Hal : Permohonan Beasiswa

Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM)

Kepada Yth,
Bapak Koordinator Kopertis Wilayah I
Sumatra Utara Aceh
c/q. Rektor Universitas Almuslim
DiTempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
NIM
Semester
Fak/Prodi
IPK
Alamat
Kabupaten Bireuen
HP

: Fauzani
: Desa Blang, 28 September 1992
: 1002050024
: V (lima)
: Fkip/Ekonomi Koperasi
: 3,06
: Desa Paya Rangkuluh Kecamatan Kuta Blang
: 082367963533

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya

membantu saya untuk mendapatkan Beasiswa Bantuan Belajar
Mahasiswa (BBM) tahun 2012 yang disediakan oleh Kopertis Wilayah I
Sumatra Aceh.
Untuk memperoleh Beasiswa dimaksud, bersama ini turut saya
lampirkan kelengkapan syarat syarat administrasi sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Berkelakuan Baik, Sehat dan Kreatifan dalam
Kegiatan Kampus dari Rektor.
2. Surat Pernyataan Mahasiswa belum bekerja sebagai PNS/Polri yang
mengetahui Wakil Rektor III (menggunakan Materai 6000).
3. Surat Pernyataan Mahasiswa belum berkeluarga/belum menikah,
megetahui Wakil Rektor III (menggunakan Materai 6000).
4. Surat Pernyataan tidak
menerima bantuan beasiswa

dari

Instansi/sumber lain yang mengetahui Wakil Rektor III (Menggunakan

Materai 6000).
5. Surat Pernyataan orang tua/wali (menggunakan materai 6000).
6. Foto copy KRS semester I sampai dengan semester berjalan
(terakhir) yang menunjukkan sebagai mahasiswa Regular Aktif.
7. Foto copy KHS I sampai dengan semester berjalan (terakhir) yang
menunjukkan sebagai mahasiswa Regular Aktif.
8. Foto copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang masih berlaku, legalisir
Ka.Biro Akademik.
9. Foto copy KK (Kartu Keluarga), (Legalisir camat setempat).
10.
Asli Trnaskrip Nilai dari Fakultas (legalisir Dekan masing-masing).
11.
Surat keterangan Tidak Mampu (miskin) dari Geuchik/kepala
Desa.
12.
Foto copy Buku Rekening BNI 46.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas perhatian
dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Matangglumpangdua, 08
Agustus 2012

Hormat Saya
Pemohon,

Fauzani
Hal : Permohonan Beasiswa
Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
Kepada Yth,
Bapak Koordinator Kopertis Wilayah I
Sumatra Utara Aceh
c/q. Rektor Universitas Almuslim
DiTempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
NIM
Semester
Fak/Prodi
IPK
Alamat
Kabupaten Bireuen
HP

: Fauzani
: desa Blang, 28 September 1992
: 1002050024
: V (lima)
: Fkip/Ekonomi Koperasi
: 3,14
: Desa Paya Rangkuluh Kecamatan Kuta Blang
: 082367963533

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya

membantu saya untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi
Akademik (PPA) tahun 2012 yang disediakan oleh Kopertis Wilayah I
Sumatra Aceh.
Untuk memperoleh Beasiswa dimaksud, bersama ini turut saya
lampirkan kelengkapan syarat syarat administrasi sebagai berikut :
13.

Surat Keterangan Berkelakuan Baik, Sehat dan Kreatifan dalam

Kegiatan Kampus dari Rektor.

14.
Surat Pernyataan Mahasiswa belum bekerja sebagai PNS/Polri
yang mengetahui Wakil Rektor III (menggunakan Materai 6000).
15.
Surat Pernyataan Mahasiswa belum berkeluarga/belum menikah,
megetahui Wakil Rektor III (menggunakan Materai 6000).
16.
Surat Pernyataan tidak
menerima bantuan beasiswa dari
Instansi/sumber lain yang mengetahui Wakil Rektor III (Menggunakan
Materai 6000).
17.
Foto copy KRS yang menunjukkan sebagai mahasiswa Regular
Aktif.
18.
Foto copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) yang masih berlaku,
legalisir Ka.Biro Akademik.
19.
Foto copy KK (Kartu Keluarga), (Legalisir camat setempat).
20.
Asli Trnaskrip Nilai dari Fakultas (legalisir Dekan masing-masing).
21.
Surat keterangan Tidak Mampu (miskin) dari Geuchik/kepala
Desa.
22.
Foto copy Buku Rekening BNI 46.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas perhatian

dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Matangglumpangdua, 08
Agustus 2012
Hormat Saya
Pemohon,

Fauzani

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Fauzani

Tempat / Tgl. Lahir: Desa Blang, 28 september 1992

NIM

: 1002050024

Semester

: V (lima)

Fak/Prodi

: Fkip/Ekonomi Koperasi

IPK

: 3.06

Alamat

: Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan Kuta Blang

Kabupaten Bireuen

HP

: 082367963533

Dengan ini secara sungguh sungguh menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya Mahasiswa Universitas almuslim Kabupaten Bireuen, Belum
Berkeluarga / Belum Menikah.
2. Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
administrasi akademik oleh Pihak Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dan pihak
Kopertis Wilayah I Sumut Aceh serta bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah
saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Matangglumpangdua, 08 Agustus 2012

Yang Membuat pernyataan

FAUZANI

Mengetahui
Wakil Rektor III

Drs. Syarkawi, M.Ed

NIA: 101 000 429

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Fauzani

Tempat / Tgl. Lahir: Desa Blang, 28 september 1992

NIM

: 1002050024

Semester

: V (lima)

Fak/Prodi

: Fkip/Ekonomi Koperasi

IPK

: 3.06

Alamat

: Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan Kuta Blang

Kabupaten Bireuen

HP

: 082367963533

Dengan ini secara sungguh sungguh menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya Mahasiswa Universitas almuslim Kabupaten Bireuen, Belum Bekerja
sebagai PNS, TNI/ POLRI.
2. Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
administrasi akademik oleh Pihak Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dan pihak
Kopertis Wilayah I Sumut Aceh serta bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah
saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Matangglumpangdua, 08 Agustus 2012

Yang Membuat pernyataan
Materai
6000
FAUZANI
Mengetahui
Wakil Rektor III

Drs. Syarkawi, M.Ed

NIA: 101 000 429

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Fauzani

Tempat / Tgl. Lahir: Desa Blang, 28 september 1992

NIM

: 1002050024

Semester

: V (lima)

Fak/Prodi

: Fkip/Ekonomi Koperasi

IPK

: 3.06

Alamat

: Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan Kuta Blang

Kabupaten Bireuen

HP

: 082367963533

Dengan ini secara sungguh sungguh menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya Mahasiswa Universitas almuslim Kabupaten Bireuen dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya belum pernah memperoleh Bantuan Beasiswa dari
pihak manapun selama tahun 2012.
2. Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
administrasi akademik oleh Pihak Universitas Almuslim Kabupaten Bireuen dan pihak
Kopertis Wilayah I Sumut Aceh serta bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah
saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Matangglumpangdua, 08 Agustus 2012

Yang Membuat pernyataan
Materai
6000
FAUZANI
Mengetahui
Wakil Rektor III

Drs. Syarkawi, M.Ed

NIA: 101 000 429

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG PAYA RANGKULUH

KEMUKIMAN TGK. CHIEK UMAR KECAMATAN KUTA BLANG

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor.
/
/SKKM/ VIII / 2012
Geuchik Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama orang tua/ wali

: Umar

Tempat/ Tanggal lahir

: Cot Tunong, 01 juli 1963

Pekerjaan

: Petani

Alamat lengkap sekarang

: Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan Kuta Blang

Kabupaten Bireuen

Adalah benar orang tua kandung/ wali dari:

Nama
Tempat / Tgl. Lahir

: Fauzani
: Desa Blang, 28 september 1992

NIM

: 1002050024

Semester

: V (lima)

Fak/Prodi

: Fkip/Ekonomi Koperasi

Alamat

: Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan Kuta Blang

Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan
Kuta Blang Kabupaten Bireuen dan menurut penelitian kami keluarga yang bersangkutan
tergolong keluarga yang taraf kehidupan ekonominya kurang Mampu, dengan penghasilan ratarata perbulan Rp. 500.000,- dan menanggung 2 orang. sehingga sudah sepatutnya mendapat
bantuan dari pihak-pihak terkait.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlumya.
Paya Rangkuluh, 08 Agustus 2012
Geuchiek Gampong

MURDANI ABDULLAH