Resume medis ruangan operasi

Laporan kasus kepada Tn.N dengan Spondilitis Tb rencana tindakan laminektomi

1.

Tanggal pengkajian

:06 oktober 2015

Tanggal operasi

:06 Februari 2015

Pre opratif care

Pada pukul 17.30 WIB klien Tn.N dibawa dari ruang perawatan dengan mengunakan brankar,
identitas klien sebagai berikut :

a.

Identitas
Nama pasien
Jenis kelamin
Usia
Tempat tanggal lahir
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah

: Tn.N
: Laki laki
: 39Tahun
: Bogor 19-09-1976
: Kawin
: Islam
: Jawa
: SMA
: Swasta
: Jl.Bhakti VII no 25 RT003/008 desa Gaga Kecamatan

Larangan
Diagnose medic
: Spondilitis TB
2. Keluhan utama
Os mengatakan kakinya tidak bisa digerakkan.
3. Riwayat penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan os setaun yang lalu pernah tidak sadarkan diri dan keluarga membawanya
ke rumah sehat terpadu. Dan dokter di rumah sakit rumah sehat terpadu dompet duafa di
didiagnosa meningitis Tb.Lalu os dilakukan perawatan di ruangan hcu.Setelah os sadar, Os
mengatakan kedua kakinya tidak bisa digerakkan Lalu so dikonsulkan ke dokter spesialis tulang,
dari dokter spesialis tulang os di diagnose spondilitis tb, setelah os dirawat di RST DD selama
kurang lebih 2 bulan os diperbolehkan pulang oleh dokter penanggung jawab dengan
menunggung acc alat yang akan dipasang saat di operasi.Setelah menunggu satu taun acc alat
akhirnya akan dilakukan operasi.
4. Keadaan psikologis
Klien tampak cemas dan selalu berdoa. Klien mengatakan rasa cemas jika terjadi sesuatu hal
yang tidak diinginkan. Klien berharap operasinya akan berjalan lancar dan cepat. Klien juga
berharap cepat sembuh dan dapat beraktifitas dengan normal lagi.

5.

6
7.

Informed concent
Informed concent ditanda tangani oleh keluarga klien pada tanggal 6 oktober 2015:
Nama
: Tn. B
Umur
: 70th
Alamat
: Kp leuwi kopo Rt 2/2 Ds babakan kecamatan dramaga kabupaten bogor
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hubungan
: Ayah
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi
HB
: 14,2 gr%
Leukosit
: 9500 mm3
Eritrosit
: 4,7 jt/mm3
Trombosit
: 308 mm3
Hematokrit
:41
Ureum
:37
Creatine
:2,0
BT
:2 emnit
CT
:8 menit
Rontgen
: Bagian anterior korpus vt 12 memipih,dengan angulasi ke posterior dan
discus intervetebralis yang lebih menyempit dan sklerotik. Tampak penyempitan foramen
intervertebralis VT 11-12
Kesan: fraktur kompresi bagian anterior corpora VT 12, Curiga spondilitis dd trauma
Penyempitan foramen intervertebralis VT 11-12

9.

Pemeriksaan
Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang
TD:120/70mmhg
S:36,7*c
-Kepala

N:98x/menit
RR:20x/menit
:Inspeksi:tidak tampak ada luka atau benjolan
:Palpasi :tidak teraba benjolan atau luka

-Mata

:konjungtiva an anemis,sclera ikterik(-),Pupil isokor

-Gigi dan mulut

:Mulut tampak bersih tidak tampak luka dan sariawan,gigi tidak ada yang

tanggal dan goyang.

