Anda di halaman 1dari 99

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN

REKAM MEDIK

Jln. Ir Soekarno Desa Acango. Telp.(0922) 21161. @mail;

rsudjailolo@yahoo.com

KABUPATEN HALMAHERA BARAT


PROPINSI MALUKU UTARA

BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai salah satu failitas pelayanan kesehatan
merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat
diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan.
Pelayanan kesehatan dirumah sakit mempunyai karakteristik dan
organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan
dengan perangkat keilmuannya masing-masing berinteraksi satu
sama lain.
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit diindonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum
dilaksanakan dengan baik dari segi penataan dan maupun
pengolahan atau mengikuti system informasi yang benar.
Pada tahun 1960 dengan dikeluarkannya peraturan pemerintah No.
10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Rumah sakit umum daerah jailolo adalah rumah sakit pusat
rujukan yang berada di wilayah kebupaten Halmahera barat yang
melaksanakan pelayanan kesehatan sejak tanggal 8 agustus 2006
dengan berdasarkan izin operasional dari kepala dinas kesehatan
propinsi Maluku utara.
Seiring berjalannya pelayanan kesehatan di rumah sakit umum
daerah jailolo penerapan system rekam medis telah mengalami
perubahan sesuai dengan upaya peningkatan pelayanan rawat jalan,
rawat inap, dan kegawat daruratan. Hal ini dibuktikan dengan
adanya kebijakan baru dan pengadaan sarana prasarana rekam
medis yang dibarengi dengan terus terjadi peningatan jumlah
kunjungan dari tahun ke tahun.
Tata cara penyimpanan rekam medis yang ditunjang dengan sistem
pencatatan, dan pelaporan secara terkontrol di tempat penyimpanan
bertujuan untuk mempermudah dalam mengamankan status rekam
medis agar tetap

terjaga kerahasiaannya. Pengolahan data dan informasi mengenai


kondisi kesehatan pasien di rumah sakit umum daerah jailolo tidak
hanya dapat tersimpan didalam cacatan rekam medis secara fisik
saja akan tetapi data dan informasi medis seorang pasien harus juga
dapat tersimpan secara otomatis dengan menggunakan sistem
komputerisasi yang handal sehingga informasi medis mengenai
kondisi kesehatan pasien merupakan data dan informasi yang dapat
dipertanggung jawabkan keabsahannya, keakuratan, dan up to date.
Dengan demikian sukses tidaknya upaya ini menjadi peran serta
seluruh petugas dan pimpinan rumah sakit dalam proses
penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan untuk upaya
meningkatkan pelayanan dirumah sakit umum daerah jailolo yang
lebih baik pada waktu-waktu mendatang.
PENGERTIAN REKAM MEDIS
Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Thn 2004
tentang praktik kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud Rekam
Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Dan yang dimaksud dengan
petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain
yang memberikanpelayanan langsung kepada pasien.

Rekam medis diartikan juga sebagai keterangan baik yang tertulis


maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnose serta segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien , dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien dan diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien oleh dokter dan petugas kesehatan lainnya di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman karena pasien
dating berobat, dirawat, atau

untuk keperluan lainnya yang sesuai dengan aturan perundangundangan rekam medikyang berlaku.
TUJUAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Tujuan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Jailolo adalah
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
dengan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana
yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit.
IV. KEGUNAAN REKAM MEDIS / FALSAFAH REKAM MEDIS
Kegunaan rekam medisdapat dilihat dari beberapa faktor, antara
lain;
Aspek Administrasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang berikan kepada seorang pasien dalam
rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan.
Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha untuk menegakan hukum serta penyediaan
bahan sebagai tanda bukti untuk menegakan keadilan.

Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek
keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta
tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama
menjalani perawatan di rumah sakit.
Aspek Penelitian.
Suatu berkas rekam medis mempunyai penelitian karena isinya
menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikan
Suatu berkas dikatakan mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pengajaran dibidang profesi kesehatan.
Aspek Dokumentasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di
dokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek diatas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan
saja. Kegunaan rekam medis secara umum yaitu;
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli
lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan


pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung/dirawat di rumah sakit.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit, maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
Sebagai dasar di dalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan
medis yang diterima oleh pasien.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan pelaporan.
SIFAT REKAM MEDIS
Secara umum bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia, karena menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari akses pihak luar sesuai
dengan kode etik kedokteran dan perundang-undangan yang
berlaku. Informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori, yaitu;
1. Bersifat rahasia karena laporan atau catatan yang terdapat dalam
rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau
wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah


perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi yang
tidak mengandung nilai medis.

VI. ISI REKAM MEDIS


Isi rekam medis yang berlaku diRumah Sakit Umum Daerah
Jailoloadalah:
Rekam Medis Rawat Jalan
Isi dari dokumen rekam medis pasien rawat jalan sekurangkurangnya meliputi;
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Anamnese yangmencakup keluhan dan riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan penunjangmedis
Penegakandiagnosa
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Rekam Medis Rawat Inap
Isi dari dokumen rekam medis pasien rawat inap sekurangkurangnya
meliputi;
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Anamnesa yang mencakup keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
Diagnosa
Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan atau tindakan


Persetujuan tindakan bila diperlukan
Catatanobservasi klinisdan hasil pengobatan
Ringkasan pulang
Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

Rekam Medis Gawat Darurat


Isi dari dokumen rekam medis pasien rawat inap sekurangkurangnya meliputi;
Identitas pasien
Kondisi saat pasien tiba di instalasi gawat darurat
Tanggal dan waktu
anamnese mencakup keluhan dari riwayat penyakit
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Penegakandiagnosa
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
IGD dan rencana tindak lanjut.
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

