Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN
Mielitis transversalis (MT) merupakan proses inflamasi akut yang
mengenai suatu area di medulla spinalis. Penyakit ini secara klinis mempunyai
karakteristik tanda dan gejala disfungsi neurologis pada sistem motorik, sensorik,
otonom, dan traktus saraf di medulla spinalis yang berkembang secara akut atau
subakut. Gejala dapat berkembang secara cepat dalam beberapa menit sampai
beberapa jam pada beberapa pasien, atau dapat berkembang dalam beberapa hari
sampai minggu. Ketika level maksimal dari deficit neurologis telah tercapai,
sekitar 50% pasien kehilangan pergerakan pada kedua tungkai bawah, disfungsi
kandung kemih, dan 80-94% pasien mengalami kebas-kebas, parestesia atau
band-like disestesia. Gejala otonom terdiri dari inkontinensia urin, inkontinensia
alvi, kesulitan untuk miksi, dan konstipasi1.
MT merupakan penyakit yang jarang dengan insidensi 1-4 kasus baru per
1 juta penduduk per tahun. MT dapat mengenai individu pada semua umur
(6 bulan-88 tahun) dengan insidensi tertinggi antara umur 10-19 tahun dan 30-39
tahun. Tidak ada faktor jenis kelamin atau keluarga sebagai faktor predisposisi
MT. Sekitar 1/3 pasien MT sembuh dengan sedikit sampai tidak ada sekuele
setelah serangan pertama, 1/3 pasien sembuh dengan disabilitas permanen derajat
sedang, dan 1/3 lainnya tidak mengalami penyembuhan dan mengalami disabilitas
berat1.
Beberapa tampilan klinis seperti progresi cepat dari gejala klinis, adanya
nyeri punggung bawah, dan adanya syok spinal menjadi indikator prognosis yang
buruk untuk kesembuhan. Hilangnya konduksi sentral pada evoked potential
testing dan terdapatnya protein 14-3-3 di dalam CCS selama fase akut juga
diprediksikan memiliki prognosis yang buruk1.
Onset penyakit MT yang akut dan progresifitasnya yang cepat
menyebabkan MT harus dapat ditegakkan dan ditatalaksana dengan tepat. Oleh
karena itu, pada laporan kasus akan dibahas mengenai kasus myelitis transveral
akut, sehingga dokter umum dapat mendiagosis dan merujuk dengan tepat.
1

BAB II
STATUS PASIEN
2.1. IDENTIFIKASI
a. Nama

: Tn. AI

b. Umur

: 48 tahun

c. Alamat : Jalan Sepakat RT 10/RW 02 Mariana Ilir, Banyuasin I


Kabupaten Banyuasin
d. Suku

: Sumatera

e. Bangsa: Indonesia
f. Agama : Islam
g. Pendidikan

: SLTA

h. Pekerjaan

: Wiraswasta

i. MRS

: 23 November 2016 pukul 10.03 WIB

j. No. RM

: 981016

2.2 ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH dikarenakan mengalami
kelemahan pada kedua tungkai bawah yang terjadi secara perlahan-lahan.
Sejak

5 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami

kelemahan pada kedua tungkai bawah yang terjadi secara perlahan-lahan


yang diawali dengan kesemutan dan rasa baal dan kesemutan pada tungkai
kiri tanpa disertai rasa nyeri, kemudian mulai melemah, dan mulai terasa
berat, namun pasien masih dapat berjalan dengan menyeret kaki. Sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit penderita mulai mengalamai kesemutan
pada tungkai kanan, namun tanpa disertai rasa nyeri, namun penderita
masih dapat berjalan dengan menyeret kaki. Sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, penderita benar-benar tidak dapat berjalan sama sekali tanpa
disertai nyeri dan benjolan. Demam tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Batuk
pilek tidak ada. Diare atau BAB cair tidak ada Kedua tungkai masih
berkeringat. BAK kurang lancar dan tidak BAB selama 3 hari.
2

Riwayat jatuh terduduk sebelumnya tidak ada. Riwayat batuk berdahak


lama ada sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Penderita didiagnosa
TB akan tetapi belum sempat diberi obat penderita langsung dirujuk karena
kelemahan pada kedua tungkai bawah. Riwayat disedot paru-parunya
karena ada cairan 1 liter ada 1 minggu sebelum masuk rumah sakit oleh
Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Riwayat keringat dingin pada malam hari
ada sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat benjolan di punggung tidak ada.
Riwayat operasi tumor sebelumnya tidak ada. Riwayat nyeri pinggang tidak
ada.
Penyakit ini dialami untuk pertama kalinya.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK


STATUS PRESENT
Status Internus
Kesadaran

: GCS = 15

(E:4, M:6, V:5)

Gizi

: Cukup

Suhu Badan

: 36,7C

Jantung

Nadi

: 88 x/menit

Paru-paru : ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 20 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah

: 150/90 mmHg

Lien

: tidak teraba

Berat Badan

: 75 kg

Anggota Gerak: pitting edema (-/-)

Tinggi Badan

: 167 cm

Genitalia : tidak diperiksa

: HR 88 x/m m(-) g(-)

Status Psikiatrikus
Sikap

: wajar, koperatif

Perhatian : ada

Ekspresi Muka

: wajar

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: normocephali

Deformitas

: tidak ada

Ukuran

: normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris : simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom : tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada kelainan

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis : tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan

LEHER
Sikap

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hyposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

normal

normal

Anopsia

tidak ada

tidak ada

Hemianopsia

tidak ada

tidak ada

Fundus Oculi
-

Papil edema

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Papil atrofi

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens


Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Sikap bola mata


-

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

ke segala arah

ke segala arah

Pupil
-

Bentuknya

bulat

bulat

Besarnya

3 mm

3 mm

Isokor/anisokor

isokor

isokor

Midriasis/miosis

tidak ada

tidak ada

Refleks cahaya
- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

Argyl Robertson

tidak ada

tidak ada

N.Trigeminus
Kanan

Kiri

Motorik
-

Menggigit

normal

normal

Trismus

tidak ada

tidak ada

Refleks kornea

ada

ada

Sensorik
-

Dahi

normal

normal

Pipi

normal

normal

Dagu

normal

normal

N.Facialis

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

simetris

simetris

Menutup mata

lagophtalmus (-)

lagophtalmus (-)

Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

tidakada kelainan

Lipatan nasolabialis

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Motorik

Bentuk Muka
-

Istirahat

simetris

Berbicara/bersiul

simetris

Sensorik
2/3 depan lidah

tidak ada kelainan

Otonom
-

Salivasi

tidak ada kelainan

Lakrimasi

tidak ada kelainan

Chovsteks sign

tidak ditemukan

N. Statoacusticus
N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

tidak ada kelainan

Detik arloji

tidak ada kelainan

Tes Weber

tidak dilakukan

Tes Rinne

tidak dilakukan

N. Vestibularis
Nistagmus

tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus


Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

simetris

Uvula

di tengah

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

normal

Refleks
-

Muntah

tidak diperiksa

Batuk

tidak diperiksa

Okulokardiak

tidak diperiksa

Sinus karotikus

tidak diperiksa

Sensorik
-

1/3 belakang lidah


N. Accessorius

tidak diperiksa
Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

simetris

Memutar kepala

tidak ada hambatan

N. Hypoglossus

Kanan

Kiri

Mengulur lidah

tidak ada kelainan

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

tidak ada

MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

normal

normal

Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

normal

Triceps

normal

normal

Radius

normal

normal

Ulna

normal

normal

tidak ada

tidak ada

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner

Leri

tidak dilakukan

Meyer

tidak dilakukan

TUNGKAI BAWAH

Kanan

Kiri

Gerakan

kurang

kurang

Kekuatan

Tonus

meningkat

meningkat

Klonus
-

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

ada

ada

Refleks fisiologis
-

KPR

meningkat

meningkat

APR

meningkat

meningkat

Refleks patologis
-

Babinsky

ada

ada

Chaddock

ada

ada

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

Gordon

ada

ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut


-

Atas

tidak ada kelainan

Tengah

tidak ada kelainan

Bawah

tidak ada kelainan

Refleks cremaster

tidak ada kelainan

SENSORIK
Hipestesi dari kedua ujung jari kaki hingga 2 jari di bawah pusat.

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: ada neurogenic bladder

Defekasi

: ada retensio alvi

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL


Kanan

Kiri

Meningismus

tidak ada

tidak ada

Kaku kuduk

tidak ada

tidak ada

Kernig

tidak ada

tidak ada

Lasseque

tidak ada

tidak ada

Brudzinsky
-

Neck

tidak ada

Cheek

tidak ada

Symphisis

tidak ada

Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

10

GAIT DAN KESEIMBANGAN


Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: belum dapat dinilai Romberg

: belum dapat dinilai

Hemiplegic

: belum dapat dinilai Dysmetri

: tidak ada kelainan

Scissor

: belum dapat dinilai - jari-jari

: tidak ada kelainan

Propulsion

: belum dapat dinilai - jari hidung

: tidak ada kelainan

Histeric

: belum dapat dinilai

Limping

: belum dapat dinilai

Steppage

: belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

11

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Foto Thoraks

Kesan: Efusi pleura sinistra


Rontgen Torakolumbal

12

2.5 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK:

Paraparese inferior tipe spastik

Hipestesi dari kedua ujung jari kaki hingga 2 jari di bawah pusat
Retensio urine et alvi

DIAGNOSIS TOPIK:

Lesi transversal totalis medula spinalis setinggi Th11-Th12

DIAGNOSIS ETIOLOGI:

Suspek mielitis transversal akut DD/ Spondilisis TB


Sol medulla spinalis

DIAGNOSIS TAMBAHAN:

Efusi pleura sinistra ec susp. pleuritis TB

2.6 TATALAKSANA
Non Farmakologi

Diet bubur biasa 1800 kkal

Mobilisasi (miring kiri, telentang, miring kanan)

Rencana pemeriksaan lab darah rutin, kimia darah

Rencana lumbal punksi

Rencana MRI thoracolumbal

Rencana Cek BTA Sputum I, II, III

Konsul Penyakit Dalam

Farmakologi

IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/m

Metilprednisolon 4 x 250 mg (IV)

Omeprazole 1 x 40 mg (IV)

Neurodex tab 1 x 1 tab (po)

Amlodipin 1 x 10 mg (po)

13

2.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia

2.8 FOLLLOW UP
Kamis, 24 November 2016
S
O

Kelemahan kedua tungkai bawah


St. Present
Sensorium

: GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan darah

: 160/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Resp rate

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5C

St. Neurologik
Nervus kranialis: tidak ada kelainan
Fungsi motorik

Leka

Leki

Tuka Tuki

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus
Refleks fisiologis

Refleks patologis

B+

B+

C+

C+

G+

G+

Fungsi sensorik: hipestesi dari ujung jari kaki sampai 2 jari di bawah
pusat
Fungsi luhur: tidak ada kelainan
Fungsi vegetatif: retensio urine (+), retensio alvi (+)
GRM: (-) ; Gerakan abnormal: (-) ; Gait dan keseimbangan: b.d.d

14

Diagnosis klinik:

Paraparese inferior tipe spastik

Hipestesi dari kedua ujung jari kaki hingga 2 jari di


bawah pusat

Retensio urine et alvi

Diagnosis topik:

Lesi transversal totalis medula spinalis setinggi Th11Th12

Diagnosis etiologi:

Suspek mielitis transversal akut DD/ Spondilisis TB


Sol medulla spinalis

Diagnosis tambahan:
P

Efusi pleura sinistra ec susp. pleuritis TB


Non Farmakologi

Diet bubur biasa 1800 kkal

Mobilisasi (miring kiri, telentang, miring kanan)

Rencana pemeriksaan darah rutin, kimia darah

Rencana lumbal punksi

Rencana MRI thoracolumbal

Konsul Penyakit Dalam

Farmakologi

IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/m

Metilprednisolon 4 x 250 mg (IV)

Omeprazole 1 x 40 mg (IV)

Neurodex tab 1 x 1 tab (po)

15

Jumat, 25 November 2016


S
O

Lemah kedua tungkai bawah dan nyeri dada


St. Present
Sensorium

: GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan darah

: 150/80 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Resp rate

: 24 x/menit

Suhu

: 36,5C

St. Neurologik
Nervus kranialis: tidak ada kelainan
Fungsi motorik

Leka

Leki

Tuka Tuki

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus
Refleks fisiologis

Refleks patologis

B+

B+

C+

C+

G+

G+

Fungsi sensorik: hipestesi dari ujung jari kaki sampai 2 jari di


bawah pusat
Fungsi luhur: tidak ada kelainan
Fungsi vegetatif: retensio urine (+), retensio alvi (+)
GRM: (-) ; Gerakan abnormal: (-)

16

Diagnosis klinik:
Paraparese inferior tipe spastik
Hipestesi dari kedua ujung jari kaki hingga 2 jari
di bawah pusat
Retensio urine et alvi
Diagnosis topik:
Lesi transversal totalis medula spinalis setinggi
Th11-Th12
Diagnosis etiologi:
Mielitis transversal akut
Diagnosis tambahan:
Efusi pleura sinistra ec pleuritis TB
Non Farmakologi
Diet bubur biasa 1800 kkal
Mobilisasi (miring kiri, telentang, miring kanan)
Farmakologi
IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/m
Metilprednisolon 4 x 250 mg (IV)
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Neurodex tab 1 x 1 tab (po)

17

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Definisi
Mielitis Transversalis (MT) adalah suatu proses inflamasi akut yang
mengenai suatu area fokal di medula spinalis dengan karakteristik klinis
adanya perkembangan baik akut atau sub akut dari tanda dan gejala
disfungsi neurologis pada saraf motorik, sensorik dan otonom dan traktus
saraf di medula spinalis2. Gangguan pada medulla spinalis ini biasanya
melibatkan traktus spinotalamikus, traktus piramidalis, kolumna posterior,
dan funikulus anterior3.
Pada tahun 1948, dr. Suchett-Kaye seorang neurologis dari Inggris
mengenalkan terminologi acute transverse mielitis dalam laporannya
terhadap suatu kasus komplikasi mielitis transversalis setelah pneumonia.
Transverse menggambarkan secara klinis adanya band-like area horizontal
perubahan sensasi di daerah leher atau torak. Sejak saat itu, sindrom
paralisis progresif karena inflamasi di medula spinalis dikenal sebagai
mielitis transversalis. Inflamasi berarti adanya pengaktifan sistem imun yang
ada pada daerah lesi dan potensial menimbulkan kerusakan2.
3.2. Epidemiologi
Mielitis transversalis adalah suatu sindrom yang jarang dengan insiden
antara satu sampai delapan kasus baru setiap satu juta penduduk pertahun 2.
Meskipun gangguan ini dapat terjadi pada umur berapapun, kasus terbanyak
terjadi pada umur 10-19 tahun dan 30-39 tahun. Insidensi meningkat
sebanyak 24,6 juta kasus per tahunnya jika penyebabnya merupakan proses
demielinisasi yang didapat, khususnya sklerosis multiple. Tidak ada pola
yang khusus dari myelitis transversalis berdasarkan seks, distribusi
geografis, atau riwayat penyakit dalam keluarga4.

18

3.3. Anatomi Medula Spinalis


Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya
terletak dalam kanalis vertebralis, dikelilingi oleh tiga lapis selaput
pembungkus yang disebut meningen. Lapisan meningen terdiri atas
duramater, arachnoid dan piamater. Pada masa kehidupan intrauterin usia 3
bulan, panjang medula spinalis sama dengan panjang kanalis vertebralis, dan
dalam masa-masa berikutnya kanalis vertebralis tumbuh lebih cepat
dibandingkan medula spinalis sehingga ujung kaudal medula spinalis
berangsur-angsur terletak pada tingkat yang lebih tinggi. Pada saat lahir,
ujung kaudal medula spinalis terletak setinggi tepi kaudal corpus vertebrae
lumbalis II. Pada usia dewasa, ujung kaudal medula spinalis umumnya
terletak setinggi tepi kranial corpus vertebrae lumbalis II atau setinggi discus
intervertebralis antara corpus vertebrae lumbalis I dan II. Terdapat banyak
jalur saraf (traktus) di dalam medula spinalis. Jalur saraf tersebut dapat
dilihat pada gambar di berikut.5

Gambar 3.1. Berbagai jalur saraf dalam medula spinalis

19

Medula spinalis merupakan kelanjutan dari otak dimulai setinggi


foramen occipitalis magnum melanjutkan ke bawah di dalam kanalis spinalis
dan beakhir pada conus medullaris setinggi vertebrae lumbalis I. Kemudian
hanya berupa serabut-serabut saraf yang disebut caudal equina. Medula
spinalis ini mempunyai bentuk seperti tabung silindris dan didalamnya
terdapat lubang atau canalis centralis. Bagian tepi atau korteks mengandung
serat-serat saraf (white matter) dan bagian tengahnya berwarna gelap (grey
matter) yang mengandung sel-sel bodi dan bentuknya seperti kupu-kupu.
Dari medula spinalis ini keluar masuk serabut saraf sebanyak 31 pasang
yang melalui foramen intervertebralis. Sebagaimana otak medula spinalis
juga dilapisi oleh selaput meningen dan mengandung cairan otak. Pada
medula spinalis terdapat rute utama pada setiap ketiga columna alba. Pada
traktus asendens terdiri atas tiga traktus yaitu:
1. Traktus spinothalamicus anterior atau ventralis
Meneruskan impuls taktil dan tekanan dari medulla ke thalamus.
Serabutnya dimulai pada collumna posterior substantia grisea dari sisi
berseberangan dan melintas diatas commisura alba anterior sebelum naik
pada columna alba anterior.
2. Traktus spinothalamicus lateralis
Membawa impuls sakit dan temperatur ke thalamus. Serabutnya
bergabung pada medulla dengan serabut dari traktus spinothalamicus
anterior untuk membentuk lemnicus spinalis. Serabut keluar dari sel
yang terletak pada cornu posterior subatantia grisea sisi seberangannya
dan terutama berjalan naik pada columna lateralis.
3. Traktus spinothalamicus anterior posterior atau ventralis dorsalis
Meneruskan informasi ke cerebellum yang dapat membantu
koordinasi otot (aktivitas sinergik) dan tonus otot juga sentuhan dan
tekanan. Serabut-serabut saraf mulai keluar pada cornu posterius dari sisi
yang sama dan berjalan menuju columna alba lateralis.

20

Traktus desendens terdiri atas:


1. Traktus corticospinalis atau cerebrospinalis anterior atau ventralis atau
disebut juga traktus pyramidalis direk
Tersusun atas serabut-serabut yang berjalan turun melalui otak dari
korteks cerebri. Medula terletak didekat fissura antero-media dan
berhubungan dengan kontrol voluntaris dari otot skeletal. Traktus
menjadi lebih kecil ketika berjalan naik dan hampir hilang pada regio
thoracis media karena pada ketinggian ini sebagian besar serabut
pembentuknya sudah menyeberang ke sisi berlawanan untuk berakhir
dengan cara membentuk sinaps di sekitar cornu anterior dari neuron
motoris inferior. Beberapa serabut yang masih tersisa akan berakhir pada
columna anterior substantia grisea pada sisi chorda yang sama.
2. Traktus lateralis atau tractus pyramidalis transverse
Mengandung sejumlah besar serabut untuk mengontrol gerak otot
volunter. Serabutnya keluar pada korteks motoris dan melintang diatas
atau bergabung dengan traktus sisi seberangnya pada medulla.
3. Traktus vestibulospinalis
Juga berjalan turun pada columna anterior substantia alba. Traktus
ini mempunyai hubungan dengan fungsi keseimbangan dan postur.
Serabut saraf mulai keluar pada medulla di sisi yang sama dari gabungan
sel-sel yang disebut nucleus vestibularis.
4. Traktus rubrospinalis
Terletak tepat di depan traktus corticospinalis lateralis, serabutnya
dimulai pada mesenchepalon dan berjalan turun untuk berakhir di sekitar
sel-sel cornu anterius. Berhubungan dengan kontrol aksi otot dan
merupakan bagian utama dari sistem extrapyramidal.6

