Anda di halaman 1dari 9

Asuhan Keperawatan

Ny. S dengan Persalinan Post Spontan H1


Bangsal Persalinan RSUD Wates

Disusun Oleh :
DINI ANGGRAINI
201510206065

PROGRAM PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH
YOGYAKARTA
2016

PENGKAJIAN POST PARTUM


Nama Mahasiswa : Dini Anggraini
Tanggal pengkajian : 29 februari 2016
NIM
: 201510206065
A. Data Umum Klien
Nama klien : Ny. S
Umur
: 31 tahun
Usia Status Perkawinan : 7 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA

Nama Suami : Tn. W


Umur
: 34 tahun
Usia Status Perkawinan : 7 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan : SMA

B. Riwayat Obstetri
Jenis persalianan : spontan ruptur
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : P2 A0
C.
1.
2.
3.

Riwayat Persalinan Ini


Jenis persalinan : spontan tanggal 29-02-2016 jam 15.10 WIB
Jenis kelamin bayi: laki-laki, BB: 3,625 kg, PB: 48 cm, jumlah perdarahan: 175 cc
Masalah dalam persalinan : tidak ada

D. Riwayat Persalinan Yang Lalu


No

Tahun

2009

Tipe
persalina
n
Normal

Penolong

Jenis
kelamin

BB
lahir

Bidan

Laki-laki

3000

Keadaan Masalah
bayi
post
waktu
partum
Sehat
Tidak
ada

Pengalaman menyusui : iya , berapa lama : 2 tahun


E. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat mestruasi
Menarche: 15 tahun, lama: 7 hari, siklus: 28 hari, ganti pembalut 3x sehari,
keluhan: 2. Riwayat KB (jenis IUD, lama 5 tahun, alasan penggunaan memberi jarak
kehamilan)
3. Penyakit ginekologi: F. Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstetrik : P2 A0 Nifas hari ke 1
Bayi rawat gabung : iya
Keadaan umum : baik
Kesadaran : CM

TD: 110/60 mmHg


RR: 20x/menit
TB: 156 cm
BB: 60 kg

Nadi: 80x/menit
Suhu: 365
LILA: 29

a. Kepala Leher
Inspeksi : bersih, rambut hitam, kepala bulat
Palpasi : rambut halus, tidak ada udem, nyeri tekan tidak ada
b. Mata
Inspeksi : simetris, pupil isokor, tidak anemis, sklera putih, bersih
c. Hidung
Inspeksi : simetris, bersih, tidak ada ingus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada udem
d. Mulut dan gigi
Inspeksi : mukosa lembab, bersih, simetris, gigi bersih, ada caries gigi, ada
gigi berlubang
e. Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, tidak ada serum
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada udem
f. Leher
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna bagian tubuh lain
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Masalah Khusus: tidak ada
g. Dada, Jantung dan Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi dada tidak ada, stridor tidak ada, pergerakan
dinding dada simetris
Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada nyeri, simetris
Perkusi : resonan
Auskultasi : vasikuler, tidak ada suara wheezing
Masalah Khusus : tidak ada
h. Abdomen
Involusi uterus : ada
TFU
Kandung kemih
Diastasis Rektus Abdominis
Bising Usus
Masalah Khusus

: 1 jari di atas pusat, kontraksi kuat.


: kosong
:: lemah, 11x/menit
: tidak ada.

i. Perineum dan Genitalia


Integritas kulit
: elastis
Edema
: tidak ada (-)
Memar
: tidak ada (-)
Hematom
: tidak ada (-)
j. Perineum

Perineum
: utuh
Tanda REEDA
R (Redness)
: tidak ada (-)
E (Edema)
: tidak ada (-)
E (Echimosis/ kebiruan)
: tidak ada (-)
D (Discharge/ pengeluaran)
: ada pengeluaran darah
A (Approximate/ kerekatan jahitan)
: ada jahitan di perineum
Kebersihan
: masih ada darah
Lochia
: rubra, berwarna merah. Bau anyir.
Konsisten
: berkurang sedikit demi sedikit (+)
Bau
: (+)
Hemoroid
: tidak terdapat hemoroid (-)
Masalah Khusus
: tidak ada (-)
k. Ekstremitas
Ekstermitas atas
Ekstermitas bawah
Varises
Tanda hotman
Masalah Khusus

: tidak ada edema, kekuatan otot cukup, refleks bisep


cukup, tidak ada luka, terpasang infus RL.
: tidak ada edema pada kaki kanan dan kaki kiri.
: tidak ada (-)
: tidak ada (-)
: tidak ada (-)

l. Pola kebiasaan sehari-hari


Eliminasi
Urin
Frekuensi
: 3-5x / hari
Warna
: kuning jernih
Bau
: asam asetat
BAB
Frekuensi
: belum bisa BAB (-)
Warna
: (-)
Bentuk
: (-)
Masalah Khusus
: Ada, karena belum bisa BAB.
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur
Kebiasaan tidur : baik
Lama
: 5-7 jam/ hari
Frekuensi
: kadang-kadang
Pola tidur saat ini
: 2-5 jam/hari
Keluhan ketidaknyamanan
Ya
Lokasi
: pada vagina.
Sifat
: nyeri
Intensitas
: hilang timbul.
Masalah Khusus
: Ketidaknyamanan karena nyeri pada vagina akibat
melahirkan dan jahitan.

Mobilisasi dan Latihan


Kemampuan mobilisasi
: dibantu sebagian.
Keterbatasan mobilisasi
: nyeri pada bagian vagina akibat jahitan.
Latihan/ senam
: miring kanan, miring kiri, jalan-jalan.
Masalah khusus
: nyeri pada vagina akibat jahitan.
Nutrisi dan cairan
Kebiasaan makan
Frekuensi
: 3x sehari
Jenis
: nasi, sayur, dan lauk pauk.
Nafsu makan
: cukup
Makanan pantang
: tidak ada
Makanan yang disukai : semua makanan disukai
Asupan cairan
Jumlah perhari
: 2-6 gelas per hari
Jenis
: air putih,teh, dan sirup
Minuman pantangan
: jenis minum soda
Masalah khusus
: tidak ada (-)
Keadaan mental
Adaptasi Psikologis
: bahagia, karena mempunyai anak
Kehamilan yang direncanakan
: ya.
Penerimaan terhadap kehamilan
: keluarga pasien sangat gembira dan
bersyukur karena anaknya dapat lahir
dengan selamat.
Masalah khusus
: tidak ada.
Aspek sosial budaya pada periode nifas dan perawatan bayi baru lahir
Adat istiadat
: Jawa
Makanan pantang
: tidak ada (-)
Perilaku pentang
: tidak ada (-)
Perawatan bayi
: masih dibantu dengan tenaga kesehatan yang ada di
rumah sakit dan dibantu oleh keluarganya dalam
merawat bayinya.
Kemampuan menyusui
: sudah dapat menyusui, ASI sudah keluar,
namun bayi belum bisa minum dengan efektif karena puting kurang menonjol.

ANALISA DATA
No
1.

Data
DS:
- Pasien mengatakan nyeri pada
bagian jalan lahir.
- Q: rasanya seperti ditusuk-tusuk
R: pada bagian jalan lahir post jahit
ruptur grade 1

Etiologi
Agen cidera fisik

Problem
Nyeri akut

S: skala nyeri 6
T: terus menerus

2.

DO:
- Post spontan dengan ruptur grade 1
- Tampak jahitan luar dalam
- TD: 120/80 mmHg RR: 20x/menit
Nadi: 80x/menit suhu: 367 0C
DS:
Nyeri
- Pasien mengatakan kalau bergerak jahitan
dan berpindah terasa sakit.
- Pasien mengatakan kalau untuk
bergerak masih merasakan sakit.
DO:
- Pasien tampak hanya berbaring
ditempat tidur.
- Pasien tampak minta bantuan
dengan keluarga untuk melakukan
kegiatannya.

akibat Hambatan mobilitas


fisik

Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat jahitan
Rencana Asuhan Keperawatan
No
.
1.

2.

Diagnosa keperawatan

Tujuan (NOC)

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan agen cidera fisik keperawatan selama 2x6
jam nyeri pasien berkurang, dengan kriteria hasil:
- Pasien
mampu
mengontrol nyeri
- Pasien
melaporkan
nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
- Pasien menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Hambatan mobilitas fisik Setelah dikaukan tindakan berhubungan
dengan keperawatan selama 2x6
nyeri akibat jahitan
jam
pasien
mampu mobilisasi mandiri, dengan
kriteria hasil:
-

Intervensi (NIC)
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Ajarkan terapi relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Evaluasi
respon
pasien
terhadap nyeri

Kaji kemampuan pasien


dalam mobilisasi
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Dampingi dan bantu pasien

Aktivitas
pasien
saat mobilisasi
- Latih
pasien
dalam
meningkat
Pasien
mampu
pemenuhan
kebutuhan
meningkatkan kekuatan
ADLs secara mandiri sesuai
untuk berpindah
kemampuan
- Anjurkan keluarga untuk
mendampingi pasien ketika
pasien belajar beraktivitas

Implementasi dan Evaluasi


Diagnosa
Waktu
Implementasi
keperawatan
Nyeri
akut Senin,
29 - Mengobservasi reaksi
berhubungan
februari
2016
nonverbal
dari
dengan agen cidera jam 16.05
ketidaknyamanan
- Mengajarkan
terapi
fisik
relaksasi nafas dalam
untuk
mengurangi
nyeri

Hambatan
Senin,
29 - Mengkaji kemampuan
mobilitas
fisik februari
2016
pasien
dalam
berhubungan
jam 16.15
mobilisasi
- Mengajarkan
pasien
dengan nyeri akibat
bagaimana merubah
jahitan
posisi dan berikan
bantuan
jika
diperlukan
- Mendampingi
dan
bantu pasien saat
mobilisasi
- Menganjurkan keluarga
untuk mendampingi

Evaluasi
S:
Pasien mengatakan masih
sakit di bagian jahitan
O:
Tampak pasien masih
meringis menahan nyeri
A:
Masalah
keperawatan
nyeri
akut
teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan ajarkan dan
evaluasi terapi relaksasi
nafas dalam

(Dini Anggraini)
S:
Pasien mengatakan masih
ragu-ragu untuk berganti
posisi karena nyeri
O:
Pasien tampak masih
berbaring
A:
Masalah
keperawatan
hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Motivasi pasien untuk

pasien ketika pasien belajar mobilisasi


belajar beraktivitas

(Dini Anggraini)
Diagnosa
Waktu
Implementasi
keperawatan
Nyeri
akut Selasa, 01 maret - Mengobservasi reaksi
berhubungan
2016 jam 09.15
nonverbal
dari
dengan agen cidera
ketidaknyamanan
Mengevaluasi
fisik
kefektifan
kontrol
nyeri
- Mengevaluasi respon
pasien terhadap nyeri

Evaluasi
S:
Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang,
O:
Pasien tampak sudah tidak
meringis menahan nyeri
A:
Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan evaluasi nyeri,
pantau
pelaksanaan
relaksasi nafas dalam

(Dini Anggraini)
Hambatan
Selasa, 01 maret - Mengajarkan
pasien S:
mobilitas
fisik 2016 jam 09.30
bagaimana merubah Pasien mengatakan sudah
berhubungan
posisi dan berikan bisa miring ke kanan-kiri
dengan nyeri akibat
bantuan
jika dan berjalan sedikit-sedikit
jahitan
diperlukan
O:
- Mendampingi
dan Pasien
tampak
bisa
bantu pasien saat berjalan sedikit-sedikit
mobilisasi
A:
- Melatih pasien dalam Masalah
hambatan
pemenuhan
mobilitas fisik teratasi
kebutuhan
ADLs sebagian
secara mandiri sesuai P:
kemampuan
Lanjutkan motivasi duduk
dan berjalan perlahanlahan

(Dini Anggraini)