BAB II
SISTEM REKAM MEDIS
PENAMAAN DAN PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
Pada dasarnya sistem penamaan untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya sehingga mempermudah dalam proses
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
Tata cara pemberian nama pasien di rumah sakit umum daerah
jailolo meliputi antara lain ;
Nama pasien terdiri dari satu suku kata atau lebih
Penulisan Nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih
berlaku
Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka nama yang digunakan yaitu; Contoh Bayi
ibu Dervi.
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama,
maka nama yang digunakan adalah namanya saat ini.
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIK
Penyimpanan rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan
disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam medis
pasien pada saat masuk rumah sakit (Admission Patient Number).
Sistem pemberian nomor yang pakai di Rumah Sakit Umum Daerah
Jailolo adalah Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System).
Didalam pemberian nomor secara unit ini, pada saat pasien datang
pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap/dirawat maka
pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor rekam medis yang
mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan kunjungan selanjutnya baik rawat jalan, rawat inap

maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain


untuk pendapatkan pelayanan kesehatan.
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
Penyimpanan rekam medis menjadi bagian penting dalam
menunjang proses pelayanan pasien di rumah sakit. Fasilitas dan
tata cara dapat mempengaruhi Ketelitian, ketepatan dan keakuratan
penyimpanan.
Tata cara penyimpanan rekam medis di rumah sakit umum daerah
jailolo adalah menggunakan penyimpanan dengan sistem nomor
langsung (Straight Numerical Filling). adalah penyimpanan rekam
medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan
urutan nomornya. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan
disimpan berurutan dalam satu rak.
Contoh : 012345, 012346, 012347, dst.
JANGKA WAKTU PENYIMPANAN
Jangka waktu penyimpanan rekam medis rumah sakit umum
daerah jailolo mengacu pada PERMENKES No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, yang
menjelaskan bahwa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan
di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk janga
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan kedokteran.
PENYIMPANAN REKAM MEDIS AKTIF DAN TIDAK AKTIF
Batasan umum berkas rekam medis dinyatakan aktif 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir berobat (Keputusan Dirjen Yanmed
No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 November). Rekam medis yang
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir terhitung
sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga
tidak digunakan lagi. Berkas rekam medis yang dinyatakan tidak
aktif berdasarkan ketentuan diatas dapat disimpan di ruang
penyimpanan lain yang terpisah dengan ruang penyimpanan rekam
medis yang masih aktif.

RETENSI DOKUMEN REKAM MEDIS


Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan berkas rekam medis yang sudah tidak aktif dari rak
file berkas yang masih aktif dengan cara memilih dan menyimpan
sesuai dengantahun kunjungan. Tujuannya adalah;
Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai /nilai guna rendah atau nilai
gunanya telah menurun.
Langkah-langkah yang dilakukan bidang rekam medis adalah;
Memilah berkas rekam medisyang tidak aktif selama 5 tahun
Sortir berkas rekam medis yang tidak aktif
Memindahkan berkas rekam medis ke ruangan yangtelah
ditetapkan.
Mencatat dan merapikan berkas rekam medis.
Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis yang tidak aktif
dilakukan oleh tim pemusnah yang beranggorakan unit rekam
medis, unit kearsipan, unit pelayanan rawat jalan dan rawat inap
serta komite medis.
PEMINJAMAN, PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM
MEDIS
Peminjaman Berkas Rekam Medis
Ketentuan peminjaman berkas rekam medis yang berlaku di Rumah
sakit Umum Daerah Jailolo meliputi;
Berkas rekam medis asli tidak boleh keluar dari rumah sakit,
kecuali untuk kepentingan hukum/pengadilan dengan ketentuan

Menerima surat perintah dari pengadilan ditujukan kepada rumah


sakit umum daerah jailolo

10

Menerima perintah dari pimpinan rumah sakit umum daerah


jailolo untukunit rekam medik
Diketahui oleh kepala bidang rekam medis
Mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan dokumen
rekam medis
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan riset dan
lainnya harusmemenuhi ketentuan dan prosedur sebagai berikut
Menerima surat permohonan pinjam kepada rumah sakit dan
diteruskan kepada kepala bidang rekam medis
Harus dilakukan dan dikerjakandi ruangan unit rekam medis
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pendidikan
(Mahasiswa, Akademi Kesehatan,dan lainnya) di rumah sakit
umum daerah jailoloharus memenuhi ketentuan dan prosedur
sebagai berikut
Ada surat permohonan/permintaan data rekam medis dari
institusi tersebutkepada pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit member perintah ke bagian rekam medis.
Harus dilakukan dan dikerjakan di ruangan rekam medis
Pengambilan Berkas Rekam Medis
Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik atau dari dokter yang melakukan praktek /riset harus
ditujukan ke bagian rekam medis setiap hari pada jam pelayanan
rawat jalan. Untuk permintaan peminjaman rekam medis yang
tidak rutin, seperti untuk pertolongan unit gawat darurat, unit
rawat inap harus dipenuhi sesegeramungkin.
Adapunprosedur pengambilannya meliputi;
- Dokumen rekam medis diambil dari rak penyimpanan sesuai
dengan nomor rekam medis
- Satukan surat pengantar, surat konsul, surat rujukan, foto copy
kartu asuransi (askes, jamkesmas,jampersal,jamkesda, dan lainlain) pada dokumen rekam medis

11

Serahkan dokumen rekam medis ke bagian pencatatan berkas


rekam
medis keluar selanjutnya dikirim ke bagian-bagian (poliklinik
atau perawatan inap)
Pengiriman Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis yang dikirim berdasarkan permintaan
ruangan (poliklinik dan perawatan inap) terlebih dahulu harus
melalui tah
di rumah sakit umum daerah jailolo adalah
Larangan masuk ke tempat penyimpanan berkas rekam medis
selain petugasrekam medis
Melarang mengambil/membawa dokumen rekam medis selain
petugas yang sedang bertugas
Melarang mengutip sebagian atau keseluruhan isi rekam medis
Mengambil/meminjam dokumen rekam medis harus sesuai
dengan prosedur
Ruangan penyimpanan berkas rekam medis harus selalu tertutup

12

BAB III
PROSEDUR REKAM MEDIS
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun
yang akan dirawat adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan
rumah sakit.dapat dikatakan bahwa disinilan pelayanan pertama kali
yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan biladikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan
inilah seorang pasien mendapatkan kesan yang baik ataupun tidak
baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Penerimaan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Jailolo meliputi;

PasienMembayar(tunai)
PasienBPJS (Kesehatan)
PasienJamkesda
A. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan yang diterapkan pada
Rumah sakit Umum daerahJailolo adalah sebagai berikut;
Pasien baru
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang/berobat
di rumah sakit umum daerah jailolo untuk keperluan mendapatkan
pelayanan kesehatan.
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (TPP) dan
akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan informasi
mengenai data identitas sosial yang harus diisikan pada formulir
ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh
nomor rekam medik yang akan digunakan sebagai kartu pengenal
(Kartu berobat) yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya, baik sebagai pasien rawat jalan maupun pasien rawat
inap.

13

Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
Setiap pasien lama yang mendaftar di tempat pendaftaran harus
menunggu untuk diambil berkas rekam medis dan selanjutnya
untuk dikirim ke bagian poliklinik yang dituju.
Penerimaan Pasien Gawat Darurat
Rumah sakit umum daerah jailolo melakukan pelayanan kegawat
daruratan selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan
pasien baru dan pasien lama yang biasa, pada pelayanan ini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasi.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien, yaitu;
- Pasien boleh langsung pulang
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain - Pasien harus
mendapatkan perawatan inap
Adapun pasien yang dirawat dengan persyaratan sebagai berikut;
Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar
untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan
inap.
Petugas pendaftaran sentra opname rawat inap mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka berkas rekam
medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan
dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat maka
diberikan nomor rekam medis baru.

14

ALUR PELAYANAN REKAM MEDIS


Alur Penerimaan Pasien
Datang Sendiri
RujukanPuskesmas
Dokter Keluarga/Bidan

PASIEN MASUK

Loket Pendaftaran

Penerbitan No. RM

Penyipan Berkas RM

Emergancy

UNIT RAWAT JALAN

UNIT GAWAT DARURAT

Poliklinik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

INSTALASI RAWAT INAP

Laboratorium

Radiologi

Fisiotherapy
UnitTransfusi Darah

FARMASI

Penyelesaian
Administrasi
PULANG
RUJUK KE RS LAIN

15

Alur Rekam Medis Rawat Jalan


Alur berobat pasien rawat jalan yang dilakukan dirumah sakit
umum daerah jailolo adalah sebagai berikut;
Penerimaan pasien baru
Terima pasien di tempat penerimaan pasien (TPP)
Petugas melakukan wawancara untuk mendapatkan data sesuai
dengan formulirpengisian rawat jalan
Periksa kelengkapan persyaratan berobat sesuai dengan golongan
pasien.
Pemberian nomor rekam medis
Lakukan input data hasil wawancara dikomputer.
Buat kartu berobat pasien
Persilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu klinik yang
dituju

Buat dokumen rekam medis dengan lengkap, jelas dan benar


disertai tanggal kunjungan pertama.
buat jaminan pelayanan atau surat keabsahan untuk pasien
askes, jamkesmas, jampersal atau jamkesda di bagian verifikasi
pelayanan asuransi.
Antarkan dokumen rekam medis ke klinik yang dituju.
Penerimaan Pasien Lama
Terima pasien di tempat pendaftaran pasien (TPP) rawat jalan
Minta/tanyakan kartu berobat pasien dan periksa kelengkapan
persyaratan berobat seperti surat rujukan, surat jaminan pelayanan
(Askes,Jamkesmas/jampersal, dan jamkesda) dan surat pengantar
lain.

Ambil dokumen rekam medis oleh petugas di tempat


penyimpanan sesuai dengan nomor yang dimiliki pasien.
Persilahkan pasien ke ruang tunggu di depan klinik yang dituju

Buatkan jaminan pelayanan sesuai dengan kartu jaminan dan


satukan surat rujukan, serta kelengkapan berkas lain bila
diperlukan.
Serahkan ke klinik yang dituju oleh petugas rekam medis

16

Alur Rekam Medis Pasien di Instalasi Gawat Darurat


Alur berobat pasien di instalasi gawat darurat yang dilakukan
dirumah sakit umum daerah jailolo adalah sebagai berikut;
Pasien diterima di pempat penerimaan pasien (TPP) di IGD
Lakukan wawancara terhadap pasien/keluarga pasien dengan
lengkap, benar dan jelas.
Periksa kelengkapan persyaratan berobat.
Pemberian nomor rekam medis jika pasien baru pertama berobat
di rumah sakit umum daerah jailolo
Buat kartu berobat (kartu pasien)
Buat dokumen rekam medis dan mengisi formulir IGD dengan
lengkap, jelas, dan benar sesuai dengan tanggal kunjungan.
Satukan bukti pendaftaran, surat pengantar, surat jaminan
pelayanan pada dokumen rekam medis.
Serahkan berkas rekam medis kepada perawat IGD untuk
ditindaklanjuti sesuai dengan prosedur IGD.
Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Alur dan Tindak lanjut pelayanan kesehatan berdasarkan
indikasi medis seorang pasien perlu perawatan di Rumah sakit
umum daerah jailolo yaitu;
Petugas mengantarkan pasien dengan membawa surat
permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat
darurat menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap,
sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan laainnya
terlebih dahulu diperiksa oleh dokter yang bertugas pada hari
itu.
Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas
rekam medis bersama-sama dengan pasiennya keruang inap yang
dituju.
Pasien diterima oleh petugas diruang rawat inap dan dicatat pada
buku register

17

Dokter yang bertugas, mencatat riwayat penyakit, hasil


pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan
kepada pasien pada lembaran rekam medis dan
menandatanganinya.
Perawat/bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien
dan pertolongan perawatan yang diberikan kepada pasien
kedalam catatan perawat/bidan serta menandatanganinya.
Selama diruangan perawatan inap, perawat/bidan menambah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
pasien, sebelum diserahkan ke instalasi rekam medis
Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis
pasien segera dikembalikan ke instalasi rekam medis paling
lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.
Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah
lengkap, melewati proses pengkodean, analisa hingga
penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian
diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk laporan
statistik rumah sakit.
Ketentuan dan Prosedur Pasien Pulang Paksa
Pasien minta pulang dari rumah sakit atas permintaan sendiri
Pasien/keluarga pasien melapor kepada petugas untuk
menandatangani surat pulang paksa atas keinginan sendiri serta
pemberitahuan kepada dokter yang merawat untuk diketahui.
Keluarga pasien keruangan petugas/kasir untuk menyelesaikan
administrasi dengan menunjukan bukti perawatan yang diambil
dari petugas ruangan inap.

