TUTORIAL 2

KELOMPOK 12
dr. Pembimbing : dr. Jenny Sampe, Sp.S

Skenario

Identitas
Nama

: Tn. YT

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Kristen Protestan

Tanggal Pemeriksaan : 17/07/2016

Tempat Pemeriksaan : Ruang Perawatan Mawar, RSUD Undata Palu

ANAMNESE
1. KeluhanUtama

: Pusing Berputar

2. AnamneseTerpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien MRS dengan keluhan pusing berputar, dirasakan sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan apabila
menolehkan kepalanya ke kiri maupun kekanan dan ketika melakukan
aktivitas. pasien tambah merasa pusing, begitupun apabila merubah
posisi dari duduk-berbaring. Pasien sudah sering masuk RS dengan
keluhan yang sama.Telinga berdengung tidak ada, ada Mual, Muntah
tidak ada, Demam tidak ada, Riw.Trauma tidak ada, Riw.Hipertensi
tidak ada, Riw. DM tidak ada
-

Informasi riwayat penyakit terdahulu

Pasien sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini 1 tahun yang lalu,
sempat dirawat di RS
-

Anamnese tentang pekerjaan / keluarga / hobbi / dan sebagainya

Pasien sehari-hari adalah seorang petani

I. PEMERIKSAAN FISIS
Kesan

: sakit sedang

Kesadaran: composmentis
Gizi

: baik

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

:80 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Pernapasan
Anemis

: 20 x/menit

: (-/-)

Sianosis : (-)
Ikterus

: (-/-)

Toraks
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi

: vokal fremitus kiri = kanan

Paru-paru
Perkusi

: sonor (+)

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Jantung
Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi

: Bj I/II murni, reguler

Abdomen
Inspeksi : Kesan datar
Perkusi

: Tymphani

Palpasi

: Nyeri Tekan (-), Organomegali (-)

Auskultasi

: peristaltik (+), kesan normal

Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek

: baik

Proses berfikir

: baik

Kecerdasan

: baik

Penyerapan

: baik

Kemauan

: baik

Psikomotor

: baik

Status neurologis
GCS : E4 V5 M6
Kepala
Posisi : central
Penonjolan : (-)

Bentuk/ukuran : normocephali
Nervus cranialis
N I : penghidu tidak dilakukan

N.II (optikus)

OS

OD

Ketajaman Penglihatan

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Lapangan penglihatan

Normal

Normal

N. III, IV, VI

OS

OD

(-)

(-)

(-)

(-)

sentral

sentral

Celah kelopak mata

Ptosis
Exoftalmus
Posisi bola mata

Pupil

Bulat, 3 mm

Bulat, 3 mm

Ukuran/bentuk

Isokor

Isokor

Isokor/anisokor

+/+

+/+

RCL/RCTL

(+)

(+)

Refleks akomodasi

Gerakan bola mata

(-)

(-)

Parese kearah

(-)

(-)

Nistagmus

N.V (Trigeminus)
* Sensibilitas

:
: -. N.VI: Dalam Batas Normal
: -. N.VII: Dalam Batas Normal
: -. N.VIII: Dalam Batas Normal

*Motorik

: Inspeksi
(istirahat/menggigit)

*Refleksdagu/masseter

: N

* Refleks cornea

: N

N.VII (Facialis)
Motorik
M.frontalis
Istirahat : simetris
Gerakan mimik : simetris
M.orbikularis okuli
Istirahat : simetris
Gerakan mimik : simetris
M.orbikularis oris
Istirahat : simetris
Gerakan mimik : simetris
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan
N. VIII
Pendengaran : dbn +/+
Test rinne/weber : tidak dilakukan

N. IX/X
Posisi arkus pharing : Normal
Refleks telan/muntah : Normal
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak dilakukan
Fonasi : dalam batas normal
Takikardi/bradikardi : tidak dilakukan
N.XI
Memalingkan kepala : normal
Angkat bahu : normal
N.XII
Deviasi lidah : (-)
Fasciculasi : (-)
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Ataxia : (-)
1. Leher :
Meningeal sign
Kaku kuduk : (-)
Kernig sign : (-)
Kelenjar lymphe
: pembesaran (-)
Arteri karotis
Palpasi
: (+)
Kelenjar tiroid
: pembesaran (-)
Abdomen
Refleks kulit dinding perut : tidak dilakukan
Kolumna vertebralis : tidak dilakukan

2. Ekstermitas :

Superior

Dextra

Sinistra

Inferior

Dextra

Sinistra

Motorik
Pergerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Kekuatan

Tonus Otot

normal

normal

normal

normal

Bentuk Otot

eutrofi

eutrofi

eutrofi

Eutrofi

Refleks
fisiologi

+
+
+
+

+
+
+
+

KPR: +
APR: +

KPR: +
APR: +

Babinski : Chaddock: Gordon: Schaefer: Oppenheim

Babinski : Chaddock: Gordon: Schaefer: Oppenheim:

:-

s
Biceps
Triceps
Radius
Ulna

Refleks
Patologi
s
Hoffman
Tromner

Sensibilitas :

3. Pergerakan abnormal yang spontan : Gangguan koordinasi

Tes jari hidung
: tidak dilakukan
Tes pronasi-supinasi : tidak dilakukan
Tes tumit
: tidak dilakukan
Tes pegang jari
: tidak dilakukan
Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : tidak dilakukan
4. Gait

: Normal

5. Pemriksaan fungsi luhur

II.

Pemeriksaan fungsi luhur

Reaksi emosi : normal
Fungsi bicara : normal
Intelegensia : normal
Fungsi psikosensorik : tidak dilakukan
Fungsi psikomotorik : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RBC

: 3x106/mm3

WBC

: 9x103/mm3

HB

: 14, 3 g/dL

III.

HCT

: 42,6%

PLT

: 165x103/mm3

PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

-

IV.RESUME
Pasien laki-laki masuk dgn pusing berputar, dirasakan sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Diperberat oleh gerakan kepala (+) dan
aktivitas fisik (+). Telingan berdengung (-), Mual (+), Muntah (-),
Tinitus (-), Demam (-), Riw.Trauma (-), Riw.Hipertensi (-), Riw. DM
(-), pemeriksaan fisik : TD ; 100/60 mmHg,
V. DIAGNOSIS
- Diagnosis klinis : Vertigo
- Diagnosis topis : area vestibularis
- Diagnosis etiologi : Vertigo perifer
VI.

DIAGNOSIS BANDING :
- BPPV
- Minierre disease
- labirinitis

VII.

TERAPI
IVFD futrolit 20 tpm
Pemberian antihistamin : Betahistin 24 48 mg/hari. ( Vastigo 3x1)
Pemberian antiemetik : domperidon, dosis 10-30 mg
VIII. PROGNOSA
- Qua ad vitam
: bonam
- Qua ad santionem
: bonam

Pertanyaan
1. Patofisiologi vertigo dan definisi vertigo ?
2. Pemeriksaan Penunjang vertigo!
3. Tanda gejala khas vertigo ?
4. Klasifikasi vertigo ?
5. Jaras Keseimbangan yang normal ?
6. Etiologi vertigo ?
7. Apa saja penyakit yang bisa menyebabkan vertigo ?
8. Pengobatan pada vertigo ?
9. Apakah obat-obatan bisa menyebabkan vertigo ?
10. Pemeriksaan neurologis vertigo?

Jawaban
1. Patofisiologi vertigo dan defenisi vertigo !
Definisi
Vertigo ialah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh
seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi peputaran yang sebenarnya, dapat
sekelilingnya terasa berputar atau badan yang berputar.
Patofisiologi
Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat
keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi
tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf
pusat. 1,3,4 Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian
tersebut:
1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation)

10

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan

menyebabkan

hiperemi

kanalis

semisirkularis

sehingga

fungsinya

terganggu, akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

2. Teori konflik sensorik.
Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal
dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu mata/visus, vestibulum dan
proprioceptif, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik yang
berasal dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan
kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat
berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan
(gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (berasal
dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini
lebihmenekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.
3. Teori neural mismatch
Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik, menurut teori
ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu,
sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai
dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan
saraf otonom. Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulangulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak
lagi timbul gejala.
4. Teori otonomik
11

Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai

usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi, gejala klinis timbul jika sistim
simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai
berperan.
5. Teori neurohumoral
Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan teori
serotonin

(Lucat)

yang

masing-masing

menekankan

peranan

neurotransmiter tertentu dalam pengaruhi sistim saraf otonom yang

menyebabkan timbulnya gejala vertigo
6. Teori Sinap
Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjai peranan
neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada
proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan
stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor),
peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf
simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa
meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat
meneangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat
di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang
menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat
dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis.

12

2. Pemeriksaan penunjang vertigo !

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium rutin atas darah dan urin, dan
2. pemeriksaan lain sesuai indikasi.
3. Foto Rontgen tengkorak, leher, Stenvers (pada neurinoma akustik).
4. Neurofisiologi Elektroensefalografi (EEG), Elektromiografi (EMG),
5. Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP).
6. Pencitraan CT-scan, arteriografi, magnetic resonance imaging(MRI).
3. Tanda gejala khas vertigo
Gejal khas:
-

pusing berputar
tinitus
keluar cairan dari telinga
mual
muntah

4. Klasifikasi vertigo
a. sentral : lesi terdapat di otak ( non vestibuler)
Gejala :
-

pengelihatan ganda
sulit menelan parese N,9 dan 10
hilangnya koordinasi
lumpuh otot wajah
kesadaran tengganggu
adanya mual muntah
hemiparese, hemihipestes

b. perifer : lesinya ada di vestibulo

gejala :
- pengelihatan gelap
- parese N,3,4,6.
- rasa lelah,
- mual
- muntah
- rasa lelah
- jantung yg berdebar
- Keringat berlebih

13

5. Jaras Keseimbangan yang normal ?

informasi keseimbangan tubuh di tangkap oleh vestibular,visual,
dan proprioseptik, menyebabkan perubahan posisi, perubahan ini
menyebabkan cairan endolimfe berpindah di labirin. Di labirin hair cell
menekuk, dan menyebabkan ion kalsium menerobos masuk ke dalam cell.
Di sebut influx. Dia akan merangsang pelepsan dari Ntaxitator yg biasa
disebut glutamat, kemudian saraf aferen yang disebut vestibular dan pusat
keseimbangan di otak.
Pusat integrasi. Inti vestibularis : menerima impuls aferen dari
proprioseptik,visual dan vestibular di cerebellum. Pusat komparasi dari
informasi yg sedang berlangsung yg sedang beraktivitas maupun yg sudah
lewat. Gerakan yang terjadi tersimpan di memori, korteks serebri.

6. Etiologi vertigo
vertigo yg non sistematis
-

: kelainan sistem saraf pusat.

Mata (parese n.3,4,6, glaukoma, )

proprioseptik (alkohol)
sistem saraf pusat
hipoksiacerebri: HT kronis, arteriosklerosis, anemia
Infeksi (meningitis, encephalitis, abses)
tumor
trauma.

Vertigo yg sistematis : bermasalah telinga dalam

-

adanya serumen,
benda asing
labirinitis

14

Alergi
Otitis

Non vestibuler : dispepsia.

7. Apa saja penyakit yang dapat menyebabkan vertigo!

Labirintitis akut
BPPV (benign paroxymal positional vertigo)
Penyakit meniere
Iskemia vertebrabasilaris
Vertigo peresisten kronik
8. Pengobatan pada vertigo
Pengobatan
Farmakologi
Kausal : tergantung penyebabnya.
Sintomatis
: amfetamin
Antikolinergik : atropin.
Antihistamin : vastigo 3x1 (betahistin)
Antiemetik
: domperidon
Nonfarmakologi: fisioterapi
Fisioterapi digunakan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme
kopensasi/adaptasi sistem vestibolo yg mengalami gangguan) latihan
gerak badan tubuh (leher, mata seperti pembangkit nistagmus). Latihan dix
halpike (untuk melihat adanya nistagmus). Tes elektronistagmogram
(untuk merekam gerakan mata, dapat di analisis secara kuantitatif).
9. Apakah obat-obatan dapat menyebabkan vertigo!
Ya, biasanya pada penggunaan obat seperti streptomisin,
kanamisin,

salisilat,

antimalaria

dimana

diketahui

bersifat

ototoksik/vestibulotoksik dan adanya penyakit sistemik seperti anemia,

penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru dan kemungkinan
trauma akustik.
10. Pemeriksaan neurologis vertigo?
Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada :
1. Fungsi vestibuler/serebeler
a. Uji Romberg :

15

penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan

kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian
selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat
menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara
tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan
penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi,
pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan
serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun
pada mata tertutup.
b. Tandem gait :
Penderita berjalan dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada
ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler,
perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler penderita
akan cenderung jatuh.
c. Uji Unterberger :
Berdiri dengan kedua lengan lurus horizontal ke depan dan jalan di
tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit.
Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke
arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan
badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan
lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai
nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.
d. Past-ponting test (Uji Tunjuk Barany).
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan penderita
disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai
menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulangulang
dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat
penyimpangan lengan penderita ke arah lesi

16

e. Uji Babinsky-Weil
Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke
depan dan lima langkah ke belakang selama setengan menit; jika ada
gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah
berbentuk bintang.
PEMERIKSAAN KHUSUS OTO-NEUROLOGI
Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya
di sentral atau perifer.
1. Fungsi Vestibuler
Uji Dix Hallpike
Perhatikan adanya nistagmus, lakukan uji ini ke kanan dan kiri.
Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaringkan ke belakang
dengan cepat, sehingga kepalanya menggantung 45 di bawah garis
horizontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45 ke kanan lalu ke kiri.
Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini
dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Perifer, vertigo dan
nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu
kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulangulang beberapa kali (fatigue). Sentral, tidak ada periode laten, nistagmus
dan vertigo berlangsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap
seperti semula (non-fatigue).
.

17