Anda di halaman 1dari 5

PANDUAN PENGKAJIAN RESIKO LUKA TEKAN/ PRESSURE ULCER

BRADEN SCORE - Skor untuk menilai resiko terjadinya Pressure Ulcer / Luka Tekan
Resiko tinggi
Resiko sedang

: Total skor < 11


: Total Skor 12 - 14

FAKTOR RESIKO
PERSEPSI
SENSORIS
Kemampuan
berespon terhadap
tekanan yang
berhubungan dengan
ketidaknyaman

Resiko rendah

: Total Skor 15 - 16 pada usia dibawah 60 tahun


Total Skor 15 - 18 pada usia diatas 60 tahun
SKOR & DESKRIPSI

1
Sama sekali terbatas
Tidak berespon terhadap
rangsang nyeri

2
Sangat terbatas
Hanya berespon terhadap
rangsang nyeri, tetapi

4
Tidak terganggu
Berespon penuh terhadap
perintah verbal, tidak

kan rasa ketidaknyamanan

3
Sedikit terbatas
Berespon pada perintah
verbal, tetapi tidak selalu
mengkomunikasikan rasa
ketidaknyamanannya.

karena kesadaran menurun,

tidak selalu mengkomunikasi-

sedasi/ keterbatasan
merasakan nyeri hampir

biasanya respon disampaikan

Terdapat gangguan sensoris

merasakan dan menyatakan

diseluruh tubuh.

dengan gelisah/ merintih,


terdapat gangguan sensoris
yang menyebabkan hilangnya
kemampuan merasakan

yang membatasi kemampuan


untuk merasakan nyeri

nyeri atau ketidaknyamanan

Kadang-kadang lembab
Kulit kadang-kadang
lembab,
membutuhkan

Jarang lembab
Kulit biasanya kering,

terdapat defisit sensoris yang


membatasi kemampuan

ketidaknyamanan.

KELEMBABAN
Derajat kulit yang
terpapar pada
kelembaban

Lembab terus menerus


Kulit hampir terus
menerus lembab

Sering lembab
Kulit sering lembab .

oleh keringat,urine, dsbnya.


Kelemaban terdeteksi setiap

sedikit satu kali setiap shift.

penggantian linen rata-rata


satu kali per hari.

tian linen sesuai jadwal rutin.

Duduk di kursi
Kemampuan berjalan
sangat terbatas/ tidak
mampu berjalan.

Sering berjalan
Dapat berjalan keluar
kamar. paling sedikit

Tidak dapat menumpu berat

Kadang-kadang Jalan
Kadang-kadang berjalan
tapi untuk jarak yang
pendek dengan/ tanpa
bantuan.

badan sendiri dan harus

Menghabiskan sebagian

dibantu saat pindah ke kursi/

besar waktu di tempat tidur

kursi roda

atau kursi.

Linen harus diganti paling

hanya diperlukan penggan-

kali pasien dibantu ganti posisi.

AKTIVITAS
Derajat aktivitas
fisik

Baring Total

2 kali sehari dan di dalam


kamar tiap 2 jam.

MOBILITAS
Kemampuan untuk
berubah dan
menahan posisi
tubuh

Immobilitas
Sepenuhnya tidak dapat
menggerakkan tubuh dan

Sangat terbatas
Mampu menggerakkan
tubuh dan ekstremitas

Sedikit terbatas
Mampu menggerakkan
tubuh secara berkala

ekstremitas tanpa bantuan.

sedikit tapi tidak mampu

Mandiri walaupun pergerakkan-

menggerakkan secara
berkala dan mandiri.

nya tidak bermakna.

NUTRISI
Pola intake makanan
NPO : puasa
IV : secara intra vena
TPN : Total parenteral
nutrisi

Sangat Buruk
Tidak pernah menghabiskan porsi makan yang
disajikan.

Tidak Adekuat
Jarang menghabiskan
makanan, hanya makan
1/2 porsi yang disajikan.

Adekuat
Menghabiskan 3/4 porsi
makanan.

Sangat Baik
Menghabiskan seluruh
makanan.

Asupan protein 4 takaran saji,

Tidak pernah menolak

Jarang makan lebih dari 1/3

asupan protein 3 takaran

porsi makan yang disajikan.

saji per hari, atau 1/2 dari

kadang-kadang menolak snack/ makanan/ snack, asupan


menggunakan TPN, NGT
protein lebih dari 4 takaran saji,

Asupan cairan per hari sangat


kurang, PUASA , dan/ hanya

kalori maksimal, atau


nutrisi melalui NGT

minum air putih/ cairan melalui

yang komposisinya
memenuhi 3/4 kebutuhan
nutrisi.

IV lebih dari 5 hari

GESEKAN

Bermasalah
Memerlukan bantuan
untuk bergerak , tiap kali

Potensial bermasalah
Dapat bergerak bebas/
butuh bantuan minimal.

Tidak bermasalah
Bergerak di tempat tidur /
kursi tanpa bantuan , cukup

mengangkat terjadi gesekan

Tiap kali bergerak kulit

kuat mengangkat tubuhnya

dengan sheet, sering merosot

terjadi gesekan dengan

tanpa menimbulkan gesekan.

dari tempat tidur/ kursi dan

sheet, kursi, tali pengikat,

Mampu mempertahankan

harus dibantu saat memperbaiki atau alat-alat yang lain.

posisi di tempat tidur dan

posisi. Pasien spastis dan

Mampu mempertahankan

kursi setiap saat.

kontraktur.

posisi yang baik di tempat


tidur atau kursi tapi kadang
kadang masih merosot.

Tidak terbatas
Mampu merubah posisi
secara berkala tanpa
bantuan

tidak memerlukan suplemen.

STAGE OF PRESSURE ULCER / LUKA TEKAN


STAGE I : Non Blanchable Erythema
Kulit utuh/ intact dengan kemerahan
yang tidak hilang meski ditekan, terlokalisasi,
biasanya terdapat di permukaan tulang.
Pigmen kulit tampak lebih gelap dan
berbeda dari area sekitarnya.
Kulit akan nyeri saat diraba, lembut dan hangat.

STAGE II : Partial thickness


Adanya kerusakan dari sebagian dermis ,
tampak adanya luka atau kulit yang tampak
rusak dengan warna luka merah muda.
Tidak ada nanah, lukanya dapat berisi
serum atau berbentuk bula.

STAGE III : Full thickness skin loss


Terdapatnya jaringan kulit yang hilang, lemak
subkutan mungkin masih dapat terlihat
namun tendon, tulang, maupun otot tidak
terpapar. Kemungkinan juga terdapat adanya
kawah kecil pada kulit

STAGE IV : Full thickness tissue loss


Adanya kehilangan jaringan total sehingga
bagian tulang, tendon dan otot dapat terlihat
dan terpapar. Nanah atau cairan serta jaringan
parut dapat ditemukan.

UNSTAGEABLE
Jika luka/ ulkus ditutupi oleh jaringan nekrotik
stage dari luka/ ulkus tidak dapat dinilai
sampai dasar ulkus bisa terlihat.
Tapi bila ada untuk sementara luka atau ulkus
diklasifikasikan sebagai luka tekan stage IV.

Sumber : European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.

Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide.


Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009

total score 15 - 18 pada usia diatas 75 tahun