Anda di halaman 1dari 1

Formulir 1b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama
: TRI FITRIANTI
N I P / NRP / NRPTT
: 198506232010012012
Tempat & Tgl. Lahir
: Muara Enim, 23 Juni 1985
Status Kepegawaian
: Dokter UMUM
Perguruan Tinggi
: UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Tgl. Lulus
:
3 Agustus 2009
Nomor Ijazah
: 072784-04-2009
Kompetensi
: Dokter Umum
Jln. Lintas Timur km 35 Komplek Persada Blok AA3
Alamat Rumah
:
Indralaya Indah, Indalaya Ogan Ilir
Tempat Kerja
: RSUD Talang Ubi Pendopo
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Indralaya 10 Maret 2015


Yang membuat pernyataan

Dr. Hj. Tri Fitrianti

Anda mungkin juga menyukai