60

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari /
Tgl
Jumat,
6 Mei 16
Jam 9.30
wib

DX
Ketidakefektifa
n bersihan jalan
nafas

IMPLEMENTASI
Mandiri

EVALUASI
Jam 17.00 wib

S:
1. Klien mengatakan
batuk
masih
berdahak bercampur
darah dan sulit
1. Memberikan O2 3
dikeluarkan
liter
2. Klien mengatakan
2. Mengunakan alat
masih
susah
yang steril sitiap
mengeluarkan dahak
melakukan tindakan
3. Menganjurkan pasien 3. Klien mengatakan
dada masih terasa
untuk istirahat dan
berat, nafas terasa
napas
sesak
meningkat
4. Memonitor status
bila beraktifitas
oksigen pasien
4. Klien mengatakan
5. Melakukan
badan masih terasa
fisioterapi dada
lemah
6. Mengauskultasi suara
5. Klien mengatakan
nafas, catat adanya
dada masih terasa
suara tambahan
sakit saat batuk
7. Mengatur intake
O :
untuk cairan
- Klien masih tampak
mengoptimalkan
sulit mengeluarkan
keseimbangan.
dahak
- Dahak klien masih
kental
bercampur
darah
- Klien masih tampak
sesak nafas
- Bunyi nafas ronchi
(+) / (+)
- Nafas= 24 x/i Nadi=
80 x/i
- Klien terpasang 02 3
liter
- Rontgen
thorax
terlihat
- Gambaran
infiltrat dan
Caverne

Aktivitas keperawatan:

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

Paraf

61
Jumat,
6 Mei 16
Jam 9.30
wib

Risiko Infeksi
berhubungan
dengan daya
tahan
tubuh
menurun

1. Membersihkan
lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Mempertahankan
teknik isolasi
3. Membatasi
pengunjung
4. Menginstruksikan
pada pengunjung
untuk mencuci
tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Mengunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
6. Mencuci tangan
setiap sebelum dan
sesudah tindakan
kperawtan
7. Mengunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
8. Mempertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
9. Meningkatkan intake
nutrisi
10. Memberikan terapi
antibiotik bila perlu
11. Memonitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan local
12. Membatasi
pengunjung
13. Menyaring
pengunjung terhadap
penyakit menular
14. Mendorong
masukkan nutrisi
yang cukup
15. Menginstruksikan
pasien untuk minum
antibiotik sesuai
resep
16. Mengajarkan pasien

mandiri no 1 - 7
Jam 17.00 wib

S:
-

Klien mengatakan
badan masih terasa
lemah
1. Klien mengatakan
batuk
berdahak
bercampur
darah
dan
sulit
dikeluarkan
2. Klien mengatakan
dahak kental dan
berwarna hijau
O:
- Klien masih
kelihatan lemah
- TD : 130/80
mmHg, Pols : 80
x/i, RR : 24 x/i,
Temp : 370 C
- Leukosit : 7400
uL
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 8

62
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Jumat,
6 Mei 16
Jam 9.30
wib

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

1. Mengkaji adanya
alergi makanan
2. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake yang
mengandung zat besi
seperti ikan laut
4. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C sepeti lauk pauk
dan buah-buahan
5. Menyakinkan diet
yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
6. Memberikan
makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
7. Mengajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
8. Memonitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
9. Memberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi
10. Menkaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
11. Memonitor adanya
penurunan berat
badan
12. Memonitor
lingkungan selama

Jam 17.00 wib

S
-

:
Klien mengatakan
masih tidak selera
makan
Klien
mengatakan
masih
mengalami
kesulitan
dalam
mengunyah
dan
menelan makanan
Klien
mengatakan
hanya menghabiskan

porsi diit yang

diberikan rumah sakit
Klien
mengatakan
perut masih terasa
kembung

O
-

:
Porsi makanan hanya
habis
porsi ML
TKTP
BB sehat : 52 Kg
BB sakit : 44 Kg
Berat badan menurun
8 Kg
Klien masih kelihatan
lemah
Distensi abdomen
Klien terpasang IVFD Dext
5% : NaCl 1 : 1 16 tts/m
- Klien tampak tidak
berselera makan dan
klien
tidak
menghabiskan diitnya
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 7 dan
kolaborasi

