COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

(CIVD) IN REANIMARE
Traducere si adaptare: Ramona Jucu
Aceasta conferinta de consens a fost realizata de catre: Societatea Franceza de Anestezie si Reanimare, Societatea Franceza de Hematologie - Grup
de Studiu a Hemostazei si Trombozei, Grupul Francofon de Reanimare si
Urgente Pediatrice.
Juriul de Consens:
Presedinte: P.E. Bollaert (Nancy)
Consilieri stiintifici: F. Fourrier (Lille), L. Drouet (Paris)
Cercetare bibliografica: E. Robin (Lille), M. Rossignol (Paris)
Organizator local: B. Vallet (Lille)
Comisia de referenti:
P. Charbonneau (Caen), D. Annane (Garches), H. Aube (Dijon), J.P. Bedos
(Versailles), A. Cariou (Paris), D. du Cheyron (Caen), M. Gaignier (Marseille), B.
Guillois (Caen), G. Hilbert (Bordeaux), T. Lecompte (Nancy), A. Legras (Tours),
P. Lutun (Strasbourg), T. Boulain (Orlans), J.L. Diehl (Paris), B. Guidet (Paris),
O. Jonquet (Montpellier), F. Joye (Carcassonne), S. Leteurtre (Lille), J. Levraut
(Nice), R. Robert (Poitiers), M. Thuong Guyot (St-Denis), B. Vallet (Lille), M.
Wolff (Paris)
Scorul de evaluare pentru referinte a fost urmatorul:
a - studii prospective, controlate si randomizate;
b - studii non randomizate, comparatii simultane sau istorice de cohorta;
c - comentarii, editoriale si studii de caz substantiale in serie publicate in
reviste cu comitet de lectura si revizii de experti exteriori;
d - publicatii de opinii cum ar fii monografii sau publicatii ale unor orgaTimioara 2010

413

nizatii oficiale in jurnale sau carti fara comitet de lectura si fara revizia
unor experti exteriori.
Scorul pentru recomandari se compune din trei nivele:
- nivelul 1: recomandari justificate prin ele insele prin probe stiitifice indiscutabile;
- nivelul 2: recomandari justificate prin probe stiintifice si sprijin consensual al expertilor;
- nivelul 3: recomandari care nu se bazeaza pe probe stiintifice adecvate
dar sunt sustinute de datele disponibile si de opinia expertilor.
414

Definitie, clasificare si tratament (cu excluderea cancerelor si a

hemopatiilor maligne)
Care definitie si care clasificare trebuie utilizate in practica clinica?
Coagularea intravasculara diseminata (CIVD) este un sindrom dobandit,
secundar unei activari sistemice si excesive a coagularii, intalnita in numeroase situatii clinice in reanimare. Acest sindrom se defineste prin asocierea
unor anomalii biologice cu sau fara semne clinice martore ale formarii exagerate de trombina si fibrina, si consumarea excesiva de plachete si factori
ai coagularii. CIVD se include intr-un proces complex care incepe printr-un
sindrom de activare sistemica a coagularii (SASC) dificil de pus in evidenta.
El se continua cu aparitia de tulburari biologice evidente si apoi clinice ale
hemostazei care pot pune viata in pericol.
Pentru clarificare, termenii de CIVD compensata/decompensata, latenta/
patenta, subclinica/simptomatica trebuie abandonati. Juriul a decis sa rezerve termenul de CIVD cel de SASC si cel de sindrom de consumare excesiva de
plachete si de factori ai coagularii. Se pastreaza termenul de CIVD biologic
cand nu exista manifestari clinice si de CIVD clinic cand exista manifestari
hemoragice sau ischemice. CIVD se numeste complicata atunci cand manifestarile ameninta prognosticul functional sau vital si este asociata unei sau
mai multor insuficiente de organ.
Implicatii in practica:
- ca martor indirect al formarii excesive de trombina: cresterea D-dimerilor;
- ca martor al consumului excesiv de plachete: purpura, sangerarea difuza
si scaderea numarului de trombocite;
- ca martor al consumului excesiv de factori ai coagularii: un sindrom
hemoragic, scaderea nivelului de protrombina si a concentratiei plasmatice de fibrinogen.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Care sunt situatiile clinice cu risc de CIVD?

a. Ce situatii clinice cu risc de urgenta si/sau de reanimare duc cel mai
probabil la o activare anormala a coagularii?
Contactul intre factorul tisular (FT) si factorul VII activat (FVIIa) este evenimentul-cheie care poate rezulta din trei mecanisme intricate in realitate:
1. Inductia sintezei si a expresiei membranare de FT de catre celule in contact cu sangele, ca raspuns la stimuli inflamatori: sepsisul este principala
cauza, dar si alte situatii pot duce la o reactie inflamatorie sistemica si
la o activare a coagularii (cum ar fi hipotermia, hipertermiile maligne
sau socul hemoragic) (c).
2. Contactul intre FT constitutiv extra-vascular si FVIIa cauzat de o efractie vasculara survine in numaroase situatii printre care traumatisme
(craniene in particular), complicatiile obstetricale (hematom retroplacentar, moarte in utero, retentie intrauterina), arsurile, pancreatitele,
complicatiile transfuzionale si hemolize (c).
3. Contactul intre FT si FVIIa exprimat pe suprafata celulelor anormale: in
cazul cancerelor metastazate si hemopatiilor maligne (c).
Exista cateva situatii pentru care mecanismul de activare a coagularii este
putin elucidat sau pare independent de factorul tisular (substante trombinlike ale veninurilor de serpi). La copil, purpura fulminans post-infectioasa
releva o intricare de mecanisme complexe (genetice si auto-imune).
b. Exista o predispozitie genetica si trebuie ea cautata?
Asocierea de polimorfisme genetice cu CIVD ramane de domeniul cercetarii (c).
Purpura fulminans neonatala este o situatie exceptionala in care se evoca
un deficit constitutional in proteina C sau S.
Care sunt mijloacele clinice si biologice de diagnostic?
Prin definitie CIVD comporta anomalii biologice neasociate (CIVD biologice) sau asociate semnelor clinice (CIVD clinice) si complicatiilor (CIVD complicate). Diagnosticul de CIVD biologic este pus daca D-dimerii sunt crescuti
si daca exista un criteriu major sau doua criterii minore de consum (c, 2).
Trebuie aleasa o tehnica de masurare a D-dimerilor care a fost raportata
ca utilizata in contextul CIVD-ului, precum testul de aglutinare a particulelor de latex cu citire automatizata, pentru care pragul este situat la 500
g/L. Cresterea D-dimerilor nu este specifica CIVD-ului.
Criteriile de consum sunt:
Diagnosticul de CIVD clinic este sustinut in prezenta semnelor hemoragice
sau trombotice. Nu au insa un caracter specific in afara de cateva situatii
Timioara 2010

415

particulare: purpura fulminans (PF) si CIVD obstetricale. Manifestarile trombotice predomina in PF.
Sindromul hemoragic predomina in CIVD obstetricale.
Diagnosticul de CIVD complicat implica manifestari clinice hemoragice si
trombotice care pun in joc pronosticul vital sau functional. Natura si intensitatea acestor manifestari variaza in functie de etiologie si teren. A fost
constatata o asociere intre sindromul de insuficienta multipla de organe,
mortalitate si CIVD, dar o cauzalitate directa intre CIVD si insuficienta multipla de organ nu a putut fi demonstrata (b).
416

Parametrul (unitatea)

Major

Minor

Numarul de plachete (G/L)

50

50 < - 100

Nivelul de protrombina (%)

< 50

50 - < 65

Concentratia in fibrinogene (g/L)

Diagnosticul formal de CIVD in cursul insuficientei hepatocelulare nu este

posibil.
La nou-nascut, nivelul de protrombina nu este utilizabil si pragurile numarului de plachete si fibrinogen sunt diferite.
Care sunt mijloacele terapeutice si indicatiile lor specifice?
Tratamentul etiologic al CIVD este fundamental. Celelalte mijloace terapeutice pot fi de natura substitutiva sau specifica.
Tratamente substitutive:
Transfuzia plachetara: alegerea intre concentratul plachetar standard si
concentratul plachetar obtinut prin citafereza depinde de disponibilitatea
produsilor. Transfuzia plachetara nu este indicata decat in caz de asociere a
unei trombopenii sub 50.000 / mm3 cu factori de risc hemoragic (act medical
invaziv, trombopatie asociata) sau hemoragie grava (CIVD complicata) (d).
Plasma proaspata congelata (PPC): alegerea intre plasma securizata si
plasma viro-atenuata (PVA) care are o eficacitate identica, se face pe baza
disponibilitatii si costului, favorabile pentru PVA. Transfuzia de PPC (10-15
ml/kg) este indicata in CIVD-urile cu prabusirea factorilor de coagulare (TP
inferior a 35-40 %), asociate cu o hemoragie activa sau potentiala (act medical invaziv) (d).
Nu a fost demostrata indicatia de utilizare a fibrinogenului in CIVD (d).
Complexul protrombinic (PPSB), potential trombogen, este contraindicat
in cursul CIVD (d).
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Tratamente specifice:
Inhibitorii caii factorului tisular nu au fost testati in tratamentul CIVD.
Administrarea de concentrate de proteina C (PC) nu este validata in tratamentul CIVD (c).
Nu exista informatii cu privire la eficacitatea recombinatului activat al
proteinei C (drotrecogine ) in cadrul tratamentului CIVD (d).
Antitrombina (AT) amelioreaza CIVD-ul in cursul sepsisului (a). Puterea insuficienta a acestor studii nu permite a sugera un efect asupra insuficientei
multiple de organe si a mortalitatii.
Eficacitatea heparinelor in tratamentul CIVD nu a putut fi demonstrata
(c).
Eficacitatea modulatorilor fibrinolizei in tratamentul CIVD nu a putut fi
demonstrata (c).
Care strategie trebuie adoptata in pratica in functie de situatiile clinice?
Strategia depinde de stadiul CIVD (biologic, clinic, complicata), de predominanta sindromului hemoragic sau trombotic, de etiologia CIVD si de
necesitatea unui act medical invaziv.
Tratamentul optimal al cauzei este conditia sine qua non de eficacitate
a tratamentului CIVD, precum si tratamentul simptomatic al insuficentei
multiple de organ. In CIVD complicata cu o hemoragie grava, obiectivul terapeutic este de a limita sangerarea. Mijloacele sunt transfuzia de concentrate plachetare si PPC pana la oprirea sangerarii (c, 2). In caz de procedura
invaziva acesti produsi trebuie transfuzati imediat inainte de realizarea sa
(c, 2). Strategia terapeutica imediata se face pe simptomatologia clinica in
purpura fulminans sau anumite CIVD obstetricale (c, 3). Oricare ar fii etiologia, nu exista nici un tratament specific al CIVD. Heparine, fibrinolitice,
antifibrinolitice, AT, PC, PCa nu sunt recomandate (c, 2).
In hemoragiile postpartum, utilizarea de aprotinina este frecventa in caz
de fibrinoliza; cu toate acestea, nici un studiu nu i-a demonstrat eficacitatea
si utilizarea sa nu este recomandata (c, 3).
In caz de embolie amniotica, heparinoterapia este utilizata de obicei; cu
toate acestea nici un studiu nu i-a demonstrat eficacitatea si utilizarea sa
nu este recomandata (c, 3).
In purpura fulminans post-infectioasa, heparinoterapia este adesea utilizata; cu toate acestea nici un studiu nu i-a demonstrat eficacitatea si utilizarea sa nu este recomandata (c, 3).

Timioara 2010

417

SINDROM DE ACTIVARE SISTEMICA A COAGULARII

D-dimeri>500g/l *
1 criteriu major (plachete<50G/l, TP>50%
Sau 2 criterii minore(50G/l<plachete>100G/l, 50%<TP>65%,
fibrinogen<1g/l
(criterii specifice la nou nascut)
=CIVD

biologic

CIVD clinic

418

CIVD complicat

Sindrom hemoragic,
act invaziv

Sindrom trombotic

Nici un tratament specific al CIVD

Heparine, fibrinolitice, AT, PC, PCA
nu sunt recomandate
NU
DA
Supraveghere, repetarea
bilatului biologic in
functie de etiologie
Nu tratament subtitutiv

Tratament substitutive: PFC si TP<35%

Concentrat plachetar si plachete<50G/l
Supraveghere biologica

Optimizarea tratamentului etiologic si simptomatic

* prag obtinut printr-un test de aglutinare la latex cu lectura automatizata

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen