Terapi minmal invasif untuk kehamilan bekas cesar dan kehamilan servikal

Latar belakang: Kehamilan bekas cesar dan kehamilan servikal merupakan

bentuk kehamilan patologis yang tidak saling terkait, memiliki tantangan
diagnostik dan terapi yang besar, dengan rentang luas efektivitas dan komplikasi
terapi dari 10% hingga 62%. Terkadang histerektomi dan embolisasi arteri uterina
yang bersifat life-saving diperlukan untuk menangani komplikasi. Beradasarkan
keberhasilan kami sebelumnya dengan menggunakan kateter balon tunggal untuk
terapi kehamilan bekas cesar setelah injeksi metotreksat lokal, kami menilai
penggunaan kateter balon ganda untuk terminasi kehamilan dengan mencegah
perdarahan tanpa terapi tambahan. Penelitian ini merupakan penelitian
retrospektif.
Tujuan: Tujuan penelitian adalah menjelaskan penempatan kateter balon ganda
untuk pematangan serviks, terapi minimal invasif untuk pasien dengan bekas
cesar dan kehamilan servikal untuk terminasi kehamilan dan pada waktu yang
sama mencegah perdarahan dengan menekan pasokan darah ke kantung
gestasional.
Rancangan penelitian: Pasien dengan kehamilan servikal hidup dan kehamilan
bekas cesar antara usia kehamilan 6 hingga 8 minggu dipertimbangkan untuk
terapi di poliklinik. Blok paraservikal dengan lidokain 1% dilakukan pada 3
pasien untuk kendali nyeri. Pemasangan kateter dan inflasi balon bagian atas
dilakukan dengan panduan ultrasonografi transabdominal. Balon (tekanan) bawah
diinflasikan dengan arah yang berlawanan dengan kantung gestasional dengan
bantuan panduan ultrasonografi transvaginal. Setelah satu jam, daerah kantung
dipindai. Ketika tidak ditemukan aktivitas jantung janin dan tidak ada perdarahan,
pasien diperbolehkan pulang. Setelah 2-3 hari, dijadwalkan temu janji untuk
pelepasan kateter. Ultrasonografi (US) serial dan human chronionic gonadotropin
serum dipantau mingguan atau jika diperlukan.
Hasil: Tiga kehamilan servikal hidup dan 7 kehamilan bekas cesar berhasil
ditangani. Usia kehamilan saat terapi adalah 6 6/7 minggu (6 1/7 hingga 7 4/7

minggu). Penerimaan pasien untuk terapi balon ganda cukup baik meski dirasakan
tekanan abdominal di bagian bawah setelah inflasi balon. Hanya 1 pasien
mengalami perdarahan berwarna gelap. Median waktu pemasangan balon adalah 3
hari (1-5 hari). Waktu median terapi hingga penurunan total human chorionic
gonadotropin adalah 49 hari (28-97 hari).
Simpulan: Balon ganda merupakan terapi tunggal yang minimal invasif dan
ditoleransi dengan baik. Cara terapi sederhana ini memiliki 4 keuntungan:
menghentikan aktivitas jantung janin secara efektif, mencegah komplikasi
perdarahan, tidak membutuhkan terapi invasif tambahan, dan cukup dikenal oleh
obstetri-ginekologis yang menggunakan katater pematangan serviks untuk induksi
persalinan. Penggunaannya secara luas harus divalidasi pada populasi pasien yang
lebih besar.
Kata kunci: kehamilan servikal, kehamilan bekas cesar, terapi kehamilan bekas
cesar, balon ganda pematang serviks, kehamilan dini, ultrasonografi
Kehamilan bekas cesar, sebuah istilah patologis iatrogenik, merupakan akibat
langsung persalinan cesar di mana kehamilan berikutnya berimplantasi pada bekas
luka atau pada dehiscence (niche) yang terjadi karena histerektomi.
Larsen dan Solomon melaporkan kasus pertama kehamilan bekas cesar
pada 1978 dan berhasil menangani pasien dengan laparatomi, reseksi
histerotomik, dan perbaikan dehiscence bekas luka rahim. Sejak saat itu, angka
kejadian makin meningkat, sejalan dengan peningkatan angka persalinan cesar.
Insidensi kehamilan bekas cesar yang sebenarnya belum diketahui, namun
beberapa pekerja lapangan menetapkan 1 pada 1800 hingga 1 pada 2500 kasus
persalinan cesar sebelumnya.
Pada sebuah pembahasan mendalam pada 751 kasus kehamilan bekas
cesar, pencarian pustaka menghasilkan 204 publikasi antara tahun 1972 hingga
2011. Pada pembahasan tersebut, 176 artikel dilaporkan pada kehamilan bekas
cesar trimester pertama, dan 49 artikel lainnya menjelaskan akreta plasenta

trimester kedua, dengan daftar kompliaksi yang terjadi jika 2 patologi ini terjadi
bersamaan. Dijelaskan 31 terapi medis, bedah, atau radiologis, termasuk terapi
tunggal atau kombinasi.
Dari 751 kehamilan bekas cesar yang diterapi, 331 kasus (44,1%)
melaporkan

komplikasi.

Sejumlah

besar

komplikasi

ini

adalah

akibat

misdiagnosis, lainnya disebabkan oleh cara terapi yang dilakukan. Komplikasi

yang paling berat adalah perdarahan saat atau setelah terapi. Bahkan cara terapi
dengan komplikasi yang paling ringan (misalnya injeksi metotreksat atau KCl
intragestasional) dijumpai 1 komplikasi dalam 10 terapi.
Sebelumnya kami menjelaskan terapi ajuvan pemasangan balon Foley
tunggal dan inflasi segera setelah injeksi terapi metotreksat lokal intragestasional
pada kehamilan bekas cesar, tanpa melihat ada tidaknya perdarahan. Namun pada
3 pasien, balon tunggal lepas setelah 1, 2, dan 3 hari.
Hipotesis kami adalah, bahwa dengan menggunakan kateter balon ganda,
inflasi balon bagian atas pada rongga rahim untuk berperan sebagai jangkar akan
mencegah ekspulsi balon bagian bawah jika diposisikan dan diinflasikan dengan
arah berlawanan dengan kantung gestasional untuk berperan sebagai tampon yang
dibutuhkan.
Hipotesis kedua kami adalah bahwa tekanan balon bagian bawah yang
menekan kantung gestasional dan pasokan darahnya akan cukup untuk
menghentikan aktivitas jantung embrio dan pada waktu yang sama mencegah
perdarahan. Terapi ini diberikan tanpa intervensi tambahan, seperti injeksi
metotreksat atau KCL intragestasional lokal atau aspirasi suction. Kami juga
memiliki hipotesis bahwa cara terapi ini dapat berhasil pada beberapa kehamilan
servikal.
Jika penempatan balon ganda ini berhasil dalam terminasi kehamilan tanpa
menyebabkan, justru mencegah perdarahan dari kehamilan servikal dan
kehamilan bekas cesar, modalitas terapi baru yang minimal invasif ini dapat

menjadi pilihan yang realistis dalam mengelola 2 keadaan patologis yang

berbahaya ini.

Gambar 1. Gambar kateter balon ganda.. A. Kateter balon ganda untuk

pematangan serviks. B-F. Kateter balon ganda dengan macam-macam besar balon
dan jarak antarbalon.
Bahan dan Cara
Penelitian ini merupakan kasus serial retrospektif pasien-pasien yang didiagnosis
dengan kehamilan bekas cesar atau kehamilan servikal, antara kehamilan 6 hingga
8 minggu, dirujuk ke New York University Langone Medical Center dengan
diagnosis atau diduga kehamilan bekas cesar dan kehamilan servikal. Penelitian

