Mengecek kamampuan siswa
i) memberikan umpan balik
j) Mempersiapkan latihan untuk siswa dengan menerapkan konsep yang dipelajari pada
kehidupan sehari-hari
k) Membantu siswa membentuk kelompok
l) Membimbing kelompok-kelompok belajar saat mengerjakan tugas
m) Mendorong siswa untuk mengumpulkan informasi yang sesuai,
n) Mendorong siswa melaksanakan eksperimen
o) Membiasakan siswa untuk mengidentifikasi permasalahan
p) Mendorong siswa untuk mendapat penjelasan pemecahan masalah.
q) Mendorong siswa untuk memanfaatkan sumber belajar yang ada di sekolah maupun di
luar sekolah
r) Mendorong siswa untuk memanfaatkan nara sumber yang ada di luar sekolah
s) Memotivasi siswa untuk mengasosiasi (menalar)
t) Memotivasi siswa untuk menyimpulkan/mencoba
u) Membantu siswa dalam merencanakan karya yang sesuai
v) Membantu siswa dalam menyiapkan karya yang sesuai
w) Membantu siswa melakukan refleksi atau evaluasi terhadap penyelidikan mereka
x) Mendorong siswa untuk menghargai pendapat orang lain;
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
12. Kegiatan belajar yang dilakukan siswa di sekolah pada umumnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
Frekuensi
a) Membaca buku teks dan buku referensi
1 2 3 4
b) Mendengar penjelasan dari guru
1 2 3 4
KS.SD.V2.2.|hal.9
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
y)
Menyimak penjelasan dari nara sumber

Melihat benda atau kegiatan yang sedang dipelajari
Menonton video tentang materi yang sedang dipelajari
Membuat pertanyaan kepada guru
Mengajukan pertanyaan kepada narasumber
Tanya jawab dengan narasumber
Berdiskusi dengan sesama siswa
Mengeksplorasi jawaban atas masalah dari berbagai sumber
Mencoba berbagai alternatif pemecahan masalah
Mendemonstrasikan upaya pemecahan masalah
Meniru bentuk/gerak dari benda atau kegiatan yang pernah diamati
Melakukan eksperimen
Membaca buku atau referensi dari sumber lain
Mengumpulkan data dari berbagai sumber
Mewawancara narasumber
Memodifikasi benda atau kegiatan yang telah diamati
Mengolah data yang diperoleh dari berbagai sumber
Menganalisis data
Mengasosiasi/menghubungkan hasil analisis dengan teori yang telah dipelajari
Mengembangkan pola pemecahan masalah
Menyimpulkan seluruh hasil belajar
Menyajikan laporan menggunakan tulisan, gambar, dan grafik.
Menyusun laporan tertulis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
13. Media pembelajaran yang digunakan dalam proses pembelajaran di sekolah:

Software/file komputer
Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Alat peraga pendidikan
Lainnya (sebutkan).
14. Fasilitas yang pernah digunakan siswa dalam belajar di sekolah:
Lapangan dan perangkat olahraga
Peralatan bengkel dan/atau laboratorium
Peralatan seni
Fasilitas komputer dan/atau media belajar
Buku, CD/DVD, kaset, dan bahan lainnya yang tersedia di perpustakaan sekolah
Lainnya (sebutkan).
15. Aktifitas yang dilakukan oleh guru untuk memperbaiki proses pembelajaran untuk meningkatkan kompetensi
peserta didik adalah:
Melakukan remedial untuk peserta didik yang belum tuntas belajar
Melakukan enrichment/pengayaan untuk peserta didik yang sudah tuntas belajar lebih dulu
Melakukan refleksi proses pembelajaran dan memperbaiki pembelajaran
Menganalisis daya serap peserta didik dan memperbaiki pembelajaran
Mengecek gaya belajar peserta didik dan menyesuaikan pembelajaran
Berkomunikasi dengan teman sejawat atau KKG/MGMP untuk mempersiapkan PBM yang lebih baik
Lainnya (sebutkan).
KS.SD.V2.2.|hal.10
16. Kesulitan guru dalam menerapkan pembelajaran siswa aktif dan kreatif:
Tidak cukup waktu
Kurang menguasai metode mengajar yang efektif dan efisien
Tidak didukung Kepala Sekolah
Kurangnya sarana dan prasarana yang mendukung di sekolah
Kemampuan peserta didik tidak memadai
Lainnya (sebutkan).
17. Kesulitan siswa dalam menerapkan pembelajaran aktif dan kreatif di dalam sekolah:
Tidak cukup waktu
Buku teks dan lembar kerja tidak tersedia/tidak memadai
Buku referensi penunjang tidak tersedia/tidak memadai
Sarana dan media pembelajaran tidak tersedia/tidak memadai
Sarana dan prasarana pendukung kegiatan pembelajaran tidak memamdai
Guru kurang menguasai metode mengajar yang efektif dan efisien
Kepala Sekolah tidak mendukung
Lainnya (sebutkan).
18. Kesulitan siswa dalam menerapkan pembelajaran aktif dan kreatif di luar sekolah:
Lingkungan belajar yang diperlukan tidak tersedia
Fasilitas penunjang pembelajaran tidak memadai
Nara sumber yang menguasai bidangnya tidak tersedia/tidak memadai
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
19. Hal-hal yang dilakukan oleh guru pada saat menutup kegiatan pembelajaran: :
Bersama siswa melakukan refleksi atau evaluasi terhadap penyelidikan mereka
Bersama siswa mengevaluasi seluruh rangkaian aktivitas pembelajaran dan hasil-hasil yang diperoleh
Memberi penghargaan atas upaya atau hasil belajar individu maupun kelompok
Membantu siswa menemukan manfaat langsung maupun tidak langsung dari hasil pembelajaran yang telah
berlangsung;
Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil pembelajaran;
Memberikan umpan balik terhadap proses dan hasil pembelajaran;
Melakukan kegiatan tindak lanjut dalam bentuk pemberian tugas, baik tugas individual maupun kelompok;
Menginformasikan rencana kegiatan pembelajaran untuk pertemuan berikutnya.
Mengakhiri proses pembelajaran sesuai dengan waktu yang dijadwalkan.
mengajak berdoa bersama sesuai dengan keyakinan masing-masing
menyanyikan lagu kebangsaan Indonesia Raya dan/atau satu lagu wajib nasional atau satu lagu terkini yang
menggambarkan semangat patriotisme dan cinta tanah air
Lainnya (sebutkan).
D. PENILAIAN PEMBELAJARAN
1. Cakupan teknik penilaian yang ada dalam pedoman penilaian pendidikan yang disusun sekolah:
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
KS.SD.V2.2.|hal.11
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
Observasi
Penilaian diri
Penilaian antar peserta didik
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Penilaian portofolio
2. Teknik penilaian yang digunakan dalam mengukur pencapaian sikap siswa:

Observasi
Penilaian diri oleh siswa
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
3. Teknik penilaian yang digunakan dalam mengukur pencapaian pengetahuan siswa:
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
4. Teknik penilaian yang digunakan dalam mengukur pencapaian Ketrampilan siswa:
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
5. Tindak lanjut hasil penilaian yang dilakukan oleh guru
dianalisis lebih lanjut untuk mengetahui kemajuan dan kesulitan belajar
dikembalikan kepada peserta didik disertai balikan (feedback) berupa komentar yang mendidik (penguatan)
dimanfaatkan untuk perbaikan pembelajaran
Lainnya, ......
6. Bentuk laporan Penilaian
Nilai
Deskripsi Kompetensi
Tidak Memilih
Semua Jawaban
KS.SD.V2.2.|hal.12
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
E. PENINGKATAN KOMPETENSI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1. Pelatihan dan pengembangan yang sering diikuti oleh Pendidik dan tenaga kependidikan
No Aktifitas
1
Penyusunan KTSP
2
Penyusunan Rencana Program Pembelajaran
3
Pengelolaan Kelas
4
Penilaian Pendidikan
5
Keteladanan sebagai pendidik dan tenaga kependidikan
6
Kepemimpinan di kelas
7
Kewirausahaan
8
Membangun sekolah aman
9
Pengelolaan sarana dan prasarana pendidikan
10 Supervisi
11 Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
F. PENGELOLAAN PENDIDIKAN
1. Pihak-pihak yang dilibatkan dalam penyusunan perencanaan sekolah
Pihak yang dilibatkan
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Rencana jangka menengah (RKS)
Rencana tahunan (RKAS)
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih
2. Sosialiasi rencana sekolah

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih
3. Periode evaluasi terhadap dokumen perencanaan

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah
KS.SD.V2.2.|hal.13
4. Ketentuan yang dimuat dalam Rencana kerja tahunan sekolah/madrasah anda

kesiswaan;
kurikulum dan kegiatan pembelajaran;
pendidik dan tenaga kependidikan sertapengembangannya;
sarana dan prasarana;
keuangan dan pembiayaan;
budaya dan lingkungan sekolah;
peranserta masyarakat dan kemitraan;
rencana-rencana kerja lain yang mengarah ke-pada peningkatan dan pengembangan mutu.
5. Ketersediaan dan sosialisasi Pedoman Sekolah
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
kurikulum tingkat satuan pendidikan

(KTSP);
kalender pendidikan/akademik;
struktur organisasi sekolah/madrasah;
pembagian tugas di antara guru;
pembagian tugas di antara tenaga
kependidikan;
peraturan akademik;
tata tertib sekolah/madrasah;
kode etik sekolah/madrasah;
biaya operasional sekolah/madrasah
Pedoman sekolah aman
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
6. Evaluasi Pedoman Sekolah

Pedoman Sekolah
Per Semester Per Tahun Lebih dari setahun Tidak pernah
1 kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP);
2 kalender pendidikan/akademik;
3 struktur organisasi sekolah/madrasah;
4 pembagian tugas di antara guru;
5 pembagian tugas di antara tenaga kependidikan;
6 peraturan akademik;
7 tata tertib sekolah/madrasah;
8 kode etik sekolah/madrasah;
9 biaya operasional sekolah/madrasah

7. Di dokumen mana aturan mengenai hal-hal berikut dapat ditemukan di sekolah anda:
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1
persyaratan minimal kehadiran siswa untuk
mengikuti pelajaran dan tugas dari guru

