Union Inter-Oceanica
Pgina No. 1
C
D
1
ORGANIZACIN EMPLEADORA
Unin
Fax
Telfono
Clular
Fecha de nacimiento
Edad
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
Segunda linea
15
16
16
17
18
18
19
EVALUACIN DE LA INCAPACIDAD
19
20
20
22
23
24
25
26
27
28
29
30
30a
21
Union Inter-Oceanica
Inter-Oceanica
RESPUESTA
1 - Enero - 79
12 - Marzo -2015
9
Si
Recibi la Resolucion de Pensin Invalide
y por orden del presidente del campo
COLPENSIONES
AGOSTO DE 2019
21 - JULIO - 2014
5
Condicin mental 22 6
Condicin emocional 23 6
Estar parado 24 4
Caminar 25 5
Sentarse 26 7
Agacharse 27 4
Arrodillarse 28 5
Empujar 29 0
Levantar peso 30 1
COMENTARIOS DE LA EVALUACION
30a 43%
Condicin fsica
21
Union Inter-Oceanica
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C1
D
31
31
32
32
33
33
34
34
35
35A
42
36
37
Aos de servicio
37
38
38
39
40
41
42
REQUISITOS
MARQUE
(X)
39
43
43
44
44
45
45
46
46
47
47
48
CERTIFICACION:
49
50
51
41
ms de 36
1,589,257
30
60%
1,033,017
25%
75%
36
RESPUESTA
794,629
398,801
38%
48
52
52
54
55
56
53
49
56
57
58
STA
garganta
r dolor en articul
nferm infectocont
erza con las man
2,660,000
635,703
rio ejecutivo
BP@interamerica.org
Union Inter-Oceanica
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C
D
1
RESPUESTA
Direccin actual
Calle 14 No 2 - 77
Cimitarra, Santander
Colombia
5
6
7
8
9
10
11
12
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Pas de nacimiento
Sexo
Telfono Actual
Correo Electrnico
Edad
Venezuela
Femenino
3188015687
( M F)
10
exymara@hotmail.com
11
55
12
15
17
18
18
13
14
19
20
21
22
24
13
14
15
16 Marz de 2011
Asociacion Oriente Colombiano
incompetencia fonatoria _psoriasis generalizada
No
19
Una actividad diaria que no puede ejecutar 20 No puedo hablar sin dolor
Ej.: Comer, moverse de un lugar a otro,cami 21 No puedo mantenerme mucho tiempo de pie ni se
ponerse una prtesis, o valerse por si mismo22 No puedo expos. a situaciones infectocontagiosa
HISTORIA CLNICA
24
25
25
26
26
27
28
Venezolana
18 Agosto 1959
27
bilateral
31
B
A
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D
32
33
33
34
Especialidad
34
35
35
36
Telfono de su oficina
36
37
37
38
38
39
39
40
Especialidad
40
41
41
42
Telfono de su oficina
42
43
PROCESO DE INCAPACIDAD
Su tesorero le ha explicado este plan completo?
44
45
45
46
46
47
47
48
48
49
50
52
52
53
53
54A
MARQUE
50
51
54
diagnsticaron su incapacidad ?
Describa en otra hoja su POSICION, ACTIVIDADES
Y RESPONSABILIDADES,por los ltimos 10 aos
55
CERTIFICACION:
56
57
58
59
60
43
44
53A
RESPUESTA
si
si
6 meses aproximadamente
Yo no. Mi empleador si
si
5 veces
51
X
X
53A
54
54A
54
59A
60
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D
1
2
Altura
Peso
Presin sanguinea
Accidente
Lesin
Embarazo
En anexo explique esta condicion
11
12
DIAGNSTICO
12
13
Diagnstico primario
13
14
Diagnstico secundario
14
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Sntomas
15
16
16
17
17
18
TRATAMIENTO
18
19
21
22
23
24
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26
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28
29
10
11
20
10
RESPUESTA
Artropatia psoriasica
Trastorno mixto de ansiedad y depresin
Dolores en articulaciones - Lesiones en el
80% del cuerpo - frecu/baja en defensas
insomnio - depresin
13 Junio 2011
Fecha del primer tratamiento en su condicin act 20 Enero 2014
Fecha que descubri esta condicin
21 15 Agosto de 2012
Cuan frecuente este paciente ha sido visto y trat 22 cada dos meses
Ha sido el paciente referido a otro especialista
23 Si
Naturaleza del tratamiento para esta condicin
24 Medicacin con Biolgicos
Ha sido el paciente sometido a ciruga?
25 Si
Ha sido hospitalizado por esta condicin?
26 Si
Nombre, ciudad y telfono del Hospital
27 Carlos Ardila Lule- Bucaramanga - 6384160
Progreso del paciente en el hospital
28 Aceptable
Explique
29 Despus de controlada la situacin
aplica para el programa. Se continua tratamient de la paciente con lesiones heritomatosas,
con Metrotexate 50 mg 14 comprimidos semanase de alta para terminar recuperacin de
y se aplican condiciones para iniciar tratamiento cuadro Steven J. debido al riesgo de
con medicina biolgica.
contaminacin con bacterias Pseudomonas
Se espera entrar en programa de Laboratorio
con Biolgicos y plascebo pero Psoriasis
evoluciona y se vuelve postulosa ya no
19
Union Inter-Oceanica
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30
31
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33
33
34
Permanecer de pie
34
35
Permanecer sentado
35
36
Caminar
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Comer
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RESPUESTA
38
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40
40
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Conducir un auto
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42
42
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Impedimento visual
43
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5
7
10
10
10
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8
7
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44
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45
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47
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Nmero de licencia
57
Especialidad
58
Telfono y E-mail
10
6
52
53a
RM 02111/99
Medicina Interna
6432364
www.clinicaisnor.com
EMPLOYER ORGANIZATION
Organizacin empleadora
Total pages 1 to 6
EMPLOYEE
Empleado
Original Pages 3 and 4
SPECIALIST PHYSICIAN
Doctor especialista
Original Pages 5 and 6
SEVENTH - DAY
ADVENTIST
CHURCH
Union Inter-Oceanica