Anda di halaman 1dari 10

Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute

Intracerebral Hemorrhage

ABSTRAK
Latar belakang
Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan apakah dengan menurunkan tekanan darah
sistolik yang tinggi setelah terjadi perdarahan akan menurunkan angka mortilitas dan morbiditas
pada perdarahan intraserebral (PIS) akut.
Metode
Secara acak mengumpulkan 2.839 pasien dengan perdarahan intraserebral spontan, yang
mana 6 jam sebelumnya memiliki peningkatan tekanan darah sistolik dan mendapat terapi
intensive untuk menurunkan tekanan darah (dengan target <180 mmHg). Hasil awal didapatkan
kematian dan kecacatan yang berat yang ditentukan dengan skala 3-6 (yang mana 0 berarti tidak
terdapat gejala, 5 berarti cacat berat, dan 6 menandakan kematian) yang dipantau selama 90 hari.
Hasil
Dari 2.794 peserta diantara mereka memiliki hasil utama, yaitu 719 dari 1.383 peserta
(52.0%) menerima pengobatan secara intensive, dibandingkan dengan 785 dari 1.412 (55.6%)
peserta menerima pengobatan sesuai anjuran, memiliki hasil yang berbeda. Tingkat kematian
sekitar 11,9% terjadi pada kelompok yang menerima pengobatan secara intensive dan 12,0%
kematian terjadi pada kelompok yang menerima pengobatan secara anjuran. Efek yang serius
terjadi pada 23,3% dan 23,6% dari masing-masing kelompok.
Penutup
Pada pasien dengan perdarahan intraserebral, pengobatan secara intensif dengan
menurunkan tekanan darah tidak mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam tingkat hasil
utama dari kematian atau cacat berat. Analisis berdasarkan urutan skor yang dimodifikasi
menunjukkan peningkatan hasil fungsional dengan intensif dalam menurunkan tekanan darah.
1

PENGANTAR
Desain Percobaan
Peserta yang diikutsertakan dipilih secara randomized, open-treatment, blinded end-point
trial. Dengan membandingkan efek dari strategi manajemen menargetkan tekanan darah sistolik
lebih rendah dalam waktu 1 jam dengan pedoman yang direkomendasikan saat ini, yang
menargetkan lebih tinggi tekanan darah sistolik, pada pasien yang memiliki tekanan darah
sistolik antara 150 dan 220 mmHg dan yang tidak memiliki indikasi yang pasti untuk atau
kontraindikasi untuk pengobatan tekanan darah penurun yang dapat dimulai dalam waktu 6 jam
setelah onset perdarahan intrakranial spontan; diagnosis perdarahan intrakranial dikonfirmasi
dengan cara Computed Tomography (CT) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Pasien dikeluarkan jika ada penyebab struktural otak untuk terjadinya perdarahan
intraserebral, jika keadaan koma (didefinisikan sebagai skor 3-5 dari Glasgow Coma Scale
(GCS), di mana skor berkisar antara 3 sampai 15, dengan skor yang lebih rendah menunjukkan
terjadinya penurunan kesadaran, jika mereka memiliki hematoma besar dengan prognosis buruk,
atau jika operasi awal untuk mengevakuasi hematoma direncanakan.
Peserta yang diikutsertakan akan dibagi menjadi dua kelompok, salah satunya yang
menerima perawatan intensif untuk menurunkan tekanan darah (kelompok pengobatan
intensive), pengobatan intravena dan terapi dengan obat oral harus dimulai sesuai dengan
protokol pengobatan sudah ditentukan yang berdasarkan ketersediaan lokal, yang bertujuan
mencapai tingkat tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dalam waktu 1 jam setelah
dipilih secara acak dan tekanan darah dipertahankan selama 7 hari berikutnya. Dalam peserta
yang ditugaskan untuk menerima pengobatan sesuai dengan pedoman yang direkomendasikan
(kelompok pengobatan standar), penurunan tekanan darah dilakukan jika tekanan darah sistolik
mereka lebih tinggi dari 180 mmHg; tidak ada ukuran yang lebih rendah yang ditetapkan.
Semua peserta dari masing-masing kelompok akan menerima obat antihipertensi oral
(atau nitrat topikal) dalam waktu 7 hari (atau pulang dari rumah sakit jika yang terjadi sebelum 7
hari), bahkan jika peserta harus diberikan obatnya melalui selang nasogastrik; pengobatan

