Anda di halaman 1dari 2

Kepemilikan

Rumah
1.Pinjam
2.Milik sendiri
3.Sewa
4.Numpang

Tahun
Dibangun:
.

Pinjaman
1.Koperasi,
2.Arisan,
3 Perorangan,
4.Bank

Listrik
1. PLN
(Sendiri),

Kepemilikan
Perahu
1. Ya (..Unit)
2. Tidak
3. Sewa
(.Unit)

Jenis perahu
1. Motor
2. Tidak
bermotor

N
o
1

(SID)

2. PLN
(Numpang)

IV. INFORMASI DATA KELUARGA


Atap
Dinding
Lantai rumah
1.Plester
2.Tanah
Rumah
Rumah
3.Keramik, 4.Ubin
1.Seng,
1.Tembok,
2.Papan,
2.Genteng
3.Bambu
3.Asbes
4.Harplek,

Sumber
Air bersih
1.Mata Air,
2.Sumur,
3.Sungai,
4.PDAM/PA
M

Tonase*
1. (0-5 dwt)
2. (5-10 dwt)
3. (>10 dwt)

Pengolaha
n
Sampah/P
adat
1.Bakar
2..diambil
truk
sampah
3.Buang
di..
Ukuran
perahu

Pernahkah ada
sosialisasi dari
pihak pemerintah
atau badan yang
terkait dengan
pengurangan
resiko bencana
1. Ya
2. Tidak
Umur perahu

Kepemili
kan
Kendaraa
n
Motor.U
nit
Mobil.....U
nit
Sadarkah
bahwa
anda
tinggal di
wilayah
rawan
bencana?
1. Ya
2. Tidak

Jumlah
solar

sekali
..
melaut
*berat perahu
...
saat penuh
(Liter)
VI. DATA KESEHATAN
V. SUMBER PENDAPATAN KELUARGA
KELUARGA
Pernah
ada
Periode
Sumber
Jumlah
bayi/anak
(Mingguan/Bulanan/Tah
Pendapatan
unan)
meninggal?Berapa?
Anggota keluarga
yang paling sering
sakit?
PEMERINTAH DESA TASIKMADU KECAMATAN WATULIMO TRENGGALEK 2

Kepemilikan
Kamar Mandi
dan WC
1.Punya,
2.Tidak Punya,

Resiko/Anca

Tabunga
n
1.Koperas
i,
2.Arisan,
3.Bank

Apakah
man Bencana anda
pernah
1. Longsor,
2. Angin Puting dilibatka
n dlm
Beliung,
3.Banjir,
upaya
4.Gempa
tanggap
bumi,
bencana
5.tsunami
1. Ya
2. Tidak
Kepemilikan
Anggota
asuransi
kelompo
nelayan
k
1. Ya
nelayan?
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
VII.TOTAL PENGELUARAN
(per-Bulan)

Belanja
Pangan

Rp.

Jenis penyakit yang


diderita?

Kalau sakit ratarata berapa lama?


Biasanya berobat
kemana?

3
4
5
*Keterangan: Belanja Sosial=Iuran desa, hiburan keluarga, pulsa
HP,Arisan,Kondangan Belanja Energi= LPG, Listrik, BBM Belanja
pendidikan= SPP, Uang saku, perlengkapan sekolah

(SID)

Sekali sakit, biaya


rata-rata berapa?
Punya asuransi
kesehatan?

PEMERINTAH DESA TASIKMADU KECAMATAN WATULIMO TRENGGALEK 3

Belanja
Pendidika
n*
Belanja
Energi*
Belanja
Kesehata
n
Belanja
Sosial*
TOTAL

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

Anda mungkin juga menyukai