63
makan
13. Menjadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
14. Memonitor kulit
kering dan perubahan
pigmentasi
15. Memonitor turgor
kulit
16. Memonitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
17. Memonitor mual dan
muntah
18. Memonitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
19. Memonitor makanan
kesukaan
20. Memonitor kalori
dan intake nuntrisi
Sabtu,
7 Mei 16
Jam 12.30
wib

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan
umum

1. Mengobservasi
adanya pembatasan
klien dalam
melakukan aktivitas
2. Mendorong klien
untuk
mengungkapkan
perasaan terhadap
keterbatasan
3. Mengkaji adanya
factor yang
menyebabkan
kelelahan
4. Memonitor nutrisi
dan sumber energi
yang adekuat
5. Memonitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
6. Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur

Jam 17.00 wib

S :
6. Klien mengatakan
nafas masih terasa
sesak
7. Klien mengatakan
dada terasa berat,
nafas terasa sesak
meningkat
bila
beraktifitas
8. Klien mengatakan
badan masih terasa
lemah
O
-

:
Klien tampak sesak
nafas
- Klien
tampak
gelisah
- TD : 190/100
mmHg, Pols : 78
x/i, RR : 21 x/i,
Temp : 370 C
- Klien terpasang 02 2

64
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
8. Membantu klien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Membantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yangsesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
social
10. Membantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
11. Membantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
12. Membantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
13. Membantu klien
untuk membuat
jadwal latihan
diwaktu luang
14. Membantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
15. Membantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
16. Memonitor respon
fisik, emoi, social
dan spiritual
Sabtu,
7 Mei 16
Jam 10.30
wib

Ketidakefektifa 1. Mengatur posisi

n bersihan jalan
semifowler pasien
nafas
2. Mengunakan alat yang

liter
Semua
klien
keluarga

aktivitas
dibantu

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 6 dan
kolaborasi

Jam 17.00 wib

S:

65

3.

4.
5.
6.
7.

steril sitiap melakukan

tindakan
Menganjurkan pasien
untuk istirahat
Memonitor status
oksigen pasien
Melakukan fisioterapi
dada jika perlu
Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
Memberikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
Mengatur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

1.

2.

3.

4.
5.

O
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sabtu,
7 Mei 16
Jam 10.30
wib

Risiko Infeksi 1. Membersihkan

berhubungan
lingkungan setelah
dengan daya
dipakai pasien lain
tahan
tubuh 2. Mempertahankan teknik
menurun
isolasi
3. Membatasi pengunjung
bila perlu
4. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat

Klien
mengatakan
batuk
masih
berdahak
bercampur darah dan
sulit dikeluarkan
Klien
mengatakan
masih
susah mengeluarkan
dahak
Klien
mengatakan
dada
masih terasa berat,
nafas
terasa sesak
meningkat
bila
beraktifitas
Klien
mengatakan
badan
masih terasa lemah
Klien
mengatakan
dada
masih terasa sakit
saat batuk
:
Klien masih tampak
sulit
mengeluarkan
dahak
Dahak klien masih
kental
bercampur
darah
Klien masih tampak
sesak nafas
Bunyi nafas ronchi
(+) / (+)
Nafas= 24 x/i Nadi=
80 x/i
Klien tidak terpasang
02

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 7 dan
Jam 17.00 wib

S:
1. Klien
mengatakan
badan
masih
terasa lemah
2. Klien
mengatakan
batuk berdahak

66
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
5. Mengunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
6. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Mengunakan baju,
sarung tangan sebagai
alat pelindung
8. Mempertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. Meningkatkan intake
nutrisi
10. Memberikan terapi
antibiotik bila perlu
11. Memonitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan local
12. Membatasi pengunjung
13. Menyaring pengunjung
terhadap penyakit
menular
14. Mendorong masukkan
nutrisi yang cukup
15. Menginstruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
16. Mengajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Sabtu,
7 Mei 16
Jam 12.30
wib

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

1. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake yang
mengandung zat besi
seperti ikan laut
2. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C sepeti lauk pauk
dan buah-buahan
3. Menyakinkan diet
yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi

bercampur darah
dan
sulit
dikeluarkan
3. Klien
mengatakan
dahak kental dan
berwarna hijau
O:
-