ini disetujui oleh institutional review board (nomor penelitian s15-01030 oleh
New York University Review Board).
Pengukuran pendahuluan kateter balon ganda yang diinflasi
Untuk memasukkan tekanan dengan jumlah yang tepat untuk mencegah aktivitas
jantung embrio untuk mencegah perdarahan dan ekspulsi balon, percobaan in
vitro dilakukan terlebih dahulu sebelum penggunaan kateter balon ganda (Cook
Medical; www.cookmedical.com; nomor J-CRBS 18400 dengan stilet). Dengan
menginflasi balon atas dan bawah dengan volume cairan fisiologis yang makin
bertambah, ukuran balon dan jarak antar balon diukur. Gambar 1 menjelaskan
kateter dan teknik yang digunakan pada percobaan.
Pengukuran ini menunjukkan bahwa balon intrauterin bagian atas harus
diinflasi dengan cairan sebanyak 30 mL atau kurang. Balon bagian bawah harus
diinflasi pada kanalis servikalis atau dekat os internal dengan tidak lebih dari 20
mL cairan. Pengukuran saat penggunaan kateter yang sebenarnya juga dilakukan
untuk memvalidasi pengukuran in vitro.
Kriteria diagnostik kehamilan bekas cesar dan kehamilan servikal.
Adanya uji kehamilan positif dan pada pasien dengan riwayat persalinan cesar
sebelumnya, kriteria untuk kehamilan bekas cesar adalah, seperti yang dijelaskan
sebelumnya, kantung gestasional dan/atau plasenta terlihat berimplantasi pada
bekas histerotomi dengan fetal pole dan/atau yolk sac mengandung embrio hidup,
rongga rahim kosong dan kanalis servikalis, lapisan miometrium yang tipis (<
3mm) antara kantung gestasional/plasenta dengan kandung kemih dan adanya
pola kaya vaskuler apda daerah bekas persalinan cesar dan plasenta.
Pada pasien tanpa riwayat persalinan cesar sebelumnya, kantung
gestasional dan plasenta yang terlihat dalam bibir anterior atau posterior serviks,
dengan embrio hidup dan/atau yolk sac, dan adanya pola kaya vaskuler di sekitar
kantung merupakan tanda diagnostik kehamilan servikal.

Kriteria inklusi
Semua pasien yang memenuhi kriteria diagnostik dan dilakukan terapi balon
ganda setelah konseling berbasis bukti dimasukkan dalam penelitian. Diagnosis,
terapi dan follow-up pasien dilakukan di New York University Obstetrical and
Gynecological Ultrasound Unit.
Kriteria inklusi adalah usia gestasional antara 6 hingga 8 minggu 6 hari,
aktivitas embrio/fetus yang ditemukan saat ultrasonografi; keinginan terminasi
yang jelas setelah konseling berbasis bukti yang menjelaskan pilihan untuk
melanjutkan atau menghentikan kehamilan; dan menandatangani informed
consent yang menjelaskan 2 pilihan terapi baik injeksi metotreksat lokal
intragestasional atau teknik balon ganda yang dijelaskan pada pembahasan
berikut.
Penjelasan terapi balon ganda
Obat nyeri nonsteroidal antiinflammatory oral diberikan 2 jam sebelum tindakan
dan dilanjutkan jika perlu. Pasien diresepkan terapi antibiotik selama 5 hari
dimulai saat hari terapi.
Pasien diposisikan litotomi. Vulva dan vagina dipersiapka secara steril
dengan betadin. Spekulum open-sided dimasukkan dan serviks yang terlihat
dibersihkan dengan betadin. Ukuran os servikal eksternal dinilai sesuai diameter
kateter. Jika perlu, khsusunya pada pasien tanpa persalinan pervaginam
sebelumnya dan/atau tanpa riwayat dilatasi dan kuretase, dilakukan blok
paraservikal (lidokain 1%) diberikan dengan dilatasi serviks perlahan dengan
ukuran Hegar nomor 7 untuk memfasilitasi penempatan kateter. Rahim dipindai
dengan probe ultrasonografi transabdominal (Gambar 2, A dan B. Kateter balon
ganda yang steril dan telah dilubrikasi dengan gel dimasukkkan ke dalam rongga
rahim dengan panduan ultrasonografi transabdominal real-time menggunakan
forsep spons.

Dengan panduan ultrasonografi, balon atas sebagai jangkar diinflasi

dengan cairan fisiologis steril 10 mL untuk mengamankan posisinya seperti yang
ditunjukkan secara sonografis di dalam rongga rahim (Gambar 2, B dan C).
Spekulum diambil dan ditempatkan dengan panduan probe ultrasonografi
transvaginal. Dengan pengamatan ultrasonografi real-time dan kontinu, balon
bagian bawah diposisikan bersebelahan dengan kantung gestasional. Jika
diperlukan, posisinya disesuaikan dengan inflasi atau deflasi balon bagian atas
yang berperan sebagai angkat. Balon bagian bawah diinflasi dengan secara
empirik menambahkan cairan fisiologis sampai kantung gestasional pipih. Posisi
balon yang benar direkam secara sonografis (Gambar 2, D dan E).

Gambar 2. Menempatkan kateter balon ganda. Tiga tahap pemasangan

kateter balon ganda dengan gambaran sketsa beserta gambaran USG asli di
sebelahnya. A dan B gambaran kehamilan bekas cesar, sebelum pemasangan
7

kateter. C dan D kateter di tempatnya, balon bagian atas dikembangkan. E dan F

kedua balon dikembangkan.
Daerah kantung gestasional dan balon bagian bawah diamati dengan
ultrasonografi, dan jika diperlukan cairan fisiologis ditambahkan ke dalam balon
untuk mencegah atau menghentikan perdarahan yang mungkin terjadi. Gambar 3
dan 4 menunjukkan gambar ultrasonografi sekuensial dan relevan selama terapi
pada pasien dengan kehamilan bekas cesar dan kehamilan servikal.

Gambar 3. Proses pemasangan kateter balon, pengembangan, dan pencabutan

setelah 3 hari pada pasien dengan kehamilan pada bekas cesar. A, gambaran
kehamilan bekas cesar pada segmen bawah rahim. B, gambaran Power Doppler
vaskularisasi insersi plasenta kehamilan bekas cesar pada segmen bawah rahim.
C, panah menunjukkan kateter balon ganda pada cavum uteri sebelum
pengembangan. D, balon bagian atas dikembangkan dekat kantong kehamilan. E,
pengembangan awal balon bawah dengan sinyal Doppler aktivitas denyut jantung
jantung di dalam kantong kehamilan antara 2 balon sebelum pengembangan akhir.
F,G, dan H menunjukkan kantong kehamilan yang mengempis progresif selama
pengembangan balon bawah.I, sisa kantong kehamilan dan vaskularitasnya setelah
balon dikempiskan, dimulai dari balon bawah kemudian balon atas, kemudian
kateter dikeluarkan.

Pasien tetap berada di poliklinik dengan diawasi perawat selama 1 jam

kemudian dilakukan pemindaian transabdominal ulang pada rahim. Jika tidak
ditemukan denyut nadi dan tidak ada bukti perdarahan baik secara klinis atau
sonografis, pasien diperbolehkan pulang dengan instruksi untuk kembali 2-3 hari
kemudian untuk evaluasi dan pelepasan kateter. Telepon emergensi yang bisa
dihubungi siang dan malam serta cetakan laporan prosedur diberikan kepada
pasien, jika nantinya diperlukan kunjungan ke unit gawat darurat.
Saat kontrol, balon bagian bawah dideflasi terlebih dahulu di bawah
pemantauan ultrasonografi transvaginal. Jika tidak ditemukan aktivitas jantung
dan tidak tampak perdarahan, pasien diawasi oleh perawat selama 1 jam dan
kemudian dipindai ulang. Jika tidak ditemukan perdarahan lokal, balon bagian
atas dideflasi. Jika dalam tambahan 30 menit tidak dijumpai perbedaan, kateter
dilepas dan pasien diperbolehkan pulang dengan instruksi rinci untuk jadwal
periksa darah dan ultrasonografi ulang.
Outcome evaluasi follow-up
Follow-up pasien terdiri atas pemeriksaan ultrasonografi mingguan sampai daerah
kantung menunjukkan penurunan vaskularisasi seperti yang dipaparkan secara
subyektif oleh penelitian sebelumnya dan sampai volume kantung gestasional
menjadi lebih kecil. Human chorionic gonadotroprin serum mingguan diperiksa
sampai didapatkan nilai non-hamil. Sangat disarankan penggunaan KB selama 6
bulan.
Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan IBM SPSS Statistik 22 (IBM Corp, Armonk,
NY). Analisis deskriptif (rerata dan rentang) dihitung untuk: usia gestasional,
volume kantung, dan human chorionic gonadotropin serum saat terapi, jumlah
hari balon tetap pada tempatnya, dan jumlah hari sampai human chorionic
gonadotropin kembali ke nilai non-hamil. Human chorionic gonadotropin serum
dan volume kantung gestasional dianalisis tiap waktu.

Hasil
Selama masa penelitian, 12 pasien terdiagnosis dengan kehamilan bekas cesar dan
kehamilan servikal dengan embrio hidup saat terapi. Setelah konseling, 2 pasien
dengan kehamilan bekas cesar lebih memilih injeksi metotreksat intragestasional
dan balon ganda dipasang hanya untuk pengendalian perdarahan. Oleh sebab itu,
2 pasien ini dikeluarkan dari analisis statistik. Sepuluh pasien (7 kehamilan bekas
cesar dan 3 kehamilan servikal) diterapi dengan terapi balon ganda servikal
sehingga memenuhi syarat analisis.

Gambar 4. Proses pemasangan kateter dan balon dan pencabutan setelah 3 hari
pada pasien dengan kehamilan servikal. A, gambar kehamilan servikal pada
segmen bawah rahim. B, balon atas dikembangkan pada cavum uteri. C,
gambaran USG kedua balon telah dikembangkan. D, pengembangan lebih lanjut
menekan kantong kehamilan. E, gambaran USG multiplanar tiga dimensi balon di
tempatnya menunjukkan hubungan spasial balon, antar balon, dan kantong
kehamilan di antara 2 balon. F, balon bawah dikempiskan, panah menunjuk pada
sisa kantong kehamilan. G, gambaran USG serviks setelah kedua balon
dikempiskan dan kateter dicabut. H, dan I merupakan Doppler berwarna yang
menunjukkan sisa kantong kehamilan dan vaskularitasinya segera setelah
pencabutan kateter.

10

6
Usia gestasional median adalah 6 7

minggu (6 3/7 hingga 7 4/7

minggu). Volume kantung gestasional median saat terapi adalah 8,9 cc (2,5-25,8
mL). Median pengisian balon atas adalah 24 mL cairan fisiologis (10-30 mL),
sedangkan balon bagian bawah adalah 15 mL (8-21 mL).
Rerata balon tetap berada di posisinya selama 3 hari (rentang 1-5 hari).
Human chorionic gonadotropin serum median saat pemasangan balon adalah
29,475 mIU/mL (rentang 2488-64700 mIU/mL). Waktu median untuk nilai
human chorionic gonadotropin kembali ke nilai non-hamil adalah 49 hari (rentang
28-97 hari). Pada Gambar 5 dan 6, human chorionic gonadotropin serum dan
kantung gestasional didokumentasikan sebagai satuan waktu.

Gambar 5. Penurunan Kadar HCG pada 10 pasien dari waktu ke waktu

Pasien melaporkan sejumlah kecil perdarahan dan bercak kehitaman,
terutama 1-2 hari setelah terapi. Toleransi terhadap pemasangan balon cukup baik,

11

melaporkan nyeri inflasi balon bawah yang berkurang selama masa pengawasan 1
jam di poliklinik. Saat kateter masih terpasang, pasien dipantau lewat telepon.
Dua pasien masuk ke unit gawat darurat karena kram perut bawah setelah kateter
terpasang 2 hari. Penyebab nyeri adalah balon lewat dan mendilatasi serviks.
Setelah balon dilepas, nyeri berhenti. Tidak dilaporkan perdarahan berlebih dan
tidak ada aktivitas jantung janin. Pasien diperbolehkan pulang dalam beberapa
jam.

Gambar 6. Ukuran kantong kehamilan yang berkurang seiring waktu pada 10

pasien.
Evaluasi cara terapi balon ganda
Semua pasien melaporkan tekanan abdominal ringan pada fase inflasi kateter.
Seperti yang diduga, inflasi balon bawah berhubungan dengan derajat nyeri yang
dilaporkan. Setelah mengetahui efek tekanan ini, pasien diberi Ibuprofen oral
(400-600 mg) 2 jam sebelum tindakan dan melanjutkan pengobatan seperti yang
diperlukan.

12

Seperti hipotesis, balon atas bertindak sebagai jangkar yang menjaga

kateter tetap berada di tempat sedikitnya 1 hari, menghasilkan homeostasis yang
cukup.
Prosedur ini mencapai target yang ditetapkan, membuktikan hipotesis
kami: denyut jantung embrio berhasil dihentikan seperti yang ditunjukkan oleh
pemindaian ultrasonografi 1-2 jam, dan tidak terjadi perdarahan bermakna.
Semua pasien patuh dan kembali untuk periksa darah dan ultrasonografi
ulang seperti yang dijadwalkan.
Pasien melaporkan

rasa aman dan yakin dengan komunikasi telepon

langsung dan telepon pemantauan untuk menilai perdarahan/bercak. Kami

menganggap hal ini sebagai komponen penting yang menentukan kepatuhan
pasien dengan tindakan terapi yang masih tidak biasa ini.
Komentar
Evolusi konseling pasien berbasis bukti
Kehamilan bekas cesar merupakan keadaan klinis yang berbahaya, apapun terapi
yang dipilih. Alasannya mendasar, yaitu histologi yang mendasari. Saat ini jelas
bahwa kehamilan bekas cesar merupakan salah satu prekursor utama terjadinya
perlengketan plasenta morbid. Sebelum memaparkan pemahaman kami mengenai
pembahasan yang sebelumnya, mayoritas obstetri-ginekologis hampir selalu
menyarankan terminasi kehamilan bekas cesar. Hanya beberapa artikel yang
melaporkan kemungkinan melanjutkan kehamilan yang terimplantasi di bekas
luka persalinan cesar sebelumnya, yang menghasilkan beberapa lusin persalinan
hidup dan perubahan konseling pasien.
Kami melakukan pendekatan yang serupa. Pada beberapa tahun terakhir,
kami mengkonseling pasien dengan kehamilan bekas cesar untuk membuat
pilihan antara terminasi atau melanjutkan gestasi berdasarkan kemungkinan
mencapai kelahiran neonatus hidup dengan risiko histerektomi atau perlengketan

13

plasenta morbid. Tantangan yang akan dihadapi jika memilih melanjutkan

persalinan dijelaskan pada pembahasan lain.
Jika memilih terminasi kehamilan, terdapat berbagai pilihan yang telah
dipublikasikan dalam pustaka. Kebanyakan terapi bersifat lambat, invasif, atau
memiliki komplikasi yang bermakna. Pengalaman kami adalah penundaan dan
penggunaan metotreksat sistemik merupakan 2 dari intervensi yang paling sering
dijelaskan dan membutuhkan terapi sekunder.
Benar adanya bahwa beberapa kehamilan bekas cesar, sama halnya dengan
kehamilan intrauterin, dapat mengalami terminasi dengan sendirinya. Namun,
menunggu hingga hal ini terjadi dianggap tidak praktis dan tidak etis. Jikapun
efektif, pemberian metotreksat dengan dosis tunggal atau multipel terbukti hanya
efektif setelah beberapa hari.
Pada

kedua

kasus,

menunggu

kehamilan

mengalami

terminasi

memungkinkan kantung gestasional dan embrio bertumbuh seiring dengan

pasokan vaskulernya. Saat akan dilakukan terapi lini kedua, dokter akan
menghadapi kantung yang lebih besar dan peningkatan pembuluh darah yang
mengelilingi. Prosedur cadangan seperti dilatasi and kuretase (terapi terpilih
seperti yang dilaporkan dalam pustaka) dapat mengakibatkan perdarahan profus
yang hanya dapat dihentikan dengan pembedahan besar, seperti histerektomi atau
embolisasi arteri uterina. Penyebab perdarahan adalah karena serviks, tidak seperti
miometrium serviks, tidak mengandung jaringan otot yang cukup untuk
menghentikan perdarahan dengan mengkonstriksi pembuluh darah saat rongga
rahim dikuretase.
Dasar penggunaan cara balon ganda pada kehamilan bekas cesar dan
kehamilan servikal
Menangani perdarahan obstetrikal dengan cara tampon sering dilakukan. Mengisi
rahim dengan kasa steril merupakan salah satu cara kuno. Saat ini berbagai balon
inflatable

yang

berbeda-beda

jenis

dan

bentuknya

digunakan

untuk

14

memperlambat atau menghentikan perdarahan dengan menginflasi balon dengan

cairan fisiologis, yang mengakibatkan tekanan pada pembuluh darah sampai
tercapai homeostasis. Contohnya adalah balon Bakri, Rush, dan balon pematang
serviks ganda dengan pemasangan dan inflasi kedua balon dalam rongga rahim.
Memasang kateter balon pada kasus perdarahan post aborsi juga pernah
dipublikasikan. Penggunaan kateter balon juga merupakan bagian dari terapi
kehamilan servikal.
Menggabungkan

pengalaman-pengalaman

kami

sebelumnya

menggunakan tampon balon tunggal pada kehamilan bekas cesar dan kehamilan
servikal dengan hasil yang positif dari komunitas obstetri dalam menangani
perdarahan obstetrik menggunakan tampon balon merupakan awal kemunculan
hipotesis kami untuk tidak hanya mencapai hemostasis namun juga pada waktu
yang sama menghentikan aktivitas jantung. Kami kemudian didukung oleh
publikasi Dildy dkk yang terakhir, yang berhasil menguji kateter balon ganda
yang dirancang khusus pada 51 kasus perdarahan obstetrik.
Berapa lama kateter dibiarkan terpasang?
Lama kateter terpasang masih bersifat empirik. Pada artikel yang kami
publikasikan sebelumnya dalam terapi 18 pasien, rerata waktu adalah 3,6 hari
(rentang 1-6 hari). Fylstra dan Coffey menggunakan balon Foley tunggal diinflasi
dalam serviks untuk mencegah perdarahan setelah injeksi lokal kehamilan
servikal, membiarkan balon terpasang kurang lebih 24 jam sebagai antisipasi
hemostasis adekuat. Tsui dkk membiarkan balon terpasang selama 3 dan 7 hari
pada 2 kasus perdarahan obstetrik, mencapai efek yang diinginkan tanpa
komplikasi efek samping. Dildy dkk membiarkan balon ganda yang baru saja
diuji untuk terapi perdarahan post partum selama rerata 20,3 jam (rentang 0,3-35
jam). Balon Bakri dibiarkan terpasang selama 223 jam pada 66 dari 71 kasus
yang berhasil dalam menghentikan perdarahan post partum dan 31jam pada 5
kasus yang gagal.

15

Sulit untuk mendapatkan informasi yang bermakna dari pengalamanpengalaman peneliti sebelumnya mengenai masa optimal balon terpasang.
Tampaknya waktu penghentian aktivitas jantung cukup pendek dan dapat dihitung
dalam jam. Pertanyaan utamanya adalah waktu yang diperlukan untuk oklusi
pembuluh darah yang berpotensi berdarah untuk mencegah perdarahan setelah
kateter dilepas?
Fakta bahwa kateter menyebabkan kram perut bawah pada 2 pasien,
mungkin karena balon mendilatasi serviks, memiliki dua implikasi. Pertama,
bahkan balon jangkar bagian atas terlalu kecil untuk mencegah ekspulsi. Kedua,
jika pasien merasa nyeri hebat, kateter harus segera dideflasi atau dilepas.
Diperlukan penelitian uji klinis lebih lanjut untuk mencari tidak hanya waktu
adekuat dan minimal yang diperlukan untuk menjaga kateter tetap berada di
tempat namun juga menemukan volume cairan balon terendah yang efektif.
Profil pasien yang akan menjadi kandidat terbaik untuk terapi
Pasien-pasien ini merupakan pasien dengan kehamilan bekas cesar antara 6
hingga 8 minggu dengan keinginan kuat untuk fertilitas di masa depan atau
memelihara fungsi rahim. Persalinan pervaginam atau cesar sebelumnya harus
terlaksana pada dilatasi serviks lengkap atau pernah mengalami dilatasi dan
kuretase sebelumnya. Pasien harus mengetahui bahwa jika gagal, terapi
selanjutnya dapat melibatkan terapi lain seperti embolisasi arteri uterina dan/atau
histerektomi. Pasien harus setuju melakukan pemeriksan darah dan ultrasonografi
follow-up yang cukup sering. Formulir informed consent yang berisi informasi
terkait harus ditandatangani.
Keunggulan dan keterbatasan penelitian
Keunggulan penelitian ini adalah sebuah tindakan rawat jalan, dan semua pasien
memiliki outcome positif seperti yang diinginkan dengan follow-up ketat dan
terindividualisasi oleh penulis. Praktik pemasangan balon ganda pematang serviks
saat persalinan atau untuk induksi persalinan yang semakin luas memungkinkan

16

terapi ini lebih menarik dan dapat diaplikasikan lebih luas pada obstetriginekologis lebih daripada terapi lain yang melibatkan injeksi intragestasinal
dan/atau terapi bedah/radiologis.
Keterbatasan penelitian ini adalah jumlah pasien yang sedikit. Sehingga
angka komplikasi yang jarang mungkin tidak muncul pada penelitian ini.
Bagaimanapun, tidak ditemukan komplikasi setelah terapi balon ganda. Lama
waktu kateter dipertahankan di tempat sebagaimana volume inflasi optimal perlu
diteliti lebih lanjut.
Simpulan
Kami mempelajari kemudahan dan efektivitas terapi kehamilan bekas cesar dan
kehamilan servikal dini 6-8 minggu dengan menghindari terapi invasif dengan
menggunakan kateter balon ganda yang sebelumnya digunakan untuk pematangan
serviks. Kami menilai kemampuannya dalam menghentikan aktivitas jantung dan
pada waktu yang sama mencegah perdarahan lokal yang mungkin terjadi. Kateter
semacam ini biasanya digunakan untuk induksi persalinan, dan telah dikenal
dengan baik oleh ahli obstetri. Cara terapi ini terbukti sederhana, aman, dan
efektif dengan penerimaan pasien yang baik. Cara ini dapat dipertimbangkan pada
beberapa pasien tertentu. Perlu dilakukan evaluasi teknik ini pada jumlah pasien
yang lebih banyak dan poliklinik/pusat pelayanan kesehatan lain.

17