Anda di halaman 1dari 4

ASESSMEN BAYI BARU LAHIR

NAMA

UMUR

NO. REKAM MEDIS :


TANGGAL MASUK
I.

ANAMNESA
A. Pada Ibu
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Pemeriksaan Ante Natal
Hamil Muda: ANC
:_________________
kali
Oleh
: _________________
Teratur / Tidak
: _________________
Keluhan
:_________________
Hamil Tua: ANC
:_________________
kali
Oleh
: _________________
Teratur / Tidak
: _________________
Keluhan
:_________________

Imunisasi
: _________________
kali
HPHT
: _________________
Taksiran Partus
: _________________
Gol. Darah Ibu
:______
Gol. Darah Ayah
Tes Hepatitis
:_________________
Rapid Tes (HIV)
: _________________
b. Riwayat Penyakit Kehamilan
Perdarahan
:_________________
Pre Eklampsia
:_________________
Eklampsia
:_________________
Penyakit Kelamin
:_________________
Lain-lain
:_________________
c. Kebiasaan Ibu Waktu Hamil
Makanan
:_________________
Obat-obatan/Jamu
:_________________
Merokok
:_________________
Lain-lain
:_________________
2. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Jenis Persalinan
: ________________
b. Ditolong Oleh
:________________
c. Lama Persalinan
: ________________
Kala I : _____________Jam
___________menit
Kala II :______________Jam
___________menit
Kala III :______________Jam
___________menit
Kala IV : _____________Jam
___________menit
d. Komplikasi Persalinan

Ibu
Bayi

:_______

:______________________
:______________________

B. Pemeriksaan Fisik Bayi


1.

Pemeriksaan khusus (Apgar Skor)

KRITERIA

NILAI 0

NILAI 1

NILAI 2

1.

2.

3.

4.

5.

Warna Kulit
(Appearance)

Denyut jantung
(Pulse)
Refleks
(Grimace)

Biru pucat,

Tubuh merah

Seluruh

sianosis

muda,

tubuh

kemerahan,

merah

extremitas biru

muda,

Tidak

pucat
Lemah, < 100

kemerahan
Kuat, > 100

terdengar,

x/menit

x/menit

tidak ada
Tidak ada

Meringis,

Menangis

respon

merintih

kuat saat di

dengan

stimulasi

Ronus otot
(Activity)

Tidak ada

stimulasi
Lemah dan

Gerakan

gerakan

sedikit

aktif

Usaha nafas
(Respiration)

Tidak ada

Lemah, tidak

Nafas baik,

nafas

teratur

menangis

JUMLAH

2.

Pemeriksaan Umum
a.
b.
c.
d.

Suhu
Pernafasan
Nadi
Keaktifan

: _________________
:_________________
:_________________
:_________________

3. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
4.

Kepala
Muka
Mata
Telinga
Mulut
Hidung
Leher
Dada
Perut
Tali Pusat
Punggung
Punggung
Ekstremitas
Genitalia
Anus

:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:_________________
:__________________
:__________________
:__________________

Refleks
a.
b.

Reflek Moro
Reflek Rooting

:________________________
:________________________

MENI

MENI

c.
d.
e.
5.

Lingkar Kepala
Lingkar Dada
Lingkar Lengan Atas
Berat Badan
Panjang Badan
Lingkar Perut

:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________
:_______________________

Eliminasi
a.
b.

II.

:________________________
:________________________
:________________________

Antropometri
a.
b.
c.
d.
e.
f.

6.

Reflek Walking
Reflek Grafs/plantar
Reflek Suching

Urine /Miksi
Meconium

:_______________________
:______________________

MASALAH BAYI BARU LAHIR


BBLR

Aspiksia Berat/ Sedang/ Ringan


Kaku Kuduk
Hipoglikemia
Anemia

III.

MASALAH KEPERAWATAN
Hipotermi
Hipertermi
Risiko Infeksi
Resiko Aspirasi
Icteric neonatus
Kerusakan Integritas Kulit
Ketidakefektifan Pemberian ASI
Diskontinuitas pemberian ASI
Risiko Kekurangan volume cairan
Ketidakefektifan pola nafas
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Diare

Depok, ______________________
Yang Melakukan Pengkajian

Postmatur
Prematur
Aspirasi
Ikterik
Reflek Hisap Lemah Hipotermia
Infeksi Tali Pusat
Iritasi Kulit
Kejang
Fraktur