7.

seoran wanita 61 tahun dengan PD sudah termanajemen dengan baik dengan

pramipexole, namun belakangan ini agen ini dihentikan karena pasien
mengalami compulsive online shopping. Berdasarkan pemeriksaan pasien secara
mental selalu siap dan terorientasi. Amplitudo bicaranya berkurang dan ekspresi
wajahnya dikarakterkan dengan staring quality. Mild-intermittent rest dan
tremor postural diketahui ada di lengan kanannya. Pasien kesulitan bangun dari
kursi, tes stabilitas posturalnya moderate-abnormal. Cara berjalannya
bradikinetik dengan berkurangnya ayunan lengan pada kedua sisi. Saat ini
pasien tidak mengkonsumsi obat untuk PD. Asesmen pada pasien yaitu pasien
membutuhkan terapi simptomatik. Yang mana dari berikut merupakan pilihan
farmakoterapi untuk pasien?
a. benztropine
b. carbiodopa/ levodopa
c. mengulangi pramipexole
d. ropinirole
jawaban :
A. Carbiodopa/levodopa. Karena denga tidak melanjutkan terapi dengan
dopamin agonis akan mengeliminasi atau akan mengurangi compulsive
behaviour secara dramatis pada kebanyakan pasien. Pemberian levodopa
dengan dosis sedikit ditingkatkan dapat mengontrol gejala motoric PD
setalah dopamin agonis dihentikan. Levodopa dapat diberikan dengan
dosis titrasi secara perlahan dan ditambakn denan COMT inhibitor atau
MOA B inhibitor tanpa menggunakan dopamin agonis (NCBI)
8. seorang wanita umur 60 tahun didiagnosis PD 3 tahun lalu karena terdapat
rigidity dan bradikinesia dia tinggal bersama suaminya dan mereka adalah
jurnalis yang berpendidikan yang bepergian sekitar 120 hari pada tahun itu.
Selama 3 thaun terakhir gejalanya semakin berkembang. Pasien sekarang
semakin kesulitan melakukan ADL. Bagaimanapun pasien tidak membutuhkan
bantuan, dan stabilitas postural masih terjaga. Pasien tidak memiliki alergi dan
sehat. Obat-obatan saat ini termasuk rasagilin 1mg/hari, vitamin E 1000 IU dua
kali sehari, vitamin C 500 mg 2 kali sehari dan multivitamin 1 tablet per hari.
Dalam 4 minggu, pasien dan suaminya bercencana pergi ke Timur Tengan
selama 2 bulan untuk tugas lapangan. Namun, gangguan fungsionalnya saat ini
mengganggu pekerjaan mereka. Pasien ingin terapi untuk gejala tambahannya
sebelum perjalanan, dan diputuskan untuk menambah obat antiparkinson yang
lain. Yang mana dari agen berikut merupakan yang terbaik untuk ditambahkan
pada terpai pasien?
a. carbidopa/levodopa
b. entacapone
c. pramipexole

d. ropinirole

Jawaban :
c. pramipexole . untuk lebih mengontrol gejala simptomatik, dapat ditambahkan dengan
amantadine, dopamin agonis atau carbidopa/l-dopa. Pemberian dopamin agonis pada pasien
lanjut usia lebih berisiko tidak toleran terhadap dopamin agonis seperti halusinasi, ortostatik
hipotensi, sehingga carbidopa/l-dopa lebih disarankan. Sedangkan pada pasien yang lebih
muda (<65 tahun) beresiko terjadi fluktuasi motorik dengan begitu pemberian dopamin
agonis lebih disarankan. Pramipexole memiliki half life lebih lama?
9. seorang pria 74 tahun baru-baru ini didiagnosis PD dan diinisiasi
carbidopa/levodopa 10/100 mg sekali sehari dengan titrasi cepat 10/100 mg tiga
kali sehari. Pasien sekarang mual moderate pada setiap pemberian dosis
carbidopa/levodopa. Yang mana dari berikut merupakan manajemen outpatient
untuk mual yang cocok?
a. tidak melanjutkan carbidopa/levodopa dan menginisiasi ropinirole
b. mengadministrasikan prochlorperazine secara oral atau secara rektal sesuai
kebutuhan
c. mengadministrasikan metoclopramid secara oral atau secara rektal sesuai
kebutuhan
d. merubah carbidopa/levodopa sampai 25/100 mg tiga kali sehari
Jawaban :
D. merubah carbidopa/l-dopa sampai 25/100 mg tiga kali sehari. Penggunaan
prochlorperazine dan metoclopramid sebaiknya dihindari karena dapat
menginduksi PD. Pemberian ropinirole tidak disarankan karena memiliki efek
samping mual (40-60%). Pasien disarankan dengan merubah carbidopa/l-dopa
sampai 25/100 mg tiga kali sehari. Penambahan carbidopa dapat digunakan
untuk mencegah levodopa rusak sebelum mencapai otak selain itu dapat
mencegah terjadinya efek samping berupa mual.

10. seorang wanita 68 tahun dengan diagnosis PD saat ini mengalami fenomena
wearing-off. Pasien mengkonsumsi carbidopa/levodopa 25/100 mg tigakali
sehari. Yang mana dari berikut ini merupakan yang cocok untuk pasien?
a. ditambahkan apomorphine
b. mengurangi individual dosis carbidopa/levodopa
c. mengurangi frekuensi administrasi carbidopa/levodopa
d. menambahkan frekuensi administrasi carbidopa/levodopa
Jawaban

A. ditambahkan apomorphine. Penggunanaan carbidopa/l-dopa yang lama dapat

mengakibatkan berbagain komplikasi motorik salah satunya wearing-off. Untuk
mengatasi wearing-off dapat dilakukan dengan cara menambah dosis
carbidopa/l-dopa, menambahkan dopamin agonis, atau MAO inhibitor atau terapi
fisik
11. seorang wanita 76 tahun didiagnosa PD 4 tahun yang lalu. Sustained-release
carbidopa/levodopa diinisiasi 2 tahun yang lalu dan pasien saat ini terkontrol
dengan baik pada 50/200 mg tiga kali sehari dengan makan (8AM, 1PM, dan
6PM), amantadine 100 mg tiga kali sehari dan rasagiline 1 mg/hari. Namun
pasien melaporkan bahwa carbidopa/levodopanya tidak berkerja dengan baik
akhir-akhir ini. Pasien diminta untuk mencatat administrasi obatnya bersama
dengan waktu on dan off nya di buku harian. Setiap 2 minggu pasien kembali ke
klinik dan analisis buku hariannya menunjukkan bahwa pasien mengalami
wearing off setelah setiap dosis pemberian carbidopa/levodopa. Yang mana
merupaka terapi yang paling baik untuk pasien?
a. ditambahkan apomorphine
b. ditambahkan entacapone
c. ditambahkan selegiline
d. meningkatkan dosis rasagiline
Jawab
A. ditambah apomorphine. Penggunanaan carbidopa/l-dopa yang lama dapat
mengakibatkan berbagain komplikasi motorik salah satunya wearing-off.
Untuk mengatasi wearing-off dapat dilakukan dengan cara menambah
dosis carbidopa/l-dopa, menambahkan dopamin agonis, atau MAO
inhibitor atau terapi fisik
12. seorang wanita 69 tahun didiagnosis PD 7 tahun yang lalu. Pasien mengalami
fluktuasi wearing-off yang telah meningkat sejak penambahan entacapone.
Namun, pasien saat ini mengalami dystonia. Pasien mendeskripsikan dystonias
dengan kram yang menyakitkan yang mempengaruhi kedua betis. Terjadi sekitar
1 jam setelah setiap pemberian dosis carbidopa/levodopa/entacapone. Dan
bertahan selama sekitar 1 jam. Pasien saat ini menggunakan amantadine 100
mg tiga kali shari, rasagilin 0,5 mg/hari, pramipexole 1,5mg 3x sehari,
carbidopa/levodopa/entecapone 37,5/150/150 mg 4x shari, vitamin E 400 IU tiga
kalisehari dan asam folat 1mg sekali sehari. Yang mana dari nerikut ini yang baik
untuk memanajemen pasien peak dose dystonia?
a. tidak melanjutkan amantadine
b. meningkatkan dosis rasagiline
c. mengurangi carbidopa/levodopa/entacapon

d. mengurangi frekuensi administrasi carbidopa/levodopa/entacapone

Jawaban :
B. mengurangi carbidopa/l-dopa/entacapon. Dystonia disebabkan oleh otototot yang tidak relaksasi setelah mereka menegang. Pada beberapa
pasien dengan Parkisons, dystonia sering dikaitkan dengan efek dari
levodopa. Penanganan terjadinya dystonia dapat dilakukan dengan
mengurangi dosis levodopa , menambahkan amantadine, atau dengan
operasi.
13. seorang pria 67 tahun didiagnosis advancerd PD. Profil obat pasien saat ini
termasuk carbidopa/levodopa 25/100 mg 1,5 tablet tiga kali sehari, entacapone
200 mg tiga kali sehari, pramipexole 2mg dua kali sehari dan rasagilinie
1mg/hari. Gejalanya terkontrol dengan baik dengan regimen saat ini. Namun
pasien mengalami peadk-dose dyskinesias. Yang mana dari berikut ini
merupakan yang terbaik untuk menanangani dyskinesia pasien?
a. ditambahkan amantadine
b. meningkatkan dosis carbidopa/levodopa
c. mensubstitusi ropinirole pada pramipexole
d. mensubstitusi delegiline pada rasagiline
Jawab:
a. ditambahkan amantadine. Dyskinesia biasnya dikaitkan dengan level
dopamin striatal yang tinggi. Pada kasus peak-dose dyskinesia,
penggunaan l-dopa dosis kecil dapat memberikan manfaat. Dengan
bertambah parahnya Parkinsons, dyskinesia menjadi lebih parah dan
semakin sempit terapetik window dari l-dopa sehingga sedikit dosis l-dopa
yang ditambahkan dapat menyebabkan dyskinesia. Saat ini, hanya
amantadine yang dapat digunakan untuk mengatasi dyskinesia tanpa
memperparah parkinson.

L.M., a 55-year-old, right-handed male artist, presents to the neurology

clinic complaining of difficulty painting because of unsteadiness in his right
hand. He also complains of increasing difficulty getting out of chairs and
tightness in his arms and legs.
His wife claims that he has become more "forgetful" lately, and L.M.
admits that his memory does not seem to be as sharp.
His medical history is significant for depression for the past year, gout
(currently requiring no treatment), constipation, benign prostatic
hypertrophy, and aortic stenosis.
On physical examination, L.M. is noted to be a well-developed, wellnourished man who displays a notable lack of normal changes in facial
expression and speaks in a soft, monotone voice. A strong body odor is
noted. Examination of his extremities was slight "ratchetlike" rigidity in
both arms and legs, and a mild resting tremor is present in his right hand.
His gait is slow, but otherwise normal, with a slightly bent posture. His
balance is determined to be normal , with no retropulsionor loss of righting
reflexes after physical threat. His genitourinary is only remarkable for
enlargement of prostate. The remainder physical examination of LM and
laboratory findings are normal.

What signs and symptomssuggestive of PD present in LM?

Rigidity, resting tremor, gait is slow (bradykinesia), soft monotone voice
(hypophonia), slightly bent posture, bau badan

Which of symptoms are of classic symptoms for diagnosing PD

and which are considered associatedsymptoms?
Rigidity, resting tremor, cara berjalan lambat (bradkinesia), gangguan
postural (postur pasien sedikit membungkuk)

How should LM be treated for PD and associated symptoms?

In what stage of the disease is LM?

Berdasarakan gejala yang dialami pasien, pasien saat ini mengalami
parkinson stage II (mild) dimana pada stage II ini dikatakan bila terjadi
perubahan ekspresi wajah secara bilateral (masking), gerakan berkedip
berkurang, abnormalitas dalam berbicara, suara menjadi pelan, monoton,
volume berkurang setelah berbicara dengan keras, rigidity, abnormalitas
postural membuat pasien terlihat bungkul, lambat namun masih dapat
melakukan aktivitas sehari-hari dan terkadang ditemukan tremor pada
pasien atau gejala unilateral lain. Pada pasien diketahui mengalami gejala

seperti kesulitan dalam melukis, kesulitan dalam berdiri dari tempat duduk
dan kekakuan pada lengan dan kaki, perubahan suara yang menjadi pelan
dan monoton, dan berdasarkan pemeriksaan pasien terdapat rigidity di
kedua lengan dan kaki, mild resting tremor di tangan kanan, cara
berjalannya pelan dan postur tubuh sedikit membungkuk dan
keseimbangannya masih normar dan righting reflex masih normal ketika
diberi perlakuan fisik.

Should therapy be initited with a dopamine agonist or levodopa?

L-dopa merupakan prekursor dari dopamin dan dengan kombinasi dari AAD inhibitor
(Carbidopa atau berserazide) merupakan obat yang paling efektif untuk mengatasi
gejala PD. Pada umumnya, direkomnedasikan pada pasien dengan usia kurang dari 65
tahun, dapat diinisiasi dengan obat-obatan selain L-dopa terlebih dahulu baru dapat
ditambahkan L-dopa setelahnya. Penggunaan L-dopa jangka panjang dikaitkan
dengan resiko terjadi komplikasi motorik yang juga harus di tangani. Sebagai
tambahan, obat-obatan seperti MAO-B inhibitor dan dopamin agonis dapat
memberikan kontrol yang cukup untuk PD mild-moderate. Sehingga pada kasus ini,
pasien lebih baik tidak diinisiasi dengan L-dopa.