Format Penilaian P1 IKI MEDIS

Nama :
KSM
:
GRADE :
No Nama Kegiatan
1 Nominal Utuh
2 Keberadaan

Target

Capaian

Bobot(%)

100%

5%
5%

Pendidikan Coass -Residen

(untuk yang memiliki Coassresident)

Ada

8%

Pengembalian Rekam Medik

atau tanda tangan expertise
yang lengkap

100%

6%

Kejadian Tidak diharapkan

berhubungan dengan
keselamatan pasien

Tidak Ada

4%

waktu tunggu rawat jalan /

waktu tunggu operasi
elektif/waktu tunggu hasil
expertise

sesuai target
indikator
mutu

2%

TOTAL

30%

Nilai(%)

Format Penilaian P2 IKI MEDIS

No

Indikator yang dinilai

Target {T}

1 Jumlah Pasien Pemeriksaan /

konsultasi di Polikliniki / IGD

Capaian
{C}

Nilai Penyetara Capaian dengan

Bobot {B}
{NP}
Penyetara {CP}

120

120

2 Jumlah Tindakan pasien di

Poliklinik

25

3 Jumlah Visite pasien Rawat

Inap

100

100

4 Jumlah Tindakan di Rawat

Inap

10

70

5 Jumlah Pasien Operasi /

Tindakan IBS

30

60

1800

6 Jumlah pasien operasi /

Tindakan IGD
1500
Pegawai yang dinilai

2115
Ka.KSM

100%

Atasan langsung pejabat ya

PLT Dir Medik & Keperaw

dr. Suharyanto, MP
NIP 196304061989101
Direktur Umum,SDM dan Pendidikan,

dr. Endang Widyaswati, M.Kes

NIP 196402141990022001

Nilai Hasil Kinerja

{CP/T} * B

141%

n langsung pejabat yang dinilai

T Dir Medik & Keperawatan,

dr. Suharyanto, MPH

NIP 196304061989101001