-Leher

:Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid,ukuran

leher pendek.
-Tht

:tidak tamapak ada serumen di kuping, tidak tampak ada polip,tidak tampak

ada candidiasis
-Jantung I:tidak tampak terdapat luka,ictus cordis terlihat kuat angkat
p:tidak teraba ada luka, ictus cordi teraba di sic ke 4,teraba kuat angkat
p:suara redup
A:suara jantung S1 S2
-paru

I:tak tampak ada luka

Analisa Data
Ds: Klien mengatakan rasa cemas jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan. Klien berharap
operasinya akan berjalan lancar dan cepat
Do: Klien tampak cemas dan tegang

diagnose keperawatan
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
NOC: kontrol kecemasan dan coping,
setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan klien mampu mengatasi cemas dg:
Indikator:
Ps mampu:
Mengungkapkan cara mengatasi cemas
Mampu menggunakan coping
Klien tidak tampak tegang dan ketakutan
NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1. Bina Hub. Saling percaya
2. Beri penjelasan Prosedur tindakan
3. Hargai pengetahuan pasien tentang penyakitnya
4. Bantu pasien untuk mengefektifkan sumber support

Tgl 06 oktober 2015

Jam 17.00
- Melakukan perkenalan dan menemani pasien
- Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien
- Menganjurkan klien untuk berdzikir/berdoa agar klien merasa lebih tenang dan pelaksanaan
operasi juga berjalan dengan lancar.
S: Klien mengatakan merasa senang ditemani
O: Klien terlihat lebih santai. Klien terlihat melaukan dzikir
A: Masalah teratasi sebagian
Cemas
P: lanjutkan intervensi

Bina Hub. Saling percaya

Menganjurkan klien untuk berdzikir
Memindah dan menemani pasien masuk ke dalam ruang operasi

DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)

Analisa data
Ds:
DO:os direncanakan menggunakan teknik anestesi umum,direncanakan posisi tengkurap, Os
direncanakan sayatan mulai thorakal 11-12 lumbal 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Resiko gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi,
2. Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi.
4. Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC

No
1

Diagnose
keperawatan
Gangguan
pertukaran gas b/d
efek anesthesia,
ketidakseimbanga

Tujuan
Kriteria hasil
Pertukaran gas seimbang
setelah dilakukan akep selama
5 menit dengan criteria hasil

Intervensi
I.

AIRWAY MANAGEMENT
Buka jalan nafas, guanakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk

n perfusi ventilasi

AGD Normal, tidak

sianosis,warna kulit normal

Definisi :
Kelebihan atau
kekurangan dalam
oksigenasi dan
atau pengeluaran
karbondioksida di
dalam membran
kapiler alveoli

(pucat, kehitaman),

memaksimalkan ventilasi
Pasang intubasi
Pasang mayo bila perlu
Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan
Lakukan suction pada mayo dan ett.
Monitor respirasi dan status O2
Lakukan bagging

RESPIRATORY MONITORING
Monitor rata rata, kedalaman, irama

dan usaha respirasi

Catat pergerakan dada,amati

Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan

II.

Mendemonstrasikan nafas
spontan dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan,

kesimetrisan, penggunaan otot

mampu bernafas dengan

tambahan, retraksi otot supraclavicular

mudah)

dan intercostals
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,

Tanda tanda vital dalam

rentang normal, Spo2 100%

takipenia, kussmaul,

hiperventilasi,Apneu
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi

pada jalan napas utama

Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya

Risiko cidera
berhubungan
dengan penurunan
kesadaran

Cidera tidak terjadi setelah

dilakukan asuhan keperawatan
selama 15 menit dengan
criteria hasil
DS:

Sediakan lingkungan yang aman untuk

pasien
Memasang tali pengaman kaki dan tangan
Menyediakan meja operasi yang nyaman

DO:Os terpasang tali

pengaman kaki dan tangan
meja operasi bersih dan
nyaman,
3

Defisit volume
cairan b/d
kehilangan cairan
secara aktif,
kurangnya intake
cairan

Resiko infesi,
dengan faktor
resiko: Prosedur
invasif:
pembedahan,
infus, DC

Volume cairan seimbang

setelah dilakukan askep selama
1 jam dengan criteria hasil
DS:
DO: Mempertahankan urine

output sesuai dengan usia dan

BB, BJ urine normal, HT
normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik
Infeksi tidak terjadi setelah
dilakukan asuhan keperawatan
selama pembedahan dengan
criteria hasil
DS:
DO: menggunakan pakaian
khusus ruang operasi
mempertahankan prinsip aseptic
dan antiseptik

dan bersih
Memastikan arde tertempel dengan rekat
Penggunaan pengganjal kassa untuk

