Lampiran A.

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Ibu / Bapak Calon Responden
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Program Studi Keperawatan
Solok Politeknik Kesehatan Padang semester VI (enam) yang bermaksud mengadakan
penelitian.
Nama

: MILLA WARDA

NIM

: 123210393

Alamat

: Solok

Akan mengadakan penelitian dengan judul Gambaran pengetahuan, persepsi

dan dukungan keluarga dalam pemberian imunisasi campak pada ibu yang
mempunyai anak usia 12 bulan 36 bulan di Kelurahan Nan Balimo wilayah kerja
Puskesmas Nan Balimo Kota Solok tahun 2015
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat buruk bagi Ibu sebagai responden.
Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga, dan hanya digunakan untuk
tujuan penelitian.
Apabila ibu menyetujui maka dengan ini saya mohon kesediaan responden untuk
menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya
ajukan dalam lembaran kuisioner. Atas perhatian ibu sebagai responden saya ucapkan
terima kasih.
Peneliti
MILLA WARDA

Lampiran B.
PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia berpartispiasi
sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :
Nama

: MILLA WARDA

NIM

: 123210393

Judul

: Gambaran pengetahuan, persepsi dan dukungan keluarga

dalam

pemberian

imunisasi

campak

pada

ibu

yang

mempunyai anak usia 12 bulan 36 bulan di Kelurahan Nan

Balimo wilayah kerja Puskesmas Nan Balimo

Kota Solok

tahun 2015
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya,
sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarnya dan akan dirahasiakan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Lampiran C

KISI-KISI KUESIONER
Tujuan

Variabel

Jumlah

Nomor Item Pertanyaan

pertanyaan
Mengidenttifikasi
gambaran
pengetahuan,
persepsi dan
dukungan
keluarga dalam
pemberian
imunisasi campak
pada ibu yang
mempunyai anak
usia 12 bulan 36
bulan

Pengetahuan

10

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Dukungan
Keluarga

1,2,3,4,5,6,7

10

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Persepsi

Lampiran D

KUESIONER
Gambaran Pengetahuan, Persepsi Dan Dukungan Keluarga Dalam Pemberian
Imunisasi Campak Pada Ibu Yang Mempunyai Anak Usia 12 Bulan 36 Bulan
Di Kelurahan Nan Balimo Wilayah Kerja Puskesmas Nan Balimo
Kota Solok Tahun 2015
Nomor Responden :......................................................................
Tanggal penelitian :.....................................................................

IDENTITAS RESPONDEN
IBU
Nama ibu
:
Umur ibu sekarang
:
Pendidikan tertinggi ibu :
Pekerjaan ibu
:
Bayi
Nama
:
Umur
:
Tanggal .................... Bulan : ..................... Tahun : ...........................
Jenis Kelamin

A. Pengetahuan Ibu tentang Imunisasi Campak

1.

Apa yang dimaksud dengan imunisasi ?

a. Tindakan memberikan pengobatan terhadap penyakit tertentu

2.

3.

4.

5.

6.

b. Tindakan memberikan perlindungan terhadap penyakit tertentu

c. Kekebalan terhadap penyakit tidak menular
Apa saja jenis-jenis imunisasi yang ibu ketahui?
a. BCG, DPT-HB, campak
b. Varisela, campak, BCG
c. Polio, Varisela, Campak
Apa manfaat imunisasi yang diberikan kepada bayi ibu?
a. Kegiatan menyuntik anak tiap bulan
b. Usaha untuk menyembuhkan anak dari penyakit
c. Usaha memberikan perlindungan kepada anak agar
terhindar dari penyakit
Apa yang dimaksud dengan imunisasi campak ?
a. Kekebalan terhadap penyakit campak
b. Kekebalan terhadap penyakit TBC
c. Kekebalan terhadap penyakit hepatitis
Apa manfaat imunisasi campak yang diberikan kepada bayi ibu?
a. Memberikan perlindungan kepada anak agar terhindar dari campak
b. Menyembuhkan penyakit campak
c. Memberikan perlindungan kepada anak agar terhindar dari Cacar Air

Dimana lokasi / tempat penyuntikan imunisasi campak yang ibu ketahui?

a. Di tangan kiri
b. Di paha
c. Di bokong
7. Apa efek samping dari imunisasi campak yang ibu ketahui ?
a. Bayi langsung demam dengan kejang
b. Bengkak pada area suntikan
c. Demam ringan yang terjadi 8-12 hari setelah diimunisasi
8. Pada umur berapa sebaiknya bayi diberi imunisasi campak?
a. 2 sampai 4 bulan
b. 5 sampai 8 bulan
c. 9 sampai 11 bulan
9. Apa dampak jika bayi tidak mendapatkan imunisasi campak ?
a. Anak akan mudah terserang penyakit campak
b. Anak akan mudah terserang penyakit cacar
c. Anak akan mudah terserang penyakit TBC
10. Dimana saja pelayanan imunisasi campak bisa ibu dapatkan ?
a. Di Posyandu, Puskesmas dan klinik dokter
b. Di kantor Dinas Kesehatan
c. Di kelurahan

B. Dukungan Keluarga
No
1

Pertanyaan
Dukungan Informasional
Apakah keluarga memberitahukan

Ya
bahwa

penyakit campak dapat dicegah bila bayi

2

mendapatkan imunisasi campak?

Apakah keluarga mengatakan bahwa bayi harus
mendapatkan imunisasi campak sebelum berusia 1

tahun?
Apakah keluarga menunjukkan tempat pelayanan
kesehatan yang tepat untuk mendapatkan imunisasi

campak ?
Dukungan Penilaian
Apakah keluarga mendengarkan keluh kesah ibu

saat mendapatkan kesulitan dalam memberikan

5

imunisasi campak pada bayi?

Apakah keluarga peduli terhadap rasa takut ibu
tentang isu efek samping pemberian imunisasi
campak pada bayi seperti bayi akan demam setelah

di imunisasi ?
Apakah keluarga selalu melibatkan ibu dalam
mengambil keputusan untuk memberikan imunisasi

campak pada bayi ?

Dukungan Instrumental
Apakah keluarga menemani

ibu

saat

ibu

membutuhkan teman untuk membawa bayi dalam

pemberian imunisasi ?
Apakah keluarga selalu ikut memperhatikan pola
pemberian imunisasi campak yang teratur kepada
bayi ?

Apakah keluarga peduli terhadap kebutuhan ibu

dalam upaya pemberian imunisasi campak pada

Tidak

bayi ?

10

Dukungan Emosional
Apakah keluarga selalu memotivasi ibu untuk

11

memberikan imunisasi lengkap kepada bayi ?

Apakah keluarga memberikan pujian kepada ibu
karena

12

menyarankan

bayi

untuk

diimunisasi

campak ?
Apakah keluarga peduli atau mengerti terhadap
perasaan ibu seperti cemas dan takut untuk
membawa bayi diimunisasikan ?

C. Persepsi
No
1

Pernyataan
Menurut ibu, pemberian imunisasi campak

pada anak ibu penting

Menurut ibu, balita yang tidak mendapatkan
imunisasi campak dapat mudah tertular

penyakit campak
Menurut ibu, penyakit campak dapat

menyebabkan kematian
Menurut ibu, penyakit campak mudah menular

pada orang lain

Menurut ibu,

diberikan pada usia di atas satu tahun

Menurut ibu imunisasi campak pada bayi

dapat mencegah penyakit campak

Menurut ibu, perlu memberikan imunisasi

imunisasi

campak

dapat

campak pada anak walaupun anak telah

8

pernah menderita penyakit campak

Menurut ibu, jika usia bayi telah lewat satu

9
10

tahun tidak perlu diberikan imunisasi campak

Menurut ibu, penyakit campak berbahaya
Menurut ibu, setelah imunisasi campak anak

SS

TS

STS

ibu demam/ terjadi pembengkakan pada lokasi

suntikan

Imunisasi Campak pada bayi

1. Apakah bayi ibu sudah diimunisasi campak ? (Lihat KMS)

a. Ya
b. Tidak
2. Pada umur berapa bayi ibu mendapatkan imunisasi campak ? .

No
11.

Pernyataan

SS

Saya akan membawa Bayi

saya secara rutin tiap bulannya
ke

12.

posyandu

Imunisasi

untuk

sampai

di

lengkap

yaitu imunisasi campak

Saya akan membawa bayi
13.
14.

imunisasi campak setelah usia

9 bulan
Saya akan membawa bayi saya
ke Posyandu untuk diimunisasi

15

bila bayi saya sakit

Saya tidak akan membawa

KS

TS

bayi saya ke posyandu karena

hanya menghabiskan waktu
saja
Saya akan membawa bayi saya
ke Puskesmas induk untuk
diimunisasi campak