DECLARACIN

RESPONSABLE
INSTANCIA
PARA ACTIVIDADES
GENERAL
ECONMICAS

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con los datos del Registro

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ACTIVIDADES COMERCIALES Y DE SERVICIOS PREVISTAS EN EL ART. 59 DE LA ORDENANZA POR LA QUE SE

ESTABLECE EL RGIMEN DE GESTIN DE CONTROL DE LAS LICENCIAS URBANSTICAS DE ACTIVIDADES
1 DATOS DEL/DE LA DECLARANTE
DNI, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razn social: _____________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Tipo va: _____ Domicilio: _____________________________________ N./Km: ____ Portal/Bloque: ____ Esc.:______
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Telfono(s): ________________________/__________________________ Fax: _______________________________
Correo electrnico: _________________________________________________________________________________
2 DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE (nicamente rellene en su caso)
DNI, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razn social: _____________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Tipo va: _____ Domicilio: _____________________________________ N./Km: ____ Portal/Bloque: ____ Esc.:______
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Telfono(s): ________________________/__________________________ Fax: _______________________________
(1)

Correo electrnico : _______________________________________________________________________________

3 DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN
DNI, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razn social: _____________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Tipo va: _____ Domicilio: _____________________________________ N./Km: ____ Portal/Bloque: ____ Esc.:______
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Telfono(s): ________________________/__________________________ Fax: _______________________________
(1)

Correo electrnico : _______________________________________________________________________________

4 DATOS DEL LOCAL O DE LA ACTUACIN
Tipo va: _________ Domicilio: _______________________________________________________________________
Tipo numeracin: ______________Nmero: ________ Calificador:___________________________________________
Datos urbansticos:
Referencia catastral del local:
(si no dispone de la misma indique la del edificio)

Norma zonal / Figura de ordenacin: ___________________________________________________________________

Tipo de acceso:
Local con acceso por puerta de calle. Indique el nmero de local : L- _________
El local pertenece a una agrupacin. Indique:
Nombre de la agrupacin: ____________________________________________________________________
Cdigo de identificacin de la agrupacin:_________________________ Planta:______ N. local E-: ________
El local es interior
(Vase la referencia a la Ley de Proteccin de Datos)

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Caractersticas del local:

Superficie del local: ______________Potencia nominal instalada: ____________________________________________
Nmero de plantas del local/edificio:______________________ Nmero de plazas del aparcamiento: _______________
CARACTERSTICAS DE LAS PLANTAS QUE CONFORMAN EL LOCAL/EDIFICIO
2
Posicin de planta (stano, entresuelo, 1.)
Altura libre del local
Superficie til (m )

Indique el grado de proteccin (cumplimente nicamente si el establecimiento se encuentra en un edificio catalogado):

Nivel 2 de proteccin

Nivel 3 de proteccin
Grado parcial

Grado estructural

Grado volumtrico
Grado ambiental
(2)
El local se encuentra situado en el entorno monumental de la Cerca y Arrabal de Felipe II :

No

Indique el nivel de proteccin del establecimiento comercial protegido (cumplimente nicamente si el establecimiento
se encuentra catalogado):
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Datos sobre viabilidad urbanstica, (cumplimente nicamente en el caso de local):
El local dispone de acceso independiente al acceso principal del edificio.
(3)

El local incorpora edificabilidad no computable del uso anterior .

El local se encuentra fuera del fondo edificable (normas zonales 1 y 4).
El local se encuentra dentro de la alineacin oficial.
5 DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD A IMPLANTAR O MODIFICAR
Descripcin de la actividad: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(4)

Fecha de implantacin o modificacin de la actividad :___/___/_____

La presente declaracin responsable se refiere a implantacin de actividad, indique el epgrafe o epgrafes:
Clasificacin Nacional de Actividades Econmicas (CNAE).: ____________________________________________
La presente declaracin responsable se refiere a modificacin de actividad, indique:
-

N. de licencia anterior, en caso de que la tuviera: _____________________________________________

N. de expediente: ______________________________________________________________________

6 DATOS DE LA OBRA
Descripcin de la obra a realizar: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Tiempo previsto para la ejecucin de las obras:________ Fecha de inicio:__/__/____ Fecha de finalizacin:__/__/ _____
2

Superficie del local (m ):_________________________ Superficie afectada por las obras (m ): ____________________
(Vase la referencia a la Ley de Proteccin de Datos)

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Clasificacin de las actuaciones:

Andamiajes, maquinarias, gras y apeos. Requiere ocupar la va pblica

No

Instalacin provisional de carpas y casetas en suelo privado.

Obras de acondicionamiento puntual.
Obras de conservacin.
Obras exteriores (incluye muestras).
Obras de restauracin.
Obras de restructuracin puntual.
Obras de reestructuracin parcial.
Obras de reconfiguracin.
7 DOCUMENTACIN QUE APORTA
La documentacin que aparece a continuacin no es obligatoria para todos los procedimientos de implantacin o
modificacin. Marque con una X la documentacin que aporta. Se entender que la documentacin que no seale y no
aporte no es necesaria para la tramitacin.
-

Proyecto tcnico, en los casos que sea necesario.

En los casos en los que no es necesario aportar proyecto tcnico, deber presentar un documento descriptivo
suficiente de la actuacin que se pretende, se presentar en la implantacin, modificacin o cambio de actividad
con obras. La memoria deber incluir la descripcin de la actividad y de las obras, significando la posicin del local
dentro del edificio, sus accesos y comunicaciones con el mismo, la maquinaria e instalaciones fijas del local y la
actividad con sus caractersticas tcnicas, incluyendo cuando la naturaleza de la actividad lo justifique las de
carcter sanitario, los servicios higinicos y las medidas de prevencin de incendios.
Tambin deber aportar planos o croquis, a escala, acotados, de planta y/o seccin y/o alzado que reflejen el
estado actual y, en su caso, el reformado tras la intervencin, que contengan, al menos, los extremos indicados en
el punto anterior.

