Anda di halaman 1dari 12

Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

P1001 Ab000 POST SC Hari Ke-2 Dengan Bendungan ASI


Di RSUD AWS Samarinda

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 24-5-2010 Jam : 08.00 Oleh : Mahasiswa Kebidanan
DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. D
Umur : 19 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Banjar Suku : Banjar
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Trisari Alamat : Jln. Trisari
No.Register : 10.01.94.76
Tgl.Periksa : 24-5-2010

B. ANAMNESA
1. Alasan datang periksa : Ingin periksa
Keluhan utama : Payudara Terasa bengkak dan ASI belum keluar

2. Riwayat Kesehatan yang lalu : Tidak ada keluhan

3. Riwayat Kesehatan Sekarang : Tidak ada

4. Riwayat kesehatan keluarga :


Penyakit yang pernah dialami
Penyakit jantung : Tidak ada
Tekanan darah tinggi : Tidak ada
Hepar : Tidak ada
DM : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
PSM / HIV / AIDS : Tidak ada
Campak : Tidak ada
Malaria : Tidak ada
Tuberculosis : Tidak ada
Gangguan Mental : Tidak ada
Operasi : Ada,Post SC saat hamil ini
Hemoroid : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi


a. Riwayat Haid
Amenorrhoe : 9 bulan lalu
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Teratur / tidak : teratur
Lama Haid : 7 hari
Banyaknya Haid : 2-3 x ganti pembalut
Bau : Amis
Keluhan waktu haid : Nyeri pinggang saat hari pertama haid
HPHT : 14-08-2009
TTP : 21-05-2010

b. Flour Albus
Ada / tidak : Tidak ada
Lamanya : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Bau / tidak : Tidak ada
Gatal / tidak : Tidak ada
Warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada

c. Perdarahan dari jalan lahir


Pernah / tidak : tidak pernah
Kapan : tidak pernah
Jumlah : tidak pernah
Disertai rasa nyeri/tidak : tidak pernah
Warna : tidak pernah

d. Riwayat penyakit/gangguan reproduksi


Mioma : Tidak pernah
Mola Hidatidosa : Tidak pernah
PID : Tidak pernah
Endometriosis : Tidak pernah
Hidramnion : Tidak pernah
KET : Tidak pernah
Gameli : Tidak pernah
Lain-lain : Tidak pernah

6. Riwayat perkawinan
Kawin : 1 kali
Lama kawin : 1 tahun
Umur pertama kawin : 18 tahun
7. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Tgl/thn Tempat Masa Jenis Penyakit/


No Penolong Jenis BB PB
Lahir Lahir Gestasi Persalinan Penyulit
Hamil
1.
ini

8. Riwayat kehamilan sekarang :


- Ibu rajin memeriksakan kehamilannya di puskesmas dan dokter selama hamil.
- Ibu sudah mendapatkan suplemen tablet besi
- Ibu sudah mendapat suntik TT saat hamil
- Keluhan selama hamil : mual muntah, sering kencing.

9. Riwayat KB
Pernah ikut KB : Belum pernah
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak pernah
Lama pemakaian : Tidak pernah
Keluhan selama pemakaian : Tidak pernah
Tempat pelayanan KB : Tidak pernah
Alasan ganti metode : Tidak pernah
Ikut KB atas motivasi : Tidak pernah

10. Pola kebiasaan sehari-hari


Istirahat dan tidur
1. Siang : 1 jam
2. Malam : 7-8 jam
Pola Aktifitas
1. Di rumah : Mengurus suami, memasak, membersihkan rumah DLL
2. Diluar rumah : Tidak ada

Pola eliminasi
a. BAK (Buang Air Kecil)
- Frekuensi : 5-7x/hr
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning jernih
- Keluhan : tidak ada
b. BAB (Buang Air Besar)
- Frekuensi : 1x/hari
- Konsistensi : lembek
- Warna : Kuning kecoklatan
- Keluhan : tidak ada

Pola Nutrisi
- Frekuensi : 3-4 X sehari
- Nafsu makan : meningkat
- Keluhan : tidak ada
- Porsi makan : piring nasi, mangkuk sayur bening, ikan/lauk, buah,
minum susu, air putih 6-8 gelas per hari.

Pola Kebersihan
- Mandi : 2-3 x sehari/hari
- Ganti baju : 3 x ganti/hari
- Celana dalam : 3 x ganti/hari

Pola seksual
- Frekuensi : 2 x seminggu
- Keluhan : tidak ada

Pola kebiasaan : tidak memiliki pola kebiasaan seperti merokok atau


minum jamu
Pola rekreasi : jalan-jalan bersama suami dan anak

11. Keadaan psikososial : Ibu seneng akan kehamilannya, keluarga mendukung ibu

12. Latar belakang sosial budaya : tidak ada pantangan yang bertentangan dengan kehamilan

13. Data spiritual : ibu berdoa, shalat, dan kegiatan pengajian

14. Riwayat ketergantungan : Tidak ada

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Reaksi pasien pada waktu anamnesa : dapat menjawab pertanyaan yang diajukan

a. Keadaan umum pasien


Kesadaran : Composmentis
Ekspresi wajah : tampak meringis kesakitan saat HIS
Keadaan emosional : Stabil

b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36 C
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
c.Tinggi badan, berat badan sebelum/sekarang. LILA (Lingkar lengan)
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan sebelum hamil : 63 kg
Berat badan sekarang : 72 kg
LILA : 28 cm

1. Inspeksi
Kepala
1. Kulit kepala : Tidak tampak lesi, benjolan atau massa.
2. Konstruksi rambut : Tampak kuat
3. Distribusi rambut : Tampat merata penyebarannya
4. Kebersihan : Tampak bersih
5. Lain-lain : Tidak ada

Muka
1. Kloasma Gravidarum : Tidak tampak kloasma
2. Oedema : Tidak tampak oedema
3. Pucat/tidak : Tidak pucat
4. Lain-lain : Tidak ada

Mata
1. Kelopak mata : Palpebra tidak tampak oedema
2. Konjungtiva : tidak pucat
3. Sklera : tampak putih, tidak tampak kuning.
4. Lain-lain : tidak ada

Telinga/pendengaran
1. Kebersihan : bersih
2. Sekret/serumen : tidak tampak sekret/serumen
3. Lain-lain : Tidak ada
Hidung/penciuman
1. Kebersihan : tampak bersih
2. Polip : Tidak tampak polip
3. Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak pernafasan cuping
hidung
4. Lain-lain : tidak ada

Mulut dan Gigi


1. Bibir : Tampak simetris
2. Mukosa mulut : Tampak lembab
3. Caries dentis : Tidak ada
4. Stomatitis : Tidak ada
5. Geraham : Lengkap dan tidak berlubang
6. Lidah : Bersih
7. Tonsil : Tidak tampak pembesaran
8. Pharing : Tidak tampak pembesaran
9. lain-lain : Tidak ada

Leher
1. Vena Jugularis : Tidak tampak pembesaran Vena Jugularis
2. Kel. Tiroid : Tidak tampak pembesaran Kel. Tiroid
3. Kel. Getah bening : Tidak tampak pembesaran kel.getah
Bening

Thorax
Paru-paru : Tampak normal
Jantung : Tampak normal

Payudara
Pembesaran : Tampak adanya pembesaran
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Kolostrum
Pigmentasi : Hyperpigmentasi pada areola
Puting susu : Tampak menonjol
Retraksi : Tidak tampak

Ketiak
Benjolan : Tidak tampak benjolan

Abdoment
Pembesaran : Tampak adanya pembesaran
Linea : linea nigra
Striae : alba
Bekas operasi : tampak bekas operasi
Asites : tidak tampak asites
Genitalia
Vulva : tampak ada lendir darah
Vagina : ada pengeluaran lendir darah
Pengeluaran cairan : lendir bercampur darah
Oedem : tidak tampak oedem
Varices : tidak tampak varices
Luka parut : tidak tampak luka parut
Fistula : tidak tampak adanya fistula
Luka perineum : Tidak ada

Ekstremitas
Oedem : tidak tampak oedem
Varices : tidak tampak adanya varices
Sama panjang/tidak : tampak sama panjang
Bekas luka : tidak tampak bekas luka

2. Palpasi
Leher
1. Vena Jugularis : tidak teraba pembesaran
2. Kel. Tiroid : tidak teraba pembesaran Kel.tiroid
3. Kel. Getah bening : tidak teraba pembesaran Kel. Getah
Bening

Dada
1. Mamae : Membesar
2. Massa : Tidak teraba massa atau benjolan
3. Konsistensi : Kenyal

Perut
LI : Pada bagian fundus uteri teraba bagian lunak, kurang bulat, dan kurang
melenting( teraba bokong ). TFU 39 cm ( 3 jari bawah Px ).
LII : Pada bagian kanan ibu teraba bagian keras, panjang, dan mendatar ( teraba
punggung ). Pada bagin kiri ibu terba bagian terkecil janin.
LIII : Pada bagian SBR teraba bagian keras, bulat, dan melenting ( teraba kepala ),
masih bergerak bebas.
LIV : Bagian terendah janin belum masuk PAP.
HIS (+) inadekuat dalam waktu 2-3x dalam 10 menit, intensitas his lemah, durasi 20-30
detik

Tungkai
Oedema : tidak teraba oedem
Turgor : elastis, kembali kurang dari 2 detik
Homan sign :-
Capileri repil : cepat mengisi pembuluh darah
3. Auskultasi
DJJ (+) frekuensi 143x/i pada kuadran kanan bawah
Jantung
Irama teratur dengan freuensi 84x/i
Paru-paru
- Wheezing : tidak terdengar wheezing
- Ronchi : tidak terdengar ronchi
Perut (Bising usus) : +

4. Perkusi
Dada : Tidak dilakukan
Abdomen : Tidak dilakukan
Reflek patella :+

5. Pemeriksaan dalam (bila perlu)


1. Panggul
Promontorium : tidak dilakukan
Linea inominata : tidak dilakukan
Spina ischiadika : tidak dilakukan
Kesan panggul : tidak dilakukan
Sudut arcus pubis : tidak dilakukan
2. Vagina
Pembukaan : belum ada pembukaan
Pengeluaran : lendir bercampur darah

6. Pemeriksaan Penunjang
Protein : tidak dilakukan
Reduksi : tidak dilakukan
Urine : tidak dilakukan
Hb : 12.8 gr%
Gol Darah :B

7. Terapi yang di dapat : IVFD RL 20 tetes/menit sejak MRS