intubasi
Monitor vital sign
Lakukan balance cairan
Lakukan terapi cairan IV
Pasang iv line(bila perlu memakai 2 line

dan no abocath 18
Pasang cvp jika ada indikasi
Awasi perdarahan
Pantau urin output
Pantau status hidasi
Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

kolaborasi untuk tranfusi
awasi npeningkatan suhu tubuh

Memakai baju khusus opersi

Lakukan cuci tangan bedah untuk team

bedah dan aseptic untuk team anestesi

Lakukan 5 momen cuci tangan

Implementasi
No
1

Waktu
Pukul
17.30

Intervensi

Respon

memberikan terapi

S:Klien mengatakan mengatuk

Dexamethason5mg

O:Klien tampak mengatuk,mata mulai

Midazolam2mg, Fentanil 100

terpejam, terapi Dexamethason5mg,

mikro

Midazolam2mg, Fentanil 100 mikro

masuk via iv lancar

Pukul
17.31

Memberikan terapi oksigen

S:O:klien tampak menghirup oksigen lewat

hidung dan dikeluarkan lewat
mulut,Spo2:99x/menit,RR:16x/menit,nafa
s teratur,Oksigen 6lpm

pukul
17.32

Memberikan terapi

S:
O:obat tiopol 200mg dan safol 100mg
masuk via iv,pernapasan apneu,reflek bulu
mata(-)reflek
pupil(-)Spo2:99%,N:89x/menit,Sianosis(-)
,mukosa bibir berwarna merah muda

.Pukul
17.32

Memasang mayo
Memposisikan pasien,
Melakukan bagging

S:
O:Dada mengembang,Spo2
99%,N:80x/menit,sianosis(-),posisi jaws
thrush maneuver,sianosis(-),bagging

18x/menit,tekanan baging
15hpa,pernafasan apneu
A:Masalah teratasi sebagian
-Gangguan pertukan gas
P:lanjutkan intervensi
-posisi jaw trhust
-lakukan baging
-monitor respiratori dan status O2
5

. Pukul
17.34

Memberikan terapi atracurium

25mg

S:
O:obat atracurium 25mg masuk iv, lalu
dibaging 22x/menit selama 3 menit
A: Masalah teratasi sebagian
-Gangguan pertukan gas
P:lanjutkan intervensi
-posisi jaw trhust
-lakukan baging
-Monitor respiratori dan status O2

Pukul
17.37

melakukan intubasi

S:
O:terpasang ett no 7 kedalaman
18cm,suara paru kanan kiri sama
vesikuler,pengembangan paru kanan kiri
seimbang,spo2
99%,Sianosis(-),n:84x/menit,dan ett
terfiksasi dengan plester 3m,pernafasan
apneu,
A: Masalah teratasi sebagian
-Gangguan pertukan gas
P:lanjutkan intervensi
-posisi jaw trhust
-lakukan baging
-Monitor respiratori dan status O2

Pukul
17.38

menyambungkan ke mesin
ventilator

S:
O:pengembangan paru seimbang,spo2
99%,rr:12x/menit,tidal volum
450ml,Rasio inspirasi:ekspirasi 1;2, osigen
2lpm N2o:3lpm,gas isofluren
2%..,Tekanan inspirasi puncak 20cmH20
A:Masalah teratasi sebagian
-Gamgguan pertukaran gas
P:lanjutkan intervensi
Monitor rata rata, kedalaman, irama
dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan
Monitor suara nafas
Monitor pola nafas
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronki jalan
napas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya

Pukul
17.38

memasang dc dan Ngt dan

penutup mata

S:
O:dc terpasang memakai no16, urin keluar
berwarna kuning pekat kurang lebih
100cc,ngt terpasang memakai no18, keluar
cairan lambung nerwarna kuning
kehijauan kurang lebih 10cc,mata tertutup
dengan kapas
A:Masalah teratasi sebagian

-Resiko cidera
-Gangguan pertukaran gas
P:lanjutka intervensi
-Pasang penutup muka
9