Impresos de autoliquidacin de los siguientes tributos (en los casos que proceda):
Impuesto sobre Construcciones, Instalaciones y Obras (ICIO)
Tasas por utilizacin privativa o aprovechamiento especial del dominio pblico local.
Autoliquidacin Tasa por Prestacin de Servicios Urbansticos

En todos los casos, documento acreditativo del abono del precio a la entidad colaboradora en la gestin de
licencias urbansticas (ECLU) debidamente autorizada, de su eleccin. Nombre de la ECLU: ________________
_______________________________________________________________________________________

Garanta por Gestin de Residuos de la Construccin, (en los casos que proceda).
En los casos que proceda, consulta urbanstica que acredita la viabilidad urbanstica de la actividad.
Indique el nmero de expediente de consulta(5):_________________________

En los casos que proceda, certificado de conformidad de la entidad colaboradora. Indique el nmero de
certificado de conformidad(6): _____________________________

DECLARACIN RESPONSABLE

El/la abajo firmante declara:

-

Que la identificacin del titular de la actividad y en su caso, de su representante, ha sido debidamente acreditada.

Que las obras y la actividad que van a ser desarrolladas no tienen impacto en el patrimonio histrico-artstico o en el

Que las obras a desarrollar no requieren de la redaccin de un proyecto de obras de edificacin, de conformidad con la

uso privativo y ocupacin de los bienes de dominio pblico.

Ley 38/1999, de 5 de noviembre, de Ordenacin de la Edificacin.

(Vase la referencia a la Ley de Proteccin de Datos)

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Que dispone de los informes favorables que sean preceptivos y vinculantes y las autorizaciones previas exigidas por la
normativa sectorial para la realizacin de la actuacin urbanstica pretendida, y que a continuacin seala:
-

Informe de Proteccin Civil.

Informe de Proteccin del Patrimonio (CPPHAN Comisin para la Proteccin del Patrimonio Histrico,
Artstico y Natural/Comisin Local).

Informe de Evaluacin Ambiental de Actividades.

Autorizacin de Servidumbre Area.

Autorizacin de venta de productos explosivos cartuchera y pirotcnicos RD 230/1998.

Autorizacin Establecimientos de ptica Decreto 14/2003.

Autorizacin Establecimientos de Juego.

Declaracin del impacto ambiental.

Que va a ejecutar la actuacin objeto de esta declaracin y/o iniciar la actividad reuniendo las condiciones
establecidas en las siguientes Normas y Ordenanzas de aplicacin y que pondr a disposicin de la Entidad
Colaboradora toda la documentacin necesaria para la labor de comprobacin:

Normas urbansticas.

Seguridad de utilizacin y accesibilidad.

Medio ambiental.

Seguridad en caso de incendio.

Restante normativa sectorial de aplicacin.

Que se compromete a mantener el cumplimiento de la normativa, a conservar la documentacin que sea de

aplicacin y a adaptarse a las modificaciones legales que pudieran producirse, durante el desarrollo de la actividad,
as como a su presentacin a requerimiento del personal habilitado para su comprobacin.

La inexactitud, falsedad u omisin, de carcter esencial, en cualquier dato, manifestacin o documento que se acompae
o incorpore a esta declaracin responsable, o la no presentacin ante la Administracin competente de la declaracin
responsable, determinar la imposibilidad de continuar con el ejercicio del derecho o actividad afectada desde el
momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o
administrativas a que hubiera lugar. Asimismo, la resolucin de la Administracin Pblica que declare tales circunstancias
podr determinar la obligacin de la persona interesada de restituir la situacin jurdica al momento previo al
reconocimiento o al ejercicio del derecho o al inicio de la actividad correspondiente, as como la imposibilidad de instar un
nuevo procedimiento con el mismo objeto durante un perodo de tiempo determinado, todo ello conforme a los trminos
establecidos en las normas sectoriales de aplicacin. (art. 71.bis punto 4 de la Ley 30/1992 de Rgimen Jurdico y
Procedimiento Administrativo Comn).
Asimismo, de conformidad con el Captulo IV de la Ley 2/2012, de 12 de junio de Dinamizacin de la Actividad Comercial
en la Comunidad de Madrid; por el que se regula el rgimen sancionador, se informa, que la ejecucin de obras y el
ejercicio de la actividad sin la presentacin de la declaracin responsable o la documentacin necesaria para su validez,
as como la falsedad en las mismas, ser tipificada como infraccin muy grave, que podr ser sancionada con multa de
600.001 a 3.000.000 euros, de conformidad con lo establecido en los artculos 7, 8 , 9 y 10 sobre rgimen sancionador.
Y para que as conste, a los efectos de iniciar el desarrollo de la actividad identificada ms arriba, el/la declarante expide,
bajo su responsabilidad, la presente declaracin en calidad de:

Titular

En____________________________, a ____ de ________________ de 20____

Representante

Firma:

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero Licencias de actividad" con la finalidad de tramitar los expedientes relativos
para el ejercicio de la actividad comercial y podrn ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artculo 11 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Proteccin de Datos de carcter Personal. El rgano responsable del fichero es la Gerencia de la Agencia de Gestin de Licencias de
Actividades del Ayuntamiento de Madrid, C/ Bustamante, 16, 28045 Madrid, ante el que la persona interesada podr ejercer los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999.