SEKOLAH

NAMA
NIS
KELAS
No
1

: SMAN 22 MAKASSAR
: DIMAS
:66389
: XI IPA 1
Pernyataan
Alternatif Jawaban
S
J
HT
Sering sakit
S
J
HT

TP
TP

Jantung sering berdebardebar

HT

TP

Sering pusing

HT

TP

Merasa sering terganggu

HT

TP

Perut sering terganggu

HT

TP

Sukar tidur

HT

TP

Merasa lelah dan tidak

bersemangat

HT

TP

Sering bermimpi yang

menakutkan

HT

TP

Mempunyai penyakit yang

menular

HT

TP

10

Kurang bahagia karena

cacat jasmani/rohani

HT

TP

11

Uang sekolah tidak

terbayar oleh orang tua

HT

TP

12

Kekurangan biaya untuk

membeli alat sekolah/buku
pelajaran

HT

TP

13

Kekurangan pakaian untuk

sekolah

HT

TP

14

Penghasilan orang tua tidak

cukup untuk hidup seharihari

HT

TP

15

Makanan sehari-hari
kurang memenuhi syarat
kesehatan

HT

TP

16

Ibu terpaksa ikut mencari

nafkah

HT

TP

17

Disamping sekolah juga

bekerja mencari nafkah

HT

TP

18

Setelah tamat SMA

terpaksa tidak melanjutkan

HT

TP

19

Mengalami korban
perasaan karena
sekolah/hidupnya
ditanggung oleh orang lain
( bukan orang tua sendiri)

HT

TP

20

Sering menerima
pemberian/ajakan teman
karena uang saku kurang

HT

TP

21

Di rumah tidak mempunyai

waktu untuk menghibur
diri

HT

TP

22

Merasa sulit memilih

bentuk hiburan yang sehat

HT

TP

23

Merasa tidak diberi

kesempatan berekreasi
keluar rumah

HT

TP

24

Tidak dapat menggunakan

waktu terluang secara sehat

HT

TP

25

Pelajaran terganggu

HT

TP

26

Sukar membatasi membaca

buku
hiburan/majalah/komik

HT

TP

27

Sukar membatasi nonton

film/TV

HT

TP

28

Merasa sulit untuk

meninggalkan hobi yang
kurang sehat

HT

TP

29

Trpaksa melakukan
hobi/menghibur diri secara
sembunyi-sembunyi

HT

TP

30

Pernah merasa menyesal

yang mendalam karena
hobi/menghibur diri yang
kurang sehat

HT

TP

31

Dalam pergaulan merasa

rendah diri

HT

TP

32

Merasa sukar untuk

memulai pekerjaan

HT

TP

33

Merasa diabaikan oleh

kawan-kawan

HT

TP

34

Merasa sukar
menyesuaikan diri

HT

TP

35

Merasa mudah tersinggung

HT

TP

36

Merasa mudah dipercaya

oleh teman-teman

HT

TP

37

Merasa ingin selalu kuasa

menang sendiri

HT

TP

38

Merasa diancam oleh

teman-teman

HT

TP

39

Merasa tidak bebas

memilih teman-teman

HT

TP

40

Pernah dicemarkan oleh

teman

HT

TP

41

Sulit untuk melakukan

ibadah secara
teratur/khidmat

HT

TP

42

Ingin pindah agama

HT

TP

43

Sering mempunyai
dorongan untuk
berdusta/berbuat tidak jujur

HT

TP

44

Sering tidak sadar

mengambil barang milik
orang lain

HT

TP

45

Merasa sering menyakiti

orang lain

HT

TP

46

Sering merasa irih hati

terhadap orang lain

HT

TP

47

Sering lupa
mengembalikan barang
pinjaman

HT

TP

48

Sering mempunyai
dorongan untuk melanggar
peraturan

HT

TP

49

Sering terganggu dengan

perasaan yang aneh

HT

TP

50

Merasa puas bila ada orang

lain yang menderita

HT

TP

51

Merasa dimanja oleh orang

tua

HT

TP

52

Merasa diabaikan oleh

orang tua

HT

TP

53

Tidak hidup bersama orang

tua

HT

TP

54

Tidak pernah bergembira

bersama orang tua

HT

TP

55

Sering ditinggal pergi oleh

orang tua

HT

TP

56

Sering terjadi salah

paham/pertentangan
dengan orang tua

HT

TP

57

Merasa tidak tahan

lama/jemu di rumah

HT

TP

58

Merasa tidak puas dengan

keadaan

HT

TP

keluarga sekarang
59

Keluarga hidup berantakan

(perceraian, meninggal
dunia, permaduan, cekcok)

HT

TP

60

Ingin mengetahui bakat

dan kemampuan yang
sebenarnya

HT

TP

61

Ada anggota keluarga yang

sangat kerinduan

HT

TP

62

Merasa sulit menyesuikan

cita-cita dengan
kemampuan/bakat

HT

TP

63

Cita-cita tidak sesuai

dengan harapan orang tua

HT

TP

64

Belum mempunyai citacita/pandangan masa depan

yang jelas

HT

TP

65

Merasa kecil hati

menghadapi masa depan

HT

TP

66

Merasa bingun setelah

tamat akan melanjutkan
atau bekerja

HT

TP

67

Sulit untuk memilih

jurusan/program yang tepat

HT

TP

68

Sulit untuk memilih

pekerjaan/jabatan yang
cocok

HT

TP

69

Merasa tidak ada yang

mendorong untuk
mencapai cita-cita

HT

TP

70

Cita-cita menjadi hancur

karena pengalaman

HT

TP

71

Merasa malas untuk

sekolah

HT

TP

72

Ingin pindah sekolah

HT

TP

73

Ingin pindah kelas

HT

TP

74

Merasa tidak tahan lama di

kelas/sekolah

HT

TP

75

Merasa tertekan oleh

peraturan sekolah

HT

TP

76

Merasa dimusuhi guru

HT

TP

77

Merasa diperlakukan tidak

adil di sekolah

HT

TP

78

Sering melarikan diri dari

sekolah/kelas

HT

TP

79

Karena pribadi salah

seorang guru menyebabkan
pelajaran sulit ditangkap

HT

TP

80

Merasa tidak ada gunanya

bersekolah

HT

TP

81

Pelajaran di sekolah terlalu

berat bagiku

HT

TP

82

Pelajaran di sekolah
semakin lama semakin
membosankan

HT

TP

83

Guru terlalu cepat

menerangkan

HT

TP

84

Terlalu banyak pekerjaan

rumah

HT

TP

85

Suara guru terlalu

pelan/tidak jelas

HT

TP

86

Merasa putus asa karena

sering memperoleh nilai
kurang

HT

TP

87

Lebih senang berhadap

pelajaran bahasa daripada
yang lain

HT

TP

88

Lebih senang berhadap

pelajaran ilmu pasti dan
pengetahuan alam daripada
yang lain

HT

TP

89

Lebih senang tehadap

pelajaran-pelajaran ilmu
sosial daripada yang lain

HT

TP

90

Ada satu/beberapa
pelajaran yang merupakan
momok/menakutkan
bagiku

HT

TP

91

Sulit untuk belajar teratur

HT

TP

92

Sulit untuk memulai

belajar

HT

TP

93

Sukar untuk memusatkan

perhatian (berkonsentrasi)
pada waktu belajar

HT

TP

94

Lekas merasa
lelah/pusing/bosan kalau
belajar

HT

TP

95

Pada waktu belajar sering

mengalami gangguan dari
teman/keluarga/hal-hal lain

HT

TP

96

Sukar balajar bila tidak

sambil makan makanan/
membaca komik/
mendebgarkan radio dan
sebagainya

HT

TP

97

Tempat belajar selalu

berpindah-pindah

HT

TP

98

Belajar sambil tiduran

HT

TP

99

Merasa bahwa yang

dipelajari mudah sekali
hilang

HT

TP

100 Sulit untuk dapat belajar

bersama teman/ saudara

HT

TP

101 Pada waktu ulangan umum

sering merasa sakit

HT

TP

102 Pada waktu ulangan sering

merasa perut sakit/ ingin
buang air

HT

TP

103 Sering timbul rasa kurang

percaya diri terhadap
pekerjaan sendiri

HT

TP

104 Kurang teliti dalam

mengerjakan ulangan

HT

TP

105 Sering merasa putus asa

pada waktu ulangan

HT

TP

106 Pada waktu ulangan

merasa diawasi oleh guru

HT

TP

107 Hasil ulangan sering tidak

sesuai dengan hasil yang
dibayangkan sebelumnya

HT

TP

108 Ulangan merupakan

siksaan bagiku

HT

TP

109 Sering terpaksa tidak

masuk/ lari dari sekolah
karena takut ulangan

HT

TP

110 Sering merasa bahwa

waktu yang disediakan
untuk mengerjakan
ulangan terlalu banyak

HT

TP

111 Merasa mulai mencintai

seseorang

HT

TP

112 Merasa mulai dicintai

seseorang

HT

TP

113 Merasa diganggu oleh

seseorang

HT

TP

114 Pernah dikecewakan oleh

seseorang

HT

TP

115 Pilihanku tidak sesuai

dengan pilihan orang tua

HT

TP

116 Terpaksa bercinta

sembunyi-sembunyi

HT

TP

117 Sering terganggu oleh rasa

cemburu

HT

TP

118 Sering merasa khawatir

terhadap akibat dari
adegan/ acara percintaan

HT

TP

119 Merasa terpengaruh sekali

oleh adegan seks dalam
buku-buku/ VCD

HT

TP

120 Lebih senang bermesramesraan denganjenis

kelamin yang sama

HT

TP

C. S
KOR
ING
DAT
A
v Pa
da
jawab
an TP
( TID
AK
PERN
AH )
=0
v Pa
da
jawab
an HT
( HA
MPIR
TAK
PERN
AH )
=1

v Pa
da
jawab
an J
( JAR
ANG
)=2
da
jawab
an S
( SER
ING )
=3