Anda di halaman 1dari 14

BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS


PADA Ny. N T DIAGNOSA CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DI
RUANG INSTALASI GAWAD DARURAT RSUD. ABDUL WAHAB
SJAHRANIE SAMARINDA
I.

II.

IDENTITAS KLIEN
No Rekam Medis
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Satus Perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Diagnosa Medis
Tgl MRS
Jam
Sumber Informasi

: 48.99.69
: Ny. N T
: 63 Tahun
: Perempuan
: Perjuangan RT 37 Mugirejo
: Janda
: Islam
: Kutai
: SMP
: Pegawai Swasta
: CHF ( Congestive Heart Failure ) FC I - II
: 22 Oktober 2015
: 08.45 WITA
: Pasien dan Keluarga

TRIAGE

Gawat Darurat

III.

Gawat Tidak Darurat

PRIMERY SURVEY
Darurat Tidak Gawat
A. General Inpression
Tidak Gawad Tidak Darurat.
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan Sesak Nafas , terasa dan
merasakan Nyeri dada, Nyeri seperti di tusuk tusuk dari dada
depan sampai tembus ke belakang, Nyerinya datang tidak menentu
skal nyeri 6.

70

2. Mekanisme Cidera : Tidak Ada


3. Orientasi : Baik, Klien dapat menyebutkan tempat waktu dan orang
yang di sekelilingnya
B. Airway
1. Jalan Nafas : Paten
2. Obstruksi : Tidak Ada
3. Suara Nafas : Tidak ada
4. Keluhan Lain : Tidak Ada
C. Breathing
1. Gerakan Dada : Simetris
2. Irama Nafas: Cepat
3. Pola Nafas : Ireguler / Tidak Teratur
4. Retraksi Otot Dada : Ada
5. Sesak Nafas : Ada dengan RR 28 x/menit.
6. Keluhan Lain : Tidak Ada
D. Circulation
1. Nadi : Teraba Kencang
2. Sianosis : Tidak Ada
3. CRT : < 2 detik
4. Pendarahan : Tidak ada
5. Keluhan Lain : Klien mangatakan Pusing
E. Disability :
1. Respon :Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
4. Pupil : Isokor
5. Refleks Cahaya : ada
6. Keluhan Lain: Tidak ada
F. Exposure.
1. Deformitas : Tidak Ada
2. Contusio : Tidak Ada
3. Abrasi : Tidak Ada
4. Laserasi : Tidak Ada
5. Edema : Ada
6. Keluhan Lainnya: Bengkak di kedua tungkai Kaki
IV.

SECONDARY SURVEY
A. Anamnesa
1. Riwayat Sakit Saat Ini : dua hari sebelum dibawa ke rumah sakit
Klien periksa ke Poli Jantung dan Paru, Klien mengeluh sering
merasa sesak dan nyeri dada , setelah beberapa jam di rumah klien

71

sesak nafas dan langsung di bawa ke IGD RSUD Abdul Wahab


Sjahranie Samarinda untuk di berikan penanganan cepat
2. Alergi : Klien tidak ada Alergi Terhadap makanan dan obat - obatan
3. Medikasi : Klien mengatakan Obat yang selama ini di minum obat
rutin dari puskesmas obat ISDN dan Nefidipin
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien 2 bulan yang lalu pernah di
rawat di ruang Seruni dengan keluhan yang sama sesak nafas dan
nyeri dada, Riwayat Hipertensi.
5. Makan dan Minum Terakhir : Klien Mangatakan makan nasi kuning
sedikit dan mium air teh Terakhir Jam 07. 00
6. Tanda Tanda Vital :
TD : 140 / 70 mmHg, N : 70 x/menit, RR : 28 x/menit, S : 36,6oC
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher :
a. Inspeksi : Simetris, Tidak ada luka, kulit kepala bersih, rambut
berwarnaputih rontok, Leher simetris tidak ada luka dan mass
b. Palpasi :Tidak ada massa dan benjolan, tidak ada pembesaran
tiroid, tidak ada nyeri tekan.
2. Dada
a. Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan, Retraksi otot dada ( + ),
Tidak ada luka, tidak ada jejas tidak ada deformitas
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
massa.
c. Perkusi : sonor seluruh lapang dada.
d. Auskultasi : Suara nafas Vesikuler, Whz -, Ronkhi 3. Abdomen:
a. Inspeksi : Simeteris, Tidak ada luka, tidak ada massa, tidak ada
jejas,
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati, tidak
ada benjolan, tidak ada udem.
c. Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
d. Auskultasi : bising usus 12 Kali permenit.
4. Pelvis :

72

a. Inspeksi : Simetris, Tidak ada jejas, tidak ada luka, tidak ada
deformitas, Tidak ada Fraktur
b. Palpasi :Tidak ada nyeri tekan tidak teraba Fraktur
5. Ektrenitas atas / bawah:
a. Inspeksi :Tidak luka dan lesi, Tungkai kaki kanan dan kiri udem,
tangan kanan terpasang infus,
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolam dan Massa
6. Punggung:
a. Inspeksi : simteris tidak ada luka lecet, tidak ada cacat, tidak ada
tonjolan
b. Palpasi: Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan , tidak ada
benjolan dan tidak terdapat depormitas
C. Pemeriksaan Diagnostik
1. EKG :

Irama : Reguler / Teratur


Heart Rate : 71 X / Menit
Gelombang P: diikuti Gelombang QRS dan Gelombang T
Gelombang R ; V5 : 22 kk + V2 : 22 kk = 44 KK
V6 : 28 kk + V2 : 22 kk = 50 KK
Kesimpulan : Sinus Rythem - LVH ( Left Ventrikel Hipertrofi )
2. Rontgen :
3. Pemeriksaan Labolatorium
Tanggal 22 Oktober 2015

PEMERIKSAAN KIMIA DARAH

73

Jen is Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Glukosa Sewaktu

180 mg/dl

50 150 mg/dl

Ureum

29,1 mg/dl

10 40 mg/dl

Creatinien

0,8 mg/dl

0,5 1, 8 mg/dl

Natrium

136 mmol/L

135 155 mmoi/l

Kalium

3,2 mmol/L

3,6 5,5 mmol/L

Chloride

108 mmol/L

95 108 mmol/L

Triponin T

< 50

< 50

WBC

5,5

4,0 10,0

Lymph#

1,3

0,3 4,0

Mld#

0,5

0,1 0,5

Gran#

3,7

2,0 7,0

Lymph%

23,7

20.0 40.0

Mld %

8,4

3.0 15.0

Gran %

67,9

50.0 70.0

RBC

3.88

3,50 5,50

HGB

11,2

11.0 16.0

HCT

32.6

37.0 54.0

MCV

84.1

80.0 100.0

MCH

28,9

27,0 34,0

MCHC

34.3

32.0 36.0

74

V.

RDW-CV

14,6

11.0 16.0

RDW SD

47,3

35.0 56.0

PLT

155

150 450

MPV

10.5

6.5 - 12.0

PDW

16.0

9.0 17.0

PCT

0.163

0,108 0,282

P-LCC

63

30 90

P-PCR

40.1

11.0 45.0

Analisa Data
DATA
Data Subjektif:
Klien mengatakn nyeri dada
serasa seperti di tusuk
-tusuk, dari dada sampai
tebus ke belakang, nyeri
tiba-tiba datang kadang tiba
tiba berenti sendirinya
tidak menentu, skal nyeri 6
Data Objektif:
Klien Tampak tidak nyaman

Etiologi
Faktor Penyebab
(Acute Coronary
Syndrome)

Problem
Nyeri Akut

Suplai darah dan


O2 ke miokard
menurun
Hipoksia otot
jantung
Metabolisme
anaerob

75

dan meringis kesakitan


sambil tanganya memegang
dadanya, klien tampak tidak
tenang, TD : 140/70 mmHg,
N : 70 x/menit, RR 28
x/menit S: 36,6oC

Data Subjektif :
Klien Mengatakan sesak
nafas dan badan terasa
lemes.
Data Objektif :
Klien Tampak sesak nafas,
Pola Nafas pasien tidak
teratur dan cepat, Retraksi
Otot dada ada, Rhonki (-),
Whz (-),TTV : TD : 140/70
mmHg, N : 70 x/menit, RR
28 x/menit S: 36,6oC

Penimbunan
Asam Laktat
Pelepasan
Mediator Kimia
Persepsi nyeri di
Hipothalamus
Nyeri Akut

Gagal jantung kiri

Pola Nafas Tidak

Ventrikel kiri
tidak mampu
memompa darah
dari paru-paru

Efektif

Tekanan vena
pulmonalis
meningkat
Tekanan Kapiler
Paru meningkat
Perembesan
cairan dari kapiler
ke paru
Edema paru
Fungsi pernafasan
menurun
Dispnea
Kelelahan
Pola nafas tidak

76

efektif
VI.

Diagnosa Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif
2. Nyeri Akut

VII.

Intevensi Keperawatan
Diagnosa
No
1

Tujuan
Keperawatan
Gangguan

NOC :

ketidakefektifan Respiratory status :


pola nafas

Ventilation

Intervensi
NIC
1.1 Posisikan

pasien

untuk

Respiratory status :

memaksimalkan

Airway patency

ventilasi
1.2 Lakukan fisioterapi

Vital sign Status

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 8 Jam

dada jika perlu


1.3 Auskultasi
suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
1.4 Berikan O2.
1.5 Monitor
respirasi

77

pasien menunjukkan

dan status O2
1.6 Pertahankan

jalan

keefektifan pola nafas,


dibuktikan dengan
kriteria hasil:

tanda

Menunjukkan jalan
nafas

nafas yang paten


1.7 Observasi
adanya

yang paten

tanda

hipoventilasi
1.8 Monitor
adanya
kecemasan

pasien

(klien tidak merasa

terhadap oksigenasi
irama 1.9 Monitor vital sign
1.10 Informasikan
nafas,
frekuensi
pada pasien dan
pernafasan dalam
keluarga
tentang
rentang
normal,
tehnik
relaksasi
tidak ada suara
untuk memperbaiki
nafas abnormal
pola nafas.
1.11
Monitor
pola
Tanda Tanda vital
tercekik,

dalam

rentang

normal

(tekanan

darah,

nadi,

pernafasan)
2.

Nyeri Akut

Pain

untuk

pemeberian

2.1 Lakukan pengkajian


nyeri

Level,

dengan TIM dokter

trapi selanjutnya
NIC:

NOC :

nafas
1.12 Kaloborasikan

pain
control,

secara

komprehensif
termasuk

lokasi,

78

comfor

frekuensi,

t level
Setelah

dilakukan

tindakan keperawatan
selama1

Pasien

Jam

presipitasi
2.2 Observasi

reaksi

nonverbal

dari

keluarga

untuk

Mampu mengontrol

mencari

dan

nyeri (tahu penyebab

menemukan

nyeri,

mampu

menggunakan tehnik
nonfarmakologi
untuk

mengurangi

nyeri,

mencari

bantuan)

dapat

mempengaruhi nyeri
seperti

suhu

ruangan,

kebisingan
2.5
Kurangi
berkurang

dan
faktor

presipitasi nyeri
2.6 Kaji tipe dan sumber

menggunakan

nyeri

manajemen nyeri

nyeri

yang

bahwa

dengan

Mampu

dukungan
2.4 Kontrol lingkungan

pencahayaan

Melaporkan
nyeri

faktor

ketidaknyamanan
nyeri, 2.3 Bantu pasien dan

dengan kriteria hasil:

dan

kualitas

tidak

mengalami

karakteristik, durasi,

mengenali
(skala,

untuk

menentukan
intervensi
2.7 Ajarkan

tentang

79

intensitas, frekuensi

teknik

dan tanda nyeri)

farmakologi: napas

Menyatakan

rasa

nyaman setelah nyeri

Tanda vital dalam


rentang normal

Tidak

dala,

relaksasi,

distraksi,

kompres

hangat/ dingin
2.8 Kaloborasikan

berkurang

non

mengalami

gangguan tidur

pemberian analgetik
untuk

mengurangi

nyeri: ...
2.9 Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab

nyeri,

berapa lama nyeri


akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
2.10 Monitor

vital

sign sebelum dan


sesudah

pemberian

analgesik

pertama

kali
VIII. Implementasi Keperawatan
HARI /

NO

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF

80

TGL /
DX
JAM
Kamis
22
Oktober
2015
Jam
10.200

1.1 Meposisikan pasien untuk Kamis 22


memaksimalkan ventilasi
Okrober 2015,
1.2 Mengauskultasi
suara
Pukul 12.00 :
nafas, catat adanya suara S : Klien
tambahan
mengatakan
1.3 Memberiakan O2 4 Lpm
sesaknya sedikit
Via Nasal Kanul.
1.4 Memonitor respirasi
berkurang, tidak
1.5 Mempertahankan
jalan
seperti awal
nafas yang paten
1.6 Mengobservasi
adanya datang tadi, tapi
tanda tanda hipoventilasi
tetap saja masih
1.7 Memonitor vital sign
1.8 Memberiakan
Informasi terasa sesak.
O : KU Klien
pada pasien dan keluarga
Lemes berbaring
tentang tehnik relaksasi
di tempat tidur,
untuk memperbaiki pola
Suara nafas
nafas.
1.9 Memonitor pola nafas.
Vesikuler,Vital
1.10 Mengakoloborasiakan
Sign: TD 150/ 80.
dengan TIM dokter untuk
N : 80 x/m, S :
pemberian
trapi
37,3 , RR : 24 x/m
selanjutnya.
A : Masalah
teratasi sebagian.
P : Lanjutkan
Intervensi
Keperawatan,1.2,

81

Kamis

2.1 Melakukan

1.3,1.4, 1.5.
pengkajian Kamis 22

22

nyeri secara komprehensif Okrober 2015,

Oktober

termasuk

2015

lokasi, Pukul 12.00 :


S : Klien
karakteristik,
durasi,
mengatakan Nyeri
frekuensi, kualitas dan
dada sedikit
faktor presipitasi
2.2 Mengobservasi
reaksi berkurang tapi
nonverbal

dari kadang kadang

ketidaknyamanan
2.3 Mengurangi

masih terasa juga


faktor

nyeri.
presipitasi nyeri.
O : KU Klien
2.4 Mengkaji tipe dan sumber
Lemes berbaring
nyeri untuk menentukan
di tempat tidur ,
intervensi.
2.5 Mengajarkan
tentang Klien tampak
teknik non farmakologi: masih belum
dengan mengajarkan tehni terlihat nyaman,
relaksasi nafas dalam.
Skala nyeri 5,
2.6 Memberikan
informasi
Vital Sign: TD
tentang
nyeri
seperti
150/ 80. N : 80
penyebab nyeri, berapa
x/m, S : 37,3 ,
lama nyeri akan berkurang
RR : 24 x/m
dan
antisipasi A : Masalah Nyeri
ketidaknyamanan
prosedur
2.7 Memonitor

vital

dari Klien teratasi


sebagian.
sign P : Pertahankan

82

sebelum

dan

pemberian

sesudah Intervensi
analgesik Keperawatan

pertama kali
2.8 Mengkaloborasikan
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri.

83