18

BAB IV
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
PENCATATAN REKAM MEDIS
Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Jailolo sebagai salah satu rumah sakit
yang melakukan pelayanan kesehatan terhadap Masyarakat
Halmahera Barat mempunyai tanggung jawab dalam melakukan
pelayanan rawat jalan dan rawat inap wajib membuat rekam medis.
Rekam medis harus diisi oleh petugas yang berwenang dengan
benar, lengkapdan tepat waktu.
Yang membuat/mengisi berkas rekam medis adalah dokter dan
tenaga kesehatan lainnya yaitu;
Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang melayani pasien di
rumah sakit
Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan
yang langsung terlibat di dalam antara lain; perawat, bidan, tenaga
laboratorium, petugas gizi, anastesi, penata rontgen, dan lain
sebagainya

KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIS


Berkas rekam medis harus dibuat dan ditulis dengan jelas, benar,
tepat, waktu dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan kesehatan dengan ketentuan sebagai berikut;
Untuk rawat jalan, setiap pemeriksaan, tindakan konsultasi yang
dilakukan terhadap pasien selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24
jam harus ditulis dilembaran rekam medis.
Untuk rawat inap terdiri dari ;
- 2 x 24 jam dokumen rekam medis dari ruangan kembali ke
ruangan rekam medis

19

Apabila dalam pengisian berkas tersebut masih ada bagian dalam


berkas rekam medis yang belum diisi secara lengkap maka berkas
rekam medis tersebut akan dikembalikan ke ruangan perawatan
inap sebelumnya untuk dilengkapi kemudian dikembalikan lagi ke
ruangan rekam medis.
Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga
kesehatan lainya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis dengan
nama yang jelas serta diberi tanggal.
Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
kesehatan kainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atauyang bertanggung jawab.
Dokter yang merawat memperbaiki kesalahan penulisan dan
dilakukan pada saat itu juga serta diberi paraf.
Tidak diperbolehkan melakukan penghapusan tulisan atau catatan
di dalam berkas rekam medis yang telah ditulis sebelumnya dengan
cara apapun.
CARA PENGISIAN REKAM MEDIS
Didalam formulir pengisian berkas rekam medis yang ada di rumah
sakit umum daerah jailolo mengacu pada pedoman penyelenggaraan
dan prosedur rekam medis dari departemen kesehatan republik
Indonesia revisi II tahun 2006.
Sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis
diatas, formulir tersebut tidak memberikan jaminan pencatatan
data medik yang tepat dan benar apabila para dokter maupun staf
medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang
diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan
benar.
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir Rekam medis rawat inap rumah sakit umum daerah terdiri
dari; a. Ringkasan Masuk Keluar
Identitas Pasien

20

Resume Medis
Riwayat penyakit
Formulir Obstetri dan Ginekologi (Untuk Pasien Obsgin)
Laporan Kematian (Jika Pasien meninggal)
Surat persetujuan inap
Informed Consent (Jika ada tindakan medis yang diberikan kepada
pasien)

Catatan Perkembangan Pasien


Catatan dan instruksi dokter
Catatan Perawat
Formulir LaporanOperasi (Jika Pasien Operasi)
Persiapan Operasi
Catatan Anestesi
Laporan Operasi
Laporan Pasca Operasi
Formulir Hasil Penunjang medik (Hanya Hasil yang diperisakan
saja)
Laboratorium
Radiologi
Fisioterapi
Formulir Konsultasi Gizi
Salinan Resep
Surat Keterangan lain yang diperlukan dalam perawatan pasien
Cara Pengisian Ringkasan Rekam Medis
Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pasien masuk

dicatat oleh petugas rekam medis pada tempat pendaftaran


pasien sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien
dirawat sampai keluar dari ruangan rawat inap dilakukan oleh
perawat di ruangan perawatan
Penjelasan cara pengisian;

21

Nama :diisi nama pasien yang sesuai dengan sistem


penamaan
Nomor Rekam Medis :diisi nomor rekam medis pasien
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama

: diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pasien


: Berdasarkan jenis kelamin pasien

: diisi agama pasien

Pendidikan : diisi pendidikan terakhir pasien


Pekerjaan

: diisi pekerjaan pasien saat sekarang

Alamat

: diisi alamat lengkap pasien

Status perkawinan : melingkari pada pilihan yang ada sesuai


dengan
status perkawinan tersebut
Catatan Perkembangan Pasien
Catatan perkembangan pasien yang termuat pada berkas rekam
medis rumah sakit umum daerah jailolo, mencatat secara
spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditanda
tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai pada saat pasien
masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah perkembangan pasien
selama masa perawatan sampai dengan pasien keluar
(sembuh/rujuk)ataumeninggal.
Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama
pasien dalam masa perawatan setiap beberapa jam selama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan kesehatan pasien itu sendiri. Semua tindakan
yang dilakukan harus dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakan
yang diberikan serta harus ditanda tangani oleh dokter
pemeriksa.
Catatan Perawat/Bidan
Catatan perawat atau bidan digunakan oleh petugas perawatan
untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien.

Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan,


perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi

22

terhadap tindakan pasien tersebut. Catatan perawat berfungsi


sebagai alat komunikasi antara sesama perawat dan antara
perawat dengan dokter. Catatan perawat/bidan ini mempunyai
kegunaan yaitu;
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Ini merupakan catatan yang berisi hal-hal yang penting dicatat
oleh perawat yang memberikan gambaran persektif yang jelas
tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh
dokter.
b. Efisiensi waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan
Dengan adanya catatan ini dapat dilihat gambaran pasien dari
waktu ke waktu. Petugas yang merawat pasien tersebut harus
membuat penjelasan mengenai keadaan/kondisi seorang pasien.
Hal ini memungkinkan untuk memperkecil tingkat kesalahan
dalam pemberian medikas dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan perawat.
Setiap perawat/bidan harus mencatat tindakan yang telah
dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya.
Penetapan Diagnosa
Penegakan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak
dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkit dan tidak
boleh diubah. penulisan diagnosa harus pada berkas rekam
medis dan diisi dengan lengkap dan jelas. Kelancaran dan
kelengkapan pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab
semua petugas medis rumah sakit terkait.
Ketentuan dan prosedur Informed Consent
Ketentuan dan prosedur informed Consent yang diberlakukan
dirumah sakit umum daerah jailolo mengacu pada surat
Keputusan Dirjen Yanmed Nomor HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21
april 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
(Informed Consent) dan Peraturan Menteri Kesehatan

23

Republik Indonesia Nomor. 290/MENKES/PER/III/2008


tentang persetujuan Tindakan Kedokteran.
Dalam menetapkan dan menjalankan kebijakan dan prosedur
tentang informed concent rumah sakit umum daerah jailolo
mempunyai ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien
dan sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah
kewajiban dokter.
Penjelasan Informed Concent dianggap benar bila memenuhi
ketentuan-ketentuan :
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik
Persetujuan atau penolakan tindakanmedis diberikan tanpa
paksaan.
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang
berhak memberikannya dari segi hukum.
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah
diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang
diberlakukan.
Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan.
Informasi dan penjelasan dianggap cukup jika sekurangkurangnya enam hal pokok dibawah ini disampaikan dalam
memberikan informasi dan penjelasan, yaitu;
Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
keberhasilan tindakan medik yang akan dilakukan (Purpose Of
medical prosedure)
Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis
yang akan dilakukan (Contemplated medical Prosedure)
Informasi dan penjelasan tentang resiko dan konplikasi yang
mungkin terjadi.

24

Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis


lain yang tersedia dan serta resikonya masing-masing
(Alternative Medical Prosedure and Risk)
Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila
tindakan medis tersebut dilakukan .
Diagnosis
Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.
Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan
penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada
dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
Cara Menyampaikan Informasi dan Penjelasan.
Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan, informasi
dan penjelasan secara tulisan dilakukan hanya sebagai
pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara lisan.
Pihak yang Berhak Menyatakan Persetujuan.
Pasien sendiri, apabila telah berumur 21 tahun atau telah
menikah
Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (Informed
Concent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hal sebagai berikut;
Ayah/Ibu Adopsi
Saudara-saudara kandung
Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(Informed Concent) atau penolakan tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut urutan hak, sebagai berikut;
Ayah/Ibu adopsi
Saudara-saudara kandung
Induk semang

25

Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed


Concent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut urutan hak sebagai berikut:
Ayah/Ibu Kandung
Wali yang sah
Saudara-saudara kandung
Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (Curatelle)
persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut
ukuran hal tersebut
Wali
Curator
{

Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan


atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
ukuran hal tersebut;
Suami/istri
Ayah/Ibu kandung
Anak-anak kandung
Saudara kandung
Cara menyatakan Persetujuan :
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat secara tetulis maupun
lisan. Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan
medis yang mengandung resiko tinggi, sedangkan persetujuan
secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang tidak
mengandung resiko tinggi.
Semua jenis tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus
disertai Informed Concent. Jenis tindakan medis yang memerlukan
Informed Concent disusun oleh Komite Medik dan ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit. Bagi rumah sakit yang belum mempunyai
Komite Medik atau keberadaan komite medik belum lengkap, maka
dapat mengacu pada jenis tindakan medis yang sudah ditetapkan
oleh rumah sakit lain yang fungsi dan kelasnya sama.

26

Semua jenis tindakan medis selain tindakan medis yang telah


disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun
juga, kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut
terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien .
Pelaksanaan Informed Concent untuk tindakan medis tertentu,
misalnya tubektomi atau vasektomi yang berkaitan dengan
program keluarga berencana, harus merujuk pada ketentuan
lain melalui konsultasi dengan perhimpunan profesi yang
terkait.
Demi kepentingan pasien Informed Concent tidak diperlukan
bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan
tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak
memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.
Format isian Persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent)
atau penolakan tindakan medisdigunakan dengan ketentuan
sebagai berikut;
Diketahui dan ditanda tangani oleh dua orang saksi. Perawat
bertindak sebagai salah satu saksi
Materai tidak diperlukan
Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis
pasien
Formulir harus sudah ditanda tangani 24 jam sebelum
tindakan medis dilakukan
Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti
bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnya
Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang
buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari tangan
kanan.
Jenis-jenis Tindakan yang disertai Informed Concent adalah
sebagai berikut :
Penyakit Dalam
Thorakocentesis/pungsi pleura
Paracentesis/pungsi asites

Arthocentesis/pungsi sendi
Hemodialisis

27

Kebidanan dan kandungan


Curet
Partus Normal
Partus dengan alat vacuum dan ekstraksi forcef
Plasenta manual
Hidrotubasi
Partus sungsang
Partus dengan induksi
Anak
Imunisasi
Tindakan Invasif
Tindakan Umum/Dokterumum
Tindakan intubasi dengan ETT
Tindakan Jahit Luka
Tindakan venaseksi
Tindakan ekstraksi kuku
Transfusi darah
Sirkumsisi
Tindakan infasif (NGT, pasang Kateter, pasang IVFD)
Tindakan skin test
Tindakan-tindakan yang dilakukan di Kamar Operasi
1. Bedah Umum

1
Kelompok Kecil
Ganglion di tangan

- Incisi abses ( Kecuali pada leher,wajah)

Eksisi keloid

- Eksisi kiste aterom <5cm

Eksisi lipoma

Rectoscopy

Sunat biasa/femosis

vasectomi
1

2 Kelompok. Sedang I - Angkat benda asing < /2 jam


Biopsi insisional
Biopsi testis
Biopsi transanal

28

Bromoplasty
Bursektomi
Debridement
Eksterpasi biopsi F.A.M
Eksisi ganglion poplitea
Hydrocele
Insisi abses pada wajah, leher& perineum
3
Kelompok Sedang II
Fistulektomi simple
Haemorhoidektomi/inkarserata
HerniotomiBiasa
Eksisi Lipoma

Limpadenitis Multiple
Eksisi Kiste Aterom
Nekrotomi Kolikated
Orchidektomi
Skingraf < 5 %
Pasang. W.S.D
Perforasi Gaster
Pembebasan Perlengketan Usus
Ruptur Lambung
Pionodal sinus
Debridemen combustion >15%
Poliposis Rectie/Poliptomy

Eksplorasi
Fibroma Bilateral
Besar I.
Apendiktomi Akut
Apendiktomi Perporasi
Cholesistektomi
Cimino
Laparatomi
Debridement Luas (Ganggren)
Fistulektomi Multiple
Gastrotomi
Eks. Haemangioma Sedang
Hemiglossectomi
-

Herniotomi Bilateral
HernoitomiInkarserata
Herniorapi dengan mess
Invaginasi
Tiroidektomi (Kiste Tiroid)
Kolesistektomi besar
Kolostomi
Perdarahan abdomen
Repair haemorhoid stapples

29

Simple mastektomi
Skingraf luas 5-10%
Splenektomi
Strumektomi (Struma Nudosa)
5
Besar II
Billroth 1-2
Herniotomi dengan reseksi
Ileus obstruksi reseksi
Invaginasi reseksi
- Kolesistektomi + Eksplorasi + Bypass
- Stripping varices + ligasi perforantes
6
Khusus I
Low Anterior Reseksi
Total mastektomi
7
Khusus II