kombinasi dengan inhibitor Angiotensin-Converting-Enzyme dan diuretik direkomendasikan jika


pengobatan yang tidak memiliki kontraindikasi dan jika tidak pengobatan khusus yang
diperlukan, dengan tujuan untuk mencapai tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg selama
masa tindak lanjut untuk pencegahan stroke berulang.
Penilaian
CT-Scan otak atau MRI dapat dilakukan pada awal penelitian menurut teknik standar
untuk memastikan diagnosa pada semua pasien. Peserta ditindaklanjuti secara langsung atau
melalui telepon selama 28 hari sampai 90 hari. Peserta yang tidak menerima pengobatan yang
diberikan atau yang tidak mematuhi protokol ditindaklanjuti secara penuh, dan data mereka
dimasukkan dalam analisis sesuai dengan prinsip intention-to-treat.
Hasil Pengukuran
Hasil utama adalah proporsi peserta dengan hasil yang buruk, didefinisikan sebagai
kematian atau mengalami cacat berat. Kecacatan utama didefinisikan sebagai skor 3 - 5 pada
skala yang dimodifikasi pada 90 hari setelah dipilih secara acak. Skor dilihat dari rentang skala 0
- 6, dengan skor 0 menunjukkan tidak ada gejala; skor 5 menunjukkan cacat berat, sulit tidur; dan
skor 6 menunjukkan kematian.
Hasil sekunder lainnya adalah semua penyebab kematian dan yang disebabkan secara
spesifik (dilihat dari lokasi pusat, menurut definisi yang diberikan dalam lampiran); lima dimensi
kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan (mobilitas, selfcare, aktivitas biasa, rasa
sakit atau ketidaknyamanan, dan kecemasan atau depresi), yang dinilai dengan menggunakan the
European Quality of Live 5 Dimensions (EQ-5D), dengan setiap dimensi dinilai sesuai dengan
salah satu dari tiga tingkat keparahan (tidak ada masalah, masalah sedang, atau masalah berat);
lamanya rawat inap awal; Tinggal di fasilitas perawatan dalam 90 hari; hasil yang buruk di 7 hari
dan 28 hari; dan efek samping yang serius.

HASIL

Dalam 90 hari, 719 peserta (52,0%) pada kelompok intensif pengobatan,


dibandingkan dengan 785 (55,6%) pada kelompok-pengobatan standar, memiliki hasil
yang buruk. Analisis ordinal menunjukkan pergeseran yang signifikan yang
menguntungkan dalam distribusi skor pada skala Rankin yang dimodifikasi dengan
pengobatan tekanan darah menurunkan intensif. Analisis yang disesuaikan menunjukkan
konsistensi dalam efek pengobatan sehubungan dengan hasil sekunder primer dan kunci
dalam model regresi logistik yang mencakup variabel prognostik dan berbagai titik cutoff
pada skala Rankin yang dimodifikasi. Dalam penilaian dari lima domain dari EQ-5D,
peserta dalam kelompok yang intensif pengobatan dilaporkan masalah yang lebih sedikit
dan memiliki kualitas yang berhubungan dengan kesehatan secara keseluruhan secara
signifikan lebih baik hidup di 90 hari daripada mereka dalam kelompok-terapi standar.
Tingkat kematian dari setiap penyebab adalah serupa pada kelompok intensif
pengobatan dan kelompok perlakuan standar-(11,9% dan 12,0%, masing-masing), seperti
persentase kematian ini disebabkan oleh efek langsung dari perdarahan intraserebral
(61,4% dan 65,3%, masing-masing). Efek dari intensif menurunkan tekanan darah yang
konsisten di semua subkelompok prespecified. Tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok dalam salah satu hasil lainnya dipelajari. Jumlah efek samping
yang serius, termasuk episode hipotensi berat (yang terjadi pada <1% dari peserta), juga
skor antara kedua kelompok.
Angka Kejadian Hematoma
Subkelompok prespecified peserta yang menjalani pencitraan otak ulangi untuk
penilaian antara kelompok perbedaan dalam pertumbuhan hematoma dari awal sampai 24
jam terdiri dari 491 dari 1.399 peserta dengan data hasil 90-hari (35,1%) pada kelompok
intensif pengobatan dan 473 dari 1.430 peserta dengan data hasil 90 hari (33,1%) pada
kelompok-pengobatan standar. Volume rata-rata hematoma yang 15,7 15,7 ml dan 15,1
14,9 ml dalam dua kelompok, masing-masing, pada awal dan 18,2 19,1 ml dan 20,6
24,9 ml, masing-masing, pada 24 jam. Perbedaan pertumbuhan hematoma antara
kelompok dalam 24 jam setelah awal adalah tidak signifikan, setelah penyesuaian untuk
variabel prognostik).

Seperti pada Tabel 2, Tingkat tekanan darah sistolik rata-rata berbeda secara signifikan
antara kedua kelompok dari 15 menit dalam 7 hari setelah dilakukan pengacakan (Gambar S2
dalam Lampiran Tambahan.); pada 1 jam, tekanan darah sistolik rata-rata adalah 150 mmHg
pada kelompok intensif pengobatan (dengan 462 pasien [33,4%] mencapai tekanan darah target
<140 mm Hg) dibandingkan dengan 164 mmHg pada kelompok-pengobatan standar (perbedaan
dari 14 mm Hg, P <0,001).
Pada Tabel 2, menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok
sehubungan dengan aspek-aspek lain dari perawatan medis selama 7 hari setelah pengacakan,
kecuali bahwa keputusan untuk menarik pengobatan aktif dan perawatan dibuat dalam kasus
8

peserta lebih dalam kelompok intensif pengobatan dibandingkan kelompok-pengobatan standar


(75 peserta [5,4%] vs 46 peserta [3,3%], P = 0,005).

DISKUSI
Dalam uji coba ini melibatkan pasien dengan perdarahan intrakranial, awal intensif
menurunkan tekanan darah, dibandingkan dengan lebih konservatif tingkat kontrol tekanan darah
saat ini direkomendasikan dalam pedoman, tidak mengakibatkan penurunan yang signifikan
dalam tingkat hasil utama dari kematian atau kecacatan utama. Terdapat hasil signifikan
fungsional yang lebih baik antara pasien ditugaskan untuk perawatan intensif untuk menurunkan
tekanan darah mereka daripada di antara pasien ditugaskan untuk ditetapkan dalam pedomandirekomendasikan pengobatan.
Beberapa keterbatasan juga diperhatikan. Pertama, meskipun pilihan untuk menggunakan
berbagai terapi obat yang tersedia daripada agen tunggal adalah kekuatan penelitian,
memperkenalkan kompleksitas dalam menilai cara di mana efek mungkin bervariasi di seluruh
agen yang berbeda. Selain itu, di tempat terbuka (unblinded) penugasan intervensi yang
menyebabkan lebih awal dan lebih intensif, dibandingkan dengan intensif, kontrol kurang dari
tekanan darah, hasil mungkin telah dikacaukan oleh perbedaan dalam strategi manajemen yang
digunakan untuk kedua kelompok setelah pengacakan, selain mereka yang didokumentasikan.
Kedua, meskipun peneliti menggunakan kriteria obyektif, beberapa bias mungkin telah
diperkenalkan dalam penilaian hasil kunci. Ketiga, perbedaan dalam tingkat tekanan darah yang
tercapai antara kedua kelompok mungkin telah dilemahkan oleh penggunaan kelompok kontrol
aktif-pembanding dan penggunaan seiring tambahan agen dengan tekanan darah menurunkan
sifat (misalnya, manitol) atau sifat hemostatik (misalnya, faktor jaringan rekombinan VII A); jika
memang demikian, namun, besarnya manfaat dari tekanan darah penurun perawatan intensif
awal bisa lebih besar dalam pengaturan di mana hanya tingkat yang sangat tinggi tekanan darah
dirawat di fase hiperakut stroke.
Singkatnya, pada awal intensif dilakukan penurunan tekanan darah tidak mengakibatkan
penurunan tekanan darah yang signifikan dalam tingkat hasil utama dari kematian atau cacat
9

berat, namun analisis urutan skor yang dimodifikasi tidak menunjukkan bahwa perawatan
intensif ditingkatkan hasil fungsional. Menurunkan tekanan darah secara intensive berhubungan
dengan peningkatan tingkat kematian atau efek samping yang serius.

10