Form Penilaian Akreditasi

BAB.I.
Penyelenggaraan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
:
:
:
Surveior
Kriteria.1.1.1.
EP
EP
EP
EP
1.
2
3
4
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
0
10
10
10
10
10
5
EP 5
Ep 6
Jumlah
0
35
10
10
60
Kriteria 1.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
5
5
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah
10
10
10
10
30
Kriteria 1.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
58.33%
33.33%
0.00%
Kriteria 1.1.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
5
5
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
5
10
Jumlah
25
10
10
10
50
Kriteria 1.1.5.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
Kriteria 1.2.1
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10
10
20
10
10
20
Kriteria 1.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
5
0
5
10
10
20
EP
EP
EP
EP
1
2
3
4
EP 1
EP 2
EP 1
EP 2
Jumlah
50.00%
0.00%
100.00%
25.00%
1.2.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
10
10
10
EP 4
Ep 5
Ep 6
10
Jumlah
5
5
40
10
10
60
Kriteria 1.2.4.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10
10
0
20
10
10
10
30
Kriteria 1.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
1
2
3
4
5
10
0
0
0
0
10
10
10
10
10
EP 6
EP 7
EP 8
10
0
10
10
10
10
EP 1
EP 2
EP 3
EP
EP
EP
EP
EP
66.67%
66.67%
EP 9
10
10
EP 10
EP 11
Jumlah
0
10
50
10
10
110
Kriteria 1.2.6.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10
0
0
0
10
10
10
10
10
40
Kriteria 1.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
50
Kriteria 1.3.2.
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
10
10
0
20
10
10
10
10
10
50
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Jumlah
45.45%
25.00%
20.00%
40.00%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
245
590
41.53%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA/ANALISIS
SK jenis pelayanan ada, bukti hasil survei ada,
Brosur, jenis pelayanan dan jadwal pelayanan ada.
Kotak saran ada, sms ada tapi belum ada bukti, komunikasi dgn masyarakat ada tapi tidak ada
Survey ada hasil ada, bukti analisis ada
SK Perencanaan lima tahunan ada, dokumen perencanaan lima tahunan ada, perencanaan
tidak melibatkan semua unsur yang ada di wilayah puskesmas Cuma melibatkan 15 desa
Tidak ada visi misi
Ada survey pelanggan setiap ttahun

Ada bukti analisis survey pelanggan, SOP tdk ada
Ada tanggapan keluhan secara reaktif,
identifikasi peluang dan tl dilakukan komunikasi perbaikan progran maupun pelayanan, bukti bukti hasil perbaikan mekanisme kerja dan teknologi -
RUK +, SPM Kab dan rencana pencapaian sebagai dasar menyusun renc. 5 tahunan RPK +, pedoman PTP Kementerian Kesehatan penyusunan RUK DAN RPK disusun berdasarkan rencana 5 tahunan, namun bukti seperti
notulen rapat tidak ada dan Puskesmas belum punya Visi Misi
RUK+RPK disusun tiap tahun dan sudah terintegrasi
RUK+RPK hanya 60% sesuai dgn Renstra lima tahunan
Monitoring dilakukan tdk secara teratur, SOP monitoring Ka Pusk dan Penanggungjawab
program belum ada
Tidak ada SK penetapan indikator prioritas untuk monitoring
SOP monitoring analisis dan tindaklanjut monitoring tdk ada
Tidak pernah dilakukan revisi rencana tahunan
Ada SK ka Pusk ttg jenis pelayanan

Masyarakat memahami ttg jenis pelayanan yg disediakan
Sudah ada penyampaian program tujuan dan sasaran yg hendak dicapai melalui rapat lintas
sektor di kecamatan tpi ada bukti
Koordinasi sdh dilakukan secara formal tpi blm ada bukti tindak lanjut
sudah dilakukan survey ttg akses pelayanan

ada evaluasi enam bulan terakhir thd kemuduhan utk memperoleh pelayanan yg
dibutuhkan
jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan ada
Puskesmas sdh menerapkan Sistem Informasi Puskesmas secara elektronik, evaluasi system
informasi blm dilakukan
Ada strategi komunikasi dgn masyarakat melalui sms, call centre 24 jam, evaluasi media
komunikasi blm dilaksanakan
Ada media strategi komunikasi
Jadwal kegiatan ada

Proses penyusunan jadwal ada
Evaluasi thd jadwal kegiatan blm ada
Sdh ada koordinasi dan integrasi pelayanan, SOP tersedia

Tidak ada pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik tdk ada,
Tidak ada hasil kajian dan tndak lanjut
kepala pusk tdk melakukan monitoring
Sdh ada bukti pemberian informasi kepada masyrakat melalui lokmin lintas sektor dan lintas
program dan brosur brosur
Tidak ada bukti perbaikan alur kerja dlm pelaksanaan program dan pelayanan Pusk
Ada kesempatan konsultasi dlm pelaksanaan program dan pelayanan
Ada SOP koordinasi

SK tentang penerapan manajemen resiko tdk ada
Ada dukungan Ka Pusk dlm pelaksanaan keg program
Ada SOP tentang kelauhan dan umpan balik

Tidak ada hasil analisis keluhan dan umpan balik
Tidak ada bukti tindak lanjut
Tidak ada bukti evaluasi tindak lanjut
SOP ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
fokus penilaian kinerja

indikator penilaian kinerja
target penetapan kinerja
rencana monev
Tidak ada hasil penilaian kinerja

Belum pernah melakukan kaji banding
Tidak ada dokumen tindak lanjut penilaian kinerja
RUK ada
Tidak ada laporan dan tindaklanjut ke Dinas Kesehatan Kab tidak ada
an Puskesmas (PPP)
RENCANA AKSI
Papan informasi perlu ada

Buku catatan dan bukti sms, masukan atau saran Dokumenkan semua bentuk bukti komunikasi dgn masyarakat
Dalam penyusunan perencanaan puksesmas libatkan semua unsur yang ada,, proses perencanaan perlu melibatkan semua
desa
Buatkan visi misi tuangkan ke dalam SK Ka Puskesmas
Lakukan survey setiap enam bulan dan dianalisis untuk peningkatan mutu layanan puskesmas
Buat SOP survey pelanggan
buat identifikasi peluang dan tl

buat notulen rapat atau bukti pelaksanan perbaikan program
buat bukti perbaikan mekanisme kerja untuk perbaikan mutu
buat SPM dan rencana pencapaian Kabupaten

sediakan pedoman PTP Pusat
RUK dan RPK harus sesuai dgn Renstra Puskesmas lima tahunan
Buat SOP monitoring Ka Pusk dan Penanggungjawab program

Buat SK penetapan indikator prioritas untuk monitoring
Buat SOP monitoring analisis dan tindaklanjut monitoring tdk ada
Lakukan revisi rencana tahunan
Dokumen tentang rapat lintas sektor disediakan

Dokumen koordinasi dibuat
Dokumen survey belum lengkap
Perlu dilakukan evaluasi system informasi puskesmas secara berkala

Perlu dilakukan evaluasi system strategi komunikasi dgn masyarakat secara berkala
Perlu dilakukan evaluasi system strategi komunikasi dgn masyarakat secara berkala
Lakukan evaluasi secara berkala
Dokumentasikan semua prosedur dan hasil kegiatan

Buat SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik
Buat hasil kajian dan didokumentasikan
Lakukan monitoring dan buat hasil monitoring dan tindak lanjutnya
Buat bukti perbaikan alur kerja
Buat SK Ka Pusk tentang penerapan manajemen resiko dlm pelaksanaan program maupun pelayanan di pusk, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi, pengembangan eknologi utk mempercepat proses pelayanan
Buat analisis dan dokumentasikan

Dokumentasikan bukti analisis dan umpan balik
Buat bukti evaluasi dan dokumentasikan
Lakukan penilaian kinerja

Buat indikator penilaian kinerja
Buat target penetapan kinerja
Buat monev penetapan kinerja
Lakukan penilaian kinerja

Lakukan kaji banding
Buat dokumen tindaklanjut penilaian kinerja
Buat laporan tindak lanjut
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1.
:
:
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
EP 4
Jumlah
0
0
0
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
10
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
0
0
10
10
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
5
0
0
0
15
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
EP 3
EP 4
5
0
0
10
10
10
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
0.00%
100.00%
33.33%
30.00%
EP 5
10
0
0
15
10
10
70
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
100
130
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
10
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
10
10
0
30
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
0
0
10
10
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
0
0
10
10
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
10
10
20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
21.43%
325.00%
60.00%
33.33%
33.33%
0.00%
EP 1
EP 2
EP 3
10
0
5
10
10
10
EP 4
10
0
0
20
10
10
60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
Jumlah
0
0
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
0
10
10
30
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
KRITERIA 2.3.6.
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 3
Jumlah
33.33%
0.00%
0.00%
0.00%
33.33%
KRITERIA 2.3.9.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
10
10
10
EP 4
EP 5
Jumlah
0
10
35
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
0.00%
100.00%
70.00%
0.00%
0.00%
KRITERIA
2.3.14.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
0
0
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
10
10
10
50
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
0
0
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
10
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
KRITERIA 2.3.17.
KRITERIA
2.4.1.
0.00%
100.00%
100.00%
0.00%
EP 3
Jumlah
0
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
Jumlah
0
0
10
20
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
10
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
EP 3
Jumlah
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
5
10
10
10
10
10
10
10
5
0
0
60
10
10
10
10
10
100
KRITERIA 2.4.2.
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
KRITERIA
EP
EP
EP
EP
1
2
3
4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
2.6.1.
33.33%
0.00%
100.00%
33.33%
60.00%
575
1210
63.89%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puske
FAKTA/ANALISIS
Dokumen analisis kebutuhan pendirian pusk tidak ada

Dokumen pertimbangan tata ruang daerah tidak ada
Dokumen pertimbangan rasio jlh penduduk dan ketersediaan pelayanan tidak ada
Dokumen ijin operasional pusk tdk ada
Puskemas sdh merupakan bangunan permanen

Sudah berdiri sendiri
Sudah memenuhi syarat sesuai permenkes 128 tahun 2014
Ada ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses

Tidak ada denah puskesmas
Belum dapat mengakomodir penyandang disabilitas, anak2 dan usila
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

Pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas tdk ada
monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas tdk dilakukan
monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada tdk dilakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring tidak ada
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan ada hanya terlaksana 70%
monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis tdk ada
monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis tdk ada
Tindak lanjut terhadap hasil monitoring tidak ada

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi tdk ada
Buku izin peralatan.
Profil kepegawaian kepala puskesmas ada

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas ada
Uraian tugas Kepala Puskesmas ada
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas. Ada
Tidak ada bukti analisis kebutuhan tenaga

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Sudah ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan ndak lanjut.
Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.
Tidak ada bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Sudah ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas
Tidak ada SOP komunikasi dan koordinasi
Sudah ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Pemahaman petugas terhadap uraian tugas masing- masing belum jelas
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas tidak ada
Tidak ada bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

Tidak ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Ada Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan

Tidak ada dokumen proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi sudah ada
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update tdk lengkap
Tidak ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb).
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Tidak SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
Tidak ada Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Tidak ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
Tidak SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Tidak ada SOP/SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Tidak SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan.
Tidak ada SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi,
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Tidak ada SOP/SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
Tidak ada SOP/SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
Tidak ada stuktur organisasi tiap program
Tidak ada SOP/SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
Sudah ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
Tidak SOP/SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas
Tidak SOP/SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas.
Tidak ada Kerangka acuan, SOP/ SPO, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab
program dan Penanggung jawab pelayanan
Tidak ada SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pendelegasian wewenang
Tidak ada SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
Sudah ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang idenfikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Ada uraian tugas dari masing- masing pihak terkait
Ada SOP/SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak- pihak tekait.
Ada SOP/SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
Tidak ada panduan (manual) mutu Puskesmas. Sedangkan Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program sudah tersedia
Sudah ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Sudah ada SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
Tidak ada SK, Pedoman, dan SOP/ SPO pengendalian dokumen dan SOP/SPO pengendalian rekaman
Sudah ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP/SPO.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

Tidak SOP/SPO komunikasi internal.
Tidak ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Tidak ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
Tidak ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
Tidak ada SOP/SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko: idenfikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Tidak ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negaf thd lingkungan dan
pencegahannya
Tidak ada Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Tidak ada program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Tidak ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring.
Tidak ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan.
Tidak ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya.
Ada keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Ada panduan penggunaan anggaran.
Ada Panduan pembukuan anggaran.
Ada SOP/SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Ada hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
keuangan.
Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
Tidak ada SOP/SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tidak ada SOP/SPO analisis data.
Tidak ada SOP/SPO pelaporan dan distribusi informasi
Tidak ada bukti evaluasi dan tinndak lanjut pengelolaan data dan informasi
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Tidak ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
Tidak ada Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak kega,
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Ada Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak kega dalam melaksanakan kegiatan
Tidak ada SOP/SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga.
Tidak ada bukti tinndak lanjut hasil monitoring.
ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

Ada dafar inventaris.
Ada program pemeliharaan
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan tidak sesuai program kerja
Gudang tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan tidak memenuhi persyaratan.
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja
Tidak ada SK Penanggung jawab kendaraan. Program kerja perawatan kendaraan ada
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tidak sesuai program kerja
Tidak ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
anajemen Puskesmas (KMP)
RENCANA AKSI
Buat bukti
Buat bukti
Buat bukti
Buat bukti
Buat denah puskesmas
Buat jadwal pemeliharaan secara berkala dan laksanakan dengan tertib

Laksanakan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
Laksanakan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Laksanakan pemeliharaan sesuai jadwal

Buat bukti
Lakukan monitoring
Tindaklanjuti hasil monitoring

buat daftar peralatan yg perlu dikalibrasi
Buat buku ijin peralatan
Buat analisis kebutuhan tenaga
Dokumentasikan surat izin sesuai yg dipersyaratkan
Buat SK tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas

Buat SOP komunikasi dan koordinasi
Lakukan sosialisasi dan monitoring pemahaman petugas terhadap uraian tugas masing- masing
Buat dokumen bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Buat dokumen bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

Buat dokumen tindak lanjut kajian struktur organisasi
Buat dokumen proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi
Buat file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update

Dokumenkan pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb).
Buat dokumen evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab p
yang baru.
Buat Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Buat SOP tentang seminar, pendidikan dan pelatihan yang ahrus diikuti oleh petugas puskesmas
Buat SK
Buat SOP
Buat SOP
Buat SOP
Buat
Buat
Buat
Buat
SOP
SOP
Struktur
SOP
Buat SOP
Buat SOP
Buat panduan (manual) mutu
Buat SK
Buat
Buat
Buat
Buat
Buat
SK
SOP
dokumen
dokumen
dokumen
Buat SOP
Buat SK
Buat kajian, ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Buat indentifikasi
Buat program pembinaan jaringandan jejaring serta jadwalnya
Rekam semua hasil kegiatan
Rekam tindak lanjut hasil
Rekam pelaksanaan pembinaan dan laporkan
Buat SK dan media komunikasi tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
Buat SK
Buat SK
Sesesuaikan dengan visi misi tata nilai dan tujuan puskesmas
Buat SOP
Buat dokumen bukti tindak lanjut
sesuaikan dengan program kerja

Sesuiakan dengan peraturan
Buat SK
sesuiakan dengan program kerja
Buat dokumen
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.
:
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
EP 3
EP 4
10
10
0
10
10
10
EP 5
Jumlah
0
30
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
0
0
10
10
KRITERIA 3.1.2.
KRITERIA 3.1.3.
KRITERIA 3.1.4.
60.00%
0.00%
0.00%
EP 4
EP 5
Jumlah
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
1
2
3
4
5
6
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
EP 7
Jumlah
0
0
10
70
KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP
EP
EP
EP
EP
EP
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
30
320
9.38%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM
FAKTA/ANALISIS
SK penanggung jawab manajemen mutu sudah ada
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu

ada
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas ada
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu belum ada
Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas tdk ada
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen tdk ada
SOP/SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi tidak ada
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak
lanjut tdk ada
Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu tdk adaa

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak
terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan buk pelaksanaan.
Laporan kinerja, Analisis data kinerja tdk ada

Tidak ada SOP/SPO audit internal . Tidak ada Tim audit internal. Tidaka ada Pelatihan Tim audit
internal. Tidak ada Program kerja audit internal
Tidak ada Laporan hasil audit internal.
Tidak ada Laporan tindak lanjut temuan audit internal

Tidak ada SOP/SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.
Tidak ada SOP/SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas
Tidak ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
Tidak ada analisis dan tinndak lanjut terhadap asupan
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja tidak ada.
SOP/SPO tindakan korektif tidak ada.
SOP/SPO tindakan preventif tdk ada
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai tidak ada
Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding) tdk ada

Instrumen kaji banding tdk ada
Dokumen pelaksanaan kaji banding tidak ada
Analisis hasil kaji banding tdk ada
Rencana tindak lanjut kaji banding tdk ada.
Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding tdk ada
Hasil evaluasi dan ndak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding tdk ada
Mutu Puskesmas (PMP)
RENCANA AKSI
Buat SK
Buat komitmen
Buat rencana tahunan

Dokumenkan pelaksanaan perbaikan mutu
Buat SOP
Buat rencana tindaklanjut
Lakukan sosialisasi ttg peningkatan mutu

Buat identifikasi
Buat notulen rapat
Buat lap kinerja

Buat SOP
Buat lap audit
Buat lap tindak lanjut

Buat SOP
Buat SOP
Buat dokumen
Buat analisis
Buat SK
Laksanakan perbaikan mutu dan kinerja
Buat SOP
Buat SOP
Buat dokumen pelaksanaan tindaklanjut
Buat rencana
Buat instrumen
Buat dokumen jika sdh melaksanakan kaji banding
Buat analisis hasil kaji banding
Buat rencana tindak lanjut
Laksanakan tindak lanjut
BAB.IV. UKM Puskesmas

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA
4.1.1.
:
:
:
:
SKOR
SKOR
Maksimal
5
0
0
5
10
10
10
40
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
5
15
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA
4.1.2.
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.1.3.
57.14%
30.00%
EP 5
Jumlah
0
0
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
EP 4
10
0
30
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
25
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
0
10
10
10
EP 5
EP 6
Jumlah
0
10
35
10
10
60
KRITERIA
4.2.1.
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.2.2.
KRITERIA
4.2.3.
0.00%
60.00%
50.00%
58.33%
KRITERIA
4.2.4.
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
5
5
10
10
10
10
EP 4
10
0
20
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
0
0
0
10
10
10
EP 4
10
EP 5
Jumlah
0
0
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
5
0
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
5
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
10
10
0
10
10
10
EP 4
10
0
20
10
50
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.2.5.
KRITERIA
4.2.6
KRITERIA
4.3.1.
EP 5
Jumlah
Total Skor
Total EP
190
530
40.00%
0.00%
10.00%
40.00%
CAPAIAN
35.85%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
SOP identifikasi + kebutuhan dan harapan masyarakat +, pelaksanaan identifikasi kebutuhan

sudah dilaksanakan melalui forum pertemuan, sms dan kotak saran, notulen/ bukti tertulisKAK, instumen analisis kebutuhan catatan hasil analisis dan bukti identifikasi kebutuhan rencana kegiatan +, pedoman penyelenggaraan UKM pusat kegiatan sudah disosialisasikan melalui brosur, forum, namun notulen SOP +
rencanakegiatan UKM +
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakatdokumen identifikasi dan analisisSOP pembahasan umpan balik +, dokumen pelaksanaan umpan balik , hasil dan tindak
lanjut SOP revisi +, bukti hasil pembahasan SOP revisi +, bukti hasil tindak lanjut -
belum melaksanakan inovasi karena keterbatasan tenaga

identifikasi peluang pembahasan kebutuhan masyarakat sudah dilakukan, namun belum dilakukan inovasi
rencana perbaikan inovasi-
belum melaksanakan inovasi karena keterbatasan tenaga
jadwal kegiatan dan rencana kegiatan +

data kepegawaian pelaksana UKM +
brosur berisi jadwal kegiatan +, bukti kegiatanada laporan pelaksanaan UKM' tapi bukti kegiatan bukti evaluasi dan tindak lanjut -
penyampaian informasi melalui brosur, jadwal, pertemuan forum Desa, notulen pertemuan brosur berisi jadwal +
brosur berisi jadwal +
bukti tentang evaluasi rtl-
jadwal kegiatan+
rencana kegiatan +, hasil evaluasijadwal sosialisasi, daftar hadir dan notulen hasil survei +
tindak lanjut saat rapat bulanan, notulen SPO revisi+
SOP +, dilaksanakan melalui kesepakatan bersama, notulen/ catatan SOP +, dilaksanakan melalui kesepakatan bersama, notulen/ catatan SOP+
SOP -, Kapus tidak melakukan monitoring
bukti tindak lanjut -
tidak dilakukan monitoring terhadap penyelenggaraan kegiatan

permasalahan ditindaklanjuti pada rapat bulanan, notulen/pencatatanrencana tindak lanjut bukti tindak lanjut evaluasi tindak lanjut -
SK -, keluhan lewat sms +

SK bukti pelaksanaan tindak lanjut tidak ada
tidak ada
SK +, indikator dan target dari Diskes +

laporan +
analisis Tidak melakukan monitoring hasil kegiatan
tidak melakukan analisi
UKMBS)
RENCANA AKSI
buat notulen/bukti tertulis

buat KAK, analisis kebutuhan
buat catatan analisis dan bukti identifikasi
siapkan pedoman penyelenggaraan UKM Pusat
buat notulen atau catatan bukti sosialisasi
buat KAK
buat dokumen identifikasi dan analisis
buat dokumen pelaksanaan umpan balik, hasil dan tindak lanjut
lakukan inovasi program dan buat bukti
buat buku kegiatan

sda
buat notulen/ pencatatan
buat hasil evaluasi
buat notulen
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajem

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.
:
:
:
:
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
0
0
0
0
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
10
0
0
5
0
0
0
15
10
10
10
10
10
10
10
70
KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
0.00%
0.00%
0.00%
21.43%
KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP
EP
EP
EP
EP
EP
1
2
3
4
5
6
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
SKOR
Maksimal
0
10
5
10
0
25
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
0
10
40
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
0.00%
50.00%
80.00%
100.00%
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP
EP
EP
EP
1
2
3
4
0
0
10
70
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
0
0
0
40
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
10
0.00%
57.14%
0.00%
0.00%
0.00%
Jumlah
40
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
0
0
0
0
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
10
10
10
KRITERIA 5.5.1.
KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
0
0
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
10
10
20
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
170
1010
16.83%
V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
SK persyaratan kompetensi SK penanggung jawab UKM tidak ada

tidak ada
SK KAK SOP orientasi tidak ada
KAK tidak ada

tidak ada
SOP +
tidak ada
bukti pelaksanaan pembinaan KAK - , jadwal +, bukti sosialisasi tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
ada
SK SOP +
rencana dan KAK - , SOP +
sop +
tidak ada
RUK +
RPK +
RUK dan RPK +
KAK jadwal +
hasil survei +
hasil survei +
hasil survei +
RPK +
Jadwal +
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
ada uraian tugas penanggung jawab UKM

ada uraian tugas pelaksana UKM
ada pada uraian tugas
ada pada uraian tugas
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
SK dan SOP kaji ulang uraian tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
tidak ada
ada panduan penyusunan, tetapi panduan pengendalian
dokumen belum ada
tidak ada
tidak ada
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
RENCANA AKSI
buat SK
buat hasil analisis

buat rencana peningkatan kompetensi
buat
buat
buat
buat
SK orientasi
kerangka acuan
SOP orientasi
hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi
buat KAK UKM

buat bukti sosialisasi tatanilai UKM
buat bukti hasil dan evaluasi dan tindak lanjut
buat KAK dan bukti pembinaan

lengkapi
buat bukti pelaksanaan koordinasi LP/LS
buat KAK LP/LS
buat
buat
buat
buat
buat
buat
hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan UKM
hasil analisis risiko
rencana pencegahan/minimalisasi risiko
bukti pelaksanaannya
hasil evaluasi
laporan
buat SK
buat rencana dan kerangka acuan
buat rencana dan pelaksanaan UKM bersumber masyarakat
buat kerangka acuan
lakukan monitoring
buat SOP dan jadwal monitoring
buat SOP dan pembahasan monitoring
buat hasil penyesuaian rencana
buat SOP perubahan kegiatan
buat dokumen hasil monitoring
buat dokumen proses dan hasil monitoring
buat bukti pelaksanaan sosialisasi dan pendistribusian uraian tugas

buat bukti pelaksanaan sosialisasi dan pendistribusian uraian tugas pada lintas program
buat bukti pelaksanaan monitoring dan tindaklanjut monitoring uraian tugas
buat SK dan SOP kaji ulang uraian tugas

buat catatan pelaksanaan kaji ulang
buat hasil identifikasi pihak terkait pelaksanaan UKM

buat uraian peran LP/LS untuk tiap program puskesmas
buat KAK
buat notulen atau pencatatan pertemuan
buat SK tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

buat bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
buat hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut pelaksanaan koordinasi LP/LS.
buat SK Kepala Puskesmas, SOP pelaksanaan UKM Puskesmas

buat panduan pengendalian dokumen
buat bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
buat SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan, pelaksanaan,

Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
buat SOP, Jadwal,pelaksanaan dan hasil evaluasi monitoring
buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
buat SK evaluasi kinerja UKM

buat SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi
buat SOP kesesuaian monitoring proses pelaksanaan program kegiatan UKM

dan buat bukti pelaksanaan monitoring
buat hasil monitoring rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
buat dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
buat catatan pelaksanaan pengarahan, pelaksanaan kajian, pelaksanaan

tindak lanjut pada pelaksana kegiatan UKM
buat hasil penilaian kinerja

buat KAK, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
buat laporan ke Diskes Kab/Kota
buat SK hak dan kewajiban sasaran

buat SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
buat SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
buat bukti tindak lanjut
naan UKM
BAB. VI. Sasaran

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
:
:
:
:
SKOR
SKOR
Maksimal
5
0
0
0
0
0
5
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
8.33%
0.00%
0.00%
0.00%
KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
0.00%
5
290
0.91%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA/ANALISIS
SMD, MMD, pertemuan sudah dilakukan,
namun notulen tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
erja dan MDGs. (SKM).
RENCANA AKSI
buat bukti pertemuan

buat SK tentang peningkatan kinerja
buat rencana dan tindak lanjut perbaikan kinerja

buat bukti inovasi
buat
buat
buat
buat
buat
notulen
indikator penilaian kinerja
bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
notulen
catatan saran inovatif dari LS/LP
buat bukti keterlibatan LS/LP
buat panduan dan instrumen survei

buat notulen
buat bukti keterlibatan Toma, LSM dalam perencanaan dan perbaikan kinerja
buat SK, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

buat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
buat bukti sosialisasi perbaikan kinerja ke LS/LP
buat
buat
buat
buat
buat
buat
buat
rencana kaji banding

instrumen kaji banding
laoran pelaksanaan kaji banding
rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan berdasarkan kaji banding
laporan pelaksanaan perbaikan
hasil evaluasi kegiatan kaji banding
hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
:
:
:
:
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
0
0
0
40
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
5
0
0
0
25
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
0
0
0
0
0
10
30
10
10
10
10
10
10
10
10
80
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
10
10
20
10
10
10
10
40
57.14%
41.67%
37.50%
50.00%
KRITERIA 7.1.5.
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
5
0
10
5
20
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
5
5
0
10
10
10
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
EP 3
5
10
10
10
EP 4
Jumlah
5
30
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
5
0
0
10
10
10
5
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
10
10
KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
0.00%
50.00%
33.33%
75.00%
25.00%
EP 3
Jumlah
0
0
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
0
0
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
0
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
10
5
5
10
10
10
EP 4
Jumlah
0
20
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
5
0
5
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
KRITERIA 7.4.1.
KRITERIA 7.4.2.
KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
0.00%
0.00%
50.00%
7.14%
100.00%
EP 4
Jumlah
5
35
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
10
10
EP 3
Jumlah
10
30
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
10
5
15
10
10
20
SKOR
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
5
5
5
10
65
10
10
10
10
10
10
10
10
80
SKOR
SKOR
Maksimal
1
2
3
4
10
10
10
0
10
10
10
10
EP 5
Jumlah
5
35
10
50
KRITERIA 7.5.2.
KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP
EP
EP
EP
87.50%
100.00%
100.00%
75.00%
81.25%
70.00%
KRITERIA 7.6.3.
SKOR
SKOR
Maksimal
5
5
10
10
10
20
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
EP 2
0
o
10
10
EP 3
10
EP 4
Jumlah
0
0
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
50
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
50.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
SKOR
SKOR
Maksimal
0
10
10
10
0
0
10
10
10
10
10
10
10
70
30
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
0
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
10
10
42.86%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
0
0
0
10
10
10
50
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR
Maksimal
0
0
10
10
20
10
10
10
10
40
0.00%
0.00%
50.00%
540
1510
35.76%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
FAKTA/ANALISIS
ada sop pendaftran
ada bagan alur
ada sop
ada pemahaman alur
tdk ada survey kepuasan pelanggan
tdk ada survey kepuasan pelanggan, tdk ada evaluasi dan tdk lanjut
sop indentifikasi pasien tdk ada
ada media informasi

ada hasil evaluasi
Informasi yg tersedia hanya jenis n jadwal pelayanan
tidak ada proses pemberian informasi
tidak ada informasi
tidak ada mou
ada informasi
ada proses pendaftaran
tidak ada sop
tenaga SMA blm terlatih
pet. Pendaftaran tdk memenuhi kompetensi
tidak ada sop
prosedur pely tim utk pasien blm jelas
tidak ada bukti
tidak ada sop

tidak ada info
ada
ada
tdk ada bukti hambatan bahasa, budaya dan kendala fisik yg dijumpai
pd masy.
tdk ada bukti upaya tindak lanjut utk mengataswi hambatan dlm pely.
tdk ada upaya pelaksanaan utk mengatasai hambatan dlm pely.
komunikasi dan pencatatan rekam medis tdk tertib (50%),

tidak ada persyaratan kompetensi
tidak ada sop
pencatatan rekam medis tdk tertib (50%),

tidak ada pelaksnaan
ada sop
Belum semua tenaga menyertakan bukti pelatihan (6 dari 10 org)
ada pelaksaanaan dgn tertib
Hanya 50% yg berhasil dilakukan komunikasi kpd pasien utk dirujuk

tidak SOP pendelegasian wewenang
tidak ada standar peralatan

tdk ada SOP pemeliharaan peralatan dan sterilisasi peralatan
tdk ada SOP pemeliharaan sarana, jadwal pelaksanaan dan sterilisasi

peralatan

Tidak ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana terapi
tidak ada bukti evaluasi tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
tidak ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
ada proses penyusunan

pencatatan rekam medis tidak tertib ( 50% lengkap)
tidak ada bukti tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
yang diinginkan
tidak ada SOP layanan terpadu

tidak ada SOP ttg efek samping dan resiko pengobatan
Belum ada SOP pendidikan dan penyuluhan pasien
sudah ada sop

ada form
adasop
ada dokumentasi bukti
ada evaluasi
ada sop rujukan

ada sop rujukan
aada sop persiapan
50% yg berhasil dilakukan komunikasi sblm mengirim pasien utk

rujukan
ada sop rujukan

aada sop persiapan
50% yg berhasil dilakukan komunikasi sblm mengirim pasien utk
rujukan
ada
ada
ada
ada
resume
resume
resume
resume
ada spo
hanya 6 dari 10 pet yg bersertifikat
ada prosedur
ada proses
ada proses
ada
pencatatan rekam medis belum tertib
ada
ada spo
ada spo
tidak ada
SOP tersedia tapi petugas tdk tertib memakai APD, reagen tdk berlabel
Ada SK dan SOP tp formulariumnya blm tersusun, gudang obat tdk tertat
hanya 50% yg tercatat di rekam medis
tidak ada evaluasi layanan klinis

belum pernah melakukan evaluasi layanan klinis
tidak ada data hasil monev
tidak ada data analisis hasil monev
tidak ada data tindak lanjut
tidak ada SOP identifikasi penanganan keluhan

tidak ada SOP identifikasi penanganan keluhan
tidak ada bukti hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
tidak ada pendokumentasian hasil identifikasi analisis, dan tindak lanjut
keluhan
tidak ada sk
tidak ada sk
tidak ada sk
tidak ada hak dan kewajiaban

tidak ada pemberian info
tidak ada sk
tidak ada sk
tidak ada sop
tidak ada sop
tidak ada pencatatan
tidak diproses dengan tertib

ada spo
ada spo
ada spo informed concent
ada spo
tidak tercatat di RM dgn tertib
tidak ada monitoring
tidak ada bukti

tidak ada panduan
tidak ada panduan
tidak ada
tidak ada sop

tidak ada sop
tidak ada sop
tidak ada variasi pilihan makanan
tidak ada sop
tidak ada sop

tidak ada sop
tidak ada jadwal
tidak ada sop

tidak ada sop
tidak ada pelaksaan monitoring
tidak ada pencatatan
tidak ada prosedur

tidak ada sk
tidak ada kriteria

tidak ada bukti umpan balik
tidak sop
tidak ada sop Dan tindak lanjut

tidak ada hasil
tidak ada sop
tidak ada
tidak ada
ada spo pelaksana
ada form
yang Berorientasi Pasien (LKPP).
RENCANA AKSI
sop pendaftran
bagan alur pendaftran
sop pelaksnaan
pemahaman alur pendaftaram
buat survey kepuasan pelanggan
buat survey kepuasan pelanggan dan ditindaklanjuti
buat sop
tersedia media informasi

hasil evaluasi informasi
Info hrs lengkap, tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersedian T tdr, dll
proses pemberian informasi
ketersediaan informasi tentang rujukan mou
mou tentang bentuk kerja sama
informasi tentang hak dan kewajiban

proses pendaftaran
sop penyampaian hak dan kewajuban
petugas pendaftaran hrs sesuai kompetensi, pelatihan
mengangkat pet. Sesuai kompetensi, pelatihan
sop penyampaian hak dan kewajuban
buat SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dan unit lain
bukti sosialisasi
sop alur pelayanan

pemberian informasi tentang alur pelayanan
jadwal pelayanan
perjanjian kerja sama
melakukan identifikasi apakah ada hambatan bahasa, budaya dan kendala fisik atau tidak
buat identifikasi tindak lanjut utk mengatasi hambatan layanan
melaksanakan upaya utk mengatasi hambatan dlm pelayanan
penertiban komunikasi dan pencatatan rekam medis

persyaratan kompetensi
sop pelayanan medis dan suhan keperawatan
penertiban pencatatan rekam medis
sop kajian awal rekam medis

sop informasi tentang proses pengkajian
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
sop triase
melengkapi sertifiat pelatihan utk semua tenaga
proses pelaksanaan triase
Melatih komunikasi petugas

membuat SOP pembentukan tim inter profesi (home care)
buat SOP pendelegasian wewenang
standar peralatan klinis

buat SOP pemeliharaan peralatan dan sterilisasi peralatan
buat SOP pemeliharaan sarana, jadwal pelaksanaan dan sterilisasi peralatan
membuat kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis, layanan terpadu jika diperlukan
membuat daan memahami tentang kebijakan dan prosedur ppenyusunan rencana layanan medis d
membuat SOP audit klinis
buat hasil evaluasi pelaksanaan dan tindak lanjut
buat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
proses penyususnan rencana layanan

membuat SK Ka Pus tentang hak dan kewajiban pasien yang memuat ttg hak pasien untuk memilih
buat SOP layanan terpadu

buat SOP ttg efek samping dan resiko pengobatan
buat SOP pendidikan dan penyuluhan pasien
sop informed concent

form informed concent
sop informed concent
dokumen bukti pelaksanaan
sop evaluasi
sop rujukan
sop rujukan
sop persiapan
melatih komunikasi petugas kes
sop rujukan
sop persiapan
melatih komunikasi petugas kes
resume
resume
resume
resume
klinis
klinis
klinis
klinis
rujukan
pasien
rujukan
pasien dirujuk
spo rujukan
melampirkan sertifikat kompetensi bagi semua petugas kes
prosedur dan pedoman pelayanan

proses penyusunan rencana layanan
proses pelaksanaan layanan
proses pelaksanaan layanan
daftar kasus gawat darurat

kebijakan dan spo penangan pasien gawat darurat
kebijakan dan spo penangan pasien gawat darurat
mou kerja sama
melaksanakan kewaspadaan universal sesuai SOP
pelaksanaan yan obat sesuai SOP

melakukan
melakukan
melakukan
melakukan
melakukan
evaluasi layanan klinis

evaluasi layanan klinis
monev
hasil analisis monev
tindak lanjut
membuat SOP identifikasi penanganan keluhan

membuat SOP identifikasi penanganan keluhan
melakukan identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
lakukan pendokumentasian hasil identifikasi analisis, dan tindak lanjut keluhan
sk kebijakan prosedur
sk dan spo layanan
pelaksanaan layanan
sk hak dan kewajiban pasien

pelaksanaan pemberian informasi tentang pelayanan
pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab
pelaksanaan pemberian info tersedianya pelayanan alternatif
sk tentang jenis jenis sedasi

sk tentang tenaga yg melakukan sedasi
sop pemberian anastesi
bukti pelaksaanan monitoring
pencatatan pemberian anstesi di catat di rm
proses kajian melakukan pembedahan

spo tindakan pembedahan
spo tindakan pembedahan
spo info concent
spo pembedahan
pencatatan laporan di RM
monitoring tindakan pembedahan
spo dan bukti pelaksanaan

panduan penyuluhan
panduan media penyuluhan
hasil evaluasi penyampaian informsi
sop nutrisi
sop pemesanan makanan rawat inap
sop pemesanan makanan rawat inap
variasi pilihan makanan
sop pemberian edukasi
sop penyiapan distribusi makanan

sop penyimpanan makanan
jadwal pelaksanaan
sop asuhan gizi

sop asuhan gizi
pelaksanaan monitoring
pencatatan monitoring
pemulangan pasien
sk penanggung jawab pemulangan pasien
kriteria pemulangan pasiem

bukti umapn balik
sop alternatif penangan pasien
sop pemulangan pasien dan tindak lanjut

mengetahui hasil info yg sudah diberika
sop evaluasi prosedur
sop transportasi rujukan

sop rujukan
pelaksanaan rujukan
form persetujuan rujukan
yg diinginkan
BAB.V
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.
:
:
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
5
0
10
10
25
10
10
10
10
40
62.50%
KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
SKOR
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110
9.09%
KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 8.1.6.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.1.7.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 8.1.8.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 8.2.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
0.00%
KRITERIA 8.2.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
EP i
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90
0.00%
KRITERIA 8.2.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
0.00%
KRITERIA 8.2.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
5
0
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
12.50%
KRITERIA 8.2.5.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.2.6.
EP a
EP b
EP c
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
Tidak ada SK tentang persyaratan pet
EP a
EP b
Jumlah
0
0
0
10
10
20
0.00%
KRITERIA 8.3.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah
SKOR
0
0
0
10
0
0
0
10
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
14.29%
KRITERIA 8,3.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 8.3.4.
EP a
EP b
EP c
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.3.5.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
KRITERIA 8.3.6.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah
SKOR
0
5
0
0
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
10.00%
KRITERIA 8.3.7.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah
SKOR
0
10
0
0
0
0
10
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
16.67%
KRITERIA 8.3.8.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 8.4.1.
EP a
EP b
EP c
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.4.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.4.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.4.4.
EP a
EP b
EP c
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.5.1.
EP a
EP b
SKOR
5
5
SKOR Maksimal
10
10
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah
0
0
0
0
10
10
10
10
10
60
16.67%
KRITERIA 8.5.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
5
0
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
12.50%
KRITERIA 8.5.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.6.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.6.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah
SKOR
10
0
0
0
0
10
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
20.00%
KRITERIA 8.7.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.7.2.
EP a
EP b
SKOR
0
0
SKOR Maksimal
10
10
EP c
Jumlah
0
0
10
30
0.00%
KRITERIA 8.7.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 8.7.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
90
1720
5.23%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPL
FAKTA/ANALISIS
Tidak ada SK ,panduan ada
Tidak ada Pola ketenagaan
ada persyaratan kompetensi petugas pendukung
ada persyaratan kompetensi petugas yg melakukan interpretasi
tidak ada Kebijakan ,spo pelayanan specimen

Kebijakan ,spo pelayanan specimen ada
Tidak ada SPO Pemantauan pelaksanaan presedur
Tidak sop Penilaian ketepatan
Tidak ada SK dan sop pelayanan di luar jam
Tidak ada SPO pemeriksaan lab berisiko
Tidak ada SPO kesehatan dan keselamatan kerja kerja
Tidak ada SPO APD
Tidak ada SPO pengelolaan Limbah berbahaya
Tidak ada SPO pengelolaan Rontgen
Tidak ada SOP Pengelolaan Limbah
Tidak ada SK penyampaian laporan

Tidak ada sop Pemantauan waktu penyampaian laporan
Tidak ada hasil pemantauan laporan
Tidak ada
tidak ada hasil spo
tidak ada hasil pelaksanaan
tidak prosedur
tidak ada hasil spo monitoring
tidak ada sk
tidak ada sk
tidak ada sop
tidak ada pansuan evaluasi
tidak ada sop
tidak ada sk
tidak ada form hasil pemeriksaan
tidak ada form hasil pemeriksaan
tidak ada sop
tidak ada sk dan spo

tidak ada ada spo kalibrasi
tidak ada bukti pelaksanaan
tidak ada sop perbaikan
tidak ada sk PME
tidak ada sop rujukan
tidak ada sop dan bukti pelaksanaan
Tidak ada KAK program keselamatan dan keamanan lab

Tidak ada KAK dan panduan keamanan pasien di pkm
Tidak ada SOP prog keselamatan pelaporan insiden
Tidak ada SOP Penanganan bahan berbahaya
Tidak ada bukti penangana resiko ,analisis dan tindak lanjut
Tidak ada orientasi presedur dan praktek keselamatan
Tidak ada SOP pelatihan pendidikan untuk presedur baru
Tidak ada SOP penilaian,pengendalian,penguatan obat

Tidak ada SOP Penyediaan dan penguatan obat
Tidak ada SK penanggung jawab pelayanan obat
Tidak ada SOP yg menjamin kesediaan obat
Tidak ada SK pelayanan obat 24 jam
Tidak ada Formularium obat
Tidak ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap Formularium
Tidak ada SOP Peresepan dan Formularium
Sk Peryaratan tidak ada,SK ketetapan ada

Tidak ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Tidak ada Sk tentang Sk pelatihan bagi petugas
Tidak ada Sk/SOP peresepan pemesanan pengelola obat
Tidak ada SOP agar tidak memberikan obat kedaluwarsa
Tidak ada bukti pelaksanaaan pengawasan
Tidak ada Sk dan SOP psikotropika
Tidak ada SK dan SOP penggunaan obat di bawa sendiri pasien
Tidak ada SOP pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
Tidak ada SPO Penyimpanan Obat

Tidak ada SPO Pelaksanaan Penyimpanan obat
Tidak ada SOP pemberian obat dan pelebelan
Tidak ada SOP informasi Pengguanaan obat
Tidak ada SOP informasi efek samping
Tidak ada SOP petunjuk penyimpanana Obat di rumah
Tidak ada SOP presedur penanganan obat kedaluwarsa
Tidak ada pengelolaan obat kedaluwarsa
Tidak ada SOP pelaporan efek samping

Hanya 3 pkm yang diperiksa dengan jelas
Tidak ada spo pencatatan dan efek samping obat
Tidak ada SPO tindak lanjut efek samping obat
T Ada SPO Pelaporan kesalahan pemberian obat

T ada laporan kesalahan pemberian obat
Tidak ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Tidak ada laporan dan bukti perbaikan
T ada Sk dan SPO penyediaan obat emergensi

T ada SPO penyimpanan obat emergensi
T ada SPO penyediaan obat emergensi
T ada SK dan SPO tt jenis pel radiodiagnostik

T ada SPO Pelayanan radio diagnostik
T ada KAK dan SPO pengamanan radiasi

T ada KAK dan dokumen program keselamatan
T ada Kebijakan dan Spo penggunaan radiodiagnosti
ada sop Pembuangan bahan berbahaya
T ada Sop manajen resiko
T ada SOP Prog evaluasi
T ada SOP pendidikan untuk prosudur baru
T ada sk penanggung jawab petugas radiologi

T ada sk persyaratan penanggung jawab petugas radiologi
T ada SK interprestasi hasil Radiologi
t ada SK petugas perivikasi
T ada pola ketenagaan
Tidak ada SK tt waktu pelaporan hasil pemeriksaan

T ada Spo Monitoring ketepatan waktu
T ada Ketepatan waktu laporan
T ada KAK pemeliharaan peralatan radiologi

T ada panduan daftar inventaris
T ada panduan jadwam infeksi
T ada panduan kalibrasi
T ada Panduan monitoring
T ada dokumen hasil testing
T ada SK tt Film,Reagen
ada ketersediaan reagen
T ada SPO penyimpanan dan distribusi
T ada SPO ketersediaan
T ada Pemberian Lebel
T ada Sk Penanggung jawab Radiologi

ada Sk Persyaratan Pelayanan
T ada Bukti pengembangan Kebijakan
T ada Spo Monit admin radio
T ada Panduan pengendalian mutu radiologi
T ada Hasil pemantauan dan reviu
T ada panduan pengendalian mutu

T ada Panduan kontrol kendali mutu
T Ada pengawasan Mutu
T ada Kontrol perbaikan mutu
T ada pendokumenan hasil
T ada Standarisasi kode dx

T ada Standarisasi kode dx danterminal
T ada pembukuan singkat
T Ada Sk akses rekam medik

T ada akses petugas terhadap rekam medis
T ada pelaksanaan akses
T ada pertimbangan pemberian akses
T ada SK pelayanan Rekam MedikT

T ada Sk sistem pengkodean
T ada SK penyimpanan rekam medik
T ada Sk isi rekam medik

T ada sop penilaian kelengkapan
tidak ada sop kerahasiaan RM
spo ada,bukti tidak ada

spo ada,bukti tidak ada
tidak spo
tidak ada spo dan sk
tidak ada pelaksanaan
tidak ada dokumntasi
tidak ada sk dan spo

tidak ada sk.spo ada
tidak ada spo
tidak ada spo
tidak ada rencana

tidak ada sk
tidak ada rencana
tidak ada bukti
tidak ada sk
tidak ada spo
tidak ada spo
tidaka spo
ada daftar
tidak ada sk
tidak ada sk
tidak ada sdokumentasi
tidak spo
tidak ada pola

tidak ada spo
tidak ada spo
tidak ada spo
tidak ada spo

tidak ada bukti
tidak ada sk
tidak ada bukti

tidak ada bentuk dukungan
tidak ada spo
tidak ada dokumentasi
tidak ada uraian tugas

tidak ada sk
tidak ada penilaian
tidak ada sop
enunjang Layanan Klinis (MPLK).
RENCANA AKSI
Membuat SK jenis jenis pemeriksaan Lab
Membuat pola ketenagaan
Tingkatkan Kopetensi petugas
Tingkatkan Kopetensi petugas untuk interpretasi
Membuat panduan spo pelayanan specimen

Tingkatkan panduan spo pelayanan specimen
membuat SPO Pemantauan pelaksanaan presedur
Membuat SOP penilaiana ketepatan
membuat SPO Pelayanan di luar jam kerja
membuat SPO Pemeriksaan lab berisiko
Membuat SPO kesehatan dan keselamatan kerja kerja
Membuat SPO APD
Membuat SPO pengelolaan Limbah berbahaya
Membuat SPO pengelolaan Rontgen
Membuat SOP Pengelolaan Limbah
Membuat Sk Penyampaian laporan

Membuat SOP pemantauan waktu penyampaian laporan
Membuat hasil pemantauan
spo metode kolaboratif lab

spo hasil pelaporan pemeriksaan lab
pelaksaanan prosedur
prosedur hasil lab tercatat di RM
spo monitoring
sk reagensia esensial
sk ketersediaan reagensia esensial
sop penyimpanan dan distribusi reagensia
panduan evaluasi reagensia
sop pelabelan
sk rujukan pemeriksaan
form laporan hasil pemeriksaan
form laporan hasil pemeriksaan luar
sop evaluasi
sk dan spo pengendalian mutu lab

sop kalibrasi
bukti pelaksaanana kalibrasi
sop perbaikan
sk tentang PME
sop rujukan lab
sop dan bukti pelaksanaaan PMI
Membuat KAK keselamatan dan ke amanan laboratorium

membuat KAK keamanan pasien
Membuat SOP keselamatan pelaporan insiden
Membuat SOP Penanganan bahan berbahaya
Membuat bukti penanganan resiko ,analisis dan tindak lanjut
Membuat orientasi presedur dan keselamatan pasien
Membuat SOP pelatihan,pendidikan untuk presedur baru
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
SOP penilaian,pengendalian,penguatan obat

SOP Penyediaan dan penguatan obat
SK penanggung jawab pelayanan obat
SOP yg menjamin kesediaan obat
SK pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap Formularium
SOP Peresepan dan Formularium
Membuat Sk Peryaratan ,SK ketetapan ada

MembuatSK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Membuat Sk tentang Sk pelatihan bagi petugas
Membuat Sk/SOP peresepan pemesanan pengelola obat
Membuat SOP agar tidak memberikan obat kedaluwarsa
Membuat bukti pelaksanaaan pengawasan
Membuat Sk dan SOP psikotropika
Membuat SK dan SOP penggunaan obat di bawa sendiri pasien
Membuat SOP pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
Membuat SPO Penyimpanan Obat

Membuat SPO Pelaksanaan Penyimpanan obat
Membuat SOP pemberian obat dan pelebelan
Membuat SOP informasi Pengguanaan obat
Membuat SOP informasi efek samping
Membuta SOP petunjuk penyimpanana Obat di rumah
Membuat SOP presedur penanganan obat kedaluwarsa
Membuat pengelolaan obat kedaluwarsa
Membuat SOP pelaporan efek samping

Meningkatkan pendokumenan efek samping
Meningkatkan spo pencatatan dan efek samping obat
Meningkatkan SPO tindak lanjut efek samping obat
Membuat SPO Pelaporan kesalahan pemberian obat

Membuat laporan kesalahan pemberian obat
Membuat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Membuat laporan dan bukti perbaikan
Membuat Sk dan SPO penyediaan obat emergensi

Membuat SPO penyimpanan obat emergensi
Membuat SPO penyediaan obat emergensi
Membuat SK dan SPO tt jenis pel radiodiagnostik

Membuat SPO Pelayanan radio diagnostik
Membuat KAK dan SPO pengamanan radiasi

Membuat KAK dan dokumen program keselamatan
Membuat kebijakan dan spo penggunaan radiologi
Tingkatkan sop Pembuangan bahan berbahaya
membuat Sop manajen resiko
Membuat SOP Prog evaluasi
Membuat SOP pendidikan untuk prosudur baru
Membuat sk penanggung jawab petugas radiologi

Membuat sk persyaratan penanggung jawab petugas radiologi
Membuat SK interprestasi hasil Radiologi
Membuat SK petugas perivikasi
Membuat pola ketenagaan
Membuat SK tt waktu pelaporan hasil pemeriksaan

Membuat Spo Monitoring ketepatan waktu
Meningkatkan Ketepatan waktu laporan
Membuat KAK pemeliharaan peralatan radiologi

Membuat panduan panduan daftar inventaris
Membuat panduan jadwam infeksi
Membuat panduan kalibrasi
Membuat Panduan monitoring
Membuat dokumen hasil testing
Membuat SK tt Film,Reagen
Meningkatkan ketersediaan reagen
Membuat SPO penyimpanan dan distribusi
Membuat SPO ketersediaa
memberi Lebel
membuat Sk Persyaratan Pelayanan

meningkatkan Bukti pengembangan Kebijakan
membuat Spo Monit admin radio
membuat Panduan pengendalian mutu radiologi
membuat Hasil pemantauan dan reviu
Membuat panduan pengendalian mutu

T ada Panduan kontrol kendali mutu
Melakukan pengawasan Mutu
melakukan Kontrol perbaikan mutu
Melakukan pendokumenan hasil
Membuat Standarisasi kode dx

Membuat Standarisasi kode dx danterminal
Membuat pembukuan singkat
Membuat Sk akses rekam medik

Membuat akses petugas terhadap rekam medis
Membuat pelaksanaan akses
Membuat pertimbangan pemberian akses
Membuat SK pelayanan Rekam MedikT

Membuat Sk sistem pengkodean
Membuat penyimpanan rekam medik
sk isi RM
SOP penialain kelengkapan
sop kerahasiaan RM
membuat bukti pelaksaanan

bukti pelaksaan
membuat
membuat
membuat
membuat
spo kebakaran
spo pemeliharaan prsarana
so inspeksi pemanfaatan alat
dokumentasi pemantauan alat
membuat
membuat
membuat
membuat
sk inventarisasi penanggulangan berbahaya

sk limbha berbahaya
spo penanganan bahan berbahaya
spo pelaksanaan kebijakan bahan berbahaya
membuat
membuat
membuat
membuat
rencana program keamana lingkungan

sk penanggung jawab
rencana program keamana lingkungan
bukti pelaksnaan
membuat
membuat
membuat
membuat
sk /spo pemisahan alat

spo streilisasi
spo pemantauan berkala
spo penanganan bantuan peralatan
tingkatkan daftar inventaris

membat sk penanggung jawab peralatan
membuat spo kontrol perlaatan
membuat dokumentasi hasil pemantauan
membuat spo penggantian alat rusak
membuat
membuat
membuat
membuat
pola ketenagaan
spo penilaian kulivikasi tenaga
spo kredensial
spo peningkatan kompetensi
membuat spo penilaian kinerja petugas

membuat bukti analisa tiindak lanjut
sk keterlibatan petugas
bukti penyediaan informasi pendidikan

membuat bentuk dukungna manajemn
membuat spo hasil evaluasi pendidikan
membuat dokumentasi pendidikan
membuat
membuat
membuat
membuat
uraian tugas
sk pemberian kewenangan
penilaian kredensial
sop evaluasi
BAB
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1.
EP 1
:
:
:
:
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
0
0
10
10
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
100
0.00%
KRITERIA 9.1.2.
EP a
EP b
EP c
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 9.1.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah
SKOR
5
0
0
5
SKOR Maksimal
10
10
10
30
16.67%
KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
5
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
7.14%
KRITERIA 9.2.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah
SKOR
5
10
0
5
0
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
40.00%
KRITERIA 9.3.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 9.3.2.
EP a
EP b
EP c
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 9.3.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 9.4.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
10
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
25.00%
KRITERIA 9.4.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
KRITERIA 9.4.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 9.4.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
30
590
5.08%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMP
FAKTA/ANALISIS
tidak ada SK tentang kewajiban tt tenaga klinis dlm
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
tidak ada indiktormutu klinis
tdk ada pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
tdk ada bukti monitoring,evaluasi,analisis, RTL
tdk ada bukti identifikasi dok,dan pelaporan kasus KTD,
tdk ada SK dan SOP tt kasus KTD,KTC,KPC,KNC
tdk ada bukti analisis
tdk ada SK menajemen Resiko
tdk ada bukti dan upaya meminimalkan resiko
tdk ada bukti
tdk ada bukti pelaksanaaan evaluasi perilaku petugas

tdk dilaksanakan
tdk ada SK dan SOP
tdk ada rencana kerja

tdk ada rencana kerja
TDk ada evaluasi
tdk ada bukti penetapan pely. Prioritas

tdk ada dokumen penggalangan komitmen
tdk dilakukan pemahaman
tdk ada bukti ketrlibatan
tdk ada rencana perbaikan pelayanan klinis
tdk ada perbaikan layanan klinis
tdk ada evaluasi
tdk ada SK,

ada SOP
tdk ada SK,
tdk ada Sosialisasi,
tdk ada proses penyususnan
tdk ada Sk indikator mutu

tdk ada Sk keselamatan
tdk ada bukti
tdk ada bukti pelaksanaaan pengukuran
tdk ada proses penetapan target

tdk ada proses penetapan target
tdk ada proses penetapan target dg melibatkan tenaga klinis
tdk ada proses pengumpulan data

tdk ada proses dokumentasi data
tdk ada analisis
tdk ada SK, uraian tugas

ada Sk
tdk ada sosialisasi
tdk ada rencana
tdk ada laporan hasil monitoring

tdk ada analisis
tdk ada pelaksanaan
tdk ada penyusunan program perbaikan mutu layanan
tdk ada pertimbangan dlm menyusun rencana
tdk ada SK
tdk ada Sk
tdk ada bukti
tdk ada bukti

tdk ada evaluasi
tdk ada perbaikan SOP
tdk ada dokumentasi
tdk ada SK dan Sop

tdk ada sosialisasi
tdk ada evaluasi
tdk ada dokumen
amantan Pasien (PMPK).
RENCANA AKSI
membuat SK tentang kewajiban tt tenaga klinis dlm
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
membuat indiktor mutu klinis
melaksankan pengumpulan data, bukti analisis dan pellaporan berkala indikator mutu klinis
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
membuat
bukti monitoring,evaluasi,analisi, RTL

pelaksanaan identifikasi,dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,KTC,KPC KNC
SK dan SOP tt kasus KTD,KTC,KPC,KNC
bukti analisis dan tindak lanjut
SK menajemen Resiko
bukti dan upaya meminimalkan
kerangka acuan, perencanaan program, bukti pelaksanaan,evaluasi dan RTL
membuat bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

harus dilaksanakan
membuat SK dan SOP tt penyusunan indikator klinis
membuat rencana kerja

membuat KAK, PERENCANAAN PROGRAM
mrelengkapi dg bukti-bukti
membuat bukti prioritas sesuai dg identifikasi, kriteria, proses identifikasi

membuat dokumen komitmen
meningkatkan pemahaman tt peningkatan mutu klinis
ada bukti keterlibatan kapus dan staf untuk menetapkan prioritas
ada rencana perbaikan pelayanan klinis
ada rencana perbaikan pelayanan klinis
membuat evaluasi
membuat Sk layanan klinis, bukti monitoring, pelaksanaan

ada acuan
sk tt penetapan do eksternal
membuat sosialisasi
membuat proses penyusunan0
membuat
membuat
membuat
membuat
Sk indikator mutu
Sk keselamatan
bukti pengukuran
bukti pelaksanaan pengukuran
membuat proses penetapan target

adanya target
menetapkan target dg melibatkan tenaga klinis
bukti pengumpulan data

membuat proses dokumentasi data
membuat analisis
membuat sk, uraian tugas

sk
membuat sosialisasi
membuat rencana peningkatan mutu layanan klinis
membuat lap monitoring layanan klinis dan keselamatan pasien

membuat analisis scr berkala
membuat pelaksanaan
menyusun program perbaikan mutu
menyusun program perbaikan mutu
membuat Sk petugas yg melaksanakan kegiatan yg direncanakan
menmbuat Sk pemantauan
membuat bukti monitoring, analisis, RTL
bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan dan peningkatan mutu

melaksanakan evaluasi
adanya perbaikan SOP scr rutin
membuat dokumentasi
membuat
membuat
membuat
membuat
SK dan Sop penyamapaian informasi hasil peningkatan murtu

bukti sosialisasi
evaluasi
dokumen pelaporan kegiatan
REKAPITULASI CA
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal
Surveior
REKAPITULASI CAPAIAN SE
: Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
:
:
1
2
3
4
5
6
7
ULASI CAPAIAN SELURUH BAB
ai akan muncul otomatis.
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM E.P
245
575
30
190
170
5
540
90
30
1875
590
900
320
530
1010
550
1510
1720
590
7720
CAPAIAN
41.53%
63.89%
9.38%
35.85%
16.83%
0.91%
35.76%
5.23%
5.08%
24.29%

Form Penilaian Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penilaian Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Ada survey pelanggan setiap ttahun

Ada SK ka Pusk ttg jenis pelayanan

sudah dilakukan survey ttg akses pelayanan

Jadwal kegiatan ada

Sdh ada koordinasi dan integrasi pelayanan, SOP tersedia

Ada SOP koordinasi

Ada SOP tentang kelauhan dan umpan balik

fokus penilaian kinerja

Tidak ada hasil penilaian kinerja

Papan informasi perlu ada

buat identifikasi peluang dan tl

buat SPM dan rencana pencapaian Kabupaten

Buat SOP monitoring Ka Pusk dan Penanggungjawab program

Dokumen tentang rapat lintas sektor disediakan

Dokumen survey belum lengkap

Perlu dilakukan evaluasi system informasi puskesmas secara berkala

Lakukan evaluasi secara berkala

Dokumentasikan semua prosedur dan hasil kegiatan

Buat bukti perbaikan alur kerja

Buat analisis dan dokumentasikan

Lakukan penilaian kinerja

Lakukan penilaian kinerja

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puske

Dokumen analisis kebutuhan pendirian pusk tidak ada

Puskemas sdh merupakan bangunan permanen

Ada ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses

Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Tindak lanjut terhadap hasil monitoring tidak ada

Profil kepegawaian kepala puskesmas ada

Tidak ada bukti analisis kebutuhan tenaga

Tidak ada bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

Ada Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

Ada keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

anajemen Puskesmas (KMP)

Buat denah puskesmas

Buat jadwal pemeliharaan secara berkala dan laksanakan dengan tertib

Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Laksanakan pemeliharaan sesuai jadwal

Tindaklanjuti hasil monitoring

Buat analisis kebutuhan tenaga

Dokumentasikan surat izin sesuai yg dipersyaratkan

Buat SK tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas

Buat dokumen bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

Buat dokumen proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi

Buat file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update

Buat dokumen evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan

Buat panduan (manual) mutu

Buat kajian, ditindaklanjuti dan didokumentasikan

sesuaikan dengan program kerja

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas tdk ada

Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu tdk adaa

Laporan kinerja, Analisis data kinerja tdk ada

Tidak ada Laporan tindak lanjut temuan audit internal

Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding) tdk ada

Mutu Puskesmas (PMP)

Buat rencana tahunan