2
ketentuan mengenai ulangan, remedial, ujian,
kenaikan kelas, dan kelulusan

3
ketentuan mengenai hak siswa untuk menggunakan fasilitas belajar, laboratorium,
perpustakaan, penggunaan buku pelajaran,

buku referensi, dan buku perpustakaan
KS.SD.V2.2.|hal.14
No
4
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Aktifitas
ketentuan mengenai layanan konsultasi
kepada guru mata pelajaran, wali kelas, dan
konselor
Membiasakan untuk menunaikan ibadah
bersama sesuai agama dan kepercayaannya
baik dilakukan di sekolah maupun bersama
masyarakat;
Membiasakan perayaan Hari Besar
Keagamaan dengan kegiatan yang sederhana
dan hikmat
Upacara bendera setiap hari Senin dengan
mengenakan seragam atau pakaian yang
sesuai
Upacara bendera pada pembukaan masa
orientasi
Mengenalkan beragam keunikan potensi
daerah asal siswa melalui berbagai media dan
kegiatan
Membiasakan perayaan Hari Besar Nasional
dengan mengkaji atau mengenalkan pemikiran
dan semangat yang melandasinya
Memberi salam, senyum dan sapaan kepada
setiap orang di komunitas sekolah
Guru dan tenaga kependidikan datang lebih
awal untuk menyambut kedatangan peserta
didik sesuai dengan tata nilai yang berlaku.
Secara bersama peserta didik mengucapkan
salam hormat kepada guru sebelum
pembelajaran dimulai, dipimpin oleh seorang
peserta didik secara bergantian.
Gerakan kepedulian kepada sesama warga
sekolah dengan menjenguk warga sekolah
yang sedang mengalami musibah, seperti
sakit, kematian, dan lainnya
Membiasakan pertemuan di lingkungan
sekolah dan/atau rumah untuk belajar
kelompok yang diketahui oleh guru dan/atau
orangtua
Membiasakan siswa saling membantu bila ada
siswa yang sedang mengalami musibah atau
kesusahan
Melakukan kerja bakti membersihkan
lingkungan sekolah dengan membentuk
kelompok lintas kelas dan berbagi tugas sesuai
usia dan kemampuan siswa
Membiasakan penggunaan sumber daya
sekolah (air, listrik, telepon, dsb) secara efisien
Standar kesehatan kantin
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
KS.SD.V2.2.|hal.15
No
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
Membangun budaya peserta didik untuk
selalu menjaga kebersihan di kelas dan
lingkungan sekolah
Mengajarkan simulasi antri
Peserta didik melaksanakan piket kebersihan
secara beregu dan bergantian regu.
Menjaga dan merawat tanaman di lingkungan
sekolah, bergilir antar kelas.
Melaksanakan kegiatan bank sampah bekerja
sama dengan dinas kebersihan setempat.
Menggunakan 15 menit sebelum hari
pembelajaran untuk membaca buku selain
buku mata pelajaran (setiap hari)
Seluruh warga sekolah memanfaatkan waktu
sebelum memulai hari pembelajaran pada
hari-hari tertentu untuk kegiatan olah fisik.
Peserta didik membiasakan diri untuk memiliki
tabungan dalam berbagai bentuk (rekening
Membangun budaya bertanya dan melatih
peserta didik mengajukan pertanyaan kritis
dan membiasakan siswa mengangkat tangan
sebagai isyarat akan mengajukan pertanyaan;
Membiasakan setiap peserta didik untuk selalu
berlatih menjadi pemimpin
Siswa melakukan kegiatan positif secara
berkala sesuai dengan potensi dirinya
Mengadakan pameran karya siswa dengan
mengundang orangtua dan masyarakat untuk
memberi apresiasi pada siswa.
Melibatkan masyarakat untuk mengakomodasi
kegiatan kerelawanan oleh peserta didik
dalam memecahkan masalah-masalah yang
ada di lingkungan sekitar sekolah.
Melibatkan masyarakat dari berbagai profesi
terlibat berbagi ilmu dan pengalaman kepada
siswa di dalam sekolah.
Larangan melakukan kekerasan dalam bentuk
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
8. Proses penerimaan siswa baru

Pengumuman terbuka kepada pemangku kepentingan
Tim seleksi dibentuk dengan melibatkan pemangku kepentingan
Seleksi dilakukan tanpa diskriminasi
Memiliki kriteria yang jelas
9. Orientasi peserta didik baru
bersifat akademik
fokus pada pengenalan lingkungan sekolah
KS.SD.V2.2.|hal.16
dilakukan tanpa kekerasan

diawasi oleh guru
tidak memilih semua jawaban
10. Layanan kesiswaan yang dilaksanakan sekolah
layanan konseling kepada peserta didik
melaksanakan kegiatan ekstra dan kokurikuler untuk para peserta didik;
melakukan pembinaan prestasi unggulan;
melakukan pelacakan terhadap alumni
11. Aktifitas yang dilaksanakan di sekolah anda:
No Aktifitas
1
Menunaikan ibadah bersama sesuai agama dan kepercayaannya baik dilakukan di sekolah
maupun bersama masyarakat;
2
Perayaan Hari Besar Keagamaan dengan kegiatan yang sederhana dan hikmat
3
Upacara bendera dengan mengenakan seragam atau pakaian yang sesuai
4
Upacara bendera pada pembukaan masa orientasi
5
Mengenalkan beragam keunikan potensi daerah asal siswa melalui berbagai media dan
kegiatan
6
Membiasakan perayaan Hari Besar Nasional dengan mengkaji atau mengenalkan pemikiran
7
Memberi salam, senyum dan sapaan kepada setiap orang di komunitas sekolah
8
Guru dan tenaga kependidikan datang lebih awal untuk menyambut kedatangan peserta didik
sesuai dengan tata nilai yang berlaku.
9
10 Gerakan kepedulian kepada sesama warga sekolah dengan menjenguk warga sekolah yang
sedang mengalami musibah, seperti sakit, kematian, dan lainnya
11 Membiasakan pertemuan di lingkungan sekolah dan/atau rumah untuk belajar kelompok yang
12 Membiasakan siswa saling membantu bila ada siswa yang sedang mengalami musibah atau
kesusahan
13 Melakukan kerja bakti membersihkan lingkungan sekolah dengan membentuk kelompok lintas
kelas dan berbagi tugas sesuai usia dan kemampuan siswa
14 Membiasakan penggunaan sumber daya sekolah (air, listrik, telepon, dsb) secara efisien
15 Standar kesehatan kantin
16 Membangun budaya peserta didik untuk selalu menjaga kebersihan di kelas dan lingkungan
sekolah
17 Mengajarkan simulasi antri
18 Peserta didik melaksanakan piket kebersihan secara beregu dan bergantian regu.
19 Menjaga dan merawat tanaman di lingkungan sekolah, bergilir antar kelas.
20 Melaksanakan kegiatan bank sampah bekerja sama dengan dinas kebersihan setempat.
21 Menggunakan 15 menit sebelum hari pembelajaran untuk membaca buku selain buku mata
22 Seluruh warga sekolah memanfaatkan waktu sebelum memulai hari pembelajaran pada harihari tertentu untuk kegiatan olah fisik.
23 Peserta didik membiasakan diri untuk memiliki tabungan dalam berbagai bentuk (rekening
24 Membangun budaya bertanya dan melatih peserta didik mengajukan pertanyaan kritis dan
membiasakan siswa mengangkat tangan sebagai isyarat akan mengajukan pertanyaan;
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SD.V2.2.|hal.17
No
25
26
27
28
29
Aktifitas
Membiasakan setiap peserta didik untuk selalu berlatih menjadi pemimpin
Mengadakan pameran karya siswa dengan mengundang orangtua dan masyarakat untuk
Melibatkan masyarakat untuk mengakomodasi kegiatan kerelawanan oleh peserta didik dalam
memecahkan masalah-masalah yang ada di lingkungan sekitar sekolah.
Melibatkan masyarakat dari berbagai profesi terlibat berbagi ilmu dan pengalaman kepada
12. Proses pengawasan dilakukan oleh:

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru
13. Sekolah memiliki dokumentasi hasil pengawasan:

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Supervisi
ada tidak ada
Evaluasi
ada tidak ada
Pelaporan
ada tidak ada
Tindak lanjut hasil

ada tidak ada
pengawasan
14. Periode pengawasan yang dilakukan di sekolah:
Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil pengawasan
Laporan
Semester
Bentuk Dokumentasi
Dokumen
Tidak memilih Lainnya
elektronik
semua jawaban
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
15. Penyampaian laporan hasil evaluasi mata pelajaran serta hasil penilaian setiap peserta didik kepada kepala
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
16. Penyampaian laporan hasil ujian oleh kepala sekolah kepada orang tua:
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ulangan Akhir Semester (UAS)
Ulangan Kenaikan Kelas (UKK)
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
KS.SD.V2.2.|hal.18
17. Penyampaian rekapitulasi laporan hasil ujian oleh kepala sekolah kepada Pemerintah daerah:
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada
18. Sekolah mendapatkan pembinaan dan kunjungan pengawas:

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
19. Sekolah memiliki sistem informasi manajemen:
Informasi dapat dengan mudah diakses oleh pemangku kepentingan
Memiliki fasilitas informasi
Menugaskan seorang guru atau tenaga administasi untuk mengelola data
Secara regular melaporkan data kepada dinas pendidikan
G. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
KELAS
NO
Mata Pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
diisi pada
II
III
oleh
hari
dd-mm-yy
IV
VI
dengan didampingi petugas
ttd
ttd
-terimakasih atas partisipasinya-
KS.SD.V2.2.|hal.19
KS.SD.V2.2.|hal.20
Guru
GS

KUESIONER
SEKOLAH DASAR
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
Kelas
Mata Pelajaran
S
-
Petunjuk Pengisian:
GS.SD.V2.2.|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
13) Vandalisme (perusakan seperti memecahkan, menghancurkan, mencoret-coret barang milik
pribadi maupun umum tanpa seizin pemilik)
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
Oleh Guru
1)
Menjewer
1 2 3 4
2)
Mencubit
1 2 3 4
3)
Menendang
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
5)
1 2 3 4
6)
1 2 3 4
7)
1 2 3 4
8)
1 2 3 4
9)
1 2 3 4
1 2 3 4
11) Menghina dihadapan teman/orang lain
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SD.V2.2.|hal.2
No
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10) melakukan analisis
11) meniru karya orang lain
12) memodifikasi karya orang lain
13) membuat kreasi sendiri sesuai dengan fasilitas yang tersedia
14) menulis dalam bahasa dan gaya sendiri
15) menyampaikan ide dan pendapat secara santun dan mudah dipahami
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SD.V2.2.|hal.3
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
4) Pedoman Kegiatan Ektrakurikuler pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
7) Pedoman Sistem Kredit Semester pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
Menengah
Jawaban
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
tidak

No
Perangkat Kurikulum
1)
2)
Kurikulum 2013
Pedoman Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan pada Pendidikan
4) Pedoman Kegiatan Ektrakurikuler pada Pendidikan Dasar dan
5) Pedoman Pembelajaran pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
6) Pedoman Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik pada Pendidikan
7) Pedoman Sistem Kredit Semester pada Pendidikan Dasar dan
8) Pedoman Bimbingan dan Konseling pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah
11) Pedoman Pendampingan Pelaksanaan Kurikulum 2013 pada
Ekstrakurikuler Wajib pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah
Guru
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Memilih
Semua Jawaban

Guru
GS.SD.V2.2.|hal.4
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................

Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
6. Ketersediaan muatan nasional dalam KTSP
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
dan Budi Pekerti
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan
Alam
Ilmu Pengetahuan
Sosial
Seni Budaya dan
Prakarya
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Kompetensi
Dasar
Materi
Pembelajaran
Kegiatan
Pembelajaran
Penilaian
Alokasi
Waktu
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Mata Pelajaran
Kesehatan
Kompetensi
Dasar
1 2 3 4
1 2 3 4
Materi
Pembelajaran
1 2 3 4
1 2 3 4
Kegiatan
Pembelajaran
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
8. Pengembangan Materi sesuai prinsip

Mata Pelajaran Peningkatan Peningkatan Keragaman
Tuntutan
Tuntutan
iman,
kecerdasan
potensi
pembangunan IPTEKS, agama,
daerah
daerah dan
dinamika
akhlak
nasional,
perkembangan
mulia
dunia kerja,
global
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pekerti
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
GS.SD.V2.2.|hal.5
Mata Pelajaran
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu
Pengetahuan
Alam
Ilmu
Pengetahuan
Sosial
Seni Budaya dan
Prakarya
Pendidikan
Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
iman,
kecerdasan
akhlak
mulia
Keragaman
potensi
daerah
Tuntutan
pembangunan
daerah dan
nasional,
dunia kerja,
Tuntutan
IPTEKS, agama,
dinamika
perkembangan
global
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
global.
GS.SD.V2.2.|hal.6


No Tahapan
a
b
c
d
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
Menentukan Narasumberdan Sumber Belajar
j
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Pengkajian silabus
pertemuan
lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
GS.SD.V2.2.|hal.7
Cakupan materi ajar


No Aktifitas
1
2
3
4
5
6
7
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
Mengajak siswa untuk mengamati
Mengajukan masalah yang akan dipecahkan
Mengajukan proyek yang akan dikerjakan siswa
Membantu siswa mendefinisikan dan mengorganisasikan tugas yang akan dilakukan
Mendemonstrasikan ketrampilan atau menyajikan informasi tahap demi tahap
Mendorong peserta didik untuk bertanya dan mengemukakan pendapat
Memberikan latihan terbimbing
Mengecek kamampuan siswa
memberikan umpan balik
Mempersiapkan latihan untuk siswa dengan menerapkan konsep yang dipelajari pada kehidupan
sehari-hari
Membantu siswa membentuk kelompok
Membimbing kelompok-kelompok belajar saat mengerjakan tugas
Mendorong siswa untuk mengumpulkan informasi yang sesuai,
Mendorong siswa melaksanakan eksperimen
Membiasakan siswa untuk mengidentifikasi permasalahan
Mendorong siswa untuk mendapat penjelasan pemecahan masalah.
Mendorong siswa untuk memanfaatkan sumber belajar yang ada di sekolah maupun di luar
sekolah
Mendorong siswa untuk memanfaatkan nara sumber yang ada di luar sekolah
Memotivasi siswa untuk mengasosiasi (menalar)
Memotivasi siswa untuk menyimpulkan/mencoba
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SD.V2.2.|hal.8
u)
v)
w)
x)
Membantu siswa dalam merencanakan karya yang sesuai
Membantu siswa dalam menyiapkan karya yang sesuai
Membantu siswa melakukan refleksi atau evaluasi terhadap penyelidikan mereka
Mendorong siswa untuk menghargai pendapat orang lain;
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
c) Menyimak penjelasan dari nara sumber
d) Melihat benda atau kegiatan yang sedang dipelajari
e) Menonton video tentang materi yang sedang dipelajari
f) Membuat pertanyaan kepada guru
g) Mengajukan pertanyaan kepada narasumber
h) Tanya jawab dengan narasumber
i) Berdiskusi dengan sesama siswa
j) Mengeksplorasi jawaban atas masalah dari berbagai sumber
k) Mencoba berbagai alternatif pemecahan masalah
l) Mendemonstrasikan upaya pemecahan masalah
m) Meniru bentuk/gerak dari benda atau kegiatan yang pernah diamati
n) Melakukan eksperimen
o) Membaca buku atau referensi dari sumber lain
p) Mengumpulkan data dari berbagai sumber
q) Mewawancara narasumber
r) Memodifikasi benda atau kegiatan yang telah diamati
s) Mengolah data yang diperoleh dari berbagai sumber
t) Menganalisis data
u) Mengasosiasi/menghubungkan hasil analisis dengan teori yang telah dipelajari
v) Mengembangkan pola pemecahan masalah
w) Menyimpulkan seluruh hasil belajar
x) Menyajikan laporan menggunakan tulisan, gambar, dan grafik.
y) Menyusun laporan tertulis
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
GS.SD.V2.2.|hal.9

Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
GS.SD.V2.2.|hal.10
Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
c Penilaian antar peserta didik
d Jurnal
e Instrumen tes tulis
f Instrumen tes lisan
g Instrumen penugasan
h Tes praktik
i Projek
j Penilaian portofolio
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
GS.SD.V2.2.|hal.11

Lainnya, ......
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No Aktifitas
1
Penyusunan KTSP
2
3
Pengelolaan Kelas
4
5
6
7
Kewirausahaan
8
9
10 Supervisi
11 Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih
GS.SD.V2.2.|hal.12

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
rencana-rencana kerja lain yang mengarah kepada peningkatan dan pengembangan mutu.
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

GS.SD.V2.2.|hal.13
No
1
2
3
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
Aktifitas
KTSP

konselor
masyarakat;
dan hikmat
sesuai
orientasi
kegiatan
orangtua
kesusahan
GS.SD.V2.2.|hal.14
No
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
lingkungan sekolah
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan

GS.SD.V2.2.|hal.15


bersifat akademik
diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
GS.SD.V2.2.|hal.16
No
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
Membangun budaya bertanya dan melatih peserta didik mengajukan pertanyaan kritis dan

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Supervisi
ada tidak ada
Evaluasi
ada tidak ada
Pelaporan
ada tidak ada
Tindak lanjut hasil

ada tidak ada
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Bentuk Dokumentasi
Laporan
Dokumen
elektronik
semua jawaban
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
GS.SD.V2.2.|hal.17
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
GS.SD.V2.2.|hal.18
Siswa
SS

KUESIONER
SEKOLAH DASAR
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
Kelas
S
-
Petunjuk Pengisian:
SS.SD.V2.2.|hal.1
A. HASIL BELAJAR
2. Tindak kekerasan yang terjadi di sekolah:
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
12) Menyebut "bodoh","pemalas","nakal", dsb
13) Mencap dengan sebutan jelek/jahat
14) Kekerasan psikis lainnya
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
7. Kemandirian bekerjasama dalam aktifitas belajar/kesiswaan:

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Cakupan materi ajar
No Aktifitas
1
2
3
4
5
6
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
SS.SD.V2.2.|hal.2
No
7
Aktifitas
Frekuensi
1 2 3 4
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
SS.SD.V2.2.|hal.3
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
y)

Menganalisis data
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
SS.SD.V2.2.|hal.4
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Pedoman Sekolah
2
3
6
7
9
peraturan akademik;
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Sosialisasi
kepada Siswa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
SS.SD.V2.2.|hal.5
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
9
kegiatan
10

11

12

13

14

15

orangtua
SS.SD.V2.2.|hal.6
No
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
kesusahan
lingkungan sekolah
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
SS.SD.V2.2.|hal.7

bersifat akademik
diawasi oleh guru


No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
SS.SD.V2.2.|hal.8
23
24
25
26
27
28
29
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
ttd
ttd
SS.SD.V2.2.|hal.9
SS.SD.V2.2.|hal.10
Komite Sekolah
MT

KUESIONER
SEKOLAH DASAR
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
T
-
Petunjuk Pengisian:
MT.SD.V2.2.|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
MT.SD.V2.2.|hal.2
No
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1)
2)
Kurikulum 2013
4) Pedoman Kegiatan Ektrakurikuler pada Pendidikan Dasar
dan Pendidikan Menengah.
7) Pedoman Sistem Kredit Semester pada Pendidikan Dasar
Pendidikan Menengah
Guru
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Memilih
Semua Jawaban
MT.SD.V2.2.|hal.3
Nilai
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Tidak Memilih
Semua Jawaban
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
rencana-rencana kerja lain yang mengarah kepada peningkatan dan pengembangan mutu.
MT.SD.V2.2.|hal.4
No
Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
MT.SD.V2.2.|hal.5
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

sesuai
orientasi
kegiatan
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
MT.SD.V2.2.|hal.6
26
27
28
29
30
31
32
33
34

apapun

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No
1
Aktifitas
Frekuensi
1 2 3 4
MT.SD.V2.2.|hal.7
No
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
kegiatan
Gerakan kepedulian kepada sesama warga sekolah dengan menjenguk warga sekolah yang
Membiasakan siswa saling membantu bila ada siswa yang sedang mengalami musibah atau
kesusahan
Melakukan kerja bakti membersihkan lingkungan sekolah dengan membentuk kelompok lintas
Membiasakan penggunaan sumber daya sekolah (air, listrik, telepon, dsb) secara efisien
Membangun budaya peserta didik untuk selalu menjaga kebersihan di kelas dan lingkungan
sekolah
Menjaga dan merawat tanaman di lingkungan sekolah, bergilir antar kelas.
Melaksanakan kegiatan bank sampah bekerja sama dengan dinas kebersihan setempat.

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Guru
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tidak memilih
semua jawaban
MT.SD.V2.2.|hal.8
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
MT.SD.V2.2.|hal.9
Pengawas Sekolah
PS

KUESIONER
SEKOLAH DASAR
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
S
-
Petunjuk Pengisian:
PS.SD.V2.2.|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SD.V2.2.|hal.2
No
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SD.V2.2.|hal.3
No
Tingkat
Jawaban
5)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
6)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
7)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
8)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
Menengah
1)
2)
Kurikulum 2013
Guru
Jawaban
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
tidak
Orang Tua
Komite
Sekolah
Tidak Pilih
Semua Jawaban
PS.SD.V2.2.|hal.4
Pendidikan Menengah
Guru
Komite
Sekolah
Orang Tua
Tidak Pilih
Semua Jawaban

Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Penilaian
Alokasi
Dasar
Pembelajaran Pembelajaran
Waktu
Pendidikan Agama
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Ilmu Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Alam
Ilmu Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sosial
Seni Budaya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Prakarya
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Kesehatan
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

PS.SD.V2.2.|hal.5
Mata Pelajaran
Kesehatan
Kompetensi
Dasar
1 2 3 4
1 2 3 4
Materi
Pembelajaran
1 2 3 4
1 2 3 4
Kegiatan
Pembelajaran
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4

Tuntutan
Tuntutan
iman,
kecerdasan
potensi
daerah
daerah dan
dinamika
akhlak
nasional,
perkembangan
mulia
dunia kerja,
global
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia 1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Ilmu
Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Alam
Ilmu
Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sosial
Seni Budaya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Prakarya
Pendidikan
Jasmani,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Olahraga, dan
Kesehatan
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
Tidak pernah
PS.SD.V2.2.|hal.6

Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya

global.
No Tahapan
a
b
c
d
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
f
Pengkajian silabus
pertemuan
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
PS.SD.V2.2.|hal.7
g
h
i

lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Cakupan materi ajar
No Aktifitas
1
2
3
4
5
6
7
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SD.V2.2.|hal.8
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)

Mempersiapkan latihan untuk siswa dengan menerapkan konsep yang dipelajari pada
Mendorong siswa untuk memanfaatkan sumber belajar yang ada di sekolah maupun di
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Video/Film
PS.SD.V2.2.|hal.9
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).

Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
PS.SD.V2.2.|hal.10

Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
d Jurnal
h Tes praktik
i Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
PS.SD.V2.2.|hal.11
Instrumen tes lisan

Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek

Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Lainnya, ......
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Aktifitas
Penyusunan KTSP
Pengelolaan Kelas
Kewirausahaan
Supervisi
Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
Hal
Ketersediaan
PS.SD.V2.2.|hal.12
Guru Tendik Siswa

1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
PS.SD.V2.2.|hal.13
No
Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
9
10

ya tidak
ya tidak
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
9
kegiatan
10
PS.SD.V2.2.|hal.14
No
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
Aktifitas
KTSP

orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
PS.SD.V2.2.|hal.15
No
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No
1
2
3
4
5
Aktifitas
kegiatan
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
PS.SD.V2.2.|hal.16
No
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
kesusahan
sekolah

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru
PS.SD.V2.2.|hal.17

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Supervisi
ada tidak ada
Evaluasi
ada tidak ada
Pelaporan
ada tidak ada
Tindak lanjut hasil

ada tidak ada
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Laporan
Semester
Bentuk Dokumentasi
Dokumen
elektronik
semua jawaban
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
PS.SD.V2.2.|hal.18
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
PS.SD.V2.2.|hal.19
PS.SD.V2.2.|hal.20
SMP
Jenjang Sekolah Menengah Pertama
(SMP)
Kuesioner untuk Sekolah Menengah Pertama

(SMP)
Untuk GURU
Untuk SISWA
Kepala Sekolah
KS

KUESIONER
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
S
-
Petunjuk Pengisian:
KS.SMP.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMP.V2.2|hal.2
No
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

KS.SMP.V2.2|hal.3
No
1)
2)
3)
4)
5)
Keterampilan
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
membersihkan kelas
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
Menengah
1)
2)
Kurikulum 2013
Guru
Jawaban
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
tidak
Orang Tua
Komite
Sekolah
Tidak Pilih
Semua Jawaban
KS.SMP.V2.2|hal.4
3)
4)
Pedoman Muatan Lokal Kurikulum 2013.

Pedoman Kegiatan Ektrakurikuler pada Pendidikan
Pendidikan Menengah
Guru
Orang Tua
Komite
Sekolah
Tidak Pilih
Semua Jawaban

Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Penilaian
Alokasi
Dasar
Waktu
Pendidikan Agama
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Budi Pekerti
Sumber
Belajar
1 2 3 4
KS.SMP.V2.2|hal.5
Mata Pelajaran
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan
Alam
Ilmu Pengetahuan
Sosial
Bahasa Inggris
Seni Budaya
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan
Prakarya
Kompetensi
Dasar
Materi
Pembelajaran
Kegiatan
Pembelajaran
Penilaian
Alokasi
Waktu
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Dasar
Pembelajaran
Pembelajaran
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kesehatan
Prakarya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Tuntutan
Tuntutan
iman,
kecerdasan
potensi
daerah
daerah dan
dinamika
akhlak
nasional,
perkembangan
mulia
dunia kerja,
global
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Ilmu
Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Alam
Ilmu
Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sosial
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Prakarya
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMP.V2.2|hal.6
Mata Pelajaran
Pendidikan
Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Prakarya
iman,
kecerdasan
akhlak
mulia
Keragaman
potensi
daerah
Tuntutan
pembangunan
daerah dan
nasional,
dunia kerja,
Tuntutan
IPTEKS, agama,
dinamika
perkembangan
global
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
global.
No Tahapan
a
b
c
d
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMP.V2.2|hal.7
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Pengkajian silabus
pertemuan
lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
Cakupan materi ajar
No Aktifitas
1
2
3
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMP.V2.2|hal.8
4
5
6
7
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMP.V2.2|hal.9
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
KS.SMP.V2.2|hal.10
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
KS.SMP.V2.2|hal.11
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
Observasi
Penilaian diri
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek

Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Lainnya......
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban
KS.SMP.V2.2|hal.12
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan

No Aktifitas
1
Penyusunan KTSP
2
3
Pengelolaan Kelas
4
5
6
7
Kewirausahaan
8
9
10 Supervisi
11 Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah
KS.SMP.V2.2|hal.13

kesiswaan;
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

KS.SMP.V2.2|hal.14
No
4
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Aktifitas
konselor
masyarakat;
dan hikmat
sesuai
orientasi
kegiatan
orangtua
kesusahan
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
KS.SMP.V2.2|hal.15
No
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
lingkungan sekolah
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan

bersifat akademik
KS.SMP.V2.2|hal.16

diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMP.V2.2|hal.17
No
25
26
27
28
29
Aktifitas

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
1 2 3 4
1 2 3 4
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Lembar Kerja

Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Bentuk Dokumentasi
Laporan Dokumen elektronik
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Lainnya
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
KS.SMP.V2.2|hal.18
Proses Pengawasan
Ujian Akhir (US/UN)
1 Bulan
3 Bulan
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mata Pelajaran
VII
Kelas
VIII
VI

Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Bahasa Inggris
Seni Budaya
Prakarya
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
KS.SMP.V2.2|hal.19
KS.SMP.V2.2|hal.20
Guru
GS

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
Kelas
Mata Pelajaran
S
-
Petunjuk Pengisian:
GS.SMP.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMP.V2.2|hal.2
No
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMP.V2.2|hal.3
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
6) Pedoman Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
Menengah
Jawaban
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
tidak

No
Perangkat Kurikulum
1)
2)
Kurikulum 2013
Pedoman Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan pada Pendidikan
4) Pedoman Kegiatan Ektrakurikuler pada Pendidikan Dasar dan
5) Pedoman Pembelajaran pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
6) Pedoman Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik pada Pendidikan
7) Pedoman Sistem Kredit Semester pada Pendidikan Dasar dan
8) Pedoman Bimbingan dan Konseling pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah
11) Pedoman Pendampingan Pelaksanaan Kurikulum 2013 pada
Ekstrakurikuler Wajib pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah
Guru
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Memilih
Semua Jawaban

Guru
Komite
Pengawas
GS.SMP.V2.2|hal.4
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................

Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Penilaian
Alokasi
Dasar
Waktu
Pendidikan Agama
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Ilmu Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Alam
Ilmu Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sosial
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Kesehatan
Prakarya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Dasar
Pembelajaran
Pembelajaran
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kesehatan
Prakarya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

GS.SMP.V2.2|hal.5
Mata Pelajaran
Pendidikan
Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu
Pengetahuan
Alam
Ilmu
Pengetahuan
Sosial
Bahasa Inggris
Seni Budaya dan
Prakarya
Pendidikan
Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Prakarya
iman,
kecerdasan
akhlak
mulia
Keragaman
potensi
daerah
Tuntutan
pembangunan
daerah dan
nasional,
dunia kerja,
Tuntutan
IPTEKS, agama,
dinamika
perkembangan
global
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
GS.SMP.V2.2|hal.6

global.
No Tahapan
a
b
c
d
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
f
Pengkajian silabus
pertemuan
lebih cepat tuntas
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
GS.SMP.V2.2|hal.7
No
h
i
Pola penyusunan RPP

Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
Cakupan materi ajar
No Aktifitas
1
2
3
4
5
6
7
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMP.V2.2|hal.8
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Video/Film
Radio
GS.SMP.V2.2|hal.9
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).

Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
GS.SMP.V2.2|hal.10
Tidak cukup waktu

Lainnya (sebutkan)
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
d Jurnal
h Tes praktik
i Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
GS.SMP.V2.2|hal.11
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek

Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Lainnya, ......
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Aktifitas
Penyusunan KTSP
Pengelolaan Kelas
Kewirausahaan
Supervisi
Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
Hal
Ketersediaan
GS.SMP.V2.2|hal.12
Guru Tendik Siswa

1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
GS.SMP.V2.2|hal.13
No
Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
9
10

ya tidak
ya tidak
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
9
kegiatan
10
GS.SMP.V2.2|hal.14
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
GS.SMP.V2.2|hal.15
29
30
31
32
33
34

apapun

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMP.V2.2|hal.16
No
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
kesusahan
sekolah

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Bentuk Dokumentasi
Laporan
Dokumen
elektronik
semua jawaban
GS.SMP.V2.2|hal.17
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
ada tidak ada

ada tidak ada
ada tidak ada
ada tidak ada

Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
GS.SMP.V2.2|hal.18
Siswa
SS

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
Kelas
S
-
Petunjuk Pengisian:
SS.SMP.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Cakupan materi ajar
No Aktifitas
1
2
3
4
5
6
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
SS.SMP.V2.2|hal.2
No
7
Aktifitas
Frekuensi
1 2 3 4
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
SS.SMP.V2.2|hal.3
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
y)

Menganalisis data
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
SS.SMP.V2.2|hal.4
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Pedoman Sekolah
2
3
6
7
9
peraturan akademik;
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Sosialisasi
kepada Siswa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
SS.SMP.V2.2|hal.5
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
9
kegiatan
10

11

12

13

14

15

orangtua
SS.SMP.V2.2|hal.6
No
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
kesusahan
lingkungan sekolah
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
SS.SMP.V2.2|hal.7

bersifat akademik
diawasi oleh guru


No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
SS.SMP.V2.2|hal.8
No
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
ttd
ttd
SS.SMP.V2.2|hal.9
SS.SMP.V2.2|hal.10
Komite Sekolah
MT

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
Petunjuk Pengisian:
MT.SMP.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
MT.SMP.V2.2|hal.2
No
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
Tingkat
Jawaban
5)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
6)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
7)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
8)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1)
2)
Kurikulum 2013
Pendidikan Menengah
Guru
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Memilih
Semua Jawaban
MT.SMP.V2.2|hal.3
Nilai
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Tidak Memilih
Semua Jawaban
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
MT.SMP.V2.2|hal.4
No
Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
MT.SMP.V2.2|hal.5
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

sesuai
orientasi
kegiatan
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
MT.SMP.V2.2|hal.6
26
27
28
29
30
31
32
33
34

apapun

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
Frekuensi
1 2 3 4
MT.SMP.V2.2|hal.7
No
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
kegiatan
kesusahan
sekolah

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Guru
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tidak memilih
semua jawaban
MT.SMP.V2.2|hal.8
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
MT.SMP.V2.2|hal.9
Pengawas Sekolah
PS

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
S
-
Petunjuk Pengisian:
PS.SMP.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMP.V2.2|hal.2
No
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMP.V2.2|hal.3
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
Menengah.
8) Pedoman Bimbingan dan Konseling pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
1)
2)
Kurikulum 2013
Pendidikan Menengah
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
Orang Tua
Komite
Sekolah
Tidak Pilih
Semua Jawaban
PS.SMP.V2.2|hal.4

Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Penilaian
Alokasi
Dasar
Waktu
Pendidikan Agama
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Ilmu Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Alam
Ilmu Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sosial
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Kesehatan
Prakarya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Dasar
Pembelajaran
Pembelajaran
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
PS.SMP.V2.2|hal.5

Kesehatan
Prakarya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Tuntutan
Tuntutan
iman,
kecerdasan
potensi
daerah
daerah dan
dinamika
akhlak
nasional,
perkembangan
mulia
dunia kerja,
global
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Ilmu
Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Alam
Ilmu
Pengetahuan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sosial
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Prakarya
Pendidikan
Jasmani,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Olahraga, dan
Kesehatan
Prakarya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
Tidak pernah
PS.SMP.V2.2|hal.6

Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya

global.
No
a
b
c
d
Tahapan
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
Pengkajian silabus
pertemuan
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
PS.SMP.V2.2|hal.7
No
g
h
i
Pola penyusunan RPP

lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
Cakupan materi ajar
No Aktifitas
Frekuensi
1
Secara bersama peserta didik mengucapkan salam hormat kepada guru sebelum
1 2 3 4
pembelajaran dimulai, dipimpin oleh seorang peserta didik secara bergantian.
2
1 2 3 4
3
1 2 3 4
4
1 2 3 4
5
Seluruh warga sekolah memanfaatkan waktu sebelum memulai hari pembelajaran pada hari1 2 3 4
hari tertentu untuk kegiatan olah fisik.
6
1 2 3 4
7
1 2 3 4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMP.V2.2|hal.8
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
Membantu siswa mendefinisikan dan mengorganisasikan tugas yang akan dilakukan
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMP.V2.2|hal.9
1 2 3 4

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
PS.SMP.V2.2|hal.10

Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
d Jurnal
h Tes praktik
i Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
PS.SMP.V2.2|hal.11

Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Lainnya, ......
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No Aktifitas
1
Penyusunan KTSP
2
3
Pengelolaan Kelas
4
5
6
7
Kewirausahaan
8
9
10 Supervisi
11 Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMP.V2.2|hal.12
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4

(KTSP);
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
PS.SMP.V2.2|hal.13
No
Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
5
6
7
8
9
10

kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
PS.SMP.V2.2|hal.14
No
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Aktifitas
kegiatan
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
PS.SMP.V2.2|hal.15
No
27
28
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
2
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMP.V2.2|hal.16
No
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
kegiatan
kesusahan
sekolah

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Guru
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tidak memilih
semua jawaban
PS.SMP.V2.2|hal.17
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Supervisi
ada tidak ada
Evaluasi
ada tidak ada
Pelaporan
ada tidak ada
Tindak lanjut hasil

ada tidak ada
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Laporan
Bentuk Dokumentasi
Dokumen
elektronik
semua jawaban
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
PS.SMP.V2.2|hal.18

diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
PS.SMP.V2.2|hal.19
PS.SMP.V2.2|hal.20
SMA
Jenjang Sekolah Menengah Atas
(SMA)
Kuesioner untuk Sekolah Menengah Atas (SMA)

Untuk GURU
Untuk SISWA
Kepala Sekolah
KS

KUESIONER
SEKOLAH MENENGAH ATAS
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
S
-
Petunjuk Pengisian:
KS.SMA.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMA.V2.2|hal.2
No
11)
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMA.V2.2|hal.3

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
Menengah.
10) Pedoman Peminatan pada Pendidikan Menengah.
1)
Kurikulum 2013
Guru
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Jawaban
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
Tidak Pilih
Semua Jawaban
KS.SMA.V2.2|hal.4
2)

Pendidikan Menengah
Guru
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Pilih
Semua Jawaban

Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
KS.SMA.V2.2|hal.5
Mata Pelajaran
Kompetensi
Dasar
Materi
Pembelajaran
Pendidikan Agama
1 2 3 4
1
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
1 2 3 4
1
Matematika
1 2 3 4
1
Sejarah Indonesia
1 2 3 4
1
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1
Seni Budaya
1 2 3 4
1
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
1 2 3 4
1
dan Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1
Kewirausahaan
Peminatan Matematika dan Ilmu Alam
Matematika
1 2 3 4
1
Biologi
1 2 3 4
1
Fisika
1 2 3 4
1
Kimia
1 2 3 4
1
Peminatan Ilmu-Ilmu Sosial
Geografi
1 2 3 4
1
Sejarah
1 2 3 4
1
Sosiologi
1 2 3 4
1
Ekonomi
1 2 3 4
1
Peminatan Ilmu Bahasa dan Budaya
Bahasa dan Sastra
1 2 3 4
1
Indonesia
Bahasa dan Sastra
1 2 3 4
1
Inggris
Bahasa Asing Lain
1 2 3 4
1
Antropologi
1 2 3 4
1
Kegiatan
Pembelajaran
Penilaian
Alokasi
Waktu
Sumber
Belajar
2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2 3 4
2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Dasar
Pembelajaran
Pembelajaran
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kesehatan
Prakarya dan Kewirausahaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

KS.SMA.V2.2|hal.6
Mata Pelajaran
iman,
kecerdasan
akhlak
mulia
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2
Kewarganegaran
1 2
Matematika
1 2 3 4
1 2
Sejarah
1 2 3 4
1 2
Indonesia
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2
Pendidikan
Jasmani,
1 2 3 4
1 2
Olahraga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1 2
Kewirausahaan
Matematika
1 2 3 4
1 2
Biologi
1 2 3 4
1 2
Fisika
1 2 3 4
1 2
Kimia
1 2 3 4
1 2
Geografi
1 2 3 4
1 2
Sejarah
1 2 3 4
1 2
Sosiologi
1 2 3 4
1 2
Ekonomi
1 2 3 4
1 2
Bahasa dan
1 2 3 4
1 2
Sastra Indonesia
Bahasa dan
1 2 3 4
1 2
Sastra Inggris
Bahasa Asing
1 2 3 4
1 2
Lain
Antropologi
1 2 3 4
1 2
Keragaman
potensi
daerah
Tuntutan
pembangunan
daerah dan
nasional,
dunia kerja,
Tuntutan
IPTEKS, agama,
dinamika
perkembangan
global
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1.
Pembuatan RPP oleh Guru dilakukan:

Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
KS.SMA.V2.2|hal.7
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya

Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
global.
No Tahapan
a
b
c
d
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
No
Pola penyusunan RPP
Pengkajian silabus
Mandiri
Oleh
Guru
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
KS.SMA.V2.2|hal.8
No
b
c
d
e
f
g
h
i
Pola penyusunan RPP

pertemuan
lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
Cakupan materi ajar
No Aktifitas
1
2
3
4
5
6
7
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMA.V2.2|hal.9

luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMA.V2.2|hal.10
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
KS.SMA.V2.2|hal.11

Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
d Jurnal
h Tes praktik
i Projek
Observasi
KS.SMA.V2.2|hal.12

Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan

Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Lainnya, ......
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No Aktifitas
1
Penyusunan KTSP
2
3
Pengelolaan Kelas
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMA.V2.2|hal.13
5
6
7
8
9
10
11

Kewirausahaan
Supervisi
Manajerial
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
KS.SMA.V2.2|hal.14
No
Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
KS.SMA.V2.2|hal.15
No
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Aktifitas
sesuai
orientasi
kegiatan
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
KS.SMA.V2.2|hal.16
No
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan

bersifat akademik
diawasi oleh guru
KS.SMA.V2.2|hal.17

No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
sekolah
25 Membiasakan setiap peserta didik untuk selalu berlatih menjadi pemimpin
26 Siswa melakukan kegiatan positif secara berkala sesuai dengan potensi dirinya
27 Mengadakan pameran karya siswa dengan mengundang orangtua dan masyarakat untuk
28 Melibatkan masyarakat untuk mengakomodasi kegiatan kerelawanan oleh peserta didik dalam
29 Melibatkan masyarakat dari berbagai profesi terlibat berbagi ilmu dan pengalaman kepada
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMA.V2.2|hal.18
Proses
Pengawasan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Kepala
Sekolah
Pengawas
Sekolah
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Supervisi
ada tidak ada
Evaluasi
ada tidak ada
Pelaporan
ada tidak ada
Tindak lanjut hasil

ada tidak ada
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Laporan
Semester
Bentuk Dokumentasi
Dokumen
elektronik
semua jawaban
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
KS.SMA.V2.2|hal.19
Tidak periodik
Tidak pernah
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Mata Pelajaran
Kelas
XI
XII

Bahasa Indonesia
Matematika
Sejarah Indonesia
Bahasa Inggris
Seni Budaya
Matematika (Peminatan)
Biologi (Peminatan)
Fisika (Peminatan)
Kimia (Peminatan)
Geografi (Peminatan)
Sejarah (Peminatan)
Sosiologi (Peminatan)
Ekonomi (Peminatan)
Bahasa dan Sastra Indonesia (Peminatan)
Bahasa dan Sastra Inggris (Peminatan)
Bahasa Asing Lain (Peminatan)
Antropologi (Peminatan)
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
KS.SMA.V2.2|hal.20
Guru
GS

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
Kelas
Mata Pelajaran
S
-
Petunjuk Pengisian:
GS.SMA.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMA.V2.2|hal.2
No
11)
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMA.V2.2|hal.3
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
Menengah.
Menengah
1)
2)
Kurikulum 2013
Pendidikan Menengah
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Pilih
Semua Jawaban

GS.SMA.V2.2|hal.4

Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Penilaian
Alokasi
Dasar
Waktu
Pendidikan Agama
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewirausahaan
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Biologi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Fisika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kimia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Geografi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sosiologi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Ekonomi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
GS.SMA.V2.2|hal.5
Mata Pelajaran
Bahasa dan Sastra
Indonesia
Bahasa dan Sastra
Inggris
Bahasa Asing Lain
Antropologi
Kompetensi
Dasar
Materi
Pembelajaran
Kegiatan
Pembelajaran
Penilaian
Alokasi
Waktu
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
7. Ketersediaan muatan lokal dalam KTSP (khusus guru mata pelajaran terkait)
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Dasar
Pembelajaran
Pembelajaran
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kesehatan
Prakarya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Tuntutan
Tuntutan
iman,
kecerdasan
potensi
daerah
daerah dan
dinamika
akhlak
nasional,
perkembangan
mulia
dunia kerja,
global
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Indonesia
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Olahraga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewirausahaan
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Biologi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Fisika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kimia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Geografi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMA.V2.2|hal.6
Mata Pelajaran
iman,
kecerdasan
akhlak
mulia
Sosiologi
1 2 3 4
1 2 3 4
Ekonomi
1 2 3 4
1 2 3 4
Bahasa dan
1 2 3 4
1 2 3 4
Sastra Indonesia
Bahasa dan
1 2 3 4
1 2 3 4
Sastra Inggris
Bahasa Asing
1 2 3 4
1 2 3 4
Lain
Antropologi
1 2 3 4
1 2 3 4
Keragaman
potensi
daerah
Tuntutan
IPTEKS, agama,
dinamika
perkembangan
global
1 2 3 4
1 2 3 4
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
Tuntutan
pembangunan
daerah dan
nasional,
dunia kerja,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
global.
GS.SMA.V2.2|hal.7
No
a
b
c
d
Tahapan
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Pengkajian silabus
pertemuan
lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
Cakupan materi ajar
GS.SMA.V2.2|hal.8
No
1
2
3
4
5
6
7
Aktifitas
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
GS.SMA.V2.2|hal.9
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
GS.SMA.V2.2|hal.10

Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
GS.SMA.V2.2|hal.11
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
d Jurnal
h Tes praktik
i Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Lainnya, ......
GS.SMA.V2.2|hal.12

Nilai
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Aktifitas
Penyusunan KTSP
Pengelolaan Kelas
Kewirausahaan
Supervisi
Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
Hal
Visi
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah
GS.SMA.V2.2|hal.13
2
3
4
5
Misi
Tujuan Sekolah

kesiswaan;
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2
GS.SMA.V2.2|hal.14
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

konselor
masyarakat;
dan hikmat
sesuai
orientasi
kegiatan
orangtua
kesusahan
GS.SMA.V2.2|hal.15
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

lingkungan sekolah
apapun

bersifat akademik
GS.SMA.V2.2|hal.16
diawasi oleh guru

No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMA.V2.2|hal.17
No
25
26
27
28
29
Aktifitas

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Supervisi
ada tidak ada
Evaluasi
ada tidak ada
Pelaporan
ada tidak ada
Tindak lanjut hasil

ada tidak ada
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Laporan
Semester
Bentuk Dokumentasi
Dokumen
elektronik
semua jawaban
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
GS.SMA.V2.2|hal.18
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
GS.SMA.V2.2|hal.19
GS.SMA.V2.2|hal.20
Siswa
SS

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
Kelas
S
-
Petunjuk Pengisian:
SS.SMA.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Cakupan materi ajar
No Aktifitas
1
2
Membiasakan pertemuan di lingkungan sekolah dan/atau rumah untuk belajar kelompok
yang diketahui oleh guru dan/atau orangtua
3
4
Menggunakan 15 menit sebelum hari pembelajaran untuk membaca buku selain buku
mata pelajaran (setiap hari)
5
Seluruh warga sekolah memanfaatkan waktu sebelum memulai hari pembelajaran pada
6
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
SS.SMA.V2.2|hal.2
No
7
Aktifitas
Frekuensi
1 2 3 4
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
SS.SMA.V2.2|hal.3
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
y)

Menganalisis data
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
SS.SMA.V2.2|hal.4
Lainnya (sebutkan).
17. Tidak memilih semua jawabanKesulitan siswa dalam menerapkan pembelajaran aktif dan kreatif di dalam
sekolah:
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Pedoman Sekolah
2
3
6
7
9
peraturan akademik;
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Sosialisasi
kepada Siswa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
SS.SMA.V2.2|hal.5
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
9
kegiatan
10

11

12

13

14

15

orangtua
SS.SMA.V2.2|hal.6
No
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
kesusahan
lingkungan sekolah
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
SS.SMA.V2.2|hal.7

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
SS.SMA.V2.2|hal.8
No
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
ttd
ttd
SS.SMA.V2.2|hal.9
SS.SMA.V2.2|hal.10
Komite Sekolah
MT

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
T
-
Petunjuk Pengisian:
MT.SMA.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
MT.SMA.V2.2|hal.2
No
11)
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1)
2)
Kurikulum 2013
Pedoman Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
4) Pedoman Kegiatan Ektrakurikuler pada
5) Pedoman Pembelajaran pada Pendidikan Dasar
6) Pedoman Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik
pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
8) Pedoman Bimbingan dan Konseling pada
11) Pedoman Pendampingan Pelaksanaan Kurikulum
2013 pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
Guru
Orang Tua
Komite
Sekolah
Tidak Memilih
Semua Jawaban
MT.SMA.V2.2|hal.3
12) Pedoman Pendidikan Kepramukaan sebagai

Kegiatan Ekstrakurikuler Wajib pada Pendidikan
Nilai
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Tidak Memilih
Semua Jawaban
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
MT.SMA.V2.2|hal.4
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
MT.SMA.V2.2|hal.5
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

dan hikmat
sesuai
orientasi
kegiatan
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
MT.SMA.V2.2|hal.6
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

apapun

bersifat akademik
diawasi oleh guru
MT.SMA.V2.2|hal.7
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
kegiatan
kesusahan
sekolah

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Guru
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tidak memilih
semua jawaban
MT.SMA.V2.2|hal.8
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
MT.SMA.V2.2|hal.9
Pengawas Sekolah
PS

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
S
-
Petunjuk Pengisian:
PS.SMA.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMA.V2.2|hal.2
No
11)
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMA.V2.2|hal.3
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
2) Pedoman Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
Menengah.
1)
2)
Kurikulum 2013
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Pilih
Semua Jawaban
PS.SMA.V2.2|hal.4

Pendidikan Menengah

Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Penilaian
Alokasi
Dasar
Waktu
Pendidikan Agama
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewirausahaan
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Biologi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Fisika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kimia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
PS.SMA.V2.2|hal.5
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Dasar
Pembelajaran
Geografi
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah
1 2 3 4
1 2 3 4
Sosiologi
1 2 3 4
1 2 3 4
Ekonomi
1 2 3 4
1 2 3 4
Bahasa dan Sastra
1 2 3 4
1 2 3 4
Indonesia
Bahasa dan Sastra
1 2 3 4
1 2 3 4
Inggris
Bahasa Asing Lain
1 2 3 4
1 2 3 4
Antropologi
1 2 3 4
1 2 3 4
Kegiatan
Pembelajaran
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
Penilaian
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
Alokasi
Waktu
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
Sumber
Belajar
4
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Dasar
Pembelajaran
Pembelajaran
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kesehatan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Tuntutan
Tuntutan
iman,
kecerdasan
potensi
daerah
daerah dan
dinamika
akhlak
nasional,
perkembangan
mulia
dunia kerja,
global
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Indonesia
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Olahraga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewirausahaan
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMA.V2.2|hal.6
Mata Pelajaran
iman,
kecerdasan
akhlak
mulia
Biologi
1 2 3 4
1 2 3 4
Fisika
1 2 3 4
1 2 3 4
Kimia
1 2 3 4
1 2 3 4
Geografi
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah
1 2 3 4
1 2 3 4
Sosiologi
1 2 3 4
1 2 3 4
Ekonomi
1 2 3 4
1 2 3 4
Bahasa dan
1 2 3 4
1 2 3 4
Sastra Indonesia
Bahasa dan
1 2 3 4
1 2 3 4
Sastra Inggris
Bahasa Asing
1 2 3 4
1 2 3 4
Lain
Antropologi
1 2 3 4
1 2 3 4
Keragaman
potensi
daerah
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
Tuntutan
pembangunan
daerah dan
nasional,
dunia kerja,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
Tuntutan
IPTEKS, agama,
dinamika
perkembangan
global
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
global.
PS.SMA.V2.2|hal.7

No Tahapan
a
b
c
d
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Pengkajian silabus
pertemuan
lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
Cakupan materi ajar
PS.SMA.V2.2|hal.8

No Aktifitas
1
2
3
4
5
6
7
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMA.V2.2|hal.9
t)
u)
v)
w)
x)
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
PS.SMA.V2.2|hal.10

Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
PS.SMA.V2.2|hal.11

Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
d Jurnal
h Tes praktik
i Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
PS.SMA.V2.2|hal.12
Projek
Lainnya, ......
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No Aktifitas
1
Penyusunan KTSP
2
3
Pengelolaan Kelas
4
5
6
7
Kewirausahaan
8
9
10 Supervisi
11 Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
1
2
Hal
Visi
Misi
Ketersediaan
ya tidak
ya tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih
PS.SMA.V2.2|hal.13
Sosialisasi
No
Hal
Ketersediaan
3
4
5
Tujuan Sekolah
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah
PS.SMA.V2.2|hal.14
Pedoman Sekolah
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
9
kegiatan
10

11

12

13

14

PS.SMA.V2.2|hal.15
No
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Aktifitas
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
PS.SMA.V2.2|hal.16
No
33
34
Aktifitas
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMA.V2.2|hal.17
No
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
sekolah

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Supervisi
ada tidak ada
Evaluasi
ada tidak ada
Pelaporan
ada tidak ada
Tindak lanjut hasil

ada tidak ada
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Laporan
Bentuk Dokumentasi
Dokumen
elektronik
semua jawaban
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
PS.SMA.V2.2|hal.18
Proses Pengawasan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
1 Bulan
3 Bulan
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
PS.SMA.V2.2|hal.19
PS.SMA.V2.2|hal.20
SMK
Jenjang Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK)
Kuesioner untuk Sekolah Menengah Kejuruan

(SMK)
Untuk GURU
Untuk SISWA
Kepala Sekolah
KS

KUESIONER
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
S
-
Petunjuk Pengisian:
KS.SMK.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMK.V2.2|hal.2
No
11)
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMK.V2.2|hal.3

No
Keterampilan
6)
membersihkan kelas
7)
8)
9)
10) mengerjakan aktifitas belajar dalam kelas
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
Menengah
Jawaban
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
KS.SMK.V2.2|hal.4
1)
2)
Kurikulum 2013
Pendidikan Menengah
Guru
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Pilih
Semua Jawaban

Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
KS.SMK.V2.2|hal.5
Mata Pelajaran
Kompetensi
Dasar
Pendidikan Agama
1 2
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
1 2
Matematika
1 2
Sejarah Indonesia
1 2
Bahasa Inggris
1 2
Seni Budaya
1 2
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
1 2
dan Kesehatan
Prakarya dan
1 2
Kewirausahaan
Peminatan Bidang Keahlian
Dasar Bidang
1 2
Keahlian
Dasar Program
1 2
Keahlian
Paket Keahlian
1 2
Materi
Pembelajaran
Kegiatan
Pembelajaran
Penilaian
Alokasi
Waktu
Sumber
Belajar
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Dasar
Pembelajaran
Pembelajaran
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kesehatan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Tuntutan
Tuntutan
iman,
kecerdasan
potensi
daerah
daerah dan
dinamika
akhlak
nasional,
perkembangan
mulia
dunia kerja,
global
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Indonesia
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMK.V2.2|hal.6
Mata Pelajaran
iman,
kecerdasan
akhlak
mulia
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
Pendidikan
Jasmani,
1 2 3
Olahraga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3
Kewirausahaan
Dasar Bidang
1 2 3
Keahlian
Dasar Program
1 2 3
Keahlian
Paket Keahlian
1 2 3
Keragaman
potensi
daerah
Tuntutan
IPTEKS, agama,
dinamika
perkembangan
global
1 2 3 4
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
Tuntutan
pembangunan
daerah dan
nasional,
dunia kerja,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
global.
KS.SMK.V2.2|hal.7

No Tahapan
a
b
c
d
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Pengkajian silabus
pertemuan
lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
Cakupan materi ajar
KS.SMK.V2.2|hal.8

Petunjuk arti angka adalah 1. tidak pernah; 2. jarang; 3. sering; 4. Selalu
No Aktifitas
1
2
3
4
5
6
7
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
KS.SMK.V2.2|hal.9
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
KS.SMK.V2.2|hal.10
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
KS.SMK.V2.2|hal.11

Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
d Jurnal
h Tes praktik
i Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
KS.SMK.V2.2|hal.12

Lainnya, ......
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No Aktifitas
1
Penyusunan KTSP
2
3
Pengelolaan Kelas
4
5
6
7
Kewirausahaan
8
9
10 Supervisi
11 Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih
KS.SMK.V2.2|hal.13
Sosialisasi
No
5
Hal
Ketersediaan
ya tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah
KS.SMK.V2.2|hal.14
Pedoman Sekolah
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
9
kegiatan
10

11

12

13

14

15
KS.SMK.V2.2|hal.15
No
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Aktifitas
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
KS.SMK.V2.2|hal.16
No
34
Aktifitas
KTSP

apapun
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
KS.SMK.V2.2|hal.17
No
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
sekolah

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Supervisi
ada tidak ada
Evaluasi
ada tidak ada
Pelaporan
ada tidak ada
Tindak lanjut hasil

ada tidak ada
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Laporan
Bentuk Dokumentasi
Dokumen
elektronik
semua jawaban
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
KS.SMK.V2.2|hal.18
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Mata Pelajaran
Kelas
XI
XII

Bahasa Indonesia
Matematika
Sejarah Indonesia
Bahasa Inggris
Seni Budaya
Dasar Bidang Keahlian Dasar Program Keahlian Paket Keahlian -
KS.SMK.V2.2|hal.19
NO
Mata Pelajaran
Kelas
XI
XII
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
KS.SMK.V2.2|hal.20
Guru
GS

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
Kelas
Mata Pelajaran
S
-
Petunjuk Pengisian:
GS.SMK.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMK.V2.2|hal.2
No
11)
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMK.V2.2|hal.3
B. ISI PENDIDIKAN
1) Kurikulum 2013
Menengah.
1)
2)
Kurikulum 2013
Pendidikan Menengah
Guru
Jawaban
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Pilih
Semua Jawaban

GS.SMK.V2.2|hal.4

Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Penilaian
Alokasi
Dasar
Waktu
Pendidikan Agama
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewirausahaan
Dasar Bidang
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Keahlian
Dasar Program
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Keahlian
Paket Keahlian
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
7. Ketersediaan muatan lokal dalam KTSP (khusus guru mata pelajaran terkait)
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Dasar
Pembelajaran
Pembelajaran
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
GS.SMK.V2.2|hal.5

Kesehatan
Prakarya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Tuntutan
Tuntutan
iman,
kecerdasan
potensi
daerah
daerah dan
dinamika
akhlak
nasional,
perkembangan
mulia
dunia kerja,
global
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Indonesia
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Olahraga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewirausahaan
Dasar Bidang
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Keahlian
Dasar Program
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Keahlian
Paket Keahlian
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Per Mata Pelajaran
Per Tema
Per Pertemuan
Per KD
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
GS.SMK.V2.2|hal.6

Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
global.
No Tahapan
a
b
c
d
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
Pengkajian silabus
pertemuan
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
GS.SMK.V2.2|hal.7
No
g
h
i
Pola penyusunan RPP

lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
Cakupan materi ajar
No
Aktifitas
1
2
3
4
5
6
7
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMK.V2.2|hal.8
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMK.V2.2|hal.9

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
GS.SMK.V2.2|hal.10

Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
d Jurnal
h Tes praktik
i Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
GS.SMK.V2.2|hal.11
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek

Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Lainnya, ......
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No Aktifitas
1
Penyusunan KTSP
2
3
Pengelolaan Kelas
4
5
6
7
Kewirausahaan
8
9
10 Supervisi
11 Manajerial
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMK.V2.2|hal.12

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
No Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
GS.SMK.V2.2|hal.13
No
Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
7
8
9
10

ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
9
kegiatan
GS.SMK.V2.2|hal.14
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
GS.SMK.V2.2|hal.15
29
30
31
32
33
34

apapun

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
GS.SMK.V2.2|hal.16
No
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
kesusahan
sekolah

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Proses Pengawasan
Dokumentasi
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru
Bentuk Dokumentasi
GS.SMK.V2.2|hal.17
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
ada tidak ada

ada tidak ada
ada tidak ada
ada tidak ada
ada tidak ada
Lembar
Kerja

Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Laporan
Dokumen
elektronik

semua jawaban
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
GS.SMK.V2.2|hal.18

diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
GS.SMK.V2.2|hal.19
GS.SMK.V2.2|hal.20
Siswa
SS

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
Kelas
S
-
Petunjuk Pengisian:
SS.SMK.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Cakupan materi ajar
No
Aktifitas
1
2
3
4
5
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
SS.SMK.V2.2|hal.2
No
6
7
Aktifitas
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
y) Mengajak siswa untuk mengamati
z) Mengajukan masalah yang akan dipecahkan
aa) Mengajukan proyek yang akan dikerjakan siswa
bb) Membantu siswa mendefinisikan dan mengorganisasikan tugas yang akan dilakukan
cc) Mendemonstrasikan ketrampilan atau menyajikan informasi tahap demi tahap
dd) Mendorong peserta didik untuk bertanya dan mengemukakan pendapat
ee) Memberikan latihan terbimbing
ff) Mengecek kamampuan siswa
gg) memberikan umpan balik
hh) Mempersiapkan latihan untuk siswa dengan menerapkan konsep yang dipelajari pada
ii) Membantu siswa membentuk kelompok
jj) Membimbing kelompok-kelompok belajar saat mengerjakan tugas
kk) Mendorong siswa untuk mengumpulkan informasi yang sesuai,
ll) Mendorong siswa melaksanakan eksperimen
mm) Membiasakan siswa untuk mengidentifikasi permasalahan
nn) Mendorong siswa untuk mendapat penjelasan pemecahan masalah.
oo) Mendorong siswa untuk memanfaatkan sumber belajar yang ada di sekolah maupun di
luar sekolah
pp) Mendorong siswa untuk memanfaatkan nara sumber yang ada di luar sekolah
qq) Memotivasi siswa untuk mengasosiasi (menalar)
rr) Memotivasi siswa untuk menyimpulkan/mencoba
ss) Membantu siswa dalam merencanakan karya yang sesuai
tt) Membantu siswa dalam menyiapkan karya yang sesuai
uu) Membantu siswa melakukan refleksi atau evaluasi terhadap penyelidikan mereka
vv) Mendorong siswa untuk menghargai pendapat orang lain;
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
SS.SMK.V2.2|hal.3
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
y)
Mengajukan pertanyaan kepada narasumber

Tanya jawab dengan narasumber
Menganalisis data
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
SS.SMK.V2.2|hal.4

Lainnya (sebutkan).
17. Tidak memilih semua jawabanKesulitan siswa dalam menerapkan pembelajaran aktif dan kreatif di dalam
sekolah:
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Pedoman Sekolah
2
3
Ketersediaan
ya tidak
ya tidak
Sosialisasi
kepada Siswa
ya tidak
ya tidak
SS.SMK.V2.2|hal.5
6
7
9
peraturan akademik;
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
7
sesuai
8
orientasi
9
kegiatan
10

11

12

13

14

15
SS.SMK.V2.2|hal.6
No
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Aktifitas
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
SS.SMK.V2.2|hal.7
No
34
Aktifitas
KTSP

apapun
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Aktifitas
kegiatan
kesusahan
sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
SS.SMK.V2.2|hal.8
No
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
ttd
ttd
SS.SMK.V2.2|hal.9
SS.SMK.V2.2|hal.10
Komite Sekolah
MT

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
T
-
Petunjuk Pengisian:
MT.SMK.V2.2|hal.1
B. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
MT.SMK.V2.2|hal.2
No
11)
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
Kurikulum 2013
Pedoman Pembelajaran pada Pendidikan Dasar dan
Pedoman Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik pada
Pedoman Sistem Kredit Semester pada Pendidikan
Pedoman Bimbingan dan Konseling pada Pendidikan
Pedoman Evaluasi Kurikulum 2013.
Pedoman Peminatan pada Pendidikan Menengah.
Pedoman Pendampingan Pelaksanaan Kurikulum
Menengah.
Pedoman Pendidikan Kepramukaan sebagai
Guru
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Tidak Memilih
Semua Jawaban
MT.SMK.V2.2|hal.3
Nilai
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Tidak Memilih
Semua Jawaban
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru
Tendik
Sosialisasi
Siswa Orang Tua
Komite

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
MT.SMK.V2.2|hal.4
No
Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
MT.SMK.V2.2|hal.5
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

sesuai
orientasi
kegiatan
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
MT.SMK.V2.2|hal.6
26
27
28
29
30
31
32
33
34

apapun

bersifat akademik
diawasi oleh guru
No Aktifitas
1
Frekuensi
1 2 3 4
MT.SMK.V2.2|hal.7
No
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Aktifitas
kegiatan
kesusahan
sekolah

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Guru
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Tidak memilih
semua jawaban
MT.SMK.V2.2|hal.8
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Tidak Ada
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak Ada

a. Informasi dapat dengan mudah diakses oleh pemangku kepentingan
b. Memiliki fasilitas informasi
c. Menugaskan seorang guru atau tenaga administasi untuk mengelola data
d. Secara regular melaporkan data kepada dinas pendidikan
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
MT.SMK.V2.2|hal.9
Pengawas Sekolah
PS

KUESIONER
NPSN.
Salam,
diisi petugas
Responden.
Nama
Tanggal Lahir
S
-
Petunjuk Pengisian:
PS.SMK.V2.2|hal.1
A. HASIL BELAJAR
No
Permasalahan Sikap
1)
2)
3)
Sering berbohong
4)
Bolos
5)
6)
7)
8)
9)
Terlibat narkoba
11) Merokok
23) Tidak sportif
No
Kekerasan
1)
Menjewer
2)
Mencubit
3)
Menendang
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sering; 4. selalu
Oleh Guru
Oleh Teman Sekelas
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMK.V2.2|hal.2
No
11)
12)
13)
14)
Kekerasan
Oleh Guru
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Teman Sekelas

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Oleh Lainya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No Sumber Informasi
1)
Buku teks
2)
3)
4)
5)
Internet
6)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Teknologi
1)
Komputer
2)
Handphone
3)
Internet
4)
Lainnya .
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

No
Keterampilan
1)
membersihkan kelas
2)
3)
4)
5)
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMK.V2.2|hal.3
No
Tingkat
Jawaban
1)
Tingkat Kabupaten
1 2 3 4
2)
Tingkat Propinsi
1 2 3 4
3)
Tingkat Nasional
1 2 3 4
4)
1 2 3 4
B. ISI PENDIDIKAN
1)
Kurikulum 2013
2)
Pedoman Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan
3)
4)
Pedoman Kegiatan Ektrakurikuler pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
5)
Pedoman Pembelajaran pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
6)
Pedoman Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah.
7)
Pedoman Sistem Kredit Semester pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
8)
Pedoman Bimbingan dan Konseling pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah
9)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Kurikulum 2013
Pedoman Pembelajaran pada Pendidikan Dasar
Pedoman Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik
Pedoman Sistem Kredit Semester pada Pendidikan
Pedoman Bimbingan dan Konseling pada
Pedoman Peminatan pada Pendidikan Menengah.
Guru
Komite
Sekolah
Orang
Tua
Jawaban
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
Tidak Pilih
Semua Jawaban
PS.SMK.V2.2|hal.4
11)
12)
Pedoman Pendampingan Pelaksanaan Kurikulum

