Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

NAMA RESPONDEN

ALAMAT RESPONDEN

Lingkari atau centang () jawaban anda


Faktor intrinsik
1.

Apakah anda mengetahui tentang pentingnya PHBS

Ya

Tidak

2.

Apakah kondisi ekonomi anda tercukupi dengan baik

Ya

Tidak

Behaviour
3.

Apakah anda melakukan persalinan oleh tenaga kesehatan


Ya

4.

Apakah anda memberikan ASI ekslusif bagi anak usia 0-6 bulan
Ya

5.

Tidak

Apakah anda mengkonsumsi beraneka ragam makanan (sayur dan buah) setiap hari
Ya

11.

Tidak

Apakah anda membersihkan sarang nyamuk minimal satu minggu sekali


Ya

10.

Tidak

Apakah anda jika BAB di jamban yang sehat


Ya

9.

Tidak

Apakah anda menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari


Ya

8.

Tidak

Apakah anda sering mencuci tangan dengan sabun


Ya

7.

Tidak

Apakah anda menimbang balita secara teratur minimal 1 bulan sekali


Ya

6.

Tidak

Tidak

Apakah anda melakukan aktifitas fisik paling sedikit 30 menit setiap hari

Ya
12.

Tidak

Apakah anda/keluarga memiliki kebiasaan merokok


Ya

Tidak

Sistem Kesehatan
13.
Apakah tenaga kesehatan pernah melakukan penyuluhan dan penyediaan konsultasi
tentang PHBS
Ya
14.

Tidak

Apakah sarana pelayanan kesehatan mudah diakses oleh keluarga anda


Ya

Tidak

Lingkungan
15.
Apakah anda merasa kurang mendapat pendidikan dan pengawasan dari kader atau
bidan desa
Ya
16.

Tidak

Apakah anda merasa kurang dukungan dari keluarga dalam membentuk PHBS
Ya

Tidak