Klien masih
kelihatan lemah
- TD : 130/80
mmHg, Pols : 69
x/i, RR : 20 x/i,
Temp : 370 C
- Leukosit : 6200
uL

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 8 dan

Jam 17.00 wib

S
-

:
Klien mengatakan
masih tidak selera
makan
Klien
mengatakan
masih
mengalami
kesulitan
dalam
mengunyah
dan
menelan makanan
Klien
mengatakan
hanya menghabiskan

porsi diit yang

diberikan rumah sakit
Klien
mengatakan
perut masih terasa

67
4. Memberikan
makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
5. Memonitor kulit
kering dan perubahan
pigmentasi
6. Memonitor turgor
kulit
7. Memonitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
8. Memonitor mual dan
muntah
9. Memonitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Minggu,
8 Mei 16
Jam 11.00
wib

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan
umum

1. Mengobservasi
adanya pembatasan
klien dalam
melakukan aktivitas
2. Membantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
3. Membantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
4. Membantu klien
untuk membuat
jadwal latihan
diwaktu luang
5. Membantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

kembung
O
-

:
Porsi makanan hanya
habis
porsi ML
TKTP
Klien masih kelihatan
lemah
- Klien tampak tidak
berselera makan dan
klien
tidak
menghabiskan diitnya
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 9

Jam 17.00 wib

S :
9. Klien mengatakan
nafas masih terasa
sesak
10. Klien mengatakan
dada terasa berat,
nafas terasa sesak
meningkat
bila
beraktifitas
11. Klien mengatakan
badan masih terasa
lemah
O
-

:
Klien
tampak
gelisah
TD :
130/80
mmHg, Pols : 69
x/i, RR : 20 x/i,
Temp : 370 C
Klien
tidak
terpasang 02
Semua
aktivitas
klien
dibantu
keluarga

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

68
Minggu,
8 Mei 16
Jam 11.00
wib

Ketidakefektifa Mandiri
n bersihan jalan
nafas
8. Mengatur posisi

mandiri no 1 - 6
Jam 17.00 wib

S:
1.

semifowler pasien
Klien
9. Mengunakan alat yang
mengatakan
batuk
steril sitiap melakukan
masih
berdahak
tindakan
bercampur darah dan
10. Menganjurkan pasien
sulit dikeluarkan
untuk istiraha
2.
Klien
11. Memonitor status
mengatakan
masih
oksigen pasien
susah mengeluarkan
12. Melakukan fisioterapi
dahak
dada jika perlu
3.
Klien
13. Mengauskultasi suara
mengatakan
dada
nafas, catat adanya suara
masih terasa berat,
tambahan
nafas terasa sesak
14. Mengatur intake untuk
meningkat
bila
cairan mengoptimalkan
beraktifitas
keseimbangan.
4.
Klien
mengatakan
badan
masih terasa lemah
5.
Klien
mengatakan
dada
masih terasa sakit
saat batuk
O :
1. Klien masih tampak
sulit mengeluarkan
dahak
2. Dahak klien masih
kental
bercampur
darah
3. Klien masih tampak
sesak nafas
4. Bunyi nafas ronchi
(+) / (+)
5. Nafas= 24 x/i Nadi=
80 x/i
6. Klien terpasang 02 3
liter
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 7
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 4

69
Minggu,
8 Mei 16
Jam 11.00
wib

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

1. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake yang
mengandung zat besi
seperti ikan laut
2. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C sepeti lauk pauk
dan buah-buahan
3. Menyakinkan diet
yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi

Jam 17.00 wib

S
-

:
Klien mengatakan
mulai selera makan
Klien mengatakan
Klien
mengatakan
hanya menghabiskan
3/4 porsi diit yang
diberikan

O
-

:
Porsi makanan hanya
habis 3/4 porsi ML
TKTP
Klien sudah kelihatan kuat
- Klien tampak mulai
berselera makan
A : Masalah teratasi

Minggu,
8 Mei 16
Jam 11.00
wib

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan
umum

1. Membantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
2. Membantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

P : Pertahankan intervensi
mandiri oleh klien
Jam 17.00 wib

S :
12. Klien mengatakan
badan mulai kuat
O
-

:
TD :
130/80
mmHg, Pols : 65
x/i, RR : 20 x/i,
Temp : 370 C
Klien
mampu
beraktivitas ringan
seperti
makan,
kekamar mandi

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 2