Cyste Pankreas
Durhamel Hirschprung
MillsRectie
Ruptur hepar
Ruptur pancreas
Transeksi oesephagus
Whippleprosedur

Pembuatan Visum Et Repertum


Prosedur pembuatan Visum Et Repertum yang dilakukan di
Rumah Sakit Umum Daerah Jailolo adalah :
Permohonan harus tertulis, tidak dibenarkan melalui lisan,
menyuruh orang, lewat telepon, atau sms
Dalam hal ini korban merupakan barang bukti, maka surat
permohonan Visum Et Repertum harus diserahkan sendiri oleh
petugas kepolisian sebagai penyidik bersama korban, tersangka,
ataupun barang bukti pada dokter
Tidak diperkenangkan melakukan visum atas sebuah kasus yang
terjadi pada waktu yang sangat lama, hal ini mengingat rahasia
kedokteran.
Permintaan diajukan kepada dokter ahli/pemerintah sipil.
Adapun alurnya adalah sebagai berikut;
Polisi datang ke Rumah Sakit dengan membawa surat
permintaan pembuatan Visum Et Repertum

30

Rumah sakit membuat kronologis kejadian /keadaan sesuai


dengan yang ada di dokumen rekam medik
Catatan kronologis dan dokumen rekam medis tersebut diberikan
ke dokter yang menangani untuk diperiksa catatannya, ditanda
tangani dan diberi stempel rumah sakit
Setelah selesai pembuatan diberikan ke pihak kepolisian.
Pemberian Kode (Coding) Diagnosa
Pemberian kode penyakit di rumah sakit umum daerah jailolo
menggunakan kode klasifikasi penyakit revisi 10 atau
International Statistical Clasification Deseasses (ICD-10)tahun
1994yang menggunakan kode kombinasi abjad dan angka (alpha
numeric)

31

BAB V
PELAPORAN REKAM MEDIS

Sistem pelaporan rekam medis rumah sakit umum daerah jailolo


bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat
dan akurat yang secara garis besar dapat dibedakan menjadi dua
bagian;
Laporan Internal Rumah Sakit
Laporan internal berkala di rumah sakit umum daerah jailolo
dilakukan berdasarkan kebutuhan untuk menganalisa dan
menginterpetasi kegiatan pelayanan kesehatan. Jenis laporan ini
terdiri dari;
Laporan Harian
Laporan Kunjungan rawat jalan, rawat inap dan Gawat darurat
berdasarkan jenis pelayanan.
Lama pasien dirawat
Persentase pencapaian BOR, LOS, ToI, BTO, NDR dan GDR
Kegiatan Persalinan
Kegiatan Pembedahan
Kegiatan Penunjang (Laboratorium, UTDRS, Radiologi)
Kegiatan Rehabilitasi (Fisiotherapi)
Palaporan Eksternal Rumah Sakit
Laporan Ekstern Rumah Sakit Umum Daerah Jailolo dibuat sesuai
dengan kebutuhan Kementerian Kesehatan RI melalui Dirjen Bina
Pelayanan Medik dan dinas kesehatan propinsi dan kabupaten yang
meliputi;
Data Kegiatan Rumah Sakit (RL1)
Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a)

Data keadaan morbiditas pasien rawat inap surveilance terpadu


rumah sakit (RL 2a.1)
Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit (RL 2b)

32

Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan surveilance terpadu


rumah sakit (RL 2b.1)
Data status imunisasi (RL 2c)
Data individual morbiditas pasien rawat inap, terdiri dari;
Pasien umum (RL 2.1)
Pasien obstetric (RL 2.2)
Pasien bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)
Data dasar rumah sakit(RL 3)
Data ketenagaan rumah sakit (RL 4)
Data peralatan medik rumah sakit (RL 5)
Data kegiatan kesehatan lingkungan (RL 5)
Laporan ini dibuat setiap triwulan. kecuali untuk laporan peralatan
medik rumah sakit dan laporan kegiatan kesehatan lingkungaan (RL
5) dilaporkan satu kali dalam setahun berdasarkan rekapan harian
yang dikompilasikan setiap bulan. Laporan ini dikirim ke bagian
Ditjen pelayanan medik, dinas kesehatan kabupaten dan propinsi.
Monitoring dan Evaluasi Ketidaklengkapan Pengisian Catatan
Medis (KLPCM)
Monitoring dan evaluasi ketidaklengkapan pengisian catatan rekam
medis di rumah sakit umum daerah jailolo mengacu pada buku
petunjuk pelaksanaan indicator mutu pelayanan rumah sakit. Yang
disosialisasikan oleh Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
RI Tahun 2001.
Pada proses monitoring dan evaluasi KLPCM ini petugas melakukan
pengumpulan dan pengolahan serta analisis yang secara terus
menerus untuk dibuat kesimpulan tentang kecenderungan angka
dan kemudian dilaporkan untuk ditindaklanjuti berdasarkan
permasalahan yang ada.

33

BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI
1. Struktur Organisasi Rekam Medik
RSUD Jailolo

KEPALA SEKRETARIAT

KEPALA BAGIAN
REKAM MEDIK
PENGAMBILAN,

PENERIMAAN
PENANGGUNG JAWAB
ADMINISTRASI MEDIS

PENGIRIMAN,

DOKUMEN
PENGEMBALIAN,

PASIEN

PENCATATAN

REKAM MEDIK

PENYIMPANAN,

DOKUMEN RM

PENGOLAHAN

PELAPORAN
DATA

PENANGGUNG JAWAB
DATA DAN

34

2. URAIAN TUGAS

NO
NAMA JABATAN
URAIAN TUGAS
1
KEPALA REKAM
FUNGSI

MEDIK
1.
Membantu kepala bagian sekretariat dalam

penyelenggaraan kegiatan teknis bidang pencatatan,

menyimpan, mengolah dan menyajikan data/informasi

medik sesuai kebutuhan Rumah sakit dan sesuai

dengan kebutuhan peraturan yang berlaku.

2.
Mengkoordinir seluruh tugas dan fungsi perangkat

kerja yang ada dibawahnya.

3.
Membina, mengarahkan dan menilai kinerja

bawahannya

4.
Melaksanakan tugas-tugas terkait yang diberkan oleh

atasannnya.
WEWENANG
Mengatur dan membuat jadwal petugas jaga sesuai dengan ketentuan
Menetapkan indikator mutu pada bidang rekam medik
HUBUNGAN KERJA
1.
Internal, meliputi ;

a.

Memberikan laporan rutin termasuk hasil analisis

dan evaluasi kepada bagian sekretariat


b.
Melaksanakan
koordinasi,
komunikasi, dan

pertukaran informasi dengan bagian/instalasi lain

dalamlingkup RSUD Jailolo

c.
Melaksanakan
pembinaan,
pendelegasian

kewenangan dan pelimpahan tugas kepada

bawahan dalam lingkup Rekam Medik


2.
Eksternal, meliputi ;

a.
Melakukan hubungan dengan instansi atau

lembaga eksternal terkait dalam rangka koordinasi,

komunikasi dan pertukaran informasi yang

berkaitan dengan ruang lingkup tugasnya


2.
PENANGGUNG
PENGERTIAN JABATAN
JAWAB

Penanggung jawab administrasi medis adalah seorang


ADMINISTRASI MEDIS
tenaga yang memiliki kemampuan untuk diberi

wewenang serta tanggung jawab untuk mengkoordinir

dan melaksanakan tugas-tugas penerimaan pasien,

pencatatan data pelayanan dan pengolahan dokumen

rekam medis di bidang rekam medis


KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
Atasan Langsungadalah Kepala Rekam Medik
Bawahan langsung meliputi ;
a. Pelaksana Penerimaan Pasien

35

Pelaksana penanggung jawab pencatatan data pelayanan dan pengolahan


data rekam medis
Penanggung jawab pengambilan, pengiriman, pengembalian dan
penyimpanan dokumen rekam medis
Bertanggung jawab kepada kepala bagian rekam medik
TANGGUNG JAWAB
Bertanggung jawab atas terselenggaranya ;
Pelaksanaan penerimaan pasien (Rawat Jalan, Rawat Inap, dan IGD
Pelaksanaan pencatatan data pelayanan dan pengolahan dokumen rekam
medis
Pelaksanaan pengambilan, pengiriman, pengembalian, danpenyimpanan
dokumen rekam medis

Penyusutan
Perencanaan dan pengadaan kebutuhan administrasi medis
Pelaksanaan pembuatan kartu berobat pasien
Membantu tugas lain di bidang rekam medis
PENGAWASAN/PENGENDALIAN

1. Mengawasi kelancaran pelaksanaan semua kegiatan

yang berkaitan dengan penerimaan pasien,

pencatatan data pelayanan dan pengolahan dokumen

rekam
medis,
pengambilan
pengiriman,

mengembalian dan penyimpanan dokumen rekam

medis

2. Mengendalikan semua kegiatan


yang menjadi

tanggung jawabnya

3. Mengawasi ketertiban dan keamanan kerja semua

kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya.


3.
PENANGGUNG
PENGERTIAN JABATAN

JAWAB PENERIMAAN
Pelaksana Penerimaan Pasien adalah seorang tenaga yang

PASIEN

diberi tugas/tanggung jawab melaksanakan penerimaan

pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD ditempat

penerimaan Pasien (TPP)

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI


Atasan langsung adalah Penanggung jawab administrasi medis dan Kepala
Bagian Rekam Medik
Bertanggung jawab kepada kepala bagian Rekam Medik melalui penanggung
jawab administrasimedis
TUGAS DAN WEWENANG
Melakukan wawancara data sosial/identitas pasien dengan membuat data
pasien menggunakan form isian

Melakukan pemeriksaan berkas persyaratan berobat

36

JAWAB PENCATATAN DAN PENGOLAHAN


DOKUMEN REKAM MEDIS

PENANGGUNG

pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku


Memberikan nomor rekam medis pasien sebagai
dasar pembuatan dokumen rekam medis
Entry data dan mendaftarkan pasien sesuai
dengan tujuan kunjungan pasien
Membuat KIUP
Menerbitkan surat eligibilitas pasien (SEP) bagi
pasien pengguna BPJS

PENANGGUNG
JAWAB PENGAMBILAN,
PENGIRIMAN,
PENGEMBAALIAN DAN
PENYIMPANAN

Meregistrasikan data pasien di dokumen rawat


inap
Membantu tugas lain dibidang rekam medik
Melakukan perubahan data sosial pasien sesuai
dengan kondisi saat ini
PENGERTIAN JABATAN
Penanggung jawab pencatatan data pelayanan
dan pengolahan dokumen rekam medis adalah
seorang tenaga yang diberi tugas/tanggung
jawab untuk melaksanakan pencatatan dan
pengolahan dokumen rekam medis pasien rawat
jalan, rawat inap dan IGD di Tempat penerimaan
pasien (TPP)
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
Atasan langsung adalahPenanggung jawab
administrasi medis dan Kepala Bagian Rekam
Medik
Bertanggung jawab kepada kepala bagian Rekam
Medik melalui penanggung jawab administrasi
medis
FUNGSI
Selaku staf Kepala bagian rekam medik yang
melaksanakan kelancaran tugas pelaksanaan
operasional yang berkaitan dengan
komputerisasi pelayanan penerimaan pasien,
pencatatan dan pengolahan dokumen rekam
medis sesuai dengan prosedur yang berlaku.
TUGAS DAN WEWENANG
Melakukan pengumpulan, penulisan dan
pemberian nomor Dokumen Rekam Medik
Melakukan penggantian sampul dokumen rekam

medik yang rusak.

bagian rekam medik

Melakukan pengiriman
dokumen rekam medis
ke poli tujuan

PENGERTIAN JABATAN

Memberi stempel dan


nama klinik yang dituju
Membantu tugas lain di

Penanggung jawab Pengambilan, Pengiriman,


Pengembalian, Penyimpanan Dokumen Rekam
Medis adalah Seorang tenaga yang diberi tugas
dan tanggung jawab untuk melaksanakan tugas
operasional dan

37

DOKUMEN REKAM
MEDIS

PENANGGUNG
JAWAB DATA DAN PELAPORAN
pelayanan Dokumen Rekam Medis.
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
Atasan langsung adalah Penanggung jawab
administrasi medis dan Kepala Bagian Rekam
Medik
Bertanggung jawab kepada kepala bagian Rekam
Medik melalui penanggung jawab administrasi
medis
FUNGSI
Selaku staf Kepala bagian rekam medik yang
melaksanakan kelancaran tugas pelaksanaan
operasional yang berkaitan dengan pengambilan,
pengiriman, pengembalian, dan penyimpanan
dokumen rekam medis sesuai dengan prosedur
yang berlaku
TUGAS DAN WEWENANG
Melaksanakan penyimpanan dokumen rekam
medis dengan tepat dan benar
Pelaksanakan pengiriman dokumen rekam
medik ke poli tujuan dengan benar
Melakukan pengambilan dokumen rekam medis
dengan benar

Melaksanakan
pengambilan kembali
dokumen rekam
medis dari poli tujuan
Melaksanakan
assembling dokumen
rekam medis
Melaksanakan
penyortiran dokumen
rekam medis aktif dan
in aktif
Melakukan
penyortiran dokumen
rekam medis sesuai
dengan nomor
penyimpanan
Membantu tugas lain
di bagian rekam
medis

38

PENGERTIAN JABATAN
Penanggung jawab data dan pelaporan adalah
seorang petugas yang telah memiliki kemampuan
untuk diberi wewenang serta tanggung jawab
mengkoordinir dan melaksanakan tugas-tugas
pendataan dan pelaporan dibidang Rekam
Medik.
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
Atasan Langsungadalah Kepala Rekam Medik
Bawahan langsung meliputi ;
Pelaksana Pengolahan Data
Pelaksana Pelaporan
TANGGUNG JAWAB
Bertanggung jawab atas terselenggaranya ;
Pelaksanaan pengolahan data (Koding, indeks
dan lain-lain)
Pelaksanaan Pelaporan (internal dan eksternal)
Perencanaan dan pengadaan kebutuhan data
dan

pelaporan

4. Membantu tugas lain di bidang Rekam Medik

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1. Mengawasi kelancaran Pelaksanaan semua kegiatan

yang berkaitan dengan pengelolaan data kegiatan

rumah sakit, pengkodean dan data morbiditas serta

pembuatan laporan kegiatan rumah sakit

2. Mengendalikan semua kegiatan yang menjadi

tanggung jawabnya.
7
PENANGGUNG
PENGERTIAN JABATAN
JAWAB PENGOLAHAN Penanggung jawab Penolahan Data adalah seorang
tenaga
DATA
yang diberi tugas dan tanggung jawab untuk melaksanakan

tugas pencatatan dan pengumpulan data kegiatan rumah

sakit, meliputi data kegiatan rawat jalan, rawat inap, dan

IGD
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
Atasan langsung adalah Penanggung jawab data dan pelaporan dan Kepala
Bagian Rekam Medik

Bertanggung jawab kepada kepala bagian Rekam Medik melalui Penanggung


jawab data dan pelaporan
FUNGSI
Kelancaran tugas pelaksana operasional yang berkaitan dengan
pengumpulan data, pengkodean,dan pencatatan data pelayanan
TUGAS DAN WEWENANG
1. Mengumpulkan dan mencatat data kegiatan rumah sakit meliputi data
rawat jalan, rawat inap, dan IGD
2. Menerima dan mencatat sensus harian pasien rawat inap kedalam buku
dan form sensus harian
3. Menerima dokumen rekam medis pasien rawat inap
4. Memberikan kode penyakit di dokumen rekam medis sesuai dengan kode
ICD 10
5. Melakukan input data dokumen rekam medis ke dalam komputer sesuai
dengan aplikasi yang digunakan.
6. Menyusun arsip sesuai dengan tata cara penyusunan dan teridentifikasi
sehingga mudah dicari
7. Membantu tugas-tugas lain di bidang rekam medik
8
PENANGGUNG
PENGERTIAN JABATAN
JAWAB PELAPORAN
Penanggung jawab Pelaporan adalah seorang tenang yang

diberi tugas dan tanggung jawab untuk melaksanakan

tugas pelaporandata kegiatan Rumah Sakit

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

1. Atasan langsung adalah Penanggung jawab data dan

39

pelaporan dan Kepala Bagian Rekam Medik


Bertanggung jawab kepada kepala bagian
Rekam Medik melalui Penanggung jawab data
dan pelaporan
FUNGSI
Kelancaran tugas pelaksanaan operasional yang
berkaitan dengan pelaporan
TUGAS DAN WEWENANG
Membuat laporan bulanan data kegiatan rumah
sakit meliputi data rawat jalan, rawat inap, dan
IGD
Membuat RL ke Dinas kesehatan Kabupaten
dan Propinsi serta Kementerian Kesehatan
sesuai dengan periode laporan
Membuat laporan 10 penyakit rawat jalan,
rawat inap, dan IGD
Menyusun arsip yang tersusun dengan rapih,
teridentifikasi dan mudah dicari
Membantu tugas-tugas lain dibagian rekam
medik.

40

BAB VII
PENUTUP
Penyusunan Buku Pedoman penyelenggaraan Rekam medis disusun
dalam menunjang pelaksanaan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Umum daerah Jailolo mempunyai tujuan tercapainya tertib
administrasi yang didorong dengan kelengkapan sarana prasarana
serta sumber daya manusia menjadi syarat terciptanya tujuan
pelayanan kesehatan dimaksud.
Rumah sakit umum daerah jailolo sebagai rumah sakit pemerintah
mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat tidak lepas dari peran aktif
dan komitmen seluruh petugas dan pengambil kebijakan yang
berada di dalamnya sehingga pada akhirnya mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap masyarakat Maluku
utara pada umumnya dan masyarakat Halmahera Barat khususnya.
Pada tahun-tahun mendatang Rumah sakit umum daerah jailolo
tentunya diperhadapkan dengan tantangan dan persaingan dalam
mempertahankan dan terus meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat, sehingga tujuan serta visi misi
rumah sakit umum daerah jailolo dapat tercapai.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Jailolo, diharapkan semua komponen
dan bagian didalamnya perlu terus meningkatkan kinerja sesuai
dengan tugas, fungsi serta tanggung jawab dalam menjabarkan
lebih lanjut pelayanan kesehatan yang optimal.
Dengan demikian, kami menyadari dalam penyusunan Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam medis ini masih terus di sempurnakan seiring
terus ditingkatkannya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
daerah Jailolo sehingga pada akhirnya nanti mutu dan kualitas
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ini dapat

41

bersaing dengan Rumah sakit daerah lain dan menjadi rumah sakit
favorit di Kabupaten Halmahera Barat.
Jailolo, Januari 2016

Rekam Medis RSUD Jailolo

42