Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PENILAIAN EVALUASI TERAPI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
Nama Mahasiswa

: 1.
2.
3.
4.

Ruangan
Tanggal praktik

:
: .
Nilai
1
2
3
4
5
6

No

Aspek Penilaian

1.

PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah
b. Membuat proposal terapi
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
e. Pengaturan setting dan
penetapan peserta terapi
yang tepat
2. PELAKSANAAN
a. Melakukan
pendekatan
dengan tepat
b. Menjelaskan maksud dan
tujuan
c. Penggunaan bahasa
d. Asertif selama kegiatan
e. Mampu membangkitkan
minat/motivasi peserta
3. EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama
kegiatan
b. Mengerti isi kegiatan
c. Memiliki motivasi untuk
mengikuti kegiatan
Jumlah Nilai

Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu

5. ..............................
6. ..............................
7. ..............................
8. ..............................

Ket
7

2 : Kurang menguasai/kurang mampu


3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai
Total Nilai=

Nilai
x 100
Total nilai variabel

Banjarmasin, Desember 2016


Preseptor Klinik/Akademik

FORMAT PENILAIAN ASKEP

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016
No.

ELEMEN PENILAIAN

1.
2.

Sistematika isi/penulisan laporan pendahuluan


Sistematika isi/penulisan laporan ASKEP

3.

(pengkajian s.d evaluasi, catatan perkembangan)


Penguasaan materi/ isi laporan pendahuluan dan

4.

ASKEP
Bimbingan ASKEP
Kelompok
Nama Mahasiswa
Tempat Praktik
Nama Pembimbing

NILAI
2 3

:
:
:
:

Petunjuk Penilaian :
1 : tidak baik
2 : kurang baik
3 : baik
4 : sangat baik
Total Nilai=

nilai
x 100=
total nilai variabel

Total Nilai=

nilai
x 100=
4X4

Banjarmasin, November 2016

KET

Preseptor Klinik/ Akademik

FORMAT PENILAIAN EVALUASI MAHASISWA


PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016
Kelompok
Nama Mahasiswa
Tempat Praktik
Nama Pembimbing
No

:
:
:
:

ELEMEN PENILAIAN

1.

Pengetahuan, meliputi:
- Kemampuan menyampaikan konsep
ASKEP
- Kemampuan menjelaskan rasional
tindakan
- Kemampuan ........
2. Keterampilan, meliputi:
- Ketelitian
- Ketepatan
- Mandiri
- Percaya diri
3. Sikap, meliputi :
- Kehadiran
- Jujur
- Menghargai rekan sejawat dan tim
- Keaktifan
- Performance/ kerapian berpakaian
- Kerjasama
- cepat tanggap/ responsif
Petunjuk Penilaian
- Teliti :
1 : tidak
- baik
Disiplin
2 : kurang
baik
- Tanggung
jawab
3 : baik
- Inisiatif
4 : sangat baik
Total Nilai=

nilai
x 100=
total nilai variabel

Total Nilai=

nilai
x 100=
3X 4

NILAI
2 3

KET.
4

Banjarmasin, Desember 2016


Preseptor Klinik/ Akademik

....

FORMAT PENILAIAN EVALUASI KLINIK: PRE CONFERENCE


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TA. 2016
Daftar Nama Mahasiswa

: 1. .......
2. ...
3.
4.

Tempat Praktek
Tanggal

:
:

No.

Aspek yang Dinilai

1.

Kesiapan dalam pre conference

2.

Mengemukakan pendapat selama


conference/pengetahuan penyakit

3.

Pengetahuan tentang rencana perawatan


a. Identifikasi masalah
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi intervensi

4.
5.
6.

Berperan aktif selama diskusi


Menunjukkan pola pikir kritis dan kreatif
Perilaku dan keterampilan professional
Jumlah nilai

Petunjuk Penilaian:
1 : Sangat kurang
2 : Kurang
3 : Baik
4 : Sangat baik
Total Nilai=

Nilai
x 100
Total Nilai Variabel

Total Nilai=

Nilai
x 100
6x4

5. ......
6. ......
7. ..
8. ..

Nilai
4 5

Banjarmasin, Desember 2016


Preeptor Klinik/Akademik,

FORMAT PENILAIAN EVALUASI KLINIK: POST CONFERENCE


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TA. 2016
Daftar Nama Mahasiswa

Tempat Praktek
Tanggal
No.

: 1. ...
2. ...
3.
4.
: ....
:

Aspek yang Dinilai

1.

Kesiapan dalam post conference

2.

Mengemukakan pendapat selama

5. .........
6. .............
7. .........
8. .

Nilai
4 5

conference/pengetahuan penyakit
3.

Pengetahuan tentang rencana perawatan


a. Identifikasi masalah
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi intervensi

4.
5.
6.

Berperan aktif selama diskusi


Menunjukkan pola pikir kritis dan kreatif
Perilaku dan keterampilan professional
Jumlah nilai

Petunjuk Penilaian:
1 : Sangat kurang
2 : Kurang
3 : Baik
4 : Sangat baik
Total Nilai=

Nilai
x 100
Total Nilai Variabel

Total Nilai=

Nilai
x 100
6x4
Banjarmasin, Desember 2016

Preeptor Klinik/Akademik,

FORMAT PENILAIAN SEMINAR EBP (Evidance Based Practice)


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TA. 2014
Tempat/Ruang Pengambilan Kasus : .
Nama Mahasiswa
: 1.
5. ......
2.
6. ..
3.
7. ......
4.
8. ......
Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai
No.
1.
2.
3.

4.

5.

ELEMEN PENILAIAN

NILAI
4
5

KET
6

Sistematika isi/penulisan laporan


seminar kasus EBP
Penggunaan Bahasa.
Sikap dan cara penyajian presentasi
kasus.
Penyampaian materi yang meliputi:

a. Ketepatan menjawab
pertanyaan
b. Kejelasan penyajian
Penggunaan audiovisual/sarana
dalam penyajian presentasi kasus
dan diskusi kasus

Total Nilai=

Nilai
x 100
Total nilai variabel

Banjarmasin, Desember 2016


Preseptor Klinik/Akademik
..

FORMAT PENILAIAN EVALUASI PENDIDIKAN KESEHATAN


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TA. 2016
Nama Mahasiswa
NIM
Ruangan
Tanggal praktik

:
:
:
: .

No

Aspek Penilaian

Nilai
2
3

Ket
4

1.

PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
2. PELAKSANAAN
a. Melakukan pendekatan dengan tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Penggunaan bahasa
d. Asertif selama penyuluhan
e. Mampu
membangkitkan
minat/
motivasi peserta
3. EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama kegiatan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk mengikuti
kegiatan
d. Peserta mengajukan pertanyaan
sesuai materi
Jumlah Nilai
Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai
Total Nilai=

Nilai
x 100
Total nilai variabel

Banjarmasin, Desember 2016


Preseptor Klinik/Akademik

FORMAT PENILAIAN UJIAN STAGE


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TA. 2016
Nama Mahasiswa
NIM
Ruangan
Tanggal Praktik
No
1.

2.

3.
4.

5.

6.

: ..
: ..
: ..
: ..
Aspek Penilaian

Nilai
2
3

Ket

Pengkajian
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
Perencanaan
a. Prioritas masalah
b. Tujuan dan kriteria hasil
c. Rencana keperawatan
Implementasi
a. Spesifikasi tindakan
b. Objektivitas
Evaluasi
A. Reassessment
B. Interpretasi
C. Planning
Keterampilan
A. Ketepatan tindakan
B. Kemahiran
C. Efisiensi waktu
Sikap
A. Sopan
B. Komunikatif

Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai
Total Nilai=

Nilai
x 100
Total nilai variabel

Banjarmasin, Desember 2016


Preseptor Klinik/Akademik