Anda di halaman 1dari 36

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN GANGGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN : STROKE HEMORAGIK DX KEPERAWATAN
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG ICU
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disajikan
Sebagai Tugas
Pada
Pembelajaran
Stase
Keperawatan
Peminatan
ICU
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong
Oleh :
WAHYU ESTARI, S.Kep

Program Pendidikan Profesi Ners


STIKES Muhammadiyah Gombong
Jl. Yos Sudarso 461 Telp. 0287-472433 Fax. 0287-473750
Email : stikesmuhgombong@yahoo.com

LEMBAR PENGESAHAN
Program Pendidikan Profesi Ners 2009-2010
STIKES Muhammadiyah Gombong

JL. YOS SUDARSO 461 TELP 0287-472433 FAX 0287-473750


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GANGGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN : STROKE HEMORAGIK DX. KEPERAWATAN
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG ICU
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Telah disetujui pada Hari / Tanggal :

Pembimbing Klinik RSMS

Pembimbing Klinik RSMS

Purwokerto

Purwokerto

(Rusmanto, S. Kep. Ners)


(Darono, S. Kep. Ners)

Mengetahui,
Kepala Ruang ICU RSMS
Purwokerto

(Darono, S.Kep)

BAB I
PENDAHULUAN

A; LATAR BELAKANG
Di Amerika Serikat terdapat apa yang disebut sebagai stroke belt yaitu
setiap daerah memiliki insiden stroke dan angka kematian lebih dari 105 lebih
besar dari pada dinegara bagian lain di Amerika Serikat. The national Stroke
Association menyarankan bahwa kausa meningkatnya insiden dan angka
kematian bersifat multi factor termasuk

lebih banyaknya populasi orang

Amerika keturunan Afrika, presentase usia lanjut lebih tinggi dan makanan.
Stroke adalah penyebab kematian tersering ketiga pada orang dewasa di
Amerika seriakt. Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren
adalah lebih dari 200.000. insiden stroke secara

B; TUJUAN PENULISAN
1;

Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik

2;

Mengetahui masalah keperawatan yang muncul pada pasien stroke hemoragik

BAB II
STUDI PUSTAKA STROKE

A; PENGERTIAN
Stroke atau penyakit cerebrovaskuler mengacu kepada setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak.
(Price, Silvia A. 2006 : 1110)
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa defisit neurologist fokal dan global yang
berlangsung 24 jam / lebih langsung, yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah ke otak non traumatik.
(Manjoer, 2000 : 17)
Stroke juga dapat didefinisikan sebagai defisit neurologist yang
mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari
CVD (cerebral vascular disease).
(Hudak dan Gallo, 1996 : 254)
B; KLASIFIKASI
Sistem klasifikasi lama biasanya membagi stroke menjadi tiga
kategori berdasarkan penyebab, yaitu :
1; Stroke trombotik
Trombosis pembuluh besar dengan aliran lambat adalah subtipe
kedua stroke iskemik. Sebagian besar dari stroke ini terjadi saat
tidur, saat pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamika
sirkulasi menurun. Gejala dan tanda yang terjadi akibat stroke
iskemik ini bergantung pada lokasi sumbatan dan tingkat aliran
kolateral di jaringan otak yang terkena. Stroke trombotik dari sudut
pandang klinis tampak gagap, dengan gejala hilang timbul
berganti-ganti secara cepat. Pada pasien ini mungkin sudah
mengalami beberapa kali serangan TIA (Transient Iskemik Attack)
tipe lakunar sebelum akhirnya mengalami stroke.

2; Stroke embolik
Stroke embolik di klasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat
(misalnya stroke arteria vertebralis). Stroke yang terjadi akibat
embolus biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak
dengan efek meksimum sejak awitan penyakit. Biasanya serangan
terjadi saat pasien beraktivitas. Stroke kardioembolik yaitu jenis
stroke embolik tersering.
3; Stroke hemoragik.
Stroke hemoragic yang merupakan sekitar 15% sampai 20% dari
semua stroke, dapat terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum
mengalami ruptur sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang
subaraknoid. Pendarahan dapat dengan cepat menimbulkan gejala
neurologik karena tekanan pada struktur-struktur saraf didalam
tengkorak. Iskemia adalah konsekuensi sekunder dari pendarahan
baik yang spontan maupun traumatik. Mekanisme terjadinya
iskemia tersebut ada dua yaitu : (a) tekanan pada pembuluh darah
akibat ekstravasasi darah kedalam tengkorak yang volumenya tetap
dan, (b) vasospasme reaktif pembuluh-pembuluh darah yang
terpajan ke darah bebas di dalam ruang antara lapisan araknoid dan
pia meter meningen. Biasanya stroke hemoragik secara cepat
menyebabkan kerusakan fungsi otak dan kehilangan kesadaran.
Namun,

apabila

kemungkinan
merupakan

pendarahan

besar
skenario

mengalami
khas

berlangsung
nyeri

pendarahan

lambat,

kepala

hebat,

subaraknoid

pasien
yang
(PSA).

Tindakan pencegahan utama untuk pendarahan otak adalah


mencegah cedera kepala dan mengendalikan tekanan darah.
(Price, Silvia A. 2006 : 1110)
C; ANATOMI FISIOLOGI
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena
merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral

yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh


selaput otak yang kuat.
Selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang,
melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan
cairan sekresi (cairan serebro spinalis), memperkecil benturan atau getaran
yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu :
1; Durameter (lapisan sebelah luar).
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat
tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang
tengkorak dan durameter propia dibagian dalam. Di dalam kanalis
vertebralis kedua lapisan ini terpisah. Durameter pada tempat
tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena dari
otak, rongga ini dinamakan sinus longitudinal superior, terletak
diantara kedua hemisfer otak.
2; Arakhnoid (lapisan tengah).
Merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan
piameter membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak
yang meliputi seluruh susunan saraf sentral.
3; Piameter (lapisan sebelah dalam).
Merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan
otak, piameter berhubungan dengan araknoid melalui strukturstruktur jaringan ikat yang disebut trabekel.
Tepi falks serebri membentuk sinus longitudinal inferior dan sinus
sagitalis inferior yang mengeluarkan darah dari falks serebri.
Tentorium, memisahkan serebri dengan serebulum.
Diafragma sellae, lipatan berupa cincin dalam durameter dan
menutupi sela tursika sebuah lekukan pada tulang stenoid yang
berisi hipofiser.
Sistem ventrikel, terdiri dari beberapa rongga dalam otak yang
berhubungan satu sama lainnya ke dalam rongga itu, fleksus koroid
mengalirkan cairan (liquor serebro spinalis). Fleksus koroid

dibentuk oleh jaringan pembuluh darah kapiler otak tepi, bagian


piameter

membelok

kedalam

ventrikel

dan

menyalurkan

serebrospinalis. Cairan serebrospinalis adalah hasil sekresi fleksus


koroid. Cairan ini bersifat alkali bening mirip plasma.
Fungsi cairan serebro spinalis, yaitu untuk melembabkan otak
dan medula spinalis, melindungi alat-alat dalam medula spinalis
dan otak dari tekanan, melicinkan alat-alat dalam medula spinalis
dan otak.
(Syaifudin, 1997 : 124)
D; ETIOLOGI
Penyebab dari stroke biasanya adalah satu dari empat peristiwa
yaitu :
1;

Trombosis

2; Embolisme
3; Iskemia
4; Hemoragi serebral
(Smeltzer, Suzanne. 2005 : 94).
E; PATOFISIOLOGI
Otak sangat tergantung pada O2 dan tidak mempunyai cadangan O2,
bila terjadi anemia seperti hal nya yang terjadi pada stroke, metabolisme di
otak mengalami perubahan kematian sel dan kerusakan permanen dapat
terjadi dalam 3-10 menit. Tiap kondisi yang menyebabkan perubahan
perfusi jaringan otak akan menimbulkan hifoksia / anoksia, hifoksia
menyebabkan iskemik otak. Iskemik otak dalam waktu singkat ( < 10-15
menit ) menyebabkan sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak
yang di sertai oedem otak.
( Long, 1996 : 177 )
Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus/
embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan. Otak

kekurangan selama satu menit mengarah pada gejala-gejala yang dapat


pulih seperti kehilangan kesadaran. Kekurangan oksigen dalam waktu
yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron.
Area nekrotik kemudian di sebut infark.
( Hudak dan Gallo, 1996 : 255)
Dengan stroke trombolitik / embolik, maka besarnya bagian otak
yang mengalami iskemia dan limfatik sulit di tentukan ada peluang dimana
stroke akan meluas setelah serangan pertama, dapat terjadi edema serebral
masif dan peningkatan TIK pada titik herniasi dan kematian sebelah
trombolik terjadi pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada
daerah otak yang terkena dan luasnya serangan.( Hudak dan Gallo, 1996 :
256 )
Mekanisme patofisiologi umum
Gangguan passokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di
dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus willisi : arteri karotis interna
dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum,
apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit,
akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu di ingat bahwa oklusi di
suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang
diperdarahi oleh arteri tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin
salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang
memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa (1) keadaan penyakit pada
pembuluh darah itu sendiri, seperti aterosklerosis dan trombosis, robeknya
dinding pembuluh, atau peradangan; (2) berkurangnya perfusi akibat
gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah; (3)
gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal
dari jantung atau pembuluh ekstrakranium; atau (4) ruptur vaskular di
dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid.
(Price, Silvia A. 2006 : 1111)

F; MANIFESTASI KLINIS
Kita perlu mengetahui bahwa stroke adalah suatu kedaruratan medis,
karena intervensi dini dapat menghentikan dan bahkan memulihkan
kerusakan pada neuron akibat gangguan perfusi. Tanda utama stroke atau
cerebrovaskular accident (CVA) adalah munculnya secara mendadak satu
atau lebih defisit neurologik fokal.
Gejala umum berupa :
1;

Baal atau lemas mendadak diwajah, lengan, atau tungkai, terutama di


salah satu sisi tubuh.

2;

Gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau kesulitan


melihat pada satu atau kedua mata.

3;

Bingung mendadak

4;

Tersandung selagi berjalan

5;

Pusing bergoyang

6;

Hilangnya keseimbangan atau koordinasi

7;

Nyeri kepala mendadak.

G; PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keadaan klinis pasien, gejala dan riwayat perkembangan gejala dan
defisit yang terjadi merupakan hal penting dan dapat menuntun dokter
untuk menentukan kausa yang paling mungkin dan stroke pasien.
Anamnesis seharusnya mencakup :
1; Penjelasan tentang awitan dan gejala awal. Kejang pada awal kejadian
mengisyaratkan stroke embolus.
2;

Perkembangan gejala dan keluhan pasien.

3;

Kaji riwayat TIA

4; Kaji faktor resiko, terutama hipertensi, fibrilasi atrium, diabetes,


merokok, dan pemakaian obat, terutama kokain.
5; Kaji pengobatan yang sedang dijalani, termasuh obat yang baru di
hentikan. Sebagai contoh penghentian mendadak obat antihipertensi

klonidin (Catapres), dapat menyebabkan hipertensi rebound yang


berat. Selain itu, penghentian mendadak penitoin (Dilanin) atau
fenobarbital untuk gangguan kejang dapat memicu status epileptikus
sampai beberapa minggu setelah penghentian obat.
H; FOKUS PENGKAJIAN

Kardiopulmoner
Gejala
Tanda

: Nyeri dada, dispnea.


: Gas darah arteri tidak normal, perubahan frekuensi
pernafasan.

Serebral
Gejala

: Perubahan status mental, perubahan reaksi pupil,


ketidaknormalan dalam berbicara, kesulitan menelan.

Gastrointestinal
Gejala

: Nyeri tekan pada abdomen, mual

Tanda

: Distensi abdomen, bising usus hipoaktif

Renal
Tanda

: Perubahan tekanan darah diluar parameter yang dapat


diterima, tidak ada denyut arteri, peningkatan rasio BUN
(blood urea nitrogen) / kreatinin.

Sirkulasi
Tanda

: Suhu kulit dingin pada ekstremitas, tidak ada nadi arteri,


kualitas kulit bercahaya, pertumbuhan kuku lambat,
kering dan rapuh, perubahan tekana darah pada
ekstremitas, penyembuhan lesi yang lambat.

I; DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan


penurunan mekanis dari aliran darah arteri dan vena.

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau


kontraktur

Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan untuk


melakukan personal higiens.

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan tidak lengkapnya


perbaikan langit-langit dimulut, perkembangan otot yang terlambat.

J; INTERVENSI KEPERAWATAN
1; Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan
mekanis dari aliran darah arteri dan vena.
Tujuan

: Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang yang


diharapkan, tidak ada hipotensi, dan tidak ada bising
pembuluh besar.

Intervensi

Pantau tanda vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi dan respirasi

Pantau PO2, PCO2, pH, dan kadar bikarbonat

Pantau tingkat kesadaran, memory, serta mood.

Pantau reflek korneal, batuk dan muntah.

Pantau TIK dan respon neurologis pasien terhadap stimulus.

Kolaboratif :

Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskular sesuai


program.

Berikan terapi diuretik dan osmotik sesuai program

Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0 sampai 45 derajat, tergantung


pada kondisi pasien.

2;

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif


Tujuan

: Faktor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh


keadekuatan status imun pasien.

Intervensi

Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya suhu tubuh, denyut jantung,
pembuangan, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, lesi kulit,
keletihan, dan malaise.

Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia lanjut,


tanggap imun rendah, dan malnutrisi).

Pantau hasil laboratorium (protein serum dan albumin).

Amati penampilan praktik higiene pribadi untuk perlindungan terhadap


infeksi.

Kolaborasi :

Pengendalian infeksi (NIC) : Berikan antibiotik bila diperlukan

3; Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur


Tujuan

Menunjukan tingkat mobilitas , di tandai dengan indikator


berikut (sebutkan nilainya 1-5 : ketergantungan [tidak
berpartisipasi], membutuhkan bantuan orang lain dan
alat, mandiri dengan pertolongan alat bantu, atau
mandiri penuh.

Intervensi :

Terapi aktivitas, ambulasi untuk meningkatkan dan membantu berjalan


untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh selama
perawatan serta pemulihan dari sakit

Terapi aktivitas mobilitas sendi : penggunaan pergerakan tubuh aktif


atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi.

Perubahan posisi : memindahkan pasien atau bagian tubuh untuk


memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit,
mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan kulit.

4; Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan untuk


melakukan personal higiens.
Tujuan

: Pasien akan menerima bantuan atau perawatan total dari


pemberi perawatan jika diperlukan, membersihkan dan
mengeringkan tubuh.

Intervensi

Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari.

Kaji kondisi kulit saat mandi.

Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi.

Ajarkan pasien atau keluarga penggunaan metode alternatif untuk


mandi dan higiens mulut.

Kolaborasi

Gunakan ahli fisioterapi dan terapi kerja sebagai sumber-sumber dalam


merencanakan aktivitas perawatan pasien.

5; Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke


otak.
Tujuan

: Menunjukan kemampuan komunikasi yang dibuktikan


dengan menggunakan bahasa tertulis, berbicara atau non
verbal. Menggunakan bahasa isyarat.

Intervensi

Jelaskan kepada pasien mengapa dia tidak dapat berbicara atau


memahami dengan tepat.

Jelaskan kepada pasien yang mengalami penurunan pendengaran


bahwasuara akan terdengar berbeda bila menggunakan alat bantu
dengar.

Instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat


bantu bicara (misalnya laring buatan).

Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberikan


stimulasi sebagai komunikasi.

Kolaborasi :

Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan terapi bicara

Bantu pasien / keluarga untuk melokasikan sumber-sumber bantuan


pendengaran.

BAB III
STUDY KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GANGGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN : STROKE HEMORAGIK DX. KEPERAWATAN
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG ICU
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A; PENGKAJIAN
1; Identitas Pasien
Nama

: Ny. M

Umur

: 53 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Karangjati,tonjong

No. RM

: 105637

Tanggal masuk RS

: 20 februari 2010

Tanggal masuk ICU : 20 februari 2010


Tanggal pengkajian

: 22 februari 2010

Dx Medis

: SH

2; Identitas Penanggung Jawab


Nama

: Tn. F

Umur

: 31 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Karangjati,tonjong

Hub dengan klien

: Anak

B; Riwayat Kesehatan
a; Keluhan / Masalah Utama
Penurunan kesadaran, hipertensi
b; Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS tanggal 20 Februari 2010 dengan keluhan
dari tadi pagi jam 09.00 WIB kesadaran menurun tiba-tiba setelah
beraktivitas.mual/muntah
c; Riwayat Penyakit Dahulu
Klien sebelumnya belum pernah dirawat dengan keluhan yang sama, ,
klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih sejak 1,5 tahun yang
lalu.
d; Riwayat penyakit keluarga
Kedua orangtua klien hipertensi
3; Primary Survey
a; Breath

Nafas spontan RR : 38 x / menit

Terpasang O2 NRM 10Lpm

Terpasang oropharingeal

Suara nafas stridor

Suara paru : Ronkhi

Nafas cuping hidung (-)

SaO2 : 98%

Penggunaan otot bantu pernapasan (+)

b; Blood

Tekanan darah : 205/132 mmhg

Map : 159 mmhg

HB : 14,4g/dl

Nadi : 107x / menit

Akral : teraba hangat

S : 38,5 C

Cianosis (-)

Konjungtiva : tak anemis

Sklera tak ikterik

CRT : 2 detik

Diaforesis (+)

c; Brain

Tingkat kesadaran : Sopor

Keadaan umum : Lemah

GCS : E1M3VT

Pupil isokor , RC Menurun R /L 3mm/3mm

d; Bladder

Terpasang DC No 16

Balance cairan: (+) 405/6 jam

Warna urine kekuningan jernih

Urine tampung : 200cc/6jam

e; Bowel

BAB (-)

Terpasang NGT No 16

Bising usus : 6 x/menit

Abdomen : supel

Makan lewat sonde masuk 250cc/6jam

f; Bone

Ekstremitas atas : terdapat IVFD RL di vena radialis dextra

Terpasang infus pump di ekstremitas bawah

Oedema (-)

Kekuatan otot

4; Pengkajian Kesehatan Fungsional (Virginia Handerson)


a; Pernapasan
-

Sebelum sakit
Klien bernapas spontan tanpa alat bantu napas, pola napas
teratur/reguler.

Saat sakit
Klien bernapas dengan bantuan O2 NRM 10 Lpm, dan terpasang
oropharingeal

a; Nutrisi
-

Sebelum sakit
Klien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan
frekuensi 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk
seperti tahu, tempe, ikan, telur dan daging. Klien biasa minum air
putih 6-8 gelas sehari.

Saat sakit
Klien mendapatkan nutrisi sonde
Eliminasi

Sebelum sakit
Klien biasa BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning,
bau khas. Klien biasa BAK 7-8 kali sehari, urine kuning jernih, bau
khas.

Saat sakit
Klien BAK dengan DC, BAB selama di ICU belum BAB

b; Aktivitas

Sebelum sakit
Klien dirumah beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang
lain.

Saat sakit
Klien tidak bisa bekerja seperti biasa karena sedang di rawat di
rumah sakit. Klien hanya berbaring di tempat tidur.

c; Tidur dan Istirahat


-

Sebelum sakit
Klien biasa tidur 7-9 jam sehari yaitu tidur malam pkl. 22.00-05.00
WIB dan kadang-kadang tidur siang pkl. 14.00-15.00 WIB. klien
biasanya tidur dengan nyenyak.

Saat sakit
Klien tidur tidak terkaji lamanya.

d; Berpakaian
-

Sebelum sakit
Klien biasa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain.

Saat sakit
Selama di rawat di ICU klien dibantu perawat dalam memenuhi
kebutuhan berpakaian. Klien memakai baju khusus untuk klien
ICU dan selimut.

e; Personal hygiene
-

Sebelum sakit
Dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene, klien biasa
melakukannya secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Klien biasa
mandi 2 kali sehari memakai sabun mandi. Menyikat gigi 2 kali
sehari yaitu pagi hari saat bangun tidur dan malam hari sebelum
tidur memakai sikat gigi dan pasta gigi. Keramas 3 kali seminggu
memakai shampo.

Saat sakit
Klien dimandikan oleh perawat 1 kali sehari memakai air hangat
dan sabun mandi.

f; Aman dan nyaman


-

Sebelum sakit
Klien merasa nyaman saat berkumpul dengan suami dan
keluarganya

Saat sakit
Klien harus sendirian di ruangan tidak ditemani oleh keluarganya,
kebutuhan aman dan nyaman di bantu perawat.

i; Komunikasi
-

Sebelum sakit dan saat sakit.


Klien biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa dan
indonesia.

j. Keyakinan dan nilai


-

Sebelum sakit
Klien seorang muslim. Klien biasa shalat 5 waktu

Saat sakit
Klien tidak menjalankan solat karena mengalami penurunan
kesadaran

4; Pemeriksaan fisik
a; Kesadaran

: Sopor

b; GCS

: E1M3VT

c; Kepala

: bentuk mesocepal,rambut basah keringat,

d; Kulit kepala

: berkeringat,

e; Mata

:.RC menurun, pupil isokor 3mm/3mm,

Hidung

:septum hidung berada di tengah, tidak ada polip,

terpasang NGT no. 16


-

Mulut

: terpasang oropharingeal

Telinga: tidak terdapat serumen, kanalis bersih

f; Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

g; Thorak

: simetris

h; Abdomen

: supel, Bising usus 6x/menit

i; Ekstremitas

terpasang ivfd RL di vena radialis dextra dan

terpasang infus pump di ekstremitas bawah


j; Genetalia

: bersih, tidak ada lesi, terpasang DC no 16

k; Kulit

: akral hangat

l; Kuku

: kuku tangan dan kaki pendek,

m; BB

: 55kg

5; Pemeriksaan penunjang
a; Gambaran CT Scan : SH
b; Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Februari 2010
-

Elektrolit
Parameter

Hasil

Normal

Satuan

Ureum darah

19,8

L : 19,3-42,8 P 15-

Gr/dl

36,4
Kreatinin Darah

2,22

L 0,8-1,5 P 0,7-1,2

Gr/dl

Darah Lengkap
Parameter

Hasil

Normal

Satuan

Hemoglobin

14,1

L 14-18 P 13-16

g/dl

Hematokrit

43

L 40-48 P 37-43

Eritrosit

5,1

L 4,5-5,5 P 4-5

Jt/ul

Leukosit

8,420

5.000-10.000

/ul

215.000

150.000-400.000

/ul

MCV

83,5

80-97

fl

MCH

27,6

26-32

Pgr

MCHC

33,1

31-36

RDW

13,2

Trombosit

MPV

10,9

Hitung jenis:
-

Basofil

0,1

0-1

Eosinofil

0,1

1-4

Batang

0,00

2-5

Segmen

86,5

40-70

Limfosit

9,1

19-48

Monosit

4,2

3-9

6; Therapi

Hari/
tgl
22/02/2010 Injeksi:

Therapi

Dosis

a; Cefotaxim

2x1gr

b; Citicolin

2 x 250 g

c; Rantin

2x1 amp

d; Piracetam

2x30mg

Oral
Antasid

3x10cc

Cairan
Antrain pump

50cc

Manitol

4x125cc

RL

20 tpm

Hari/
tgl
23/02/2010 Injeksi:

Therapi

Dosis

a;

Cefotaxime

2x1gr

b;

Citicolin

2x250gr

c;

Rantin

2x1amp

d;

Piracetam

2x30mg

e;

Neurotam

2x3gr

f;

Phenytoin

2x100mg

Cairan:

4x125cc

Manitol

2cc/jam

Antrain pump

50cc

KA EN MG3

20tpm

P- Amin G

20tpm

Oral
Amlodipin

1x10 mg

Antasid

3 x 10 cc

B; Analisa Data
No
1.

Symptom
DS : -

Pathway
Jatuh kena benturan

DO =

benda keras

ku lemah

Nafas spontan

RR

Bersihan
nafas

38x/menit, Cedera jaringan otak

terdapat secret (+),


;

Problem
Etiologi
Ketidakefektifan Penumpukan

terpasang
Penurunan kesadaran

Jalansekret

oropharingeal
menggunakan

O2
Reflek menelan menurun

NRM 10 lpm
;

suara nafas : stridor

Suara dada : Ronkhi


Akumulasi sekret dijalan

basah
Rettraksi dinding dada

nafas

(+)
Kembang

kempis

rongga dada simetris


SaO2 : 100 %

Bersihan jalan nafas


tidak efektif

2.

Ds = -

Jatuh kena benturan

Do =

benda keras

; Kesadaran : Sopor,
Edema cerebri

; Pupil isokor RC +/+,


R/L 3mm/3mm
Peningkatan TIK

;
Hasil CT Scan SH
; Hemiparese ekstremitas
atas sinistra

Perfusi
cerebral

; GCS = E1M5VT
; Ku lemah

Ketidakefektifan Oedema cerebral

Aliran darah ke otak


menurun

Penurunan kesadaran

Perfusi jaringan cerebral

jaringan

Ds : -

tidak efektif
Trauma jaringan

Hipertermi

Penyakit/trauma

Do :
; S : 38,5 C

Inflamasi/ peradangan
pada kulit

; Kulit teraba hangat


; Kulit memerah
; RR : 38 x/menit

Pertahanan tubuh tidak


adekuat

; N : 138 x/menit

Resiko Infeksi

C; INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
NOC
NIC
1 Ketidakefektifan Setelah diberikan tindakan keperawatan1; Pantau TTV (suhu t
pembersihan jalan selama 3x24 jam,
nafas

klien menunjukkan

Buka jalan nafas

pembersihan jalan nafas yang efektif, dan2; Posisikan pasien


dibuktikan dengan status pernafasan :

untuk

pertukaran

memaksimalkan

gas

dan

ventilasi

tidak

berbahaya, perilaku mengontrol gejala-

ventilasi

gejala secara konsisten ditunjukkan dan3; keluarkan sekret


perilaku perawatan: penyakit atau cidera
yang secara konsisten ditunjukkan.
Dengan indikator

dengan section
4; monitor respirasi dan
status O2
5; Auskultasi suara
nafas

Indikator

Awal Tujuan

Mudah

untuk2

o22

bernafas
Kegelisahan,
sianosis,
dypsnea

tidak

ada
Saturasi
dalam

batas

normal

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Berikan O2 sesuai


perfusi jaringan

selama 3 x 24 jam diharapkan menunjukan

kebutuhan

cerebral

status sirkulasi, ditandai dengan indikator 2

monitor suhu tubuh,

berikut (1-5) : ekstrem, berat, sedang,

tekanan darah, nadi

ringan atau tidak ada gangguan :

dan respirasai)

Indikator
TD
sistolik
diastolic
rentang

Awal Tujuan
4
&2

Pantau hemoglobin.

Pantau

dalam

bentuk, kesimetrisan,

yang2

Tidak ada hipotensi2

diharapkan

reaksi pupil.
5

pembuluh
besar

darah

Pantau
kesadaran

ortostatik

Tidak ada bising

Ukuran,

tingkat
dan

orientasi
6

Pantau tonus otot,


pergerakan motorik,
gaya
kesesuaian

berjalan,

Pantau haluaran dan


asupan cairan.

Berikan obat untuk


menurunkan
viskositas darah

Hipertermi b.d

Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1; Regulasi suhu

penyakit

selam 3x 24 jam, masalah hipertermi dapat

(mempertahan kan

teratasi dengan kriteria hasil menunjukkan

suhu tubuh dalam

termoregulasi, di buktikan dengan

rentang normal ;

indicator gangguan sebagai berikut:

kompres air

Indicator 1-5

dingin,banyak

(ekstrem,berat,sedang,ringan,tidak ada

minum)

gangguan)
Indikator
suhu kulit

2; pemantauan tanda
Awal Tujuan
2
4

3; pengobatan demam:

dalam rentang

kolaborasi medis

yang di

dalam pemberian

harapkan

obat

nadi dan
pernapasan

dalam rentang
yang di
harapkan

vital

perubahan
warna kulit
tidak ada

D; IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tggl/jam

No

Implementasi

Respon

DX
22/02/2010 1
14.00

ku

Ku : jelek

2; Memberikan posisi semi

Head up 300

Terapi masuk

Sekret bersih

posisi nyaman

1; Mengobservasi
pasien

15.00

fowler
15.00
16.00

3; memberikan terapi O2
NRM 10 lpm
4; melakukan

suctioning

pada mulut
5; melakukan

suctioning

pada oropharingeal

22/02/2010 2
14.00

1; memberikan posisi yang


nyaman
2; memberikan

manitol

terapi masuk

pupil isocor 3/3 mm,RC +/+

terapi masuk

Suhu

S38,6 0c

dahi

Kompres(+)

3; Memberikan antrain

Terapi masuk

KU lemah

KU lemah

Head up 300

Sekret bersih

Terapi masuk

TD 92/6mmhg,N:73mmhg,

TD: 187/101mmhg,N:78mmhg,

125cc
14.30

3; mengobservasi bentuk,
ukuran dan kesimetrisan
pupil
4; memberikan

terapi

injeksi,
16.00

piracetam 3x3gr
citicolin 2x250mg

22/02/2010 3

1;

16.00

Monitor
pasien

2; Mengompres
16.30

pasien

17.00

pump
4; mengobservasi

ku

pasien

23/02/2010 1

1; observasi ku pasien

14.30

2; memberikan posisi
head up 300

15.00

3; melakukan
suctioning

16.00

4; memberikan

17.00

terapi

O2 NRM 8lpm
5; Monitor TTV

23/02/2010 2
15.00

1.

mengobservasi ttv ku
pasien

2.

memberikan

posisi

Head up 300

bentuk

pupil un isokor rc +/+ 3mm 4mm

manitol masuk

terapi masuk

TD : 100/75mmhg,N:87x/mnt

Antrain pump masuk

KU lemah

RL 20 tpm

semifowler
16.00

3.mengobservasi

17.00

ukuran dan kesimetrisan


pupil
4.memberikan manitol 4 x
125 cc
5.

memberikan

injeksi

Citicolin 2x1amp
piracetam 3x3gr
23/02/2010 3

Monitor TTV, Suhu

16.00

Memberikan antrain
pump

16.30

mengobservasi

ku

pasien
17.00

mengatur
tetesan infus

21.00

jumlah

E. EVALUASI
TGL

DX

EVALUASI

22/03/2010

S:O :Ku : jelek, kesadaran sopor GCS


E1M5VT, sekret (+),nafas spontan, O2
NRM 10 lpm, suction(+), suara nafas
stridor, Sa02 95 %,
A : Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian dengan indikator
Indikator
Mudah

Awal tuj akhi


4 3
untuk2

bernafas
Kegelisahan,
sianosis,

dypsnea

tidak ada
Saturasi o2 dalam
batas normal

P : lanjutkan intervensi
Monitor adanya suara tambahan
S:O : Ku : lemah, Kesadaran Sopor, pupil
isokor rc +/+ R/L 3mm/3mm, inj masuk
alergi (-), manitol (+), hemiparese pada
ekstrmitas atas sinistra
A : masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi sebagian dengan
indikator Sbb :
Indikator
TD sistolik

Awal Tuj Akhr


4
3
&2

diastolic

dalam

rentang

yang

diharapkan

Tidak ada hipotensi2


ortostatik

Tidak ada bising


pembuluh

darah

besar

P : Lajutkan intervensi
Pantau setiap perkembangan pasien
S:O : S : 38,6 C, Kompres (+), Antrain 3
amp via pump (+) 2cc/jam, kompres (+)
A : masalah hipertermi belum teratasi
dengan indikator
Indikator
suhu kulit

awal Tuj Akhr


2
4
2

dalam rentang
yang di
harapkan

nadi dan
2

kulit2

pernapasan
dalam rentang
yang di
harapkan

perubahan
warna
tidak ada

P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu secara berkala
S:O :Ku : jelek, kesadaran sopor GCS
E1M3VT, sekret (+),nafasspoontan, suara

nafas stridor, 02 NRM 8lpm,Sa02 94%,


RR : 30x/menit
A : Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian dengan indikator
Indikator
Mudah

Awal Tuj Akhr


4
3
untuk2

bernafas
Kegelisahan,

sianosis, dypsnea
tidak ada
Saturasi o2 dalam
batas normal

P : Lanjutkan intervensi
Lakukan suction bila terdengar suara
nafas tambahan
S:O : Ku : lemah, Kesadaran Sopor, TD :
187/101 mmhg pupil un isokor rc +/+
3mm 4mm, inj masuk alergi (-), manitol
masuk, kelemahan pada ekstremitas atas
sinistra (+)
A : masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi sebagian dengan
indikator Sbb
Indikator
TD sistolik
diastolic

Awal Tuju Akhr


4
3
&2

dalam]

rentang

yang

diharapkan

Tidak

ada2

hipotensi
ortostatik

Tidak ada bising


pembuluh

darah

besar

P : lanjutkan intervensi
Pantau perkembangan neuroologis pasien
S:O : S : 39 C, Antrain 3 amp via pump (+)
2cc/jam, terpasang infus 2 jalur 20 tpm
A : masalah hipertermi belum teratasi
dengan indikator
Indikator
Aw Tuj Akh
4
2
suhu kulit dalam 2
rentang yang di
harapkan

nadi dan
pernapasan
dalam rentang

yang di
harapkan

perubahan
warna kulit tidak
ada

P : lanjutkna Intervensi
Ukur suhu 2 jam sekali

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan


Sudart. Jakarta : EGC

Syaifudin, 1997. Anatomi Fisiologi. Jakarta : EGC

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC

Hudak, Gallo. 1996. Perawatan Kritis II. Jakarta : EGC

Long, Barbara C. 1996. Buku Saku Keperawatan Bedah. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judth M, 2002. Diagnosis keperawatan. Penerbit buku


kedokteran, EGC : Jakarta