Laporan Status Psikiatrik

Kelompok Skill Lab A

Disusun Oleh :
Alfadhea
Irbah

Allizaputri

: 04011281419085
Iqlima Farah
ZPI

: 04011281419087
Ian Ervan S

: 04011281419089

Leo Setyadi

: 04011281419091

Azzahra Shinta Intansari

: 04011281419093

Wulan Purnama Sari

: 04011381419160

Amalia Dienanti Fadhillah

: 04011381419161

Alia Zaharani Utami

: 04011381419162

Fidella Ayu Aldora

: 04011381419163

Jennifer Finnalia Husin

: 04011381419164

Rurie Awalia Suhardi

: 04011381419165

Rafika Novianti

: 04011381419166

Trisa Andami

: 04011381419167

Esya Puteri Oktaregina

: 04011381419168
BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama
b. Jenis kelamin
c. Tanggal lahir/Umur
d. Tempat lahir
e. Status perkawinan
f. Warga negara
g. Agama
h. Suku bangsa
i. Tingkat pendidikan
j. Pekerjaan
k. Alamat
l. Dikirim Oleh
II. ANAMNESIS
A. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien
A. Sebab utama

: Tn. Adi
: laki-laki
: 30 januari 1986/30 tahun
: Palembang
: Sudah menikah
: Indonesia
: Islam
: Palembang
: S1 Manajemen Unsri
: Staff Keuangan di perusahaan swasta
: Jl. Srijaya Lrg. Melati no.25, Bukit Besar,
Palembang.
: Pasien datang sendiri ke poliklinik

:::::::: Tn. Adi dengan keluhan nafsu makan menurun

sejak 2 minggu yang lalu.

B. Keluhan utama
: Susah tidur, mudah lelah, dan tidak konsentrasi
dalam bekerja.
C. Riwayat perjalanan penyakit
Sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh nafsu makan menurun. Hal ini
terjadi setelah pasien ditegur atasannya. Pasien juga mengeluh susah tidur, mudah
lelah, dan tidak konsentrasi dalam bekerja. Pasien juga merasakan masa depannya
tidak cerah dan merasa rendah diri. Tidak ada suara suara dan penglihatan yang
aneh.
a. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
b. Riwayat premorbid

- Lahir
- Bayi
- Anak-anak
- Remaja

: lahir spontan, langsung menangis

: tumbuh kembang baik
: ceria, sosialisasi baik
: ceria, sosialisasi baik

c. Riwayat perkembangan organobiologi

- Riwayat kejang (-)
- Riwayat demam tinggi yang lama (-)
- Riwayat trauma kepala (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat sakit ginjal (-)
d. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang
Riwayat mengonsumsi alkohol, NAPZA, dan merokok disangkal.

e. Riwayat pendidikan
Pasien merupakan lulusan S1 jurusan manajemen unsri universitas sriwijaya,
pilihan jurusan atas keinginan pasien sendiri.
f. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai staff keuangan di salah satu perusahaan swasta.
g. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah.
h. Keadaan sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama istri dan seorang anak laki laki yang berumur 5 tahun
dengan keadaan sosial ekonomi menengah ke atas.
i. Riwayat keluarga
- Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan maupun penyakit yang
-

sama dengan pasien.

Pedigree:

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Wawancara dan observasi dilakukan pada Selasa, 1 November 2016 pukul 08.30
s.d. 10.00 WIB di Poliklinik umum RS daerah. Pemeriksa dan pasien duduk
berhadapan. Wawancara dilakukan dengan menggunakan bahasa Indonesia dan
bahasa daerah.

Pemeriksa
Bapak siapa namanya ?

Pasien
Adi (pasien menjawab
sambil menunduk)

Umurnya berapa pak ?

Pendidikan

terakhir

30 tahun
S1 manajemen

bapak?
S1

tamatan

dari unsri

universitas mana pak?

Agamanya apa pak?
Bapak sudah menikah ?
Bapak sudah punya anak?
Umur anak bapak berapa

Islam
Sudah
Sudah
5 tahun

tahun pak?
Bukit
Alamatnya dimana pak ?
Jl. Srijaya lrg melati
Di bukit, nama jalannya
apa pak?

Iya tinggal sama istri dan

Bapak sekarang tinggal anak

(pasien
sama istri dan anak?
dengan
hanya

menjawab
suara

pelan,

berbicara

jika

ditanya, pasien menatap

pemeriksa,

namun

terkadang

pasien

Interpretasi
Afek: Hipotimik
Kontak mata : inadekuat

menghindari

kontak

mata dan tampak diam

sambil menunduk )
Bapak keluhannya apa Engga nafsu makan, dok.

Inisiatif: ada, agak kurang

dateng kesini ?
2 minggu kiro kiro

Sejak kapan pak?

Selain

nafsu

makan

Susah tidur

menurun pak?
2 minggu yang lalu
Sejak kapan pak muncul
keluhan susah tidur?

Baik baik saja

Sebelumnya nafsu makan

sama

tidur

bapak

bagaimana?

Ada

Tidak ada

masalah?
Bapak akhir akhir ini ada
masalah di rumah sama
istri, anak atau keluarga?
Masalah pekerjaan pak?

Ada (pasien mengangguk

sambil menunduk)
Atasan saya selalu marah
marah dengan saya, saya

Di kantor bapak?

kesal sama atasan saya.

Apa pak yang menjadi
masalah di kantor? Bapak

Kerja

jadi

kurang Afektif : Depresi ringan -

konsentrasi

sedang

boleh sambil cerita

Sedih,

rasanya

masa

depan saya suram

Bagaimana

perasaan

Tidak pernah

bapak sekarang?
Bapak

pernah

Halusinasi
tidak ada

terpikir Tidak pernah

untuk bunuh diri?

Bapak pernah mendengar

auditorik

suara

suara

seperti

Halusinasi visual : tidak

bisikan yang menyuruh

nyuruh

bapak

menyalah

ada

atau Tidak pernah

Interaksi sosial : baik

nyalahkan

bapak?

Masih

Bapak pernah melihat hal

hal yang aneh?
Bagaimana hubungan
bapak

dengan

teman?

teman

Masih

suka

ngumpul bareng?
Bapak bisa ceritakan Saya dulu hobi bermain Daya ingat : baik
kejadian

masa

kecil bola sama teman teman

bapak dulu?
Pak,

saya tiap sore di lapangan

depan rumah
dan Salah dok

mencuri

Discriminative

membunuh itu perbuatan

Judgement : baik

yang benar atau salah?

Bapak
kesini
atas Kemauan saya sendiri

Discriminative insight :

kemauan

baik

sendiri

atau

dipaksa pak?
Bapak kesini sendirian Sendirian
atau ada yang mengantar?
Hubungan bapak dengan
istri

atau

keluarga

gimana? Masih baik baik

saja?

Baik baik saja

Orientasi personal : baik

III. PEMERIKSAAN
A. STATUS INTERNUS
1) Keadaan Umum
Sensorium
Frekuensi nadi
Tekanan darah

: Compos mentis
: 81 x/menit
: 120/80 mmHg

Suhu
Frekuensi napas

: 36,5 0C
: 20 x/menit

B. STATUS NEUROLOGIKUS
C. STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
A. Sensorium
: Compos Mentis
B. Perhatian
: Distraktibilitas
C. Sikap
: Tegang
D. Inisiatif
: Masih ada
E. Tingkah laku motorik : hipoaktif
F. Ekspresi fasial
: murung (sedih)
G. Verbalisasi
: jelas
H. Cara bicara
: Monosilabel
I. Kontak psikis
-Kontak fisik
: Tidak dilakukan
-Kontak mata
: Kadang kadang
-Kontak verbal
: ada
KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
A. Keadaan afektif
Afek
: Afektif sesuai
Mood
: hipotimik
B. Hidup emosi
Stabilitas

: labil

Echt-unecht

: echt

Dalam-dangkal

: dalam

Skala diferensiasi

: melebar

Pengendalian

: terkendali

Einfuhlung

: bisa dirasakan

Adekuat-Inadekuat

: adekuat

Arus emosi

: lambat

C. Keadaan dan fungsi intelektual

Daya ingat

: bagus

Daya konsentrasi

: mudah beralih

Orientasi orang/waktu/tempat

: sesuai/tidak dilakukan/masih sesuai

Luas pengetahuan umum

: tidak dilakukan

Discriminative judgement

: merasa bersalah

Discriminative insight

: terganggu

Dugaan taraf intelegensi

: cukup

Depersonalisasi dan derealisasi

: ada

D. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi

: tidak ada

Halusinasi

: tidak ada

E. Keadaan proses berpikir

Psikomotilitas

: tidak ada

Mutu

: lambat

Arus pikiran
Flight of ideas
Inkoherensi
Sirkumstansial
Tangensial

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Terhalang(blocking)
Terhambat (inhibition)

: tidak ada
: depresi,

skizofrenia/ hemmung
Perseverasi
Verbigerasi

: tidak ada
: tidak ada

Lain lain :

Isi pikiran
Waham
Pola Sentral
Fobia
Ide terfiksir
Konfabulasi
Perasaan inferior
Kecurigaan

: tidak ada
: ada
: tidak ada
: ada (ide salah)
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Rasa permusuhan/dendam
Perasaan berdosa/salah
Hipokondria
Ide bunuh diri
Ide melukai diri
Lain-lain

: ada
: ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Pemilikan pikiran
Obsesi
Aliensi

: tidak ada
: tidak ada

Bentuk pikiran
Autistik
Simbolik

: tidak ada
: tidak ada

Dereistik
Simetrik

: tidak ada
: tidak ada

Paralogik
Konkritisasi
Overinklusif

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

F. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan

Hipobulia
Vagabondage
Katatonia
Kompulsi
Raptus/Impulsivitas
Mannerisme
Kegaduhan umum

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

G. Kecemasan

: tidak ada

H. Dekorum
Kebersihan
Cara berpakaian
Sopan santun

: cukup
: cukup
: cukup

Autisme
Deviasi seksual
Logore
Ekopraksi
Mutisme
Ekolalia
Lain-lain

I. Reality testing ability (SDH)

Stimmung (affektif) : terganggu
Denken (thought)
: terganggu
Hanlung (behaviour) : terganggu
D. PEMERIKSAAN LAIN
A. Pemeriksaan elektroensefalogram
B. Pemeriksaan radiologi/ CT scan
C. Pemeriksaan laboratorium

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I
: F 32.0 Episode depresi ringan
Aksis II
: F 60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar)
Aksis III
: tidak ada
Aksis IV
: masalah pekerjaan

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Aksis V

: GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

V. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Gangguan Bipolar
VI. TERAPI
a. Psikofarmaka
Kalxetin 20 mg
b. Psikoterapi
Suportif
- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
-

masalah.
Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur dan rutin kontrol
setelah pulang dari perawatan di rumah sakit.

Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir
yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.
Keluarga
Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang diharapkan keluarga dapat
membantu dan mendukung kesembuhan pasien.
Sosial-budaya
-

Terapi kerja berupa memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi

atau pekerjaan yang disukai pasien dan bermanfaat.

Terapi rekreasidapat berupa berlibur atau bepergian ke suatu daerah yang
disenangi pasien.

Religius
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran
agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan
amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam