Rumah
1.Pinjam
2.Milik sendiri
3.Sewa
4.Numpang
Tahun
Dibangun:
.
Pinjaman
1.Koperasi,
2.Arisan,
3 Perorangan,
4.Bank
Listrik
1. PLN
(Sendiri),
Kepemilikan
Perahu
1. Ya (..Unit)
2. Tidak
3. Sewa
(.Unit)
Jenis perahu
1. Motor
2. Tidak
bermotor
N
o
1
(SID)
2. PLN
(Numpang)
Sumber
Air bersih
1.Mata Air,
2.Sumur,
3.Sungai,
4.PDAM/PA
M
Tonase*
1. (0-5 dwt)
2. (5-10 dwt)
3. (>10 dwt)
Pengolaha
n
Sampah/P
adat
1.Bakar
2..diambil
truk
sampah
3.Buang
di..
Ukuran
perahu
Pernahkah ada
sosialisasi dari
pihak pemerintah
atau badan yang
terkait dengan
pengurangan
resiko bencana
1. Ya
2. Tidak
Umur perahu
Kepemili
kan
Kendaraa
n
Motor.U
nit
Mobil.....U
nit
Sadarkah
bahwa
anda
tinggal di
wilayah
rawan
bencana?
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
solar
sekali
..
melaut
*berat perahu
...
saat penuh
(Liter)
VI. DATA KESEHATAN
V. SUMBER PENDAPATAN KELUARGA
KELUARGA
Pernah
ada
Periode
Sumber
Jumlah
bayi/anak
(Mingguan/Bulanan/Tah
Pendapatan
unan)
meninggal?Berapa?
Anggota keluarga
yang paling sering
sakit?
PEMERINTAH DESA TASIKMADU KECAMATAN WATULIMO TRENGGALEK 2
Kepemilikan
Kamar Mandi
dan WC
1.Punya,
2.Tidak Punya,
Resiko/Anca
Tabunga
n
1.Koperas
i,
2.Arisan,
3.Bank
Apakah
man Bencana anda
pernah
1. Longsor,
2. Angin Puting dilibatka
n dlm
Beliung,
3.Banjir,
upaya
4.Gempa
tanggap
bumi,
bencana
5.tsunami
1. Ya
2. Tidak
Kepemilikan
Anggota
asuransi
kelompo
nelayan
k
1. Ya
nelayan?
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
VII.TOTAL PENGELUARAN
(per-Bulan)
Belanja
Pangan
Rp.
3
4
5
*Keterangan: Belanja Sosial=Iuran desa, hiburan keluarga, pulsa
HP,Arisan,Kondangan Belanja Energi= LPG, Listrik, BBM Belanja
pendidikan= SPP, Uang saku, perlengkapan sekolah
(SID)
Belanja
Pendidika
n*
Belanja
Energi*
Belanja
Kesehata
n
Belanja
Sosial*
TOTAL
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.