21

Traktus motoris dan sensoris merupakan traktus yang paling penting di


dalam otak dan medula spinalis dan mempunyai hubungan yang erat untuk
gerakan motoris voluntaris, sensasi rasa sakit, temperatur dan sentuhan dari
organ-organ indera pada kulit dan impuls propioseptif dari otot dan sendi.
Traktus corticospinalis atau piramidalis atau motoris berasal dari korteks
motorius precentralis, serabutnya berjalan turun melalui capsula interna pada
genu dan duapertiga anterior limbus posterior. Traktus corticoventralis
mengendalikan neuron-neuron motorik yang melayani otot-otot pada
trunkus termasuk m.intercostalis dan abdominalis. Semua neuron yang
menyalurkan impuls-impuls motorik ke nuclei motorii di dalam batang otak
dan medulla spinalis dapat disebut sebagai neuron motor atas (upper motor
neuron). Impuls-impuls motorik ini dapat disalurkan melalui jalur-jalur saraf
yang termasuk dalam susunan pyramidal dan susunan ekstrapyramidal oleh
karena itu dalam area yang luas sel-sel neuron yang membentuk jalur
desendens pyramidal (traktus corticobulbaris dan corticospinalis) dan
ekstrapyramidal (traktus reticulospinalis dan rubrospinalis) dapat disebut
sebagai neuron motor atas sedangkan neuron-neuron motorik di dalam
nuclei motori di dalam batang otak dan medula spinalis dapat disebut neuron
motor bawah (lower motor neuron).6
3.4. Etiologi
Etiologi MT merupakan gabungan dari beberapa faktor. Namun, pada
beberapa kasus, sindroma klinis MT merupakan hasil dari rusaknya jaringan
saraf yang disebabkan oleh agen infeksius atau oleh sistem imun, ataupun
keduanya. Pada beberapa kasus lainnya, MT disebabkan oleh infeksi
mikroba langsung pada SSP. 30-60% pasien MT dilaporkan menderita
infeksi dalam 3-8 minggu sebelumnya dan bukti serologis infeksi akut oleh
rubella, campak, infeksi mononucleosis, influenza, enterovirus, mikoplasma
atau hepatitis A, B, dan C. Patogen lainnya yaitu virus herpes (CMV, VZV,
HSV1, HSV2, HHV6, EBV), HTLV-1, HIV-1 yang langsung menginfeksi
medulla spinalis dan menimbulkan gejala klinis MT. Borrelia burgdorferi

22

(Lyme neuroborreliosis) dan Treponema pallidum (sifilis) juga dikaitkan


dengan infeksi langsung SSP dan MT1.
MT telah dihubungkan dengan penyakit autoimmune sistemik seperti
LES. Beberapa pasien dilaporkan mempunyai vaskulitis spinal fokal yang
berhubungan dengan gejala LES yang aktif1.
3.5. Patogenesis
Mielitis transversalis akut post-vaksinasi
Evaluasi otopsi dari medulla spinalis menunjukkan hilangnya akson
yang berat dengan demielinisasi ringan dan infiltrasi sel mononuclear,
terutama limfosit T pada nerve roots dan ganglion spinalis. Pada medulla
spinalis terdapat infiltrasi sel limfosit di perivaskular dan parenkim di grey
matter terutama pada anterior horns. Beberapa studi menyimpulkan
vaksinasi dapat menginduksi proses autoimun yang berkembang menjadi
MT7,10,11.
MTA Parainfeksi
Sebanyak 30-60% kasus idiopatik myelitis transversalis, terdapat adanya
keluhan respirasi, gastrointestinal, atau penyakit sistemik sebelumnya. Kata
parainfeksi telah digunakan untuk injuri neurologis yang diakibatkan oleh
infeksi mikroba langsung dan injuri yang diakibatkan oleh infeksi, infeksi
mikroba langsung dengan kerusakan yang dimediasi oleh imun, atau infeksi
yang asimptomatik dan diikuti respon sistemik yang menginduksi kerusakan
saraf. Beberapa virus herpes telah dikaitkan dengan myelitis, dan mungkin
menjadi penyebab infeksi langsung terhadap sel saraf di medulla spinalis.
Agen lainnya, seperti Listeria monocytogenes dibawa ke dalam akson ke
saraf di medulla spinalis. Dengan menggunakan beberapa cara, suatu agen
dapat mencapai akses ke lokasi yang kaya system imun, menghindari system
imun yang berada pada organ lainnya. Mekanisme tersebut dapat
menjelaskan inflamasi yang terbatas pada suatu focus area di medulla
spinalis yang dapat dilihat pada pasien MT7,10,11.

23

Mimikri molekuler
Mimikri molekuler sebagai mekanisme untuk menjelaskan inflamasi
sistem saraf sengat bagus diimplementasikan pada kasus GBS. Infeksi
Campilobakter jejuni dibuktikan menjadi penyebab yang penting yang
mendahului terjadinya GBS. Jaringan saraf manusia mengandung beberapa
subtipe ganglioside moieties seperti GM1, GM2, dan GQ1b di dalam
dinding selnya. Komponen khas gangliosid manusia, asam sialik, juga
ditemukan pada permukaan antigen C. jejuni dalam selubung luar
lipopolisakarida. Antibody yang bereaksi dengan gangliosid C. jejuni
ditemukan dalam serum pasien GBS, dan telah dibuktikan berikatan dengan
saraf perifer, mengikat komplemen, dan merusak transmisi saraf. Mimikri
molekuler pada MTA juga dapat terjadi akibat pembentukan autoantibody
sebagai respon terhadap infeksi yang terjadi sebelumnya7.
Microbial superantigen-mediated inflammation
Hubungan lain antara riwayat infeksi sebelumnya dengan terjadinya
MTA yaitu dengan aktivasi limfosit fulminan oleh superantigen mikroba.
Superantigen merupakan peptide mikroba yang mempunyai kapasitas unik
untuk menstimulasi sistem imun, dan berkontribusi terhadap penyakit
autoimun yang bervariasi. Superantigen yang telah diteliti yaitu enterotoksin
Stafilokokus A sampai I, toksin-1 sindrom syok toksik, dan eksotoksin
piogen Streptokokus. Superantigen mengaktivasi limfosit T dengan jalur
yang unik dibandingkan dengan antigen konvensional. Terlebih lagi, tidak
seperti antigen konvensional, superantigen dapat mengaktivasi limfosit T
tanpa adanya molekul ko-stimulan. Dengan adanya ssperbedaan ini,
superantigen dapat mengaktivasi antara 2-20% limfosit yang bersirkulasi
dibandingkan dengan antigen konvensional. Selain itu, superantigen sering
menyebabkan ekspansi yang diikuti dengan delesi klon limfosit T yang
menyebabkan terbentuknya lubang pada limfosit T selama beberapa saat
setelah aktivasi7.

24

Stimulasi sejumlah besar limfosit dapat mencetuskan penyakit autoimun


dengan mengaktivasi klon sel T autoreaktif. Pada manusia, banyak laporan
ekspansi golongan selected Vb pada pasien dengan penyakit autoimun, yang
menunjukkan adanya paparan superantigen sebelumnya. Sel T autoreaktif
yang diaktivasi oleh superantigen memasuki jaringan dan tertahan di dalam
jaringan dengan paparan berulang dengan autoantigen. Di sistem saraf pusat,
superantigen yang diisolasi dari Stafilokokus menginduksi paralisis pada
tikus eksperimen. Pada manusia, pasien dengan ensefalomyelitis diseminata
akut dan mielopati nekrotikan ditemukan memiliki superantigen piogen
Streptokokus yang menginduksi aktivasi sel T yang melawan protein dasar
myelin7.
Abnormalitas Humoral
Salah satu proses di atas dapat menyebabkan abnormalitas fungsi sistem
humoral, dengan berkurangnya kemampuan untuk membedakan self dan
non-sel. Pembentukan antibodi yang abnormal dapat mengaktivasi
komponen lainnya dari sistem imun atau menarik elemen-elemen seluler
tambahan ke medulla spinalis.

Antibody yang bersirkulasi dapat

membentuk kompleks imun dan terdeposit di suatu area di medulla spinalis7.


3.6. Manifestasi Klinis
Mielitis transversalis dapat timbul berdiri sendiri atau bersama-sama
dengan penyakit lain. Mielitis transversalis dikatakan akut bila tanda dan
gejala berkembang dalam hitungan jam sampai beberapa hari, sedangkan
sub akut gejala klinis berkembang lebih dari 12 minggu. Simptom mielitis
transversalis berkembang cepat dari beberapa jam sampai beberapa minggu.
Sekitar 45% pasien mengalami perburukan secara maksimal dalam 24
jam2,12,13.
Diagnostik pada penderita ini ditandai dengan karakteristik secara klinis
berkembangnya tanda dan gejala dari disfungsi neurologi pada saraf
motorik, sensoris dan otonom dan traktus saraf di medula spinalis baik akut

25

maupun subakut. Inflamasi di dalam medula spinalis memutus jaras-jaras ini


dan menyebabkan hadirnya simptom umum dari myelitis transversalis2.
Kelemahan digambarkan sebagai paraparesis yang berlangsung progresif
cepat, dimulai dari kaki dan sebagai tambahan dapat juga diikuti keterlibatan
tangan. Kelemahan mungkin yang pertama dicatat dengan adanya tanda
gambaran keterlibatan traktus piramidal yang berlangsung perlahan-lahan
pada minggu kedua setelah penderita sakit2.
Keterlibatan level sensoris dapat ditemukan hampir pada semua kasus.
Nyeri dapat timbul pada punggung, ekstremitas atau perut. Parastesia
merupakan tanda awal yang paling umum myelitis transversalis pada orang
dewasa dan tidak pada anak-anak. Sensasi berkurang di bawah level
keterlibatan medula spinalis pada sebagian besar pasien, begitu pula nyeri
dan suhu2.
Simptom otonom bervariasi terdiri dari peningkatan urinary urgency,
inkontinesia urin dan alvi (kesulitan atau tak dapat buang air), pengosongan
yang tidak sempurna atau konstipasi perut. Juga sering didapatkan sebagai
akibat keterlibatan sistem saraf sensoris dan otonom adanya disfungsi
seksual. Lebih dari 80% pasien mendapatkan tanda klinis pada tingkat yang
paling parah dalam 10 hari sesudah onset dari simptom, walaupun
perburukan fungsi neurologis bervariasi dan berlangsung progresif, biasanya
berlangsung dalam 4-21 hari2.

26

3.7. Diagnosis
Kriteria diagnostik untuk Mielitis Transversalis Akut Idiopatik dapat
dilihat pada tabel 3.1. Diagnosis MTA harus memenuhi semua kriteria
inklusi dan tidak ada satupun kriteria eksklusi yang terpenuhi. Diagnosis
MTA yang berhubungan dengan penyakit lain harus memenuhi semua
kriteria inklusi dan pasien juga memiliki manifestasi klinis dari penyakit
yang dicantumkan di kriteria eksklusi8,12,13.
Tabel 3.1. Kriteria Diagnostik Mielitis Transversalis
Inclusion criteria
1) Development of sensory, motor or autonomic dysfunction attributable to the
spinal cord
2) Bilateral signs or symptoms (although not necessarily symmetric)
3) Clearly-defined sensory level
4) Exclusion of extra-axial compressive etiology by neuroimaging (MRI or
myelography; CT of spine not adequate)
5) Inflammation within the spinal cord demonstrated by CSF pleocytosis or
elevated IgG index or gadolinium enhancement. If none of the inflammatory
kriteria is met at symptom onset, repeat MRI and LP evaluation between 2
and 7 days after symptom onset meets kriteria
6) Progression to nadir between 4 h and 21 days after the onset of symptoms (if
patient awakens with symptoms, symptoms must become more pronounced
from point of awakening)
Exclusion criteria
1) History of previous radiation to the spine within the past 10 years
2) Clear arterial distribution clinical deficit consistent with thrombosis of the
anterior spinal artery
3) Abnormal flow voids on the surface of the spinal cord consistent with AVM
4) Serological or clinical evidence of connective tissue disease (sarcoidosis,
Behcet's disease, Sjogren's syndrome, SLE, mixed connective tissue
disorder, etc.)a

27

5) CNS manifestations of syphilis, Lyme disease, HIV, HTLV-1, mycoplasma,


other viral infection (e.g. HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, HHV-6,
enteroviruses)a
(a) Brain MRI abnormalities suggestive of MSa
(b) History of clinically apparent optic neuritisa
AVM, Arteriovenous malformation; CMV, cytomegalovirus; CNS, central nervous system; CSF,
cerebrospinal fluid; CT, computed tomography; EBV,EpsteinBarr virus; HHV, human
herpesvirus; HSV, herpes simplex virus; HTLV, human T cell leukemia virus; LP, lumbar puncture;
MRI, magnetic resonance imaging; MS, multiple sclerosis; SLE, systemic lupus erythematosus.
aDo not exclude disease-associated acute transverse myelitis.