Pukul
17.40

memposisikan os tengkurap

S:
O:os posisi tengkurap, terdapat ganjal
diperut dan paha,posisi kepala miring
terdapat bantal donat mata tidak ada yang
tertekan, paru mengembang
maksimal,spo2:99%,td:123/73mmhg,
sianosis(-),tangan terlipat menggunakan
papan lengan,selang ngt keluar cairan,ett
tidak berubah,kedalaman 18cm.
A:masalah teratasi sebagian
- Resiko Cidera
- Gangguan pertukaran gas
P:lanjutkan intervensi
1. Gangguan pertukaran gas
Pasang mayo
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo dan ett.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan,
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
2.Resiko cidera

Sediakan lingkungan yang aman

untuk pasien
pasang tali tangan tali kaki

Menyediakan meja operasi yang

nyaman dan bersih

Memberikan penerangan yang

cukup
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan

10

Pukul
17.50

Memasang tali pengaman

S:
O:tali pengaman di kedua tangan kaki dan
di atas lutea terpasang
A:Masalah teratasi sebagian
-Resiko cidera
P:Lanjutkan intervensi
- Menyediakan meja operasi yang
nyaman dan bersih
-Tali tangan dan kaki

11

Pukul
17.52

melakukan desinfektan

S:
O:disinfektan dilakukan di daerah
punggung menggunakan bethadin
A:masalah teratasi sebagian
-Resiko infeksi
P:Lanjutkan intervensi
-lakukan 5 moment cuci tangan
-pemahaman tentang daerah steril dan on

12

pukul
17.57

melakukan penyuntikan
pehakain

S:
O:pehakain disuntikkan ke daerah operasi
menggunakan spuit 10cc masuk via sc

13

pukul
18.00

melakukan sayatan di
punggung

S:
O:terdapat luka sayatan di thoracal 11-12
dan lumbal 1

14

Pukul
18.05

mengecek cairan infus

15

pukul
18.05

mengecek ttv dan mesin

anestesi

S:
O:cairan infuse rl 133tpm lancar,
A:masalah teratasi sebagian
-Resiko kekurangan cairan
P:lanjutkan intervensi
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan cairan
Berikan cairan IV

S:
O:td:137/87mmhg,n:89x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, tekanan inspirasi
puncak 22cmh20, spo2
99%,rr:12x/menit,tidal volum 450ml,Rasio
inspirasi:ekspirasi 1;2, osigen 2lpm

16

Pukul
18.10

mengecek ttv

17

Pukul
18.15

mengecek ttv

18

Pukul
18.20

mengecek ttv

19

Pukul
18.25

mengecek ttv dan mesin

anestesi

20

Pukul

mengecek ttv

N2o:3lpm,gas isofluren 2%..

S:
O:td:137/87mmhg,n:89x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:td:132/85mmhg,n:92x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:td:127/85mmhg,n:96x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:td:137/87mmhg,n:89x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, tekanan inspirasi
puncak 21cmh20, spo2
99%,rr:12x/menit,tidal volum
450ml,Rasio inspirasi:ekspirasi 1;2, osigen
2lpm N2o:3lpm,gas isofluren 2%..
S:

18.30
21

Pukul
18.35

Memonitoring pernafasan dan

ttv
Catat pergerakan
dada,amati

O:td:127/85mmhg,n:96x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:Pengembangan paru simetris,suara
nafas vesikuler,RR:12x/menit,Spo2:99%
td:127/85mmhg,s:36,7*C, spo2 99%

kesimetrisan
Monitor suara

nafas,
mengecek ttv

22

Pukul
18.40

23

Pukul
18.45

Mengganti cairan

24

Pukul
18.50

Memonitor jumlah urin

S:
O:td:130/75mmhg,n:86x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:cairan infuse rl 133tpm lancar,
A:masalah teratasi sebagian
-Resiko kekurangan cairan
P:lanjutkan intervensi
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan cairan
Berikan cairan IV
monitor urin
S:
O:Urin 200cc,warna kuning jernih,
A:masalah teratasi sebagian
-Resiko kekurangan cairan
P:lanjutkan intervensi
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor masukan cairan
Berikan cairan IV
monitor urin

25

Pukul
18.55

mengecek ttv

26

Pukul
19.00

mengecek ttv

27

Pukul
19.05

mengecek ttv

28

Pukul
19.10

Memberikan terapi atracurium

29

Pukul
19.15

mengecek ttv

30

Pukul
19.20

mengecek ttv

31

Pukul
19.25

mengecek ttv

32

Pukul
19.30

mengecek ttv

33

Pukul
19.35

mengawasi perdarahan

34

Pukul
19.40

mengecek ttv

35

Pukul
19.45

mengecek ttv

36

Pukul
19.50

mengecek ttv

37

Pukul
19.55

mengecek ttv

38

Pukul

mengecek ttv

memantau status hidasi

S:
O:td:105/65mmhg,n:83x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:td:102/69mmhg,n:82x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:td:103/67mmhg,n:82x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:terapi atracurium 12,5 masuk via iv
S:
O:td:113/77mmhg,n:86x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:104/57mmhg,n:88x/menit,
rr:12x/menit,s:36,2*C, spo2 99%
S:
O:td:105/67mmhg,n:86x/menit,
rr:12x/menit,s:36,2*C, spo2 99%
S:
O:td:105/57mmhg,n:89x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:Perdarahan di botol suction
100cc,berwarna merah segar,
S:
O:td:120/87mmhg,n:89x/menit,
rr:12x/menit,s:36,4*C, spo2 99%
S:
O:td:120/77mmhg,n:99x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:102/79mmhg,n:89x/menit,
rr:12x/menit,s:36,7*C, spo2 99%
S:
O:td:98/59mmhg,n:79x/menit,
rr:12x/menit,s:36,2*C, spo2 99%
S:

20.00
39

Pukul
20.05

mengecek ttv

40

Pukul
20.10

mengecek ttv

41

Pukul
20.15

mengecek ttv

42

Pukul
20.20

mengecek ttv

43

Pukul
20.25

Mengganti cairan infus

44

Pukul
20.30

mengecek ttv

45

Pukul
20.35

mengawasi perdarahan

46

Pukul
20.40

mengecek ttv

47

Pukul
20.45

mengecek ttv

O:td:120/84mmhg,n:92x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:101/67mmhg,n:85x/menit,
rr:12x/menit,s:36,5*C, spo2 99%
S:
O:td:100/59mmhg,n:88x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:103/77mmhg,n:89x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:103/70mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:Infus fimahes 133tpm lancer
A:masalah teratasi sebagian
-Resiko kekurangan cairan
P:lanjutkan intervensi
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan cairan
Berikan cairan IV
monitor urin

S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:Perdarahan di botol suction
400cc,berwarna merah segar,
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,

48

Pukul
20.50
Pukul
20.55

Membuang urin

50

Pukul
21.00

mengecek ttv

51

Pukul
21.05

mengecek ttv

52

Pukul
21.10

mengecek ttv

53

Pukul
21.15

mengecek ttv

54

Pukul
21.20

mengecek ttv

55

Pukul
21.25

mengecek ttv

56

Pukul
21.30

Menimbang kassa

57

Pukul
21.35

mengecek ttv

49

mengecek ttv

rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%

S:
O:urin 500cc berwarna kuning jernih
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%
S:
O:td:100/77mmhg,n:93x/menit,
rr:12x/menit,s:36,6*C, spo2 99%

Ruangan recoveri
Pasien datang ke ruangan recoveri jam
Data Subyektif:Os mengatakan masih mengantuk
Data Obyektif:Os mengatakan mengantuk, kesadaran somnolent,tekanan darah: , RR: ,N: Spo2: ,S:
*C, terdapat luka di bagian punggung,Panjang luka kurang lebih 15cm,Luka tertutup
kassa,Terdapat drain ngt memakai no 16, keluar darah merah,
Diagnose keperawatan
Post Operasi
1.

2.
3.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan tubuh,insisi bedah.

Nyeri berhubungan dengan luka insisi
Rencana keperawatan
N
o.
1.

Diagnose keperawatan

Tujuan

Intervensi

Risiko cidera

Kriteria hasil
Cidera tidak terjadi

berhubungan dengan

setelah dilakukan

sisa efek anestesi dan

asuhan

penurunan kesadaran

Rasional
1. Sebagai indicator
untuk menetapkan

Sediakan

keperawatan

lingkungan

selama 15 menit

yang aman

intervensi
2. Bisa

untuk pasien
Memasang tali

menghangatkan

DO:Os terpasang

meja operasi

yang dingin

tali pengaman

yang nyaman

merupakan tanda

meja operasi

dan bersih
Memasang

hipotermi

dengan criteria

hasil
DS:

bersih dan

suhu tubuh
pengaman
Menyediakan 3. Sianosis dan akral

nyaman,arde

arde di tempat

menempel dengan

yang tidak

rekat, smua

perhiasan dicopot

terdapat bulu
Memastikan
arde tertempel
dengan rekat

Melepaskan semua
peralatan logam yang
2.

Nyeri

berhubungan NOC: Kontrol

dengan luka insisi

melekat di tubuh pasien

1.
1.

Agar badan

nyeri,

menjadi segar,

Setelah diberi

melancarkan

penjelasan selama

peredaran darah

5 menit

dan meningkatkan

diharapkan

kesehatan.
2.
Untuk

kenyamanan

melindungi klien

pasien meningkat

dari kuman dan

Indikator:

meningkatkan rasa

Menggunakan

nyaman.

skala nyeri untuk

mengidentifikasi

3.

Agar klien dan

tingkat nyeri

keluarga dapat

Klien

termotivasi untuk

menyatakan nyeri

menjaga personal
hygiene
4. Agar klien dan

berkurang
Klien mampu

keluarga dapat

istirahan/tidur

termotivasi untuk
menjaga personal
hygiene.
5. Agar klien
merasa tersanjung
dan lebih
kooperatif dalam

3.

Kaji

kebersihan
tanda-tanda
1.
Sebagai indicator

Resiko terjadinya

Tujuan : Tidak 1.

infeksi berhubungan

akan terjadi

dengan,luka insisi

infeksi

bedah, tidak adekuatnya

Dengan kriteria :

operasi dari beberapa

2.

pertahanan tubuh

Tidak ada tanda-

organisme

tanda infeksi post

mungkin ada.

inflamasi
2.

untuk penetapan

Bersihkan lapangan intervensi

Pengukuran

yang dengan arah yang

berlawanan

operatif (tidak

tumbuhnya rambut

lagi panas,

akan mencapai ke

kemerahan).

dasar rambut,
sehingga benarbenar bersih dapat

terhindar dari
pertumbuhan mikro
organism.
3.

Beri obat pencahar

3.
sehari

Obat pencahar

sebelum dapat merangsang

operasi dan dengan peristaltic usus

melakukan klisma

sehingga bab dapat

lancar.
Sedangkan klisma
dapat merangsang
peristaltic yang
lebih tinggi,
sehingga dapat
mengakibatkan
ruptura apendiks.

4.

Anjurkan
mandi
sempurna

klien
4.

Kulit yang bersih

dengan mempunyai arti

yang besar
terhadap timbulnya
mikro organisme

Implementasi Keperawatan
No
.

Diagnose keperawatan

Implementasi

Evaluasi

1.

Hipotermi berhubungan 1.

Melakukan Monitor TTV

dengan terpapar

S: klien mengatakan masih

menggigil,kedinginan

lingkugan yang dingin

O: klien tampak tremor

2.

Memantau adanya tanda-tanda

sianosis dan raba akral

:tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
S

: 36C

A: masalah hipotermi
belum teratasi
3.

Resiko terjadinya infeksi 1.

Menganjurkan klien menjaga

berhubungan dengan,luka kebersihan luka operasi

2.
Memberikan pendidikan
insisi bedah, tidak
kesehatan tentang resiko infeksi
adekuatnya pertahanan
kepada klien dan keluarga
tubuh

P: intervensi dilanjutkan
S : klien mengatakan
mengerti
O : klien tampak mengerti
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

3. Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
III. Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Daftar pustaka
1.Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.
2.Henderson, M.A. (1992), Ilmu Bedah Perawat, Yayasan Mesentha Medica, Jakarta.
3.Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran,
EGC. Jakarta.
4.Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta