Hal : Permohonan Beasiswa

Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM)

Kepada Yth,
Bapak Koordinator Kopertis Wilayah I
Sumatra Utara Aceh
c/q. Rektor Universitas Almuslim
DiTempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SITTI RAHMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Uteuen Bunta, 17 September 1993
NIM
: 1102030084
Semester
: IV (Empat)
Fak/Prodi
: FKIP/ Biologi
IPK
: 3.40
Alamat
: Gampong Cot Bada Barat Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen
HP
: 0852 7777 9747
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya
membantu saya untuk mendapatkan Beasiswa Bantuan Belajar
Mahasiswa (BBM) tahun 2013 yang disediakan oleh Kopertis Wilayah I
Sumatra Aceh.
Untuk memperoleh Beasiswa dimaksud, bersama ini turut saya
lampirkan kelengkapan syarat syarat administrasi sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Kreatifan dalam Kegiatan
Kampus dari Rektor.
2. Surat Pernyataan Mahasiswa belum bekerja sebagai PNS/Polri yang
mengetahui Wakil Rektor III (menggunakan Materai 6000).
3. Surat Pernyataan Mahasiswa belum berkeluarga/belum menikah,
megetahui Wakil Rektor III (menggunakan Materai 6000).
4. Surat Pernyataan tidak
menerima bantuan beasiswa

dari

Instansi/sumber lain yang mengetahui Wakil Rektor III (Menggunakan

Materai 6000).
5. Foto copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang masih berlaku, legalisir
Ka.Biro Akademik.
6. Surat Pernyataan tua/wali tentang pekerjaan, jumlah tanggungan
dan besarnya penghasilan pertahun.
7. Surat keterangan Tidak atau Kurang Mampu orang tua/ wali, ditanda
tangan oleh Geuchik/kepala Desa.
8. Foto copy KK (Kartu Keluarga), (Legalisir camat setempat).
9. Foto copy KRS yang menunjukkan sebagai mahasiswa Regular Aktif.
10.
Asli Trnaskrip Nilai dari Fakultas (legalisir Dekan masing-masing).
11.
Foto copy Buku Rekening BNI nama sesuai KTM
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas perhatian
dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Matangglumpangdua, 30
April 2013
Hormat Saya
Pemohon,

Nailis Saadah

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Nailis Saadah

Tempat / Tgl. Lahir: Uteuen Bunta, 17 September 1993

NIM

: 1102030084

Semester

: IV (Empat)

Fak/Prodi

: FKIP/ Biologi

IPK

: 3.40

Alamat

: Gampong Cot Bada Barat Kecamatan Peusangan

Kabupaten Bireuen

HP

: 0852 7777 9747

Dengan ini secara sungguh sungguh menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya Mahasiswa Universitas Almuslim, Kabupaten Bireuen, Belum
Bekerja sebagai PNS, TNI/ POLRI.
2. Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
administrasi akademik oleh Pihak Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dan pihak
Kopertis Wilayah I Sumut Aceh serta bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah
saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Matangglumpangdua, 30 April 2013

Yang Membuat pernyataan
Materai
6000
NAILIS SAADAH
Mengetahui
Wakil Rektor III,

Ir. Saiful Hurri, M.Si

NIP. 19571231 198603 1 065

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Nailis Saadah

Tempat / Tgl. Lahir: Uteuen Bunta, 17 September 1993

NIM

: 1102030084

Semester

: IV (Empat)

Fak/Prodi

: FKIP/ Biologi

IPK

: 3.40

Alamat

: Gampong Cot Bada Barat Kecamatan Peusangan

Kabupaten Bireuen

HP

: 0852 7777 9747

Dengan ini secara sungguh sungguh menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya Mahasiswa Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen, Belum
Berkeluarga / Belum Menikah.
2. Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
administrasi akademik oleh Pihak Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dan pihak
Kopertis Wilayah I Sumut Aceh serta bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah
saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Matangglumpangdua, 30 April 2013

Yang Membuat pernyataan
Materai
6000
NAILIS SAADAH
Mengetahui
Wakil Rektor III,

Ir. Saiful Hurri, M.Si

NIP. 19571231 198603 1 065

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Sitti Rahmah

Tempat / Tgl. Lahir: Paya Rangkuluh, 27 Maret 1993

NIM

: 1102030024

Semester

: IV (Empat)

Fak/Prodi

: FKIP/ Biologi

IPK

: 2.58

Alamat

: Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan Kutablang

Kabupaten Bireuen

HP

: 0823 7056 5854

Dengan ini secara sungguh sungguh menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya Mahasiswa Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya belum pernah memperoleh Bantuan Beasiswa dari
pihak manapun selama tahun 2013.
2. Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
administrasi akademik oleh Pihak Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dan pihak
Kopertis Wilayah I Sumut Aceh serta bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah
saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Matangglumpangdua, 06 Mei 2013

Yang Membuat pernyataan
Materai
6000
SITTI RAHMAH
Mengetahui
Wakil Rektor III,

Ir. Saiful Hurri, M.Si

NIP. 19571231 198603 1 065

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Bukhari Aziz

Tempat/ Tanggal lahir

: Gandapura, 01 Juli 1956

Alamat

: Dusun Cot Cut, Gampong Mns. Garot Kec. Peudada

Kabupaten Bireuen

Pekerjaan

: Petani

Selaku orang tua/ wali dari:

Nama

: Khairunnisak

NIM

: 0902070154

Fak/Prodi

: FKIP/ GEOGRAFI

Dengan ini menyatakan bahwa benar yang namanya tersebut diatas merupakan salah seorang
Adik kandung saya dari 4 (empat) bersaudara sebagai tanggungan saya dengan penghasilan
petahun Rp.18.000.000.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Garot, 04 Mei 2013

Yang Membuat pernyataan

Bukhari Aziz

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG COT BADA BARAT

KECAMATAN PEUSANGAN

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor.
/
/SKKM/ IV / 2013
Geuchik Gampong Cot Bada Barat Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama orang tua/ wali

: M. Nasir

Tempat/ Tanggal lahir

: Cot Bada, 01 07 1964

Pekerjaan

: Tani

Alamat lengkap sekarang

: Gampong Cot Bada Barat Kecamatan Peusangan

Kabupaten Bireuen

Adalah benar orang tua kandung/ wali dari:

Nama
Tempat / Tgl. Lahir

: Nailis Saadah
: Uteuen Bunta, 17 September 1993

NIM

: 1102030084

Semester

: IV (empat)

Fak/Prodi

: FKIP/ Biologi

Alamat

: Gampong Cot Bada Barat Kecamatan Peusangan

Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Cot Bada Barat Kecamatan
Peusangan Kabupaten Bireuen dan menurut penelitian kami keluarga yang bersangkutan
tergolong keluarga yang taraf kehidupan ekonominya kurang Mampu, dengan penghasilan ratarata perbulan Rp. 700.000,- dan menanggung 5 orang. sehingga sudah sepatutnya mendapat
bantuan dari pihak-pihak terkait.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlumya.
Cot Bada Barat, 30 April 2013
An. Geuchiek Gampong
Sekdes

(NAZARNI YUSUF)
NiP. 19751028 2010 01 1 004