Menengah.
Pedoman Pendidikan Kepramukaan sebagai

Guru
Komite
Pengawas
Dinas
Tokoh Masyarakat
Lainnya .........................
Kompetensi Dasar
Materi Pembelajaran
Penilaian
Alokasi Waktu
Sumber Belajar
Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Penilaian
Alokasi
Dasar
Waktu
Pendidikan Agama
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Budi Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
Bahasa Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah Indonesia
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani, Olahraga,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
dan Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewirausahaan
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMK.V2.2|hal.5
Mata Pelajaran
Dasar Bidang
Keahlian
Dasar Program
Keahlian
Paket Keahlian
Kompetensi
Dasar
Materi
Pembelajaran
Kegiatan
Pembelajaran
Penilaian
Alokasi
Waktu
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Mata Pelajaran
Kompetensi
Materi
Kegiatan
Dasar
Pembelajaran
Pembelajaran
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kesehatan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sumber
Belajar
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

Tuntutan
Tuntutan
iman,
kecerdasan
potensi
daerah
daerah dan
dinamika
akhlak
nasional,
perkembangan
mulia
dunia kerja,
global
Pendidikan
Agama dan Budi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pekerti
Pendidikan
Pancasila dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewarganegaran
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Matematika
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Sejarah
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Indonesia
Bahasa Inggris
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Seni Budaya
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Pendidikan
Jasmani,
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Olahraga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Kewirausahaan
Dasar Bidang
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Keahlian
Dasar Program
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Keahlian
Paket Keahlian
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Persatuan
nasional
dan nilai
kebangsaan
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMK.V2.2|hal.6
Per Mata Pelajaran

Per Tema
Per Pertemuan
Per KD

Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
Tidak pernah
Tiap pekan
Tiap bulan
Tiap semester
Lainnya
global.
No Tahapan
a
b
c
d
No Tahapan
a
Pengkajian silabus
b
c
d
e
f
g
i
j
Jawaban
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Jawaban
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
PS.SMK.V2.2|hal.7

No
Pola penyusunan RPP
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Pengkajian silabus
pertemuan
lebih cepat tuntas
Belajar
Belajar
Kerjasama
Guru Dalam
1 Kelompok
Mapel
Kerjasama
Guru Antar
Kelompok
Mapel
Mandiri
Oleh
Guru
Bersama
Konsultan
KKG/MGMP
Cakupan materi ajar
No Aktifitas
1
2
3
4
5
6
7
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMK.V2.2|hal.8
luar sekolah
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMK.V2.2|hal.9
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
y)

Menganalisis data
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Video/Film
Radio
Televisi
Internet
Lainnya (sebutkan).
Peralatan seni
Lainnya (sebutkan).
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
PS.SMK.V2.2|hal.10

Lainnya (sebutkan).
Tidak cukup waktu
Lainnya (sebutkan).
berlangsung;
Lainnya (sebutkan).
No Teknik Penilaian
Prosedur Kriteria
Dasar
Instrumen
Cara
Tidak Memilih
Penilaian
Hitung
Semua Jawaban
a Observasi
b Penilaian diri
d Jurnal
h Tes praktik
i Projek
PS.SMK.V2.2|hal.11
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan

Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Observasi
Jurnal
Instrumen tes tulis
Instrumen tes lisan
Instrumen penugasan
Tes praktik
Projek
Lainnya, ......
Nilai Sikap
Nilai Pengetahuan
Nilai Ketrampilan
Nilai
Tidak Memilih
Semua Jawaban

No Aktifitas
1
Penyusunan KTSP
2
3
Pengelolaan Kelas
Frekuensi
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMK.V2.2|hal.12
4
5
6
7
8
9
10
11
Kewirausahaan
Supervisi
Manajerial
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

Sosialisasi
No
Hal
1
2
3
4
5
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
Ketersediaan
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Guru Tendik Siswa
Orang Tua
Komite
Tidak
Memilih

No
1
2
3
4
5
Hal
Visi
Misi
Tujuan Sekolah
1 bulan
3 bulan
6 bulan
Periode
1 tahun
Tidak tetap
Tidak pernah

kesiswaan;
PS.SMK.V2.2|hal.13
No
Pedoman Sekolah
Ketersediaan
Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(KTSP);
kependidikan;
peraturan akademik;
Sosialisasi
Orang
Tidak
Tendik Siswa
Komite
Tua
Memilih
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Pedoman Sekolah

Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
No
Aktifitas
KTSP
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
1

2

3

4
konselor
5

masyarakat;
6
dan hikmat
PS.SMK.V2.2|hal.14
No
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Aktifitas
sesuai
orientasi
kegiatan
orangtua
kesusahan
lingkungan sekolah
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan
PS.SMK.V2.2|hal.15
No
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Aktifitas
apapun
KTSP
Peraturan Tata
Tidak
Lainnya.
RKS/RKAS
Akademik Tertib
memilih Sebutkan

bersifat akademik
diawasi oleh guru
PS.SMK.V2.2|hal.16

No Aktifitas
1
2
3
4
5
kegiatan
6
7
8
9
kesusahan
sekolah
25 Membiasakan setiap peserta didik untuk selalu berlatih menjadi pemimpin
26 Siswa melakukan kegiatan positif secara berkala sesuai dengan potensi dirinya
27 Mengadakan pameran karya siswa dengan mengundang orangtua dan masyarakat untuk
28 Melibatkan masyarakat untuk mengakomodasi kegiatan kerelawanan oleh peserta didik dalam
29 Melibatkan masyarakat dari berbagai profesi terlibat berbagi ilmu dan pengalaman kepada
Frekuensi
1 2 3 4
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
PS.SMK.V2.2|hal.17

Proses
Kepala
Pengawas
Pengawasan
Sekolah
Sekolah
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut hasil
pengawasan
Tenaga
Kependidikan
Dinas
Pendidikan
Tidak memilih
semua jawaban
Guru

Proses Pengawasan
Dokumentasi
Lembar
Kerja
Pemantauan
ada tidak ada
Supervisi
ada tidak ada
Evaluasi
ada tidak ada
Pelaporan
ada tidak ada
Tindak lanjut hasil

ada tidak ada
pengawasan
Proses Pengawasan
1 Bulan
3 Bulan
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Bentuk Dokumentasi
Laporan
Dokumen
elektronik
semua jawaban
Semester
1 Tahun
Tidak periodik
Tidak Ada
sekolah oleh guru:
Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Ujian Akhir (US/UN)
Tidak periodik
Proses Pengawasan
1 Bulan 3 Bulan
Semester 1 Tahun
Tidak periodik
Ujian Akhir (US/UN)

Per bulan
Per tiga bulan
Per semester
Tidak Ada
Tidak Ada
PS.SMK.V2.2|hal.18
Per tahun
Tidak periodik
Tidak pernah
diisi pada
oleh
hari
dd-mm-yy
ttd
ttd
PS.SMK.V2.2|hal.19
PS.SMK.V2.2|hal.20
diterbitkan oleh
2016

Panduan Kuesioner PMP - Versi App 1.2 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Kuesioner PMP - Versi App 1.2 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REVISI 1

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Perencanaan program dilaksanakan sesuai dengan standar dan melibatkan

Tabel 2. Pemetaan Responden terhadap Variabel dalam Kuesioner

Permasalahan sikap siswa yang terjadi di sekolah anda

Tindak kekerasan yang terjadi di sekolah anda

Prestasi siswa di bidang akademis

Capaian Ketrampilan siswa yang terjadi di sekolah anda

Siswa mahir dalam menggunakan berbagai sumber informasi dalam

Siswa mahir dalam menggunakan teknologi dalam belajar

Siswa secara mandiri bekerjasama dalam aktifitas

Perangkat kurikulum dimiliki dan/atau dibuat sekolah

Sosialisasi perangkat kurikulum

Dasar penyusunan arah dan kebijakan sekolah

Keterlibatan pemangku kepentingan dalam penyusunan KTSP

Hal-hal yang disempurnakan dalam silabus sekolah adalah

Ketersediaan muatan nasional dalam KTSP

Ketersediaan muatan lokal dalam KTSP

Pengembangan Materi sesuai prinsip

Pembuatan RPP oleh Guru dilakukan

Waktu pemeriksaan perencanaan pembelajaran (RPP) oleh Kepala

Kualitas dokumen perencanaan proses pembelajaran

Di tahap mana dalam proses penyusunan RPP yang menurut

Hal-hal yang disampaikan oleh guru pada awal semester kepada

Hal-hal yang dilakukan oleh guru pada saat membuka kegiatan

Kegiatan belajar yang dilakukan siswa di sekolah pada umumnya

Aktifitas yang dilakukan oleh guru untuk memperbaiki proses

Cakupan teknik penilaian yang ada dalam pedoman penilaian

Bentuk laporan Penilaian

Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga

Pihak-pihak yang dilibatkan dalam penyusunan perencanaan

Periode evaluasi terhadap dokumen perencanaan

Ketentuan yang dimuat dalam Rencana kerja tahunan

Evaluasi Pedoman Sekolah

Di dokumen mana aturan mengenai hal-hal berikut dapat

Orientasi peserta didik baru

Layanan kesiswaan yang dilaksanakan sekolah

Aktifitas yang dilaksanakan di sekolah anda

Proses pengawasan dilakukan oleh

Sekolah memiliki dokumentasi hasil pengawasan

Periode pengawasan yang dilakukan di sekolah

Penyampaian laporan hasil evaluasi mata pelajaran serta hasil

Sekolah memiliki system informasi manajemen

Kriteria Ketuntasan Minimal

Berisikan 30 jenis permasalahan yang umum terjadi di sekolah. Responden

menunjukkan tingkat kemampuan siswa dalam menggunakan teknologi tersebut

macam perangkat. Pilihan jawaban menunjukkan bahwa perangkat tersebut

pembelajaran, penilaian, alokasi waktu, sumber belajar yaitu 1. tidak ada; 2.

C.1. Pembuatan RPP oleh Guru dilakukan

F.10. Layanan kesiswaan yang dilaksanakan sekolah

terhadap kuesioner ini.

Kuesioner untuk Sekolah Dasar (SD)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Oleh Teman Sekelas

3. Prestasi siswa di bidang akademis:

5. Siswa mahir dalam menggunakan berbagai sumber informasi dalam belajar:

6. Siswa mahir dalam menggunakan teknologi dalam belajar:

7. Siswa secara mandiri bekerjasama dalam aktifitas belajar/kesiswaan:

2. Sosialisasi perangkat kurikulum:

3. Dasar penyusunan arah dan kebijakan sekolah

7. Ketersediaan muatan lokal dalam KTSP

8. Pengembangan Materi sesuai prinsip:

Menyimak penjelasan dari nara sumber