(Dikutip dari: Transverse Mielitis Consortium Working Group. Proposed


diagnostik kriteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology 2002; 59:
499-5)
3.8.

Diagnosis Banding
Tabel 3.2. Diagnosis Banding dari Mielitis Transversalis
Inflamasi

Kompresi

Non-Inflamasi
Penyakit Demielinisasi

Osteofit

sklerosis multiple

Diskus

optik neuromyelitis

Metastasis

ensefalomyelitis diseminata akut

trauma

myelitis transversalis akut

Tumor

idiopatik
Infeksi

Virus: coxsackie, mumps,


varicella, CMV

Sindrom Paraneolastik

Tuberculosis

Mikoplasma
Penyakit inflamasi

Lupus eritematosus sistemik

Neurosarkoidosis
(Dikutip dari: Jacob A, Weinshenker BG. 2008. An Approach to the Diagnosis of
Acute Transverse Myelitis. Semin Liver Dis 2008; 1; 105-120)

28

3.9.
MRI

Pemeriksaan Penunjang
Evaluasi awal untuk pasien myelopati harus dapat menentukan apakah
ada penyebab structural (HNP, fraktur vertebra patologis, metastasis
tumor, atau spondilolistesis) atau tidak. Idealnya, MRI dengan kontras
gadolinium harus dilakukan dalam beberapa jam setelah presentasi8,12,13.

CT-myelografi
Jika MRI tidak dapat dilakukan dalam waktu cepat untuk menilai
kelainan struktural, CT-myelografi dapat menjadi alternative selanjutnya,
tetapi pemeriksaan ini tidak dapat menilai medulla spinalis8,12,13.
Punksi Lumbal
Jika tidak terdapat penyebab structural, punksi lumbal merupakan
pemeriksaan yang harus dilakukan untuk membedakan myelopati
inflamasi ataupun non-inflamasi. Pemeriksaan rutin CSF (hitung sel, jenis,
protein, dan glukosa) dan sitologi CSF harus diperiksa8,12,13.
Kultur CSF, PCR, titer antibodi
Manifestasi klinis seperti demam, meningismus, rash, infeksi sistemik
konkuren (pneumonia atau diare), status immunokompromise (AIDS atau
penggunaan obat-obat immunosuppresan), infeksi genital berulang, sensasi
terbakar radikuler dengan atau tanpa vesikel sugestif untuk radikulitis
zoster, atau adenopati sugestif untuk etiologi infeksi dari MTA. Pada kasus
seperti ini, kultur bakteri dan virus dari CSF, PCR, dan pemeriksaan titer
antibody harus dilakukan8,12,13.
Pemeriksaan Lainnya
Manifestasi klinis lainnya dapat mengarahkan diagnosis untuk
penyakit

inflamasi

sistemik

seperti

Sindrom

Sjogren,

sindrom

antifosfolipid, LES, sarkoidosis, atau penyakit jaringan ikat campuran.


Pada kondisi seperti ini, pemeriksaan yang harus dilakukan: ACE level,
ANA, anti ds-DNA, SS-A (Ro), SS-B (La), antibody antikardiolipin, lupus
antikoagulan, 2-glikoprotein, dan level komplemen8,12,13.

29

Tabel 3.3. Test Diagnostik untuk Mielitis Transversalis


Kemungkinan Penyebab

Pemeriksaan Penunjang

Infeksi

Serologi darah; kultur, serologi, dan PCR


CSF; Foto Thorax dan pemeriksaan

Autoimun Sistemik atau Penyakit Inflamasi

imaging lainnya dengan indikasi


Pemeriksaan Fisik; pemeriksaan serologi;
Foto Thorax dan Sendi; pemeriksaan
imaging lainnya dengan indikasi
Foto Thorax, CT scan, PET; antibody

Paraneoplastik
Acquired

CNS

(sklerosis

Demyelinating
multiple,

neuromyelitis)
Post infeksi atau post vaksinasi

Disease

paraneoplastik serum dan CSF


MRI otak dengan kontras gadolinium; CSF

optic

rutin; pemeriksaan visual evoked


potential; serum NMO-IgG
Anamnesis riwayat infeksi dan vaksinasi
sebelumnya;

konfirmasi

serologi

adanya infeksi; eksklusi penyebab


lain

(Dikutip dari: Frohman EM, Wingerchuk DM. 2010. Transverse Myelitis. The
New England Journal of Medicine 2010;363:564-72)

30

Gambar 3.2. Alur Diagnostik untuk Mielitis Transversalis Akut8

31

3.10. Penatalaksanaan
Immunoterapi inisial
Tujuan terapi selama fase akut myelitis adalah untuk menghambat
progresivitas dan menginisiasi resolusi lesi spinal yang terinflamasi
sehingga dapat mempercepat perbaikan secara klinis. Kortikosteroid
merupakan terapi lini pertama. Sekitar 50-70% pasien mengalami perbaikan
parsial atau komplit. Regimen intravena dosis tinggi (1000 mg
metilprednisolon setiap hari, biasanya selama 3-5 hari) diberikan kepada
pasien. Regimen oral dapat digunakan pada kasus pasien myelitis episode
ringan yang tidak perlu dirawat inap. Efek yang tidak diinginkan pada terapi
kortikosteroid yaitu gejala gastrointestinal, insomnia, nyeri kepala,
kecemasan, hipertensi, manic, hiperglikemia, dan gangguan elektrolit4,12,13.
Terapi dengan plasma exchange bermanfaat pada pasien yang tidak
respon dengan pemberian kortikosteroid. Hipotensi, gangguan elektrolit,
koagulopati, trombositopenia, thrombosis yang berhubungan dengan
pemasangan kateter, dan infeksi merupakan komplikasi dari tindakan
ini4,12,13.
Plasmapharesis berguna pada pasien yang masih memiliki sisa fungsi
sensorimotor saat pertama kali serangan, tetapi pada pasien yang kehilangan
fungsi sensorimotor mengalami perbaikan hanya ketika diterapi dengan
siklofosfamid

dan

plasmapharesis.

Pada

pasien

demielinisasi,

imunomodulator long-acting atau terapi imunosupressan menunjukkan


pengurangan risiko serangan berulang4,12,13.
Respirasi dan Oropharyngeal Support
Mielitis transversalis dapat menyebabkan gagal nafas apabila medulla
spinalis servikal atas dan batang otak telah terlibat. Oleh karena itu,
pemeriksaan regular dari fungsi pernapasan dan orofaring dibutuhkan selama
perjalanan penyakit. Dispnea, penggunaan otot-otot bantu pernapasan, atau
batuk yang lemah memerlukan pemeriksaan lanjutan dari fungsi paru-paru
dan kapasitas respirasi paksa. Intubasi dengan ventilasi mekanik diperlukan
pada beberapa pasien. Disartria, disfagia, atau penurunan fungsi lidah atau

32

refleks muntah memerlukan pemeriksaan fungsi menelan untuk menentukan


apakah pemakaian feeding tube diperlukan atau tidak4,12,13.
Kelemahan Otot dan Komplikasi Imobilisasi
Pemberian heparin low-moleculer weigth sebagai profilaksis untuk
thrombosis vena dalam dianjurkan untuk pasien dengan imobilisasi.
Perubahan posisi yang sering ketika duduk atau saat tidur dapat membantu
mempertahankan integritas kulit dan memberikan rasa nyaman kepada
pasien. Kolaborasi dengan fisioterapis harus dipertimbangkan sehingga
neurorehabilitasi multidisiplin dapat dimulai secepatnya. Sustained-release
potassium-channel blocker dan 4-aminopyridine oral menunjukkan hasil
yang baik dengan meningkatkan kecepatan pasien berjalan pada pasien
dengan multiple sklerosis, mungkin dengan memperpanjang durasi dari
potensial aksi. Walaupun demikian, studi tentang efek agen ini pada pasien
myelitis transversalis belum diteliti secara khusus4,12,13.
Abnormalitas Tonus
Myelitis yang berat menyebabkan hipotonia pada fase akut (spinal
shock), tetapi biasanya diikuti dengan peningkatan resistensi terhadap
pergerakan (spastisitas tonus), bersama dengan spasme otot involunter
(spastisitas fasik). Spastisitas merupakan respon adaptif, tetapi jika
berlebihan, nyeri atau intrusive, memerlukan terapi dengan fisioterapi atau
obat-obatan. Penelitian controlled trials meneliti bahwa baclofen, tizanidine,
dan benzodiazepin sebagai terapi untuk pasien dengan spastisitas akibat
gangguan otak dan korda spinalis4,12,13.
Nyeri
Nyeri merupakan manifestasi yang sering muncul selama dan setelah
serangan myelitis dan dapat disebabkan oleh injuri langsung pada saraf (nyeri
neuropatik), factor ortopedik (nyeri akibat perubahan posisi atau bursitis),
spastisitas, atau kombinasi dari beberapa faktor ini. Nyeri neuropatik
merespon baik dengan agen antikonvulsan, obat-obatan anti-depressan
(tricyclic antidepressants dan reuptake inhibitors of serotonin dan
norepinefrin), NSAIDS, dan narkotik4,12,13.

33

Malaise
Pergerakan yang terbatas, obat-obatan, nyeri, dan faktor lainnya
berkontribusi terhadap malaise yang berlebihan setelah serangan myelitis.
Data dari randomized controlled trials menunjukkan efikasi amantadin untuk
terapi malaise akibat multiple sklerosis, dan pada satu studi modafinil bisa
menjadi terapi pilihan. Stimulant seperti dekstroamfetamin atau metilfenidat
pernah digunakan untuk terapi malaise yang berat dan refrakter yang terjadi
setelah episode myelitis, tetapi manfaat agen ini untuk tatalaksana pasien
dengan myelitis belum pernah diteliti dengan randomized, controlled
trials4,12,13.
Disfungsi Usus dan Genitourinari
Pemasangan kateter biasanya diperlukan selama myelitis transversalis
pada fase akut karena retensi urin. Setelah fase akut, hiperrefleksia detrusor
biasanya muncul dengan ciri-ciri frekuensi berkemih yang sering,
inkontinensia, dan persepsi spasme kandung kemih. Gejala ini biasanya
berkurang dengan pemberian antikolinergik (oxybutinin dan tolterodin).
Pemeriksaan ultrasonografi untuk memeriksa volume urin yang tersisa
setelah miksi berguna untuk menyingkirkan retensi urin, tetapi studi
urodinamis mungkin diperlukan untuk menilai disfungsi urin. Obat yang
menghambat reseptor 1-adrenergik dapat membantu relaksasi sfingter urin
dan pengosongan urin pada pasien dengan hiperaktivitas sfingter, tetapi
beberapa pasien memerlukan kateterisasi intermitten untuk mengosongkan
kandung kemih4,12,13.
Pada fase akut dan kronik myelitis transversalis, disfungsi usus dicirikan
dengan konstipasi dan risiko impaksi, kesulitan mengosongkan usus, dan
pada beberapa kasus inkontinensia yang biasanya disebabkan gangguan
pemrograman usus untuk mengurangi konstipasi dan kontrol waktu defekasi4.
Disfungsi seksual merupakan konsekuensi yang sering dari myelitis
transversalis. Manifestasinya yaitu berkurangnya sensasi genital, nyeri, dan
berkurangnya kemampuan untuk orgasme, atau anorgasmia4,12,13.

34

Konsultasi Psikiater
Gangguan mood dan kecemasan sering menjadi komplikasi jangka
panjang pada pasien myelitis transversalis dan dapat memperngaruhi gejala
lainnya, seperti nyeri dan gangguan fungsi seksual. Farmakoterapi sering
diresepkan, sebagai terapi tunggal atau dikombinasikan dengan konsultasi
dengan psikolog4.

3.11. Prognosis
Pemulihan harus dimulai dalam enam bulan, dan kebanyakan pasien
menunjukkan pemulihan fungsi neurologinya dalam 8 minggu. Pemulihan
mungkin terjadi cepat selama 36 minggu setelah onset dan dapat berlanjut
walaupun dapat berlangsung dengan lebih lambat sampai 2 tahun. Pada
penderita ini kemajuan pengobatan tampak pada 2 minggu terapi2,10.

35

BAB IV
ANALISIS KASUS
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa keluhan utama penderita
datang ke IGD Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang dikarenakan
mengalami kelemahan pada kedua tungkai bawah yang terjadi secara perlahanlahan.
Sejak

5 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami

kelemahan pada kedua tungkai bawah yang terjadi secara perlahan-lahan yang
diawali dengan kesemutan dan rasa baal dan kesemutan pada tungkai kiri tanpa
disertai rasa nyeri, kemudian mulai melemah, dan mulai terasa berat, namun
pasien masih dapat berjalan dengan menyeret kaki. Sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit penderita mulai mengalamai kesemutan pada tungkai kanan,
namun tanpa disertai rasa nyeri, namun penderita masih dapat berjalan dengan
menyeret kaki. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita benarbenar tidak dapat berjalan sama sekali tanpa disertai nyeri dan benjolan.
Demam tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Batuk pilek tidak ada. Diare atau
BAB cair tidak ada. BAK kurang lancar dan tidak BAB selama 3 hari. Dari
anamnesis didapatkan onsetnya akut, suatu mielitis transversalis dikatakan akut
bila ada tanda dan gejala berkembang dalam hitungan jam sampai beberapa
hari.
Riwayat trama (jatuh terduduk) sebelumnya tidak ada. Riwayat batuk
lama ada sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, batuk tidak berdahak.
Penderita didiagnosa suspek TB tetapi belum sempat diberi obat dan penderita
langsung dirujuk karena kelemahan pada kedua tungkai bawah. Riwayat
disedot paru-parunya karena ada cairan 1 liter ada 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RS Kundur. Riwayat
keringat dingin pada malam hari ada sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat
benjolan di punggung tidak ada. Riwayat operasi tumor sebelumnya tidak ada.
Riwayat nyeri pinggang tidak ada.

36

Untuk menegakkan diagnostik pada penderita ini ditandai dengan


karakteristik secara klinis berkembangnya tanda dan gejala dari disfungsi
neurologi pada saraf motorik, sensorik dan traktus saraf di medulla spinalis baik
akut maupun subakut. Inflamasi di dalam medula spinalis memutus jaras-jaras ini
dan menyebabkan munculnya simptom umum dari mielitis transversalis.
Kelemahan digambarkan sebagai paraparesis yang berlangsung progresif cepat,
dimulai dari kaki. Kelemahan mungkin yang pertama dicatat dengan adanya tanda
keterlibatan traktus piramidal yang berlangsung perlahan-lahan. Keterlibatan level
sensoris dapat ditemukan hampir pada semua kasus. Parastesia merupakan tanda
awal yang paling umum mielitis transversalis pada orang dewasa dan tidak pada
anak-anak. Sensasi berkurang di bawah level keterlibatan medula spinalis pada
sebagian besar pasien, begitu pula nyeri dan suhu. Pada pemeriksaan sensibilitas
penderita pada kasus kali ini dijumpai hipestesia pada kedua ujung jari kaki
hingga 2 jari di bawah pusat. Simptom otonom bervariasi terdiri dari peningkatan
urinary urgency, inkontinesia urin dan alvi, kesulitan atau tak dapat buang air,
pengosongan yang tidak sempurna atau konstipasi perut. Pemeriksaan vegetatif
pada penderita ditemukan retensio alvi . Lebih dari 80% pasien mendapatkan
tanda klinis pada tingkat yang paling parah dalam 10 hari sesudah onset dari
simptom, walaupun perburukan fungsi neurologis bervariasi dan berlangsung
progresif, biasanya berlangsung dalam 4-21 hari.
Diagnosis banding pertama dengan Spondilitis TB dibuat karena
paraparesis tipe UMN terutama di daerah torakal juga dapat disebabkan oleh
spondilitis TB tetapi hal ini disingkirkan dari pemeriksaan tidak dijumpainya
gibus atau secara radiologis tidak adanya gambaran vertebra seperti baji. Tumor
medula spinalis didasarkan adanya keluhan paraperesis yang terjadi progresif
lambat pada pasien ini, paresis pada kedua tungkai bawah, tetapi hal ini dapat
disingkirkan dengan pemeriksaan rontgen thoracolumbal, dimana hasilnya tidak
didapatkan SOL karena tumor medula spinalis.

37

Penderita diterapi dengan pemberian metilprednisolon injeksi intravena


250 mg setiap 6 jam. Rehabilitasi diperlukan untuk mencegah komplikasi
sekunder dari imobilitas dan meningkatkan functional skills, mencegah kerusakan
kulit, mencegah kontraktur.
Pemulihan harus dimulai dalam enam bulan, dan kebanyakan pasien
menunjukkan pemulihan fungsi neurologinya dalam 8 minggu. Pemulihan
mungkin terjadi cepat selama 36 minggu setelah onset dan dapat berlanjut
walaupun dapat berlangsung dengan lebih lambat sampai 2 tahun.
Pada penderita ini kemajuan pengobatan tampak pada 2 minggu terapi.
Spastisitas sering merupakan masalah yang sulit ditangani. Mengusahakan tetap
fleksibel dengan stretching rutin menggunakan latihan aktif dan program bracing
menggunakan penyangga (splint) dan dibantu dengan menggunakan obat-obatan
anti spastisitas (seperti diazepam, baclofen, dantrolene, tizanidine, tiagabine),
terapi injeksi botulinum. Tujuan akhir terapi untuk meningkatkan fungsi pasien
untuk menjalankan aktivitas sehari-hari, melalui peningkatan ROM (Range of
Motion), mengajarkan strategi kompensasi yang efektif, dan mengurangi nyeri.

38

DAFTAR PUSTAKA
1. Kerr, D, 2001. Current Therapy in Neurologic Disease: Transverse Myelitis.
6th ed.
2. Tapiheru LA, Sinurat PPO, Rintawan K. 2007. Laporan Kasus: Myelitis
Transversalis. Majalah Kedokteran Nusantara 2007;40;e235
3. Al Deeb SM, Yaqub BA, Bruyn GW, Biary NM. 1997. Acute Transverse
Myelitis: A Localized Form of Postinfectious Encephalomyelitis. Brain 1997;
120; 1115-1122
4. Frohman EM, Wingerchuk DM. 2010. Transverse Myelitis. The New England
Journal of Medicine 2010;363:564-72.
5. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Ed 6. alih
bahasa Liliana Sugiharto. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006.
6. Guyton AC. Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. alih bahasa
Irawati, Ramadani D, Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,
2006.
7. Kerr DA, Ayetey H. 2002. Immunopathogenesis of Acute Transverse Myelitis.
Current Opinion in Neurology 2002, 15:339347
8. Transverse Myelitis Consortium Working Group. 2002. Proposed Diagnostik
Kriteria and Nosology of Acute Transverse Myelitis. Neurology 2002; 59;
499-505.
9. Jacob A, Weinshenker BG. 2008. An Approach to the Diagnosis of Acute
Transverse Myelitis. Semin Liver Dis 2008; 1; 105-120.
10. Beh

SC,

Greenberg

BM,

Frohman

T,

Frohman

EM.

Transverse

myelitis. Neurol Clin 31(1):79-138, 2013.


11. De Seze J, Lanctin C, Lebrun C, Malikova I, Papeix C, Wiertlewski S,
Pelletier J, Gout O, Clerc C, Moreau C, Defer G, Edan G, Dubas F, Vermersch
P. Idiopathic acute transverse myelitis: application of the recent diagnostic
criteria. Neurology 65(12):1950-1953, 2005.

39

12. Gwathmey K, Balogun RA, Burns T. Neurologic indications for therapeutic


plasma exchange: an update. J Clin Apher 26(5):261-268, 2011

13.

West TW. Transverse Myelitis: a Review of the Presentation, Diagnosis, and Initial

Management. Discov Med 16(